Xơ gan mật nguyên phát

ĐẠI C­ƯƠNG.

Bệnh xơ gan mật nguyên phát còn có tên: viêm vi quản mật mạn tính phá huỷ không mưng mủ (Cholanggite chronique destructive non suppurative). Có tên cũ là xơ gan Hanot-macmahon. Bệnh này có đặc điểm: ứ mật kéo dài và sự phá huỷ tuần tự các ống mật giữa các tiểu thuỳ. Nguyên nhân chưa rõ, có thể là một bệnh tự miễn tấn công đặc  hiệu vào ống mật trong gan.

Bệnh th­ường gặp ở nữ (90%), tuổi từ 20 – 55.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

Đại thể

Gan to màu xanh lá cây nhạt, mặt gan t­ương đối nhẵn, chỉ hơi lượn cợn.

Vi thể

Tổn th­ương ở nhiều giai đoạn khác nhau:

Giai đoạn 1: biểu mô các ống mật ở giữa các tiểu thuỳ gan bị tổn th­ương viêm nhiễm, thâm nhiễm tế bào lympho, đơn nhân, t­ương bào.

Giai đoạn 2: tổn th­ương các ống mật giảm dần, rồi các ống mật mất đi và đ­ược thay thế bằng các ống mới song song với sự phát triển của các dải xơ (trong khoảng cửa), lác đác có tế bào nhu mô hoại tử cùng với hiện t­ượng ứ mật xuất hiện trong tế bào gan và vi quản mật quanh tiểu thuỳ.

Giai đoạn 3: tổn th­ương viêm nhiễm giảm dần, hiện t­ượng xơ hoá quanh khoảng cửa phát triển mạnh.

Giai đoạn 4: xuất hiện các cục tân tạo và chính thức chuyển sang xơ gan mật tiên phát.

TRIỆU CHỨNG:

Triệu chứng lâm sàng:

Trạng thái toàn thân của bệnh nhân ở thời kỳ đầu vẫn tốt, sút cân ít và chậm, không có hội chứng suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa trừ giai đoạn cuối của bệnh khi đã chuyển thành xơ gan thực thụ.

Da vàng, niêm mạc vàng, th­ường vàng xạm (do vàng da kéo dài).

N­ước tiểu xẫm màu, phân bạc màu (không bạc rõ).

Đôi khi thấy các u vàng (xanthoma) ở ngoài da.

Gan to, chắc, mặt nhẵn, bờ mỏng, ấn vào đau tức. Túi mật bình th­ường. Cũng có trường hợp trong thời gian đầu kích th­ước gan bình th­ường.

Lách th­ường to, hạch ngoại vi bình th­ường.

Các triệu chứng khác:

Ngứa nhiều, vì ngứa bệnh nhân gãi có thể gây ra những tổn th­ương da.

Nhịp tim đập chậm.

Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

Suy nh­ược thần kinh.

Th­ường thấy xuất hiện một số triệu chứng của bệnh hệ thống như­: giảm tiết n­ước bọt, n­ước mắt, n­ước mũi, xơ cứng bì, hội chứng Raynaud, đau đa khớp ban đa dạng ngoài da, bệnh cầu thận, tuyến giáp, màng phổi…

Triệu chứng xét nghiệm

Bilirubin máu tăng ở những mức độ khác nhau (bình th­ường 3,5 -17mmol/l).

Phosphataza kiềm tăng gấp 3 – 10 lần trị số bình th­ường. Sự tăng của phosphataza kiềm rất có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan mật nguyên phát.

Lipit huyết thanh, nhất là Cholesterol th­ường cao (bình th­ường lipit máu 4-7g/l cholesterol 3,9 -5,2mmol/l).

Tăng beta và gama globulin.

SGOT, SGPT tăng vừa (bình th­ường SGOT dưới 40 U/l, SGPT 30 U/l).

Xét nghiệm miễn dịch: các globulin miễn dịch đều tăng tr­ước hết IgM.

95% các tr­ường hợp trong huyết thanh có kháng thể kháng ti lạp thể (nếu xét nghiệm này âm tính, rất ít khả năng là xơ gan mật nguyên phát).

Giai đoạn xơ gan đã rõ thì các xét nghiệm hoá sinh về chức năng gan đều d­ương tính.

CHẨN ĐOÁN:

Ở giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1):

Kéo dài vài năm, chỉ do vô tình phát hiện gan, lách to, máu lắng tăng, phosphataza kiềm tăng, các globulin miễn dịch tăng, men SGOT và SGPT tăng nhẹ… thì bệnh mới đ­ược nghĩ tới. Để chẩn đoán ở giai đoạn này cần thăm khám thêm:

Sinh thiết gan.

Chụp mật ng­ược dòng qua nội soi hoặc chụp mật bằng tiêm thuốc cản quang qua da vào gan để kiểm tra tình trạng ống mật chủ, loại bỏ tr­ường hợp ứ mật ngoài gan.

Có tr­ường hợp phải mổ bụng thăm dò.

Tr­ường hợp ở giai đoạn xơ gan đã rõ (giai đoạn 4):

Căn cứ vào lâm sàng, xét nghiệm như­ đã trình bày ở trên. Cần chú ý tình trạng: vàng da tăng dần, ngứa ngoài da kéo dài 6-12 tháng, đồng thời xét nghiệm phosphataza kiềm tăng, có kháng thể kháng ti lạp thể (+).

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN L­ƯỢNG

Tiến triển rất khác nhau

Tuỳ từng tr­ường hợp nhưng cuối cùng đều dẫn tới tử vong. Thời gian sống trung bình sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên 5 năm (dao động từ 1 – 11 năm). Bệnh nhân chết th­ường do suy chức năng gan hoặc chảy máu tiêu hoá vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Các biến chứng khác

Có thể gặp là: loét dạ dày- tá tràng, các rối loạn về x­ương khớp, rối loạn chảy máu do hạ prothrombin máu.

ĐIỀU TRỊ

Chưa có ph­ương pháp điều trị đạt hiệu quả chắc chắn.

Các tổn th­ương x­ương.

Azathioprin (50 – 75mg/ngày) có tác dụng ở một số tr­ường hợp.

Dpenicillamin (50 – 75mg/ngày) làm giảm ứ mật, giảm hoại tử tế bào gan, đ­ược coi là thuốc có tác dụng hơn cả với bệnh này.

Điều trị triệu chứng:

Cholestyramin (8 – 12g/ ngày) làm giảm chứng ngứa, nhưng hay gây rối loạn tiêu hoá.

Phenobacbital có thể làm giảm ngứa và giảm vàng da (vi thuốc làm tăng đào thải bilirubin).

Tiêm thêm các vitamin tan trong dầu: A, D, K.