TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Cấp Tính ở Người Trưởng Thành (Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults)
Evan Wilder MD và Gauree G. Konijeti MD, MPH. Cập nhật ngày 14/12/2024. Bản quyền thuộc Elsevier BV.
Dịch, chú giải và vẽ hình: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Tóm tắt
Lược đồ chẩn đoán và điều trị toàn diện cho xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng
Điểm chính
- Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (XHTHTT) là một chẩn đoán phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, sử dụng NSAID gần đây, hoặc đang dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu
- Mức độ nghiêm trọng có thể từ nhẹ (ví dụ: có thể điều trị ngoại trú) đến đe dọa tính mạng, và các hệ thống tính điểm giúp phân loại bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể điều trị ngoại trú (điểm Glasgow Blatchford)
- Khía cạnh quan trọng nhất trong tiền sử triệu chứng là nôn ra máu và/hoặc phân đen được báo cáo
- Phân đen khi khám trực tràng là dấu hiệu thăm khám thể chất có tính đặc hiệu nhất gợi ý XHTHTT cấp tính
- Xét nghiệm liên quan đến chẩn đoán ngoài công thức máu bao gồm các xét nghiệm sinh hóa cơ bản, với tỷ lệ BUN/creatinin tăng trên 30 gợi ý XHTHTT cấp tính
- Đánh giá và xử trí ban đầu nên tập trung vào phân loại, hồi sức và chiến lược truyền máu hạn chế
- Điều trị nội khoa trước nội soi chủ yếu bao gồm thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch, với các biện pháp bổ sung như thuốc co mạch và kháng sinh được chỉ định trong trường hợp đặc biệt của chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Dấu hiệu và triệu chứng báo động
Các phát hiện đáng lo ngại có thể cần chăm sóc đặc biệt và hành động bổ sung:
- Dấu hiệu ngoại khoa khi khám bụng
- Tình trạng huyết động không ổn định dai dẳng mặc dù đã hồi sức
- Xuất huyết ồ ạt đang tiếp diễn và nôn ra máu liên tục
Thông tin cơ bản
- XHTHTT cấp tính theo quy ước là chảy máu trong đường tiêu hóa từ bất kỳ vị trí nào phía trên dây chằng Treitz
- Triệu chứng điển hình bao gồm phân đen, nôn ra máu, và nôn máu đen như bã cà phê
- Tỷ lệ mắc là 100 trên 100.000 người hàng năm ở Hoa Kỳ
- XHTHTT cấp tính dẫn đến 300.000 ca nhập viện hàng năm, với tỷ lệ tử vong ước tính từ 2,5% đến 10%
- Tồn tại các yếu tố nguy cơ quan trọng có thể làm tăng khả năng XHTHTT cấp tính
- Mặc dù nội soi đường tiêu hóa trên là phương pháp chính để chẩn đoán và điều trị, các can thiệp và liệu pháp quan trọng trước và sau nội soi có thể cải thiện kết quả điều trị
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân
Nhiều vấn đề giải phẫu trong đường tiêu hóa có thể dẫn đến XHTHTT. Xem Bảng 1 để biết chi tiết về các nguyên nhân khác nhau của XHTHTT.
Yếu tố nguy cơ
- Bệnh gan mạn tính
- Sử dụng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu
- Bệnh loét dạ dày tá tràng
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
- Ác tính
- Phẫu thuật trong ổ bụng (ví dụ: phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y)
Chẩn đoán
Cách tiếp cận chẩn đoán
- Tiền sử (bao gồm thuốc sử dụng gần đây) và khám thể chất (đặc biệt chú ý đến tình trạng thể tích và khám trực tràng) sẽ giúp gợi ý chẩn đoán ban đầu XHTHTT cấp tính
- Sau đó, đánh giá xét nghiệm bao gồm công thức máu, sinh hóa cơ bản, và thường là chức năng gan và INR để cung cấp thêm bằng chứng cho chẩn đoán và giúp phân loại
- Chẩn đoán hình ảnh thường không phải là một phần của thuật toán chẩn đoán nhưng có thể có vai trò trong những tình huống cụ thể
- Chẩn đoán cuối cùng được thực hiện thông qua nội soi đường tiêu hóa trên
Thăm dò
Tiền sử
- Bệnh gan mạn tính và/hoặc uống rượu quá mức làm tăng khả năng chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa như xuất huyết do giãn tĩnh mạch
- Bệnh thận mạn tính và bệnh lý van tim nặng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu do dị dạng mạch máu
- Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ bệnh loét dạ dày tá tràng
- Stent mạch vành và mạch máu khác với việc sử dụng thuốc chống huyết khối đồng thời làm tăng nguy cơ XHTHTT cấp tính
- Bệnh lý/can thiệp động mạch chủ có thể dẫn đến rò động mạch chủ-ruột
- Phẫu thuật trong ổ bụng trước đó (ví dụ: phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y) có thể dẫn đến loét miệng nối
- Nên hỏi về nôn ra máu/nôn ra chất như bã cà phê vì cả hai đều gợi ý XHTHTT cấp tính
- Phân đen là triệu chứng quan trọng nhất cần khai thác; tiền sử phân đen được bệnh nhân báo cáo có tỷ số khả dĩ (LR) từ 5,1 đến 5,9 cho XHTHTT cấp tính
- Đi ngoài phân máu đỏ tươi cũng có thể xảy ra trong trường hợp XHTHTT rất nghiêm trọng. Thông thường bệnh nhân có huyết động không ổn định
- Đánh trống ngực, khó thở và mệt mỏi có thể biểu hiện của mất máu
Thuốc
- Sử dụng thuốc chống đông và kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ XHTHTT cấp tính
- Sử dụng NSAID có thể gây bệnh loét dạ dày tá tràng
- Than hoạt tính, bismuth, và sắt đường uống đều có thể gây sẫm màu phân có thể bị nhầm lẫn với phân đen do máu
Khám thể chất
- Đánh giá thể tích có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của XHTHTT cấp tính
- Nhịp tim nhanh: gợi ý mất thể tích
- Hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu lớn hơn 20 mm Hg và/hoặc tăng nhịp tim 30 nhịp mỗi phút khi chuyển từ nằm sang đứng): mất ít nhất 20% thể tích máu
- Hạ huyết áp khi nằm: mất ít nhất 30% thể tích máu
- Đau bụng dữ dội, đặc biệt kèm theo đau dội khi thả tay hoặc bảo vệ không tự chủ, gợi ý thủng có thể cần chẩn đoán hình ảnh trước khi nội soi
- Phân đen khi khám có tỷ số khả dĩ (LR) 25 cho XHTHTT cấp tính
Xét nghiệm
- Công thức máu, sinh hóa cơ bản, chức năng gan nếu lo ngại về bệnh gan chưa được chẩn đoán, INR (đặc biệt nếu đang dùng warfarin), xét nghiệm nhóm máu và kháng thể
- Trong bối cảnh phù hợp, thiếu máu gợi ý XHTHTT cấp tính; tuy nhiên, cần lưu ý rằng hemoglobin ban đầu có thể ở mức hoặc gần với mức cơ bản vì bệnh nhân đã mất toàn bộ máu, chỉ sau đó giảm trong 6 đến 24 giờ tiếp theo, tùy thuộc vào thời gian và mức độ đầy đủ của hồi sức thể tích
- Tỷ lệ BUN/creatinin tăng, do tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận, gợi ý XHTHTT cấp tính (lớn hơn 30:1; LR, 7,5)
Nghiên cứu hình ảnh
- Chẩn đoán hình ảnh ổ bụng thường không cần thiết cho chẩn đoán XHTHTT cấp tính
- Có thể được xem xét nếu khám phát hiện các dấu hiệu viêm phúc mạc
- Chụp CT động mạch và/hoặc chụp mạch qua da có thể phù hợp trong một số trường hợp:
- Xuất huyết ồ ạt, bệnh nhân quá không ổn định để nội soi
- Chảy máu động mạch/không kiểm soát được không do giãn tĩnh mạch phát hiện bằng nội soi đường tiêu hóa trên
- Phát hiện chảy máu không do giãn tĩnh mạch khi nội soi mà không thể xác định nguồn
- Nếu nội soi bị chống chỉ định (ví dụ: bệnh nhân mới phẫu thuật trong ổ bụng và có miệng nối mới) trong bối cảnh chấn thương
Thủ thuật chẩn đoán
- Đặt ống thông dạ dày không cần thiết cho chẩn đoán XHTHTT cấp tính, cũng không cho thấy lợi ích về kết quả như tỷ lệ tử vong và nhu cầu truyền máu, nhưng có thể được xem xét trong một số tình huống rất chọn lọc:
- Nếu không rõ liệu chảy máu đang tiếp diễn hay không và thông tin này sẽ ảnh hưởng đáng kể đến quyết định nội soi sớm
- Nếu có lo ngại đáng kể về chất trong dạ dày bao gồm lượng lớn sản phẩm máu sẽ làm giảm khả năng quan sát trong quá trình nội soi
- Sự hiện diện của máu trong dịch hút là dấu hiệu, mặc dù thiếu điều này không loại trừ XHTHTT cấp tính đang diễn ra từng đợt hoặc bên kia môn vị đóng
- Máu/bã cà phê trong dịch hút: LR 9,6 cho XHTHTT cấp tính
Công cụ chẩn đoán
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là nội soi đường tiêu hóa trên, thường được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện sau khi hồi sức thích hợp đã được thực hiện (12 giờ đối với xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính)
Chẩn đoán phân biệt
Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt: Nguyên nhân XHTHTT cấp tính.
| Tình trạng | Mô tả | Phân biệt bởi |
|---|---|---|
| Rách Mallory-Weiss | Rách thực quản không toàn bộ chiều dày | Liên quan đến ho mạnh, nôn |
| Viêm loét thực quản | Viêm/loét thực quản | Liên quan đến thuốc, nhiễm trùng, trào ngược |
| Giãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa | Thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa | Liên quan đến bệnh gan mạn tính và huyết khối tĩnh mạch cửa |
| Viêm dạ dày/tá tràng trợt, loét dạ dày/tá tràng | Viêm/tổn thương niêm mạc ở dạ dày/tá tràng | Yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng NSAID |
| Dị dạng mạch máu | Mạch máu bất thường ở niêm mạc/dưới niêm mạc | Có thể liên quan đến bệnh thận mạn tính và hẹp van động mạch chủ nặng |
| Ác tính | Thực quản, dạ dày, tá tràng | Thường liên quan đến đau bụng (đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi), nuốt khó ở thực quản, no sớm, tắc nghẽn lối ra dạ dày, sụt cân |
| Tổn thương Dieulafoy | Động mạch dưới niêm mạc bất thường, thường ở dạ dày | Có thể gây xuất huyết nặng, từng đợt |
| Dãn mạch hang vị dạ dày | Mạch máu bất thường ở hang vị | Có thể liên quan đến xơ gan, bệnh thận mạn tính và xơ cứng bì |
| Rò động mạch chủ-ruột | Xói mòn động mạch chủ vào đường tiêu hóa | Thường trong bối cảnh phẫu thuật động mạch chủ/sửa chữa nội mạch trước đó; thường liên quan đến xuất huyết ồ ạt |
| Loét miệng nối | Loét gần miệng nối | Sau phẫu thuật trong ổ bụng (ví dụ: Roux-en-Y) |
| Chảy máu đường mật | Chảy máu từ đường mật | Thường do thủ thuật, sau phẫu thuật gan-mật hoặc ERCP |
| Xuất huyết tụy | Chảy máu qua bóng Vater | Có thể liên quan đến viêm tụy, phình động mạch, ác tính; thường nặng |
| Loét do stress, loét Cushing, loét Curling | Loét do stress, thường ở dạ dày hoặc tá tràng, ở bệnh nhân nặng | Cả loét Cushing và Curling thường sâu và có thể liên quan đến thủng; loét Cushing xảy ra trong bối cảnh chấn thương sọ não nặng trong khi loét Curling xảy ra trong bối cảnh bỏng toàn thân |
Chú thích: ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; UGIB, xuất huyết tiêu hóa trên.
Điều trị
Cách tiếp cận điều trị
- Điều trị ban đầu sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và nên bao gồm hồi sức, phân loại và chuẩn bị bệnh nhân cho nội soi
- Có một số hệ thống tính điểm giúp phân loại bệnh nhân với XHTHTT cấp tính
- Điểm Glasgow Blatchford (Bảng 2) là phương pháp ưa thích để xác định bệnh nhân nào có thể được điều trị ngoại trú (ví dụ: những người có điểm từ 0-1)
- Những bệnh nhân này có tỷ lệ âm tính giả 1% hoặc ít hơn cho việc cần can thiệp nội trú hoặc tử vong
- Bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích máu hoặc chảy máu đáng kể nên được theo dõi tim mạch
- Những người có huyết động không ổn định, chảy máu ồ ạt, hoặc nôn ra máu tích cực nên được phân loại vào ICU
- Bệnh nhân có chảy máu ồ ạt, nôn ra máu tích cực, hoặc thay đổi trạng thái tâm thần hoặc những người có nguy cơ hít cao nên được xem xét đặt nội khí quản
- Tất cả bệnh nhân ban đầu nên nhịn ăn và bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đầy đủ, với 2 đường truyền ngoại vi cỡ lớn (18 gauge hoặc lớn hơn) hoặc một cordis nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định đáng kể hoặc xuất huyết ồ ạt
Bảng 2. Điểm Glasgow Blatchford.
| Xét nghiệm/phát hiện khi khám | Điểm |
|---|---|
| BUN (mg/dL) | < 18,2: 0 điểm
≥ 18,2 và < 22,4: 2 điểm ≥ 22,4 và < 28: 3 điểm ≥ 28 và < 70: 4 điểm ≥ 70: 6 điểm |
| Hemoglobin (g/dL) | Nam ≥ 13; nữ ≥ 12: 0 điểm
Nam ≥ 12 và < 13; nữ ≥ 10 và < 12: 1 điểm Nam ≥ 10 và < 12: 3 điểm Nam/nữ < 10: 6 điểm |
| Huyết áp tâm thu (mm Hg) | ≥ 110: 0 điểm
100-109: 1 điểm 90-99: 2 điểm < 90: 3 điểm |
| Nhịp tim (nhịp/phút) | ≥ 100: 1 điểm |
| Phân đen khi khám | Nếu có, 1 điểm |
| Ngất khi khám | Nếu có, 2 điểm |
| Bệnh gan | Nếu có, 2 điểm |
| Suy tim | Nếu có, 2 điểm |
Từ Laursen SB et al. Performance of new thresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(1):115-21.e2, Bảng 1.
Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ
- Bệnh nhân có huyết động không ổn định nên được hồi sức, ban đầu bằng dung dịch tinh thể trong khi chờ xác định nhóm máu
- Không có khuyến nghị mạnh mẽ cho dung dịch hồi sức tối ưu, nhưng các nghiên cứu nhỏ gợi ý có thể có lợi ích của Ringer lactat so với nước muối sinh lý
Liệu pháp thuốc
- Tất cả bệnh nhân nghi ngờ XHTHTT cấp tính nên được bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch
- Khuyến nghị esomeprazole hoặc pantoprazole liều 80 mg bolus sau đó truyền liên tục 8 mg mỗi giờ; tuy nhiên, liều ngắt quãng 40 mg TM mỗi 12 giờ đã được chứng minh là tương đương
- Truyền máu nên được bắt đầu khi hemoglobin giảm xuống dưới 7 g/dL, mặc dù ngưỡng cao hơn như 9 g/dL có thể được xem xét cho những người có bệnh tim mạch đáng kể
- Một chiến lược truyền máu tích cực hơn khi không có xuất huyết ồ ạt/huyết động không ổn định có thể liên quan đến kết quả bất lợi như tử vong do mọi nguyên nhân và tái chảy máu
- Nếu có chảy máu tích cực và huyết động không ổn định, thì truyền máu nên dựa vào huyết động thay vì hemoglobin
- Các thuốc tăng co bóp như metoclopramide và erythromycin không được khuyến nghị thường xuyên nhưng có thể được xem xét trong một số trường hợp cụ thể
- Một liều erythromycin 250 mg TM có thể được cho 30-60 phút trước khi nội soi nếu lo ngại về khả năng quan sát nội soi bị suy giảm, nhưng bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng metoclopramide
Xem xét đặc biệt
Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Các biện pháp bổ sung nên được thực hiện cho bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Nếu có lo ngại về chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa như xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày, bệnh nhân nên được phân loại vào ICU để hỗ trợ cấp độ cao hơn và nên xem xét mạnh mẽ việc đặt nội khí quản nếu có thay đổi trạng thái tâm thần, nôn ra máu tích cực, hoặc trước thủ thuật
- Đối với xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính, nên bắt đầu octreotide ngay lập tức
- Bolus 50 mcg (có thể lặp lại sau một giờ nếu xuất huyết nặng đang tiếp diễn) sau đó truyền 50 mcg mỗi giờ
- Dự phòng kháng sinh cũng nên được bắt đầu trong trường hợp này và ở bất kỳ bệnh nhân xơ gan và XHTHTT cấp tính
- Ceftriaxone 1 g TM mỗi 24 giờ
- Truyền máu nên được bắt đầu khi hemoglobin giảm xuống dưới 7 g/dL, tránh truyền quá mức do nguy cơ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, trừ khi có xuất huyết ồ ạt hoặc huyết động không ổn định, trong trường hợp đó truyền máu nên được hướng dẫn bởi huyết động
- Trong bối cảnh xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính, nội soi lý tưởng nên được thực hiện trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện, khi bệnh nhân đã ổn định
Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu
- Những rủi ro và lợi ích của việc ngừng hoặc đảo ngược thuốc chống đông luôn nên được cân nhắc, và tham vấn với đội ngũ chuyên khoa thích hợp nên được xem xét mạnh mẽ ở bệnh nhân có nguy cơ cao về các biến cố huyết khối
- Nếu có thể, thuốc chống đông nên được tạm ngừng trong bối cảnh XHTHTT cấp tính
- Trong trường hợp XHTHTT cấp tính đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân này, đảo ngược có thể được thực hiện như sau và tham vấn chuyên khoa nên được xem xét mạnh mẽ:
- Warfarin: ưu tiên phức hợp prothrombin
- Thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp: không khuyến nghị đảo ngược
- Thuốc kháng tiểu cầu: không khuyến nghị truyền tiểu cầu; ở bệnh nhân có XHTHTT cấp tính ồ ạt trong vòng 1 năm sau khi đặt stent phủ thuốc, 30 ngày sau khi đặt stent kim loại trần, hoặc 90 ngày sau hội chứng mạch vành cấp, nên tham vấn bác sĩ tim mạch trước khi ngừng các thuốc này
Theo dõi
Giám sát
- Huyết động học nên được theo dõi đáp ứng với dịch truyền và truyền máu
- Không có khuyến nghị cụ thể về tần suất cần thiết cho việc theo dõi hemoglobin, và điều này có thể được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Thông tin tác giả
Evan Wilder, MD
Bác sĩ nội trú Tiêu hóa
Khoa Tiêu hóa
Phòng khám Scripps
Gauree G. Konijeti, MD, MPH
Bác sĩ Chuyên khoa Tiêu hóa
Khoa Tiêu hóa, Phòng khám Scripps
Đại học Pennsylvania
Bảng chú giải thuật ngữ Anh – Pháp – Việt
1.Wuerth BA et al. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63(5):1286-1293.
2.Targownik LE et al. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(12):1459-1466.
3.Srygley FD et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed?. JAMA. 2012;307(10):1072-1079.
4.Cappell MS et al. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491-xi.
5.Millward SF. ACR Appropriateness Criteria on treatment of acute nonvariceal gastrointestinal tract bleeding. J Am Coll Radiol. 2008;5(4):550-554.
6.Mullady DK et al. AGA clinical practice update on endoscopic therapies for non-variceal upper gastrointestinal bleeding: expert review. Gastroenterology. 2020;159(3):1120-1128.
7.Hwang JH et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012;75(6):1132-1138.
8.Huang ES et al. Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2011;74(5):971-980.
9.Rockey DC et al. Randomized pragmatic trial of nasogastric tube placement in patients with upper gastrointestinal tract bleeding. J Investig Med. 2017;65(4):759-764.
10.Aljebreen AM et al. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2004;59(2):172-178.
11.Laine L et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917.
12.Barkun AN et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805-822.
13.Lau JYW et al. Timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2020;382(14):1299-1308.
14.Stanley AJ et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet. 2009;373(9657):42-47.
15.Laursen SB et al. Performance of new thresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(1):115-121.e2.
16.Hayat U et al. Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc. 2017;86(3):500-509.e1.
17.Sachar H et al. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762.
18.Odutayo A et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(5):354-360.
19.Henry Z et al. AGA clinical practice update on management of bleeding gastric varices: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(6):1098-1107.e1.
20.Hwang JH et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):221-227.
21.Garcia-Tsao G et al. AGA clinical practice update on the use of vasoactive drugs and intravenous albumin in cirrhosis: expert review. Gastroenterol. 2024;166(1):202-210.
22.Garcia-Tsao G et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-335.
23.Villanueva C et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11-21.
24.ASGE Standards of Practice Committee et al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016;83(1):3-16.
25.Abraham NS et al. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline: management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):542-558.
BÌNH LUẬN