ĐẠI CƯƠNG
Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong đời sống, là cơ quan lao động nên rất dễ bị tổn thương. Theo Bohler vết thương bàn tay chiếm khoảng từ 40 – 50% trong tổng số các loại vết thương do tai nạn lao động. Tại bệnh viên Hữu Nghị Việt – Đức, vết thương bàn tay chiếm 58% trong tổng các loại vết thương do tai nạn lao động. Trong chiến tranh, vết thương bàn tay do hỏa khí như vết thương do đạn thẳng, do mìn, kíp nổ và mảnh pháo cũng gặp nhiều.
Vết thương bàn tay thường phức tạp vì trong một thể tích hẹp chứa nhiều tổ chức quý nên dù tổn thương rất nhỏ thôi nhưng cũng có thể tổn thương nhiều cơ quan khác nhu như da, gân gấp nông, gân gấp sâu, xương, khớp, mạch máu, thần kinh…
Do các tác nhân gây vết thương làm bầm dập các tổ chức phần mềm, làm tăng tiết các chất dịch gây phù nề phù nề bàn tay và các ngón tay. Tình trạng phù nề kéo dài sẽ dẫn đến dính xơ và xơ hóa các gân gây ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay.Thương tổn thần kinh làm mất cảm giác và rối loạn dinh dưỡng kéo dài là những biến chứng hay gặp trong vết thương bàn tay.
Vết thương bàn tay có nguy cơ nhiễm khuẩn cao vì hoàn cảnh bị thương là trong lúc đang cầm, nắm, sờ mó. Ở bàn tay không có các cơ lớn, các màng che phủ và rất ít các tổ chức đệm ngăn cách giữa các bộ phận liền kề nhau. Gân, bao gân, bao hoạt dịch và xương khớp khi bị bộc lộ dễ bị nhiễm khuẩn và lan sâu theo dọc bao hoạt dịch gân, tới ngón tay, cổ tay. Các vết thương nhỏ ở bàn tay như vết xây sước, vết chọc, đứt tay, vết cắn, cào của súc vật nêu dễ bị coi thường không phẫu thuật cắt lọc sẽ dẫn tới viêm tấy, chín mé thậm chí hoại tử bàn tay.
Bàn tay có vai trò quan trọng đặc biệt của con người, là cơ quan để lao động với các động tác chủ yếu là cầm nắm và làm các động tác tinh vi, phức tạp; là cơ quan xúc giác, giúp nhận biết đồ vật qua động tác sờ mó tinh tế nhất. Hai chức năng này có quan hệ mật thiết và luôn luôn bổ xung cho nhau. 4 động tác chính của bàn tay là:
Cầm tinh vi ở các đầu ngón tay.
Cầm kẹp như cầm chìa khoá.
Cầm nắm.
Cầm xách.
Bàn tay có 5 ngón, trong đó chức năng của ngón I là quan trọng nhất rồi đến ngón II, III, V và IV.
Triệu chứng lâm sàng và XQ
Đối với vết thương bàn tay, ngoài những triệu chứng khách quan của thương tổn cần phải được khám xét tỉ mỉ chính xác và phải thống kê, tổng hợp. Vấn đề khai thác tiền sử bệnh sử và các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân cũng rất quan trọng.
Hỏi bệnh
Tên, tuổi, nghề nghiệp? Hoàn cảnh bị thương? Nguyên nhân gây tổn thương? Cơ chế tổn thương? Thời gian lúc bị tổn thương? Giờ, ngày, thời gian từ lúc bị thương tới lúc được sơ cứu ban đầu và khi đến bệnh viện? Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: đau, tê, mất cảm giác vùng nào? Đã được dùng thuốc kháng sinh và SAT chưa? Thời gian nào? Số lượng thuốc dùng? Tại vết thương đã được xử trí như thế nào? rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định như thế nào?
Khám thực thể
Đánh giá đầy đủ các thương tổn của vết thương bàn tay không phải đơn giản. Phải khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, chính xác và so sánh với tay lành, phải làm động tác mẫu để bệnh nhân làm theo.
Thống kê đầy đủ các tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có phương pháp xử trí thích hợp. Với các vết thương phức tạp ở sâu nhiều khi không nhìn hết các thưởng tổn phải dùng các dấu hiệu gián tiếp để xác định. Thí dụ: tổn thương mạch máu dựa vào mầu sắc và độ căng phồng của đầu mút ngón tay. Gãy xương và trật khớp dựa vào biến dạng. Đứt gân dựa vào mất vận động của một số cơ. Đặc biệt phải chụp x-quang để đánh giá thương tổn của xương khớp để tránh bỏ sót. Phải khám tỉ mỉ, chính xác, tổng hợp để nhận định và đề ra các phương pháp điều trị thích hợp.
Khám tuần tự các tổn thương sau:
Tổn thương da
Vị trí thương tổn ở mu tay hay gan tay, ở bàn tay hay ngón tay? Hướng của vết thương, kích thước, tính chất bờ mép vết thương (sắc gọn, nham nhở, bầm dập), tình trạng khuyết hổng da, lóc da hay lột da không?
Thương tổn gân
Mỗi gân có một chức năng nhất định, thực hiện một động tác nào đó; Khi gân bị tổn thương thì sẽ bị mất cử động nào đó tương ứng.
Cách khám khi đứt gân duỗi: Để bàn tay sấp, kiểm tra từng ngón , từng đốt, nếu đốt một không duỗi được là đứt gân duỗi; đốt 2 và 3 không duỗi được là tổn thương ở cơ giun và cơ liên cốt. Khi đứt gân duỗi thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động làm đốt 1 ở tư thế gấp, đốt 2 và 3 duỗi yếu.
Cách khám khi đứt gân gấp: Bàn tay để ngửa trên một mặt phẳng. Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt 3 nếu không gấp được là gân gấp sâu bị đứt. Cố định đốt 1 của ngón bị thương tổn và giữ các ngón ở tư tế duỗi (để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt 2 nếu không được là gân gấp nông bị đứt. Nếu cả đốt 2 và 3 đều không gấp được là cả hai gân gấp đều bị đứt. Khi ngón tay đứt cả 2 gân gấp, vẫn gấp được khớp bàn – ngón là tác dụng của cơ giun và cơ liên cốt.
Thương tổn mạch máu: bàn tay có mạng lưới mạch máu rất phong phú, nên dễ bị tổn thương. Vết thương ở phía lòng bàn tay có thể làm thương tổn cung động mạch gan tay nông. Khi vết thương gan tay ở sâu thì cung động mạch gan tay sâu có thể bị tổn thương. Trên lâm sàng khi có tổn thương mạch máu sẽ thấy chảy máu nhiều hoặc có khối máu tụ to dần lên làm lòng bàn tay phù nề nhất là phía mu tay. Nếu vết thương ở ngón tay thì phải thăm khám kỹ tình trạng đầu ngón tay: nếu đầu ngón tay mấu sắc nhợt nhạt, lép xẹp không căng như các ngón lành, kiểm tra không thấy hồi lưu mao mạch là biểu hiện của đứt cả hai động mạch nuôi ngón tay. Các ngón tay ở tư thế nửa gấp, mất cảm giác và đau.
Thương tổn thần kinh: Nếu vết thương ở gan tay và cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh như dây giữa và dây trụ. Nếu có triệu chứng ngón II, III, IV đan áp vào nhau như tay khỉ, ngón cái không thể làm động tác đối chiếu với các ngón khác là thần kinh giữa bị tổn thương. Khi bệnh nhân không khép được ngón cái, bàn tay vuốt trụ (đốt I ngón IV, V ở tư thế duỗi, đốt 2, 3 ở tư thế gấp) là thương tổn thần kinh trụ.
Khám cảm giác
Cảm giác nông (cảm giác đau, nóng, lạnh): dùng kim châm hoặc ông nước nóng lạnh để thử.
Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): cách khám: bảo bệnh nhân nhắm mắt rồi cho sờ mó các đồ vật nhỏ để nhận biết tính chất của vật đô là tròn, nhẵn, thô dáp…
Tổn thương xương, khớp
Gãy xương: biểu hiện bằng biến dạng, mất hoặc giảm cơ năng, đau chói tại ổ gãy khi bóp kéo dài, hay đồn ngắn ngón tay, có thể thấy lạo xạo xương.
Vết thương khớp thường gặp, nhất là vết thương phía mu tay ngón tay, vị trí vết thương thường tương ứng với vị trí khớp, cử động hạn chế, nhiều khi mổ mới phát hiện thương tổn của khớp.
CHẨN ĐOÁN
Dựa vào hỏi bệnh, dựa và các thương tổn đã khám được như: thương tổn ở da, cơ, gân, mạch máu, thần kinh, xương khớp, kết hợp với chụp X-quang để thống kê tổng hợp, nhận định chẩn đoán và chỉ định điều trị.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triển
Nếu chỉ thương tổn nhẹ, hoặc thương tổn rất ít ở da, gãy xương, điều trị đúng phương pháp và kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt. Ngày nay với sự tiến bộ của phẫu thuật bàn tay, sự phát triển của vi phẫu thuật, nhiều trường hợp có thương tổn nặng như đứt mạch máu, thần kinh, đứt lìa ngón tay, người ta vẫn có thể khâu nối mạch máu, thần kinh, khâu nối ngón tay bị đứt hoặc dùng ngón tay hoặc ngón chân để thay thế ngón cái với những kết quả khả quan.
Ở những cơ sở không chưa có điều kiện và không có chuyên khoa bàn tay hoặc trong điều kiện chiến đấu thì điều trị vết thương bàn tay còn gặp nhiều biến chứng và tai biến đáng kể.
BIẾN CHỨNG
Sốc cũng có thể gặp ở bệnh nhân vết thương bàn tay trong các trường hợp thương tổn rộng, giập nát nhiều do tai nạn lao động hoặc do hỏa khí gây mất máu và đau đớn, kết hợp với yếu tố tâm lý sợ hãi lo lắng của bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn bàn tay.
Liền lệch, cứng dính khớp hạn chế vận động hoặc thậm chí mất chức năng bàn tay.
ĐIỀU TRỊ
Sơ cứu vết thương bàn tay
Giảm đau:
Giảm đau toàn thân bằng Promedol 0,02 hoặc Morphin 0,01 x 1 ống tiêm bắp. Hoặc phong bế gốc chi bằng dung dịch Novocain 0,25% .
Nếu không có thuốc tiêm thì dùng các thuốc uống như: Efferalgan Codein 0,5 uông 1 viên .
Lau, sát trùng xung quanh vết thương rửa vết thương, gắp bỏ dị vật có trên bề mặt, không nên rửa vì dễ đưa các chất bẩn vào sâu trong vết thương. Đặt gạc vô khuẩn có tẩm thuốc sát khuẩn lên vết thương băng lại; đặt một nắm gạc vào lòng bàn tay và cho nắm lại rồi băng ở phiá ngoài để bất động tất cả các ngón tay. Bất động tạm thời cẳng tay – bàn tay bằng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp Crame có độn bông.
Nếu tại vết thương chảy máu nhiều thì để bệnh nhân giơ tay cao rồi băng ép lại. Nếu vẫn chảy thì băng chèn đường đi của động mạch ở mặt trước khuỷu tay, tuyệt đối không đặt garô đối với vết thương bàn tay.
Dùng thuốc kháng sinh toàn thân và tiêm huyết thanh chống uốn ván SAT 1500đơn vị x 1 ống tiêm dưới da.
Chuyển về tuyến sau nơi có điều kiện xử trí chuyên khoa bàn tay, đáp ứng yêu cầu xử trí một lần toàn bộ các thương tổn.
Sơ cứu trường hợp vết thương đứt lìa ngón tay, bàn tay:
Đối với ngón tay, bàn tay bị đứt lìa: bọc vào gạc vô trùng, rồi cho vào túi ni-lon buộc kín rồi đặt vào phích nước đá.
Đối với vết thương: đắp gạc vô trùng rồi băng ép chặt để cầm máu.
Tiêm SAT và kháng sinh cho bệnh nhân..
Chuyển ngay đến cơ sở có điều kiện khâu nối bvanf tay ngón tay bằng kỹ thuật vi phẫu.
Điều trị thực thụ
Do tính chất phức tạp của vết thương bàn tay nên công tác điều trị gặp nhiều khó khăn, cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, đúng nguyên tắc giữa các tuyến cấp cứu ban đầu, tuyến điều trị cấp cứu ngoại khoa và tuyến chuyên khoa.
Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay, ngón tay
Chống shock nếu có: giảm đau, băng bó, cầm máu, truyền dịch.
Chống nhiểm khuẩn: băng vô khuẩn, cắt lọc sớm xối rửa sạch sẽ, che phủ gân, xương, dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao.
Cắt lọc triệt để nhưng hết sức tiết kiệm, bảo tồn tối đa các tổ chức của bàn tay: cắt lọc sạch sẽ, nhưng phải tiết kiệm da, gân, xương.
Chống phù nề: phù nền gây chèn ép, làm giảm nuôi dưỡng tổ chức dẫn đến nhiễm trùng, dính cứng khớp. Muốn tránh phù nề cần phong bế Novocain 0,25% gốc chi, bất động treo tay cao, cắt lọc vết thương sớm, khâu che phủ tổ chức nếu có thể được.
Chống co cứng, dính khớp, tập vận động sớm để phục hồi chức năng. Phải vận động sớm tất cả các khớp, các ngón tự do, không cần cố định. Khi đã hết thời gian cố định, cần phải tập vận động chủ động ngay.
Xử trí một lần toàn bộ các thương tổn.
Chuẩn bị phẫu thuật vết thương bàn tay, ngón tay.
Chuẩn bị tốt các phương tiện, dụng cụ, trang bị, gây mê, hồi sức:
Vô cảm: tùy theo tinmhs chất phức tạp của vết thương bàn tay, ngón tay mà lựa chọn một phuơng pháp vô cảm phù hợp, có thể gây tê tại chỗ, gây tê gốc ngón, gẫy tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tĩnh mạch, gây tê trong xương hoặc gây mê.
Để đánh giá đúng tổn thương, cắt lọc vết thương triệt cần phải đặt garo có dồn máu bằng băng cao xu to bản (băng Ermasch) hoặc ga ro hơi .
Chuẩn bị bệnh nhân:
Động viên bệnh nhân yên tâm tin tưởng.
Tại chỗ: phải chải rửa thật kỹ bằng xà phòng tiệt trùng. Đối với các vết thương phức tạp, dập nát nhiều phải thực hiện vô cảm trước rồi sau đó mới chải rửa toàn bộ bàn tay. Nếu vết thương có dầu mỡ, phải chải rửa bằng xăng công nghiệp trước rồi sau đó rửa bằng thuốc sát trùng.
Xử trí kỳ đầu vết thương bàn tay
Thời điểm cắt lọc vết thương
Nguyên tắc kinh điển về xử trí vết thương nói chung chỉ cho phép cắt lọc vết thương trong phạm vi 6-8 giờ đầu. Đối với vết thương bàn tay, nếu đến muộn hơn sau 12 giờ mà tại vết thương vẫn không có tấy đỏ thì vẫn có thể cắt lọc nhưng phải khâu thưa hoặc không khâu kín mà đợi 3-5 ngày sau, nếu tại chỗ vết thương không có biểu hiện nhiễm khuẩn ( tấy đỏ, tiết dịch nhiều) mới khâu kỳ đầu muộn. Có nhiều trường hợp tuy vết thương mới chỉ sau 3- 4 giờ nhưng màu sắc xám lại, thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng thì vẫn phải cắt lọc nhưng không khâu kín. Các vết thương đã có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp tính: sưng nề, tấy đỏ thì không nên cắt lọc để tránh gây phá vỡ hàng rào bảo vệ làm cho vi khuẩn thâm nhập sâu rộng . Nếu vết thương đã có mủ thì rạch rộng dẫn lưu, cắt bỏ những phần hoại tử rõ và cho ngâm tay trong dung dịch thuốc tím 1/4000 hàng ngày hoặc để tưới rửa bằng nhỏ giọt kháng sinh liên tục tại chỗ.
Nguyên tắc cắt lọc vết thương
Cắt lọc vết thương ở bàn tay, ngón tay phải nhẹ nhàng, triệt để tiết kiệm và không gây dập nát thêm tổ chức lành để tránh phù nề và gây xơ dính sau này. Đây là biện pháp chủ yếu để chống nhiễm trùng, phải mổ cấp cứu trong điều kiện vô khuẩn .
Phải đặt dẫn lưu sau khi cắt lọc dù khâu kín hay không khâu.
Kỹ thuật cắt lọc
Cắt lọc da:
Cắt lọc mép da hết sức tiết kiệm. Sau khi cắt lọc mép vết thương ,rạch mở rộng vết thương theo nguyên tắc tránh gây ảnh hương đến chức năng sau này. Ở ngón tay tránh rạch ở mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang các nếp gấp liên đốt, ưu tiên sử dụng đường rạch bên. Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc đi suốt theo chiều dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang các nếp gấp gan tay..
Cắt lọc da ở gan ngón và bàn tay cấn lưu ý là da dày, dính với tổ chức dưới da, nếu đã cắt lọc mép vết thương đến 2mm mỗi bên thì khâu lại rất khó. Nếu da hở lộ gân xương phải xoay chuyển phần mềm để che phủ gân xương.
Cố gắng bảo tồn tối đa các móng tay, ngay cả khi móng đã rời hẳn cũng nên cắt lọc và khâu dính lại.
Sau khi cắt lọc vết thương, nếu mất da, thiếu da thì phải ghép da rời hoặc chuyển vạt da có cuống để che phủ mạch máu, thần kinh, gân, khớp, xương. ( nếu kíp mổ lám được) . nếu không làm được thì đắp gạc tẩm Vaselin hặc gạc mỡ kháng sinh, gặc tẩm huyết thanh mặn đẳng trương để giữ ẩm và đợi che phủ kỳ đầu trì hoãn.
Cắt lọc cân: rạch mở rộng cân theo đường rạch da.
Cắt lọc cơ: lấy hết dị vật, cắt lọc phần cơ dập nát mất sức sống đến chỗ cơ co, chảy máu, mầu hồng tươi.
Xử trí tổn thương đứt gân: phải bộc lộ rõ hai đầu gân, cố định tạm thời hai đầu gân bằng các kim tiêm số 20, sau đó dùng dao sắc cắt lọc gọn phần gân dập nát nhưng phải hết sức tiết kiệm. Tiến hành khâu nối tận tận nếu có thể được bằng chỉ Sa- phin 3/0 theo phương pháp Kesler hoặc Kleinet..
Những kỹ thuật cơ bản của khâu nối gân gấp:
Đường rạch da bộc lộ gân: nên rạch lượn không nên rạch thẳng trực tiếp da, gân trùng nhau sẽ gây dính. Đường rạch mở rộng vết thương bằng hai đường lên trên và xuống dưới, biến vết thương nằm ngang thành hình chữ Z.
Phải bộc lộ hai đầu gân trên và dưới tới vùng đứt từ 2 đến 4 cm. Cắt xén gọn 2 đầu gân trước khi khâu, nhưng phải tiết kiệm, để khi áp sát hai đầu gân không quá căng.
Chỉ khâu: thường dùng loại chỉ nhỏ không tiêu… đường kính từ 0,15 đến 0,20 mm, hoặc chỉ thép không rỉ, không gây luồng điện
Xử trí vết thương khớp: Cắt lọc phần bao khớp dập nát, lấy hết dị vật, bơm rửa kỹ và khâu kín bao khớp, khâu kín da. Sau đó bất động máng bột
Với ổ gẫy xương hở: bộc lộ hai đầu gãy, lấy hết dị vật, mảnh xương vụn, làm sạch hai mặt gẫy bằng cách dùng dao xương nạo hoặc gou gặm bỏ xương bẩn, lấy hết các mảnh gân cơ găm vào mặt gẫy, rửa oxy già rồi sau đó rửa lại bằng dung dịch nước muối 9‰ pha kháng sinh, nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu rồi cố định ổ gẫy và khâu che phủ xương, dẫn lưu. Tùy theo mức độ tổn thương, kinh nghiêm của phẫu thuật viên và trạng bị để chọn một phương pháp cố định ổ gẫy phù hợp, có thể là găm đinh Kirschner, kết xương nẹp vít mini hoặc bó bột.
Xử trí một số tổn thương bàn tay ở tuyến chuyên khoa
Thương tổn khuyết da:tùy theo vị trí của mất da, thiếu da mà lựa chọn một phương pháp điều trị phù hợp. Khi có khuyết hổng da cần chuyển vạt để che phủ sớm. Dưới đây là các phương pháp che phủ da thường được áp dụng trong phẫu thuật cấp cứu:
Mất da vùng đầu mút ngón tay:
Mất ít: chuyển vạt da tại chỗ bằng cách trượt một vạt tam giác của Burow từ mặt gan đầu mút hoặc chuyển hai vạt tam giác từ hai mặt bên ngón.
Nếu mất da diện rộng hơn: Dùng vạt da có cuống lấy từ mu ngón tay bên cạnh.
Mất da vùng mu bàn tay: vì da vùng mu tay di động hơn nên có thể dùng chuyển vạt da tại chỗ được dễ dàng hơn. Nếu mất da ít chuyển vạt da tại chỗ theo các phương pháp sau:
Vạt trượt chữ U, chữ Y theo Dieffenbach
Nếu mất da rộng, chuyển vạt tại chỗ không được phải ghép da dầy toàn bộ kiểu Wolfe-Krause hay ghép da rời nửa dầy của Brown (ghép da nửa dầy gồm biểu bì và một phần trung bì bằng 2/3 chiều dày của da.
Mất da lớn: ghép bằng vạt da có cuống.
Mất da ở bàn tay: che phủ bằng vạt da có cuống hoặc vạt có cuống mạch liều tại chỗ là tốt nhất (vạt liên cốt sau, vạt Trung quốc), vừa đảm bảo thẩm mỹ vừa đảm bảo tốt về chức năng cầm nắm. Ngoài ra còn có thể sử dụng các vạt có cuống mạch từ xa (vạt bẹn, vạt da bụng, ngực, cánh tay).
Mất da ở ngón tay: lấy da mu ở ngón bên cạnh, ở cánh tay ngực bụng.
Lóc lột toàn bộ vùng bàn tay, mu tay: Nếu vạt da lóc còn cuống, phải tôn trọng chiều rộng của cuống da, không được cắt làm bé đi. Nếu cuống da quá nhỏ không đảm bảo nuôi dưỡng vạt lóc thì cắt bỏ hết tổ chức mỡ dưới da, rạch thủng vạt da nhiều chỗ theo chiều từ cuống da, cách 3-4 cm một vết rạch dài khoảng 1 cm, để trách căng da và thoát dịch: trải vạtda trên nền cũ đã được cắt lọc sạch, khâu mũi rời. Bất động cẳng tay, bàn tay bằng nẹp bột.
Mất da hoàn toàn: Sau khi cắt lọc sạch, dùng các vạt da có chân nuôi ở da vùng bụng, ngực che phủ, để bảo vệ các tổ chức như cơ, gân xương.
Mất da toàn bộ ngón cái: diện tích lấy là phải bằng diện tích toàn bộ của ngón đã mất đi. Nơi lấy da: vùng bụng, ngực, đùi. Mất da gan tay của ngón cái, tốt nhất là chuyển vạt da vùng bên của ngón hai đối diện với ngón cái. Bất động bột để ngón cái ở tư thế đối chiếu.
Thương tổn mạch máu
Đứt động mạch hai bên ngón tay: Nếu vết thương gọn sạch và có điều kiện tiến hành khâu nối được cả hai động mạch bên là tốt nhất. Nếu không được thì cố gắng khâu một bên. Nếu đứt động mạch ở vùng liên đốt 2 và 3 của ngón tay có thể thắt được vì mạch nhỏ khâu khó. Nếu đốt 3 đứt lìa cần khâu nối đầu ngón tay cho vững, đầu ngón tay có thể sống được do thẩm thấu.
Đứt động mạch gan bàn tay, tiên lượng tốt hơn, động mạch to, khâu nối dễ hơn. Nếu đứt ở vùng dưới động mạch gan tay khi động mạch đã chia cho các ngón nên động mạch nhỏ khâu nối khó.
Nếu đứt động mạch ở vùng cổ tay: các động mạch quay và trụ ở vùng này có đường kính to hơn 2 mm, dễ khâu nối, nên cố gắng khâu được cả hai là tốt nhất nếu khâu thì khâu một bên.
Thương tổn thần kinh
Nếu cả 2 dây thần kinh ở ngón tay bị đứt, nếu có điều kiện thì khâu nối bao – bao các dây thần kinh
Nếu đứt 1 dây thì có thể khâu trì hoãn cùng khi khâu nối gân gấp.
Vết thương khớp: Cần cắt lọc sạch, lấy hết dị vật trong khớp và bơm rửa kỹ và khâu kín bao khớp, dẫn lưu ngoài khớp. bất động ngón tay 2-3 tuần ở tư thế chức năng.
Gẫy các xương đốt ngón tay, bàn tay: có thể gãy ở 1 xương hay nhiều xương, ở đốt ngón hoặc xương bàn… Có khi chỉ gẫy xương đơn thuần nhưng nhiều trường hợp lại kèm theo thương tổn khác như mạch máu, thần kinh, gân gấp, gân duỗi ngón tay và làm cho vết thương bàn tay thêm nặng nề, phức tạp hơn. Xử trí: sau khi cắt lọc da tổ chức dưới da, rửa sạch ổ gãy xương. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu của xương gẫy và kết xương bằng nẹp vít hoặc găm đinh Kierschner
Vết thương gân:
Khi vết thương có đứt gân duỗi ở vùng cổ tay, mu bàn tay, mu đốt 1ngón tay, đứt 1 gân hay nhiều gân đều xử trí cắt lọc vết thương và khâu nối gân duỗi ngay trong cấp cứu . Sau khi khâu nối gân duỗi phải bất động máng bột giữ bàn tay , ngón tay ở tư thế trùng gân trong ba tuần. Nếu mất đoạn gân có thể ghép gân ngay bằng mảnh gân tự thân.
Trường hợp đứt gân duỗi vùng bám tận có 2 phương pháp: hoặc khâu nối 2 đầu gân lại đồng thời để đốt 3 ở tư thế duỗi tối đa để trùng chỗ khâu bằng cách xuyên đinh Krischner từ đốt 3 xuống đốt 2. Hoặc khâu theo phương pháp của Bunnel bằng chỉ kim loại, và bất động ngón tay trong tư thế duỗi tối đa.
Đứt gân duỗi ở vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ đưa hai đầu gân duỗi lộ ra từ 2-4 cm, xén gọn 2 đầu gân, khâu gân tận tận theo phương pháp Kessler hoặc Klainert bằng chỉ Sa- phin 4/0. Sau mổ cố định nẹp bột cẳng – bàn tay tư thế duỗi quá mức trong 3 tuần. Cũng có thể khâu bằng chỉ kim loại theo phương pháp Sterling-Bunnel , sau 4-6 tuần rút chỉ. Cho tập gấp duỗi thụ động các ngón tay sau 5-7 ngày, sau 2 tuần cho bệnh nhân tập gấp duỗi chủ động các ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau sáu tuần bắt đầu tập vận động mạnh và tích cực hơn.
Đứt gân gấp: thương tổn gân gấp là một thương tổn rất phức tạp, nếu không điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ để lại di chứng dính gân gây hạn chế vận động các ngón.
Gân gấp ở bàn tay được chia làm 5 vùng . Vùng 1 là vùng từ nền đốt 2 đến điểm bám của gân gấp sâu; ở vùng này chỉ có gân gấp sâu. Vùng 2: từ nếp gấp bàn tay xa đến nền đốt 2, vùng này gân gấp nông và gân gấp sâu cùng nằm trong một bao gân chật hẹp, khi gân bị tổn thương dễ bị viêm dính. Vùng 3 từ bờ dưới dây chằng vòng trước cổ tay đến nếp gấp bàn ngón, ở vùng này bao gân rộng rãi dễ khâu nối. Vùng 4 là vùng mà gân nằm ở dưới dây chằng vòng trước cổ tay. Khi tổn thương gân phải rạch mở dây chằng vòng mới khâu nối được. Vùng 5: ở cổ tay, trên dây chằng vòng.
Xử trí vết thương gân gấp có thể là khâu nối ngay, khâu kỳ đầu muộn hay ghép gân tùy thuộc vào vị trí, tính chất tổn thương của gân, mức độ ô nhiễm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Khâu ngay với những điều kiện sau: vết thương đến trong giờ đầu, sạch gọn. Sau khi cắt lọc hai đầu gân áp lại với nhau không quá căng, có kíp phẫu thuật chuyên khoa.
Không nên khâu ngay: vết thương dập nát, có nhiều dị vật, đến muộn và có nguy co nhiễm khuẩn. Điều kiện trang bị phương tiện chưa tốt, kíp phẫu thuật chưa có kinh nghiệm.
Khi không đủ điều kiện khâu ngay: cần cắt lọc tốt, đánh dấu hai đầu gân chờ khi vết thương ổn định, không có nhiễm khuẩn. Đợi sau 2 -3 tuần thì mổ khâu gân thì 2.
Đối với đứt gân gấp ngón tay ở vùng cấm (vùng 2) hiện nay nhiều tác giả chủ trương khâu nối sớm với chỉ có độ bền chắc và cho tập vận động sớm để tránh viêm dính gân vào màng hoạt dịch khớp.
Phương pháp khâu: có rất nhiều phương pháp:
Phương pháp khâu của Kessler áp dụng thường xuyên nhất.
Phương pháp Cuneo chỉ luồn bắt chéo ở hai đầu gân rồi 2 nút buộc ở giữa hai đầu gân.
Phương pháp cuả Iselia
Phương pháp của Kleinert
Khâu xuyên qua gân bắt chéo sau đó khâu bao gân.
Phương pháp Sterling-Bunnel một phương pháp khâu gân, cố định từ xa bằng chỉ kim loại để chỉ ra ngoài, sau 4-6 tuần rút chỉ. Những tác giả trên nêu lên phương pháp khâu gân phải đạt được: đường khâu vững chắc, áp được hai đầu gân sát với nhau, không chồng lên nhau.
Phương pháp khâu của Holevitch thì những năm gần đây được áp dụng nhiều vì khá độc đáo.
Bất động sau mổ: bất động ở tư thế chùng chỗ khâu nối bằng nẹp bột, nẹp Crame.
Đứt gân gấp ở cẳng tay, cổ tay: nẹp bất động cẳng tay cổ tay gấp.
Đứt gân gấp ở bàn tay, nhiều ngón tay: bất động cẳng tay, khớp bàn tay.
Đứt gân gấp ở ngón tay: chỉ cần bất động bằng nẹp nhỏ, như nẹp Bohler ngón tay bị đứt gân. Thời gian cố định từ 4 đến 6 tuần.
Tập vận động sau mổ: các khớp ở bàn tay và ngón tay, dễ bị hạn chế vận động nên phải chú ý đến tập vận động sớm. Phải tập gấp, duỗi ngay các ngón lành để đỡ phù nề khi hết thời gian bất động. Các ngón tay sau khâu phải tập vân động sớm, nhưng ngày đầu tập thụ động sau đó tập chủ động.
Thương tổn làm cụt các ngón.
Thương tổn làm cụt các ngón ở các vị trí khác nhau, ở một hoặc nhiều ngón khi xử trí phải tuân thủ những nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay, ngón tay.
Mỏm cụt của các ngón quan trọng như ngón I,II: sau khi cắt lọc phần mềm và xương tại đầu mỏm cụt phải tính cách giữ chiều dài mỏm cụt tối đa. Thông thường có thể thực hiện ghép da có cuống cấp thời để bào tồn tối đa chiều dài mỏm cụt.
Mỏm cụt ở các đầu mút ngón tay khác không được khâu dúm mà phải chuyển vạt da che phủ. Nếu tạo mỏm cụt thì làm hai vạt và vạt ở mặt gan phải để dài hơn vạt ở phía mu ngón tay để sẹo mổ sau này không ở vào vị trí cầm nắm.
Khi mỏm cụt là chỏm của các đốt: phải cắt bỏ hết phần sụn khớp rồi mới khâu da để tránh bị viêm sụn sau này.
Thương tích ở đầu ngón tay
Đầu ngón tay là nơi có tỷ lệ thương tổn nhiều nhất trong vết thương bàn tay.
Thương tổn ở da: các vết xước, thủng, rách da thì cần lau sạch bằng nước ấp với xà phòng có dầu mỡ thì rửa sạch bằng xăng, ete; sát khuẩn bằng …
Thương tổn móng tay, giường móng tay: giường móng tay chia là 2 phần mầm gốc móng và phần móng già ở dưới. Phần mầm lan đến tận phần bên của ngón và ít khi bị hỏng hoàn toàn. Nếu còn một phần mầm móng sẽ mọc lại ít nhiều. Khi móng bị tổn thương, nếu không xử trí đúng, móng sẽ bị biến dạng. Một số cách xử trí móng bị tổn thương như sau:
Giường móng bị rách phải khâu bằng chỉ tự tiêu …
Giường móng bị lộ: ghép da rời cấp thời che ngay vết thương.
Móng bị bong rời nhưng còn nguyên vẹn: rửa sạch móng bằng dung dịch nước muối pha kháng sinh, cắt lọc và đặt lại trên giường móng rồi khâu vào phần mềm hai bên để ép móng nằm áp sát giường móng.
Nếu móng bị bong rời và hỏng: cần lấy bỏ móng.
Nếu móng bị bong khỏi giường móng nhưng còn chân móng thì giữ lại chân móng để cho móng mọc lại.
Thương tổn mất da ở đầu ngón đến sớm sạch gọn: cắt lọc và che phủ bằng chuyển vạt da tại chỗ hoặc ghép da có cuống.
Cắt cụt bàn tay, ngón tay.
Các phần xương khác nhau của bàn tay, ngón tay có giá trị khác nhau khi phải cắt cụt. Sơ đồ của Kromer chia ra thành phần xương rất có giá trị, phần xương giá trị, phần xương trở ngại.
Chỉ định cắt bỏ ngón tay
Phải khám kỹ, đánh giá đúng thương tổn, cân nhắc trước khi quyết định cắt bỏ ngón. Chỉ nên quyết định các bỏ ngón tay trong trường hợp tổn thương không thể cứu vãn được như:
Ngón tay bị dập nát nhiều.
Ngón bị thương tổn quá phức tạp hoặc nhiễm khuẩn trầm trọng.
Những trường hợp ngón tổn thương đã được theo dõi, chờ đợi nay đã hoại tử rõ, không bảo tồn được thì cắt bỏ.
Nguyên tắc cắt cụt cấp cứu.
Cần phải cứu lấy tối đa chức năng còn lại của bàn tay, ngón tay. Ở bàn tay phải bảo tồn tất cả các tổ chức sống đặc biệt vùng da có cảm giác, nhưng mẩu xương của đốt bàn còn lại để tạo nên ngọng kìm mới giúp cho cầm nắm sau này.
Ở ngón tay: cắt cụt theo tổn thương để giữ chiều dài tối đa của mỏm cụt. Đặc biệt nhất đối với ngón cái, rồi đến ngón II.
Kỹ thuật cắt cụt bàn tay, ngón tay.
Kỹ thuật cắt cụt ngón tay.
Theo Iselin phẫu thuật vết thương bàn tay mới: không được tháo khớp vì ảnh hưởng đến chức năng của mỏm cụt và cả bàn tay.
Thần kinh ngón tay: bộc lộ kéo ra độ 0.5-1cm, dùng lưỡi dao sắc để cắt, để đầu mút thần kinh co lên nằm giữa các tổ chức lành. Tránh hình thành u thần kinh gây đau.
Mạch máu: bộc lộ mạnh máu để thắt buộc.
Gân: kéo dài ra và cắt bỏ; ở đầu mỏm cụt không được khâu đầu gân gấp với đầu gân duỗi vì như vậy gân không trượt được gây cản trở cử động ngón tay.’
Mức độ cụt: Cần cân nhắc chủ yêu là tình trạng xương để đảm bảo giữ được chiều dài tối đa.
Đốt 3:
Mất da ở đầu ngón, thương tổn phần mềm nhiều, lộ xương, phần mềm mất ngang mức của xương có thể chuyển vạt da tại chỗ, ghép da có cuống ở mu ngón lân cận.
Khi bị cụt đến nửa đốt 3 thì không giữ được móng nữa cần cắt bỏ mầm móng. Tuy nhiên không còn phần mút ngón tay song vẫn cần che phủ phần đầu ngón tay còn lại. phải giữ cho kỳ được nền xương của đốt mặc dù chỉ còn 0.5cm vì là chỗ bám của gân gấp sâu và gân duỗi. Còn nền xương của đốt 3 thì giữ được chức năng của ngón I là đối chiếu với các ngón khác.
Nếu nền xương của đốt 3 chỉ còn vài mm mà các gân bám vào đấy bị đứt thì nên cắt phần cuối của đốt 2 chứ không tháo khớp.
Đốt 2: cố gắng giữ 1/3 giữa đốt 2 vì nền đốt 2 là nới bám của gân gấp trung nông để các khớp còn lại của ngón tay vẫn cử động được.
Đốt 1:
Nếu ngón trỏ cụt chỉ còn đốt 1 thì quá ngắn và hoạt động kém nhưng không nên tháo khớp mà phải giữ để đảm bảo chiều rộng tối đa của bàn tay, cần thiết cho việc cầm nắm dụng cụ vững hơn.
Đối với ngón nhẫn và ngón giữa: khi bị cụt ở nền đốt 2 và đốt 1 thì mỏm cụt ít tác dụng. Nếu cản trở cơ năng của bàn tay và các ngón còn lại thì cắt tới nền của đốt 1, vì còn nền đốt 1 thì các ngón kia không bị co rúm lai ở giữa và giữ được độ rộng cuả bàn tay giúp cho nắm được tốt.
Mỏm cụt ngắn ở ngón út: tại đốt 1 hoặc ngang khớp đốt bàn tay ngón út thì nên cắt bỏ đốt bàn tay tại cổ đốt bàn V. Việc tháo khớp đốt bàn tay ngón út rất xấu và vướng.
Khi nhiều ngón bị cụt một phần thì những phần còn lại cuả các ngón cần được bảo tồn triệt để chứ không theo nguyên tắc của cụt một ngón.
Cắt cụt ở ngón cái: ngón cái rất quan trọng, mất ngón cái sẽ mất khả năng đối chiếu vì bàn tay không dùng được. Nhưng cắt cụt ở đốt 2 hay đốt 1 ngón cái phải cân nhắc từng mm. Phải giữ tất cả các tổ chức sống nhất là da có cảm giác ở vùng gan tay. Da thiếu ghép bằng da rời kiểu Wolfe-Krause hoặc vạt da có cuống ở mu ngón II.
Nếu ngón cái bị cụt chỉ còn lại nền đốt 1 ngón tay và khớp đốt bàn –ngón còn tốt thì nên làm thủ thuật Gillies làm dài xương bằng miếng xương ghép lấy ở mào chậu, và giữ cảm giác ở đầu mút ngón tay bằng chuyển một vạt tại chỗ. Hoặc thực hiện thủ thuật Tubiana làm sâu kẽ ngón I-II để tạo ra gọng kìm.
Kỹ thuật cắt cụt bàn tay:
Phải giữ hết được chiều dài của đốt bàn tay để giữ cho được vòm gan tay và khỏi ảnh hưởng chức năng cuả cơ liên cốt, rất quan trọng đối với người lao động bằng tay.
Nếu cụt đốt ngón thì vẫn phải giữ chỏm đốt bàn tay nhưng cần lấy bỏ sụn khớp để phần mềm được cố định tốt hơn.
Nếu bị mất ngón III và IV thì sẽ ảnh hưởng đến chức năng các ngón II, ngón V còn lại. Bàn tay rộng những kém vững vì có khoảng trống ở giữa. Nếu làm phẫu thuật làm hẹp bàn tay bằng phương pháp chuyển ngón II và ngón V thay thế ngón II và IV như vậy khả năng cầm nắm của bàn tay được tốt hơn.
Khi còn chỏm xương bàn V: khi mất ngón V mà còn lại chỏm đốt bàn V thì cắt bỏ chỏm đốt xương bàn V, hoặc ở nền đốt bàn V.
Khi còn lại cả đốt bàn tay, hay các tụ cốt cổ tay: khâu các gân gấp và các gân duỗi tương ứng, nhằm tăng cường khả năng cử động của mỏm cụt
Một mỏm cụt tại khối tụ cốt cổ tay mà cử động tốt sẽ giúp được nhiều cho bàn tay bên kia.
Xử trí vết thương bàn tay đã nhiễm khuẩn
Vết thương bàn tay đến muộn: sau khi vô cảm, mổ cắt lọc tổ chức da, dưới da, cân cơ, xương như đã nêu ở trên, để hở vết thương, dẫn lưu và khâu kỳ đầu muộn. Hàng ngày cho ngâm tay dung dịch thuộc tím 1/4000..
Nếu vết thương bàn tay đã nhiễm khuẩn và có mủ: vết thương đã khâu thì phải cắt bỏ toàn bộ các mũi chỉ khâu, mở tung vết thương và cắt lọc phần tổ chức hoại tử rõ. Nếu vết thương nhỏ cần rạch rộng da để dẫn lưu và hàng ngày cho ngâm tay dung dịch thuốc tím 1/4000 trước khi thấy băng, cắt lọc bổ xung khi thay băng.
Khi đốt ngón tay bị hoại tử đen (hoại tử khô) thì phải cắt bỏ phần ngón bị hoại tử khô và để hở hoàn toàn và cho ngâm tay dung dịch thuốc tím hàng ngày trước khi thay băng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Đặng Kim Châu (1982). Phẫu thuật bàn tay. Nhà xuất bản Y học, 1982.
Vết thơng bàn tay. (2006). Bệnh học chấn thơng chỉnh hình. HVQY, Nhà xuất bản QĐND. Trang 226 – 230.
Nguyễn Việt Tiến (2012) Điều trị vết thương bằng liệu pháp hút chân không. Nhà xuất bản Y học, tr 27- 29.
Allan C. Kind, David N.Williams (1982). Antibiotics in open fractures. Management of open fractures and their complication. Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 55 – 69.
Michael E. DeBakey( 2004). Injuries to the hand and feed. Emergency war surgery. Surgery, Military-Handbooks, 2004. p 349 – 383.
Ramon B.Gustilo (1982). Principles of the Management of open fractures. Management of open fractures and their complications.Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 15- 45.
Jupiter J.B., Belsky M.R.., Fractures and dislocations of the hand. Skeletal trauma, Vol. 2, W. B. Saunders Company. 1992. p 925-1025
BÌNH LUẬN