Viêm Vùng Chậu

Định nghĩa

Viêm vùng chậu là viêm nhiễm cấp đường sinh dục trên của phụ nữ, lây lan từ cổ tử cung lên đến tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng và các cơ quan lân cận bao gồm: viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng, abscess phần phụ và viêm phúc mạc chậu.

Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh chủ yếu trong viêm vùng chậu là Chlamydia trachomatis và Neisseria Gonorrhea

Các tác nhân khác cũng có thể gây bệnh   như:

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homonis, Ureaplasma urelyticum.

Streptococcus, Staphylocoques, Haemophilus  influenzae.

E.coli, Klebsiella, yếm khí, Bacteroides fragilis.

Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis

Yếu tố nguy cơ

Có nhiều bạn tình.

Tuổi trẻ dưới 25 tuổi.

Tiền căn viêm vùng chậu.

Bạn tình có viêm nhiễm niệu đạo hay nhiễm lậu.

Đặt vòng.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn cdc 2010

Tiêu chuẩn chính (Cần thiết): BN trẻ trong độ tuổi hoạt động tình dục, có nguy cơ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, có đau vùng chậu và không tìm được nguyên nhân gây bệnh khác. Khi khám vùng chậu có:

Đau khi lắc cổ tử cung hoặc

Đau tử cung hoặc

Đau phần phụ.

Tiêu chuẩn phụ (hỗ trợ, nhưng không nhất thiết phải có) 

Sốt > 38,3⁰C (nhiệt độ miệng).

Khí hư âm đạo – CTC bất thường.

Có nhiều bạch cầu trên phết nhuộm Gram cổ tử cung.

Gonorrhea hay Chlamydia (+).

Tăng tốc độ lắng máu (VS).

Tăng CRP.

Giá trị tiên đoán dương của chẩn đoán lâm sàng 65-90% khi so sánh với nội soi.

Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu: bạch cầu tăng

CRP tăng

βhCG

CA125 tăng

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm

MRI (nếu cần thiết)

Xét nghiệm khí hư âm đạo:

Soi tươi tìm Gardnerella vaginalis

Nhuộm gram tìm vi trùng Neisseria gonorrheae

Test miễn dịch chẩn đoán Chlamydia trachomatis

Tốc độ lắng máu (VS).

Chẩn đoán phân biệt

Thai ngoài tử cung.

U buồng trứng xoắn, xuất huyết nang buồng trứng.

Lạc nội mạc tử cung.

Ung thư buồng trứng tiến triển cấp.

U xơ tử cung hoại tử.

Viêm ruột thừa cấp.

Viêm bàng quang, viêm đài bể thận, cơn đau quặn thận.

Điều trị

Nguyên tắc chung

Tất cả các phác đồ điều trị phải hiệu quả đối với cả Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis và vi trùng yếm khí.

Điều trị càng sớm nguy cơ di chứng về sau càng thấp.

Điều trị những người có quan hệ tình dục với bệnh nhân trong vòng 60 ngày kể từ khi có triệu chứng.

Thể nhẹ có thể điều trị ngoại trú.

Bệnh thể nặng phải nhập viện điều trị nội trú.

Tháo vòng (nếu có).

Điều trị nội trú trong các tình huống sau

Đang mang thai.

Không đáp ứng hoặc không dung nạp với kháng sinh đường uống.

Không tuân thủ điều trị.

Không thể dùng kháng sinh uống do buồn nôn và nôn ói.

Thể nặng: sốt cao, buồn nôn, nôn, đau vùng chậu nặng.

Khối áp xe vùng chậu, kể cả áp xe ống dẫn trứng.

Có thể cần phải phẫu thuật hoặc chưa loại trừ bệnh lý ngoại khoa (như: viêm ruột thừa).

Nhiễm HIV.

Điều trị ngoại trú

Lựa chọn 1

Ceftriaxone 500mg (tiêm bắp) 1 liều duy nhất + Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày  (+/-)  Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày.

Hoặc

Cefoxitin 2g (TB) liều duy nhất, phối hợp với Probenecid 1g (uống) cùng lúc liều duy nhất + Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày (+/-)  Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày.

Hoặc

Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxim 1g hoặc Ceftizoxime 1g (TB) 1 liều duy nhất + Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày (+/-)  Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày (uống) trong 14 ngày.

Lựa chọn 2

Ofloxacin 400mg (uống) 2 lần/ngày trong 14 ngày, hoặc  Levofloxacin 500mg (uống) 1 lần/ngày trong 14 ngày  (+/-)  Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ngày trong 14 ngày.

Trường hợp dị ứng với Penicilline

Nhập viện và điều trị với Clindamycin 900mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Gentamicin liều đầu tiên 2mg/kg (tiêm mạch) hoặc (TB) sau đó duy trì 1,5mg/kg mỗi 8 giờ.

Sau 24 giờ lâm sàng cải thiện, chuyển sang: Clindamycin 450 mg uống mỗi 6 giờ cho đủ 14 ngày, hoặc

Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày trong 14 ngày + Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày trong 14 ngày.

Hoặc điều trị ngoại trú: Ofloxacin 400mg (uống) 2 lần/ngày trong 14 ngày, hoặc

Levofloxacin 500mg (uống) 1 lần/ngày trong 14 ngày

(+/-)  Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ngày trong 14 ngày.

Điều trị nội trú

Nguyên tắc điều trị nội trú

Điều trị với kháng sinh TM ít nhất 48 giờ

Chuyển sang kháng sinh đường uống nếu sau 48 giờ triệu chứng lâm sàng cải thiện.

Lựa chọn 1

Cefoxitin 2g (TM) mỗi 6 giờ, hoặc Cefotetan 2g (TM) mỗi 12 giờ + Doxycycline 100mg (uống hay TM) mỗi 12 giờ.

hoặc

Cephalosporine thế hệ III như Ceftriaxone 1-2g (TM) 1 lần/ngày + Doxycycline 100mg (uống hay TM) mỗi 12 giờ.

Ngưng KS tĩnh mạch sau 48 giờ nếu tình trạng lâm sàng cải thiện, chuyển sang kháng sinh uống Doxycycline 100mg 1v x 2 lần/ngày (uống) cho đủ 14 ngày.

Lựa chọn 2

Clindamycin 900mg (TM) mỗi 8 giờ + Gentamicin liều đầu tiên 2mg/ kg (TM hoặc TB), sau đó duy trì 1,5mg/kg mỗi 8 giờ.

Chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống bắt đầu sau 48 giờ cải thiện các triệu chứng lâm sàng (sốt, buồn nôn, nôn, đau vùng chậu). Dùng Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày (uống) cho đủ 14 ngày hoặc Clindamycin 450mg uống 4 lần/ngày trong 14 ngày.

Trường hợp BN không dung nạp với Doxycycline, có thể sử dụng Azithromycine 1g đơn liều uống 1 lần/tuần x 2 tuần.

Lựa chọn 3

Ampicillin – Sulbactam 3g (TM) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg (TM hoặc uống) mỗi 12 giờ.

Hiệu quả trong điều trị C. trachomatis, N. Gonorrhoeae, và vi khuẩn kỵ khí trên những bệnh nhân áp xe phần phụ.

Xuất viện

Tiêu chuẩn xuất viện: sau khi hết sốt 2 ngày và bạch cầu giảm.

Theo dõi sau xuất viện:

Điều trị tiếp tục như bước 2 phần điều trị ngoại trú.

BN có bằng chứng nhiễm Chlamydia hay lậu cầu dễ tái phát trong vòng 6 tháng, cần xét nghiệm kiểm tra sau 3-6 tháng điều trị, khuyến khích điều trị bạn tình.

Tài liệu tham khảo

Barbara L.H., Karen D.B. Tuboovarian Abscess. Williams Gynecology, 2e, 2012.

Jonathan S.B. Tubo-Ovarian Abscess. Berek & Novak’s Gynecology,15e, 2012.

Pelvic Inflammatory Disease 2010 CDC

Richard H. Beigi, Management and complications of tuboovarian abscess, Uptodate,  last updated: Jun 11, 2012

Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005;32:400–5.

Ness  RB,  Kip  KE,  Hillier  SL,  et  al.  A  cluster  analysis  of  bacterial vaginosis- associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005;162:585–90.

Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856–63

Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment 2010 Guidelines: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections – MMWR August 10, 2012.