GIAI ĐOẠN CẤP
Nguyên tắc chung xử trí xuất huyết khi dùng DOACs: Ngưng thuốc kháng đông, tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (bệnh nhân uống dưới 3 giờ có thể rửa dạ dày và dùng than hoạt tính). Lọc máu chỉ có hiệu quả với dabigatran nhưng không có hiệu quả với rivaroxaban.
Hình 2.15 : Xử trí chung xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng DOACs
( PCC: Prothrombine Complex Concentrate , phức hợp prothrombin cô đặc)
Bảng 2.10: Xử trí xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng DOACs
| Ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) | Ức chế yếu tố Xa (Apixban,edoxaban,rivaroxaban) | |
| Xuất huyết không đe dọa tính mạng | Kiểm tra kỹ chế độ liều và lần uống thuốc sau cùng.
Ước tính thời gian bình thường hóa đông cầm máu Chức năng thận bình thường: 12 – 24 giờ. CrCl 50-80 mL/min/1,73m² : 24 – 36 giờ CrCl 30-50 mL/min/1,73m² : 36 – 48 giờ CrCl < 30 mL/min/1,73m² : ≥ 48 giờ Cầm máu tại chỗ. Bù dịch, bù khối hồng cầu nếu cần. Truyền tiểu cầu (nếu TC < 60 G/L). Truyền huyết tương tươi để tăng thể tích huyết tương Tranexamic acid có vai trò hỗ trợ. Desmopressin xem xét trong những trường hợp đặc biệt (bệnh lý đông máu hoặc bệnh lý huyết khối). Xem xét lọc máu (bằng chứng cho dự báo thải trừ: 62% sau 2 giờ, 68% sau 4 giờ). |
Uống than hoạt tính nếu uống dưới 3 giờ.
Kiểm tra kỹ chế độ liều và lần uống thuốc sau cùng. Ước tính thời gian bình thường hóa đông cầm máu: 12 – 24 giờ. Cầm máu tại chỗ. Bù dịch, bù khối hồng cầu nếu cần. Truyền tiểu cầu (nếu TC < 60 G/L) Truyền huyết tương tươi để tăng thể tích huyết tương Tranexamic acid có vai trò hỗ trợ. Desmopressin xem xét trong những trường hợp đặc biệt (bệnh lý đông máu hoặc bệnh lý huyết khối). |
| Xuất huyết đe dọa tính mạng | Xử trí xuất huyết đe dọa tính mạng giống nhau ở 2 nhóm
Tất cả những điều trên. Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) 25 Ul/kg (có thể lặp lại 1 – 2 lần) (không có bằng chứng lâm sàng). PCC hoạt hóa (aPCC) 50 IE/kg, tối đa 200 IE/kg/24h, không có dữ liệu về lợi ích thêm so với PCC. Có thể xem xét trước PCC nếu sẵn có. Yếu tố VII hoạt hóa (rFVIIa: 90 mg/kg) không có dữ liệu về lợi ích thêm vào + đắt tiền (chỉ có bằng chứng trên động vật). |
|
Điều trị đặc hiệu
Hiện nay mới có antidote của dabigatran (idarucizumab – biệt dược: Praxbind) được chấp nhận dùng trong lâm sàng; là kháng thể đơn dòng từ người có tác dụng trung hòa hiệu quả kháng đông của dabigatran.
Thuốc được FDA chấp thuận vào 10/2015 cho 2 chỉ định: (1) Phẫu thuật cấp cứu, (2) xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc không kiểm soát.
Liều dùng: 5g truyền tĩnh mạch chia 2 lần, cách nhau ít nhất 15 phút (một lần 2,5 g/50 mL nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch nhanh). Thuốc sẽ trung hòa tới gần 99% nồng độ dabigatran. Thuốc chủ yếu thải qua thận, không tương tác với các thuốc khác, và thời gian bán hủy ngắn.
ĐIỀU TRỊ SAU XUẤT HUYẾT
Đây, là vấn đề khó khăn trong lâm sàng. Sau biến cố xuất huyết, cần đánh giá lại tình trạng BN, cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định xem có dùng lại hay không và dùng như thế nào.
Nguyên tắc chung là: Liều thấp hơn hoặc như cũ hoặc chuyển thuốc khác cùng nhóm ít tác dụng phụ hơn
Chuyển kháng Vitamin K
Giảm hoặc bỏ kháng kết tập tiểu cầu
Dùng thuốc bảo vệ (ví dụ thuốc PPI dự phòng xuất huyết dạ dày…)
Biện pháp không thuốc thay thế
Với xuất huyết nhẹ: Có thể giảm liều, hoặc đổi thuốc trong nhóm DOACs (từ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban nếu do xuất huyết tiêu hóa nhẹ), hoặc đổi sang kháng vitamin K
Với xuất huyết nặng: Hiện chưa có khuyến cáo rõ ràng,quyết định dựa trên từng người bệnh cụ thể. Sau xuất huyết tiêu hóa, dùng lại DOACs ít nhất sau 48 giờ cầm máu (thường sau một tuần). Sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết não, có thể bắt đầu dùng lại DOACs sau xuất huyết nội sọ 14 – 21 ngày nếu nguy cơ thuyên tắc từ tim cao và nguy cơ xuất huyết nội sọ tái phát thấp.
BÌNH LUẬN