Viêm tụy cấp

Định Nghĩa

Viêm tụy cấp là quá trình viêm ở tuyến tụy với các sang thương viêm thay đồi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ quan xa. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 3% ở thể viêm tụy phù nề mô kẽ đến 17% ở thể viêm tụy hoại tử xuất huyết.

Nguyên Nhân

• Do sỏi mật:
  • chiếm tỉ lệ 40-70%
  • thường diễn tiến cấp tính và cải thiện khi sỏi tự thoát hoặc lấy đi.
• Do rượu:
  • chiếm tỉ lệ 25-35%
  • biểu hiện từ những đợt viêm tụy riêng biệt đến tình trạng viêm tụy mạn tính không hồi phục.
• Do thuốc: một số thuốc có thể là nguyên nhân như Azathioprine, thuốc ức chế men chuyển, Sulfasalazin, Estrogens, …
• Tác nhân nhiễm trùng, bất thường chuyển hóa như tăng calci máu, cường tuyến cận giáp.
• Tăng triglycerid/máu:
  • chiếm ti lệ 1 – 4%
  • nhất là khi > 1000 mg%
• U tụy lành tính hay ác tính gây tắc ống tụy đều có thể gây viêm tụy cấp. cần tàm soát ở bệnh nhân > 40 tuồi và bị viêm tụy không rõ nguyên nhân.
• Không rõ nguyên nhân: tỉ lệ khoảng 10-20%. Lưu ý nếu bệnh nhân trẻ < 30 tuổi, tiền căn gia đình có viêm tụy và không rõ nguyên nhân nên thử nghiệm về gen đề xác định viêm tuy cấp di truyền do đột biến gen.

Chẩn Đoán

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Có tiền căn sỏi mật trước đó hay không, hoặc tiền căn uống rượu, hoặc sau bữa ăn thịnh soạn vì có thề khởi phát viêm tụy cấp, tiền sử sử dụng thuốc…
• Triệu chứng đau: đau đột ngột vùng thượng vị hoặc 1/4 bụng trên trái, đau có thể lan sang hạ sườn và vùng hông trái. Cần lưu ý mức độ và vị trí đau KHÔNG tương ứng với độ nặng nhẹ của bệnh.
• Triệu chứng nôn ói: rất hay gặp với đặc điểm bệnh nhân KHÔNG giảm đau sau ói.
• Sốt: có thể gặp trong trường hợp có nhiễm trùng đường mật kèm theo, hoặc viêm tụy có biến chứng nhiễm trùng.

Khám lâm sàng

• Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp thở: có thể thay đồi trong trường hợp viêm tuỵ thể nặng.
• Vàng da niêm: khi do nguyên nhân sỏi đường mật.
• Có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi thường là bên trái.
• Bụng chướng, có thể có dấu hiệu cảm ứng và đề kháng thành bụng, nhu động ruột giảm hoặc mất.
• Vết xuất huyết vùng hông T (dấu Turner- Grey), hoặc quanh rốn (dấu Cullen): là dấu hiệu của xuất huyết sau phúc mạc.

Xét nghiệm

Xét nghiệm thường quy

• giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh hoặc gợi ý nguyên nhân
• bao gồm: công thức máu, CRP, bilirubin, AST, ALT, BUN, creatinine/máu, triglyceride máu, cholesterol máu, ion đồ, glycemie…

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán

Amylase/máu:

• thường tăng sau vài giờ khởi phát triệu chứng và trờ về bình thường sau 3- 5 ngày.
• Cần lưu ý amylase máu có thể tăng trong nhiều bệnh lí khác như: bệnh lí tuyến nước bọt, viêm túi mật, tắc ruột, viêm ruột thừa, suy thận với GFR giảm, …

Lipase/máu:

• đặc hiệu hơn và tăng lâu hơn so với amylase.
• có thể tăng trong một số bệnh lí khác ngoài tụy như bệnh thận mạn, viêm túi mật, viêm ruột thừa…

Xét nghiệm hình ảnh học

• CT scan bụng hoặc MRI bụng với độ nhạy và chuyên biệt hơn 90%.
• không nên làm thường qui ở trường hợp đã chẩn đoán rõ và ở thể nhẹ.
• chỉ định khi chẩn đoán bệnh chưa rõ, hoặc không đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, hoặc đánh giá những biến chứng tại chỗ tụy hoặc ở những vị trí khác trong ổ bụng.

Chẩn đoán xác định

• Xác định bệnh: khi có 2/3 tiêu chuẩn:
  • Đau bụng với tính chất đặc trưng của bệnh.
  • Tăng Amylase/máu và/hoặc Lipase/máu hơn 3 lằn giới hạn trên bình thường.
  • Hình ảnh chẩn đoán (siêu âm, CT scan hoặc MRI bụng): hình ảnh viêm tụy cấp
• Chẩn đoán độ nặng nhẹ của bệnh (theo Atlanta 2013)
  • Nhẹ: không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ.
  • Trung bình-nặng: có biến chứng tại chỗ và/hoặc có suy tạng < 48 giờ.
  • Nặng: có suy tạng > 48 giờ.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh ngoại khoa: thủng tạng rỗng, tắc ruột cấp, viêm túi mật cấp, nhồi máu mạc treo, phình bóc tách động mạch chủ bụng…
• Bệnh nội khoa: nhồi máu cơ tim, viêm loét dạ dày cấp, nhiễm toan ceton do đái tháo đường…

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị gồm (1) bù dịch (2) giảm đau (3) dinh dưỡng.

Bù dịch

• Không có thuốc đặc trị nào có hiệu quả rõ rệt trong điều tri viêm tụy cấp.
• Phương pháp điều trị hiệu quả là bù dịch tích cực qua đường tĩnh mạch.
• Việc bù dịch làm tăng lưu lượng tuần hoàn, ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng như hoại từ tụy
• Dùng xét nghiệm như Hct, BUN, Creatinine/máu đề đánh giá việc bù dịch có thành công hay không.
• Cần bù nước 250-500 mL/giờ bằng dung dịch đẳng trương (trừ trường hợp bệnh nhân có bệnh lí tim mạch và/hoặc bệnh thận nặng). Bù nước sớm qua đường tĩnh mạch rất có lợi trong vòng 12-24 giờ đầu.
• Những bệnh nhân mất nước nặng (biểu hiện qua dấu hiệu mạch nhanh, tụt huyết áp) thì càn truyền dịch nhanh hơn (bolus)
• Ưu tiên dung dịch Lactat Ringer hơn dung dịch Natrichlorua 0,9%.
• Việc bù dịch nên đánh giá thường xuyên trong 6 giờ đầu sau nhập viện và 24-48 giờ tiếp theo sau.
• Mục tiêu của việc bù dịch là giảm BUN.

Giảm đau

• Mục đích: kiểm soát được cơn đau trong viêm tụy có thể giúp ổn định huyết động.
• Fentanyl có thể sử dụng an toàn nhất là ở bệnh nhân có dấu hiệu suy thận.
• Pethidine thường được sử dụng hơn morphine vì không gây tăng áp lực cơ vòng Oddi

Dinh dưỡng

• Trong viêm tụy thể nhẹ: nên cho ăn ngay sau khi bệnh nhân giảm đau, giảm nôn và buồn nôn. Điều này thường xày ra 24-48 giờ sau nhập viện. Thức ăn tăng dần từ lỏng tới đặc, ít chất béo.
• Viêm tụy thể nặng: dinh dưỡng qua đường ruột hay qua đường tĩnh mạch.
  • Dinh dưỡng qua đường ruột thường được chọn hơn vì duy trì hàng rào ruột, dự phòng sự chuyển vị vi khuẩn từ ruột, tránh biến chứng nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch kéo dài.
  • Dinh dưỡng qua đường ruột nên thực hiện sớm 24-48 giờ khi bệnh nhân được chuyển tới khoa ICU.
  • Dinh dưỡng qua đường ruột: đặt ống thông mũi-đạ dày hoặc ống thông mũi-hỗng tràng.
  • Chú ý táng nguy cơ viêm phối hơn so với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp

• Không khuyến cáo việc sử dung kháng sinh phòng ngừa thường quy trong viêm tụy cấp thể nặng, hoặc viêm tụy có hoại tử vô trùng.
• Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng ngoài tụy: như nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng tiều, nhiễm trùng huyết, viêm phổi…
• Sử dụng các kháng sinh ngấm vào mô tụy tốt như: nhóm carbapenems, quinolone và metronidazole.

Ngoại khoa trong điều trị viêm tụy cấp

• Viêm tụy cấp thể nhẹ kèm sòi túi mật: nên cắt túi mật để dự phòng viêm tuỵ cấp tái phát.
• Viêm tụy cấp hoại tử do tắc mật, để dự phòng nhiễm trùng nên trì hoãn cắt túi mật cho tới quá trình viêm ổn định.
• Nang giả tụy không triệu chứng, không chỉ dịnh dẫn lưu bất chấp kích thước, vị trí và độ lan rộng.
• Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng ổn định: dẫn lưu nên trì hoãn sau 4 tuần để đợi mô hóa lỏng và hình thành vách xơ quanh mô hoại tử
• Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng có triệu chứng: phương pháp tối thiểu là loại bỏ mô hoại tử.

Theo dõi và tái khám

• Những trường hợp viêm tụy thể nhẹ và không có biến chứng: theo dõi tiếp tại địa phương, chế độ ăn (để tránh tái phát) cử rượu bia, hạn chế ăn mỡ, chất béo hoặc một bữa ăn quá thịnh soạn …
• Những trường hợp có biến chứng như nang giả tụy/sau viêm tụy, hoặc sỏi túi mật: tái khám sau 4-6 tuần để xét chỉ định dẫn lưu nang giả lụy, hoặc cắt túi mật để dự phòng tái phát.