Viêm túi mật cấp tính

Theo Christina C. Lindenmeyer , MD, Cleveland Clinic

Viêm túi mật cấp tính là viêm túi mật tiến triển vài giờ, thông thường vì sỏi gây tắc nghẽn ống mật. Các triệu chứng bao gồm đau hạ sườn phải và căng tức, kèm theo sốt, ớn lạnh, buồn nôn, và nôn. Siêu âm bụng phát hiện sỏi và đôi khi là viêm kết hợp. Điều trị thường là điều trị kháng sinh và cắt túi mật.

Viêm túi mật cấp là biến chứng thường gặp nhất của bệnh sỏi mật. Trên thực tế, ≥95% bệnh nhân viêm túi mật cấp tính có bệnh sỏi mật. Khi một viên sỏi bị kẹt trong ống túi mật và liên tục cản trở nó, kết quả dẫn đến viêm cấp tính. Ứ mật gây ra việc giải phóng các enzyme viêm (ví dụ, phospholipase A, chuyển lecithin thành lysolecithin, sau đó có thể gây viêm).

Niêm mạc bị tổn thương tiết ra nhiều chất lỏng vào trong túi mật hơn số lượng hấp thụ. Sự tiến triển dẫn tới tiếp tục giải phóng các chất trung gian gây viêm (ví dụ, prostaglandins), tổn thương niêm mạc nặng hơn và gây thiếu máu, tất cả các yếu tố này làm tình trạng viêm kéo dài. Nhiễm trùng do vi khuẩn có thể xảy ra. Vòng luẩn quẩn của quá trình tiết dịch và viêm, khi không kiểm soát được dẫn tới hoại tử và thủng.

Nếu viêm cấp tính giải quyết sau đó tiếp tục tái phát, túi mật sẽ trở nên xơ và co lại và không cô đặc mật được hoặc không có các đặc điểm làm trống viêm túi mật mạn tính.

Viêm túi mật acalculous là viêm túi mật không có sỏi. Chiếm từ 5 đến 10% nội soi cắt túi mật được thực hiện trong viêm túi mật cấp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Các bệnh nghiêm trọng (ví dụ phẫu thuật lớn, bỏng, nhiễm trùng, hay chấn thương)
Nhịn ăn kéo dài hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, cả hai đều có thể dẫn đến ứ mật
Sốc
Suy giảm miễn dịch
Viêm mạch (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thồng [ SLE], viêm đa nút động mạch)

Cơ chế này có thể liên quan đến các chất trung gian gây viêm do thiếu máu, nhiễm trùng, hoặc ứ mật. Đôi khi tác nhân lây nhiễm có thể được xác định (ví dụ, loài Salmonella hoặc cytomegalovirus ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Ở trẻ nhỏ, viêm túi mật cấp tính không có sỏi có xu hướng sốt mà không xác định được tác nhân gây nhiễm trùng.

Hầu hết các bệnh nhân đều có cơn đau bụng quặn gan trước hoặc viêm túi mật cấp. Đau trong viêm túi mật cũng tương tự về tính chất và vị trí đối với cơn đau quặn mật nhưng kéo dài hơn (nghĩa là > 6 giờ) và dữ dội hơn. Nôn thường gặp, cảm giác đau tức vùng bụng bên phải. Trong vài giờ, dấu hiệu Murphy (hít thở sâu làm tăng cơn đau khi sờ vào phần tư trên phải và ngừng thở) tiến triển cùng với phản ứng của các cơ bụng trên ở bên phải. Sốt, nhiệt độ ở mức thấp, thường gặp.

Ở người cao tuổi, các triệu chứng đầu tiên hoặc duy nhất có thể là biểu hiện toàn thân và không đặc hiệu (ví dụ như biếng ăn, nôn, khó chịu, suy nhược, sốt). Đôi khi không có sốt.

Viêm túi mật cấp tính bắt đầu giảm dần trong 2 đến 3 ngày và khỏi trong vòng 1 tuần ở 85% bệnh nhân ngay cả khi không điều trị.

Không điều trị, 10% bệnh nhân tiến triển thành hoại tử, và 1% tiến triển thủng túi mật và viêm phúc mạc. Tăng đau bụng, sốt cao, rét và căng đau hoặc tắc ruột gợi ý đến có mủ trong túi mật, hoại tử, hoặc thủng. Khi viêm túi mật cấp có kèm theo vàng da hoặc ứ mật, có thể tắc nghẽn một phần ống mật chung, thường là do sỏi hoặc viêm.

Các biến chứng khác bao gồm:

Hội chứng Mirizzi: Hiếm khi một viên sỏi bị ảnh hưởng trong ống nang, bị nén và làm tắc nghẽn ống mật chủ, gây ứ mật.
Viêm tụy do sỏi: Sỏi mật di chuyển từ túi mật vào ống mật chủ và tắc ống tụy.
Lỗ thủng mật ruột: Hiếm khi, một viên sỏi lớn làm bào mòn thành túi mật, tạo thành lỗ thủng vào ruột non (hoặc nơi khác trong khoang bụng); sỏi có thể tự đi qua hoặc tắc ruột non (tắc ruột do sỏi túi mật).

Các triệu chứng tương tự như viêm túi mật cấp với sỏi mật nhưng có thể khó xác định được vì bệnh nhân có xu hướng bị bệnh nặng (ví dụ, đơn vi hồi sức) và có thể không thể nói rõ ràng. Đau bụng hoặc sốt không rõ nguyên nhân có thể là đầu mối duy nhất. Không được điều trị, bệnh có thể nhanh chóng tiến triển thành hoại tử túi mật và thủng, dẫn đến nhiễm trùng huyết, sốc và viêm phúc mạc; tỷ lệ tử vong khoảng 65%.

Theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân có nguy cơ viêm túi mật không do sỏi (ví dụ, bệnh nhân bị bệnh nặng, ăn chay, hoặc suy giảm miễn dịch) đối với các dấu hiệu không đặc hiệu của rối loạn này (ví dụ: giãn cơ bụng, sốt không rõ nguyên nhân).

Siêu âm
Chụp hình nhấp nháy túi mật nếu kết quả siêu âm không rõ ràng hoặc nếu nghi ngờ bị viêm túi mật không do sỏi.

Viêm túi mật cấp được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu.

Siêu âm bụng là kĩ thuật tốt nhất để phát hiện sỏi mật. Xét nghiệm cũng có thể gây ra đau khu trú trên túi mật (dấu hiệu siêu âm Murphy). Dich quanh túi mật hoặc dày thành túi mật gợi ý viêm cấp tính túi mật.

Chụp hình nhấp nháy túi mật rất hữu ích khi các kết quả không rõ ràng; khi hóa chất đồng vị phóng xạ không có mặt trong túi mật gợi ý tình trạng tắc nghẽn đường mật (tức là ảnh hưởng do sỏi). Kết quả sai có thể là do những điều sau đây:

Bệnh lý ác tính khác
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và không ăn uống (vì ứ mật ngăn ngừa việc đổ đầy)
Bệnh gan nặng (vì gan không bài tiết ra mật có chứa chất phóng xạ)
Cơ vòng mở liên tục (tạo điều kiện thoát vào tá tràng chứ không phải túi mật)

Morphine kích thích, làm tăng tương lực trong cơ vòng của Oddi và tăng cường làm đầy, giúp loại bỏ các kết quả dương tính giả.

CT bụng xác định các biến chứng như thủng túi mật hoặc viêm tụy.

Các xét nghiệm được thực hiện nhưng không phải để chẩn đoán. Tăng bạch cầu với dịch chuyển trái hay gặp. Trong viêm túi mật cấp không biến chứng, Xét nghiệm gan bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Ứ mật mức đô vừa (bilirubin lên đến 4 mg/dL và alkaline phosphatase tăng nhẹ) là phổ biến, có thể là các chất trung gian gây viêm sẽ ảnh hưởng đến gan hơn là tắc nghẽn cơ học. Tăng đáng kể, đặc biệt nếu lipase (amylase ít đăc hiêu hơn) được tăng lên > 3 lần, gợi ý tắc nghẽn ống mật. Do viên sỏi qua đường mật làm tăng các aminotransferases (alanine, aspartate).

Viêm túi mật cấp tính không do sỏi được nghĩ đến nếu một bệnh nhân không có sỏi mật nhưng có dấu hiệu Murphy trên siêu âm hoặc thành túi mật dày và dịch quanh túi mật. Túi mật sưng to, bùn túi mật, và dày thành túi mật không có dich quanh túi mật (do nồng độ albumin thấp hoặc cổ trướng) có thể là kết quả bênh hiểm nghèo.

CT xác định những bất thường ngoài túi mật. Chụp hình nhấp nháy túi mật hữu ích hơn; sự không đổ đầy túi mật chất phóng xạ có thể cho thấy sự tắc nghẽn trong ống túi mật. Cho morphine giúp loại bỏ kết quả dương tính giả do ứ đọng túi mật.

Chăm sóc hỗ trợ (truyền dịch, giảm đau, kháng sinh)
Cắt túi mật

Điều trị bao gồm nhập viện, truyền dịch đường tĩnh mạch và thuốc giảm đau, như NSAID (ketorolac) hoặc opioid. Không ăn uống bằng đường miệng, và đặt sonde dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân nôn nhiều hoặc có biểu hiện tắc ruột. Kháng sinh ngoài đường tiêu hóa thường được bắt đầu để điều trị nhiễm trùng, nhưng không rõ bằng chứng về lợi ích. Độ bao phủ thông thường đối với vi khuẩn Gram âm, bao gồm các phác đồ đường tĩnh mạch như ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ phối hợp với metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ, piperacillin/tazobactam 4 g mỗi 6 giờ, hoặc ticarcillin/clavulanat 4 g môi 6 giờ.

Cắt túi mật làm giảm viêm túi mật cấp và giảm đau mật. Cắt túi mật sớm thường được chỉ định, tốt nhất nên thực hiện trong 24 đến 48 giờ đầu trong các tình huống sau:

Chẩn đoán rõ ràng và bệnh nhân có nguy cơ tai biến phẫu thuật thấp.
Bệnh nhân cao tuổi hoặc bị đái tháo đường và do đó có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng.
Bệnh nhân có chứng đau thắt, hoại tử, thủng, hoặc viêm túi mật hoại tử.

Phẫu thuật có thể bị trì hoãn khi bệnh nhân có rối loạn mạn tính nghiêm trọng tiềm ẩn (ví dụ: bệnh tâm phế mãn hoặc bệnh gan nặng) làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Ở những bệnh nhân như vậy, cắt túi mật được hoãn lại cho đến khi điều trị ổn định các rối loạn phối hợp hoặc cho đến khi viêm túi mật được giải quyết. Nếu viêm túi mật giải quyết được, cắt túi mật có thể được thực hiện sau ≥ 6 tuần. Phẫu thuật chậm dẫn đến nguy cơ tái phát.

Phẫu thuật túi mật qua da là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật trên những bệnh nhân có nguy cơ tai biến phẫu thuật rất cao như người cao tuổi, những người bị viêm túi mật không do sỏi, những người bị bệnh gan nặng và những người trong đơn vị hồi sức tich cực do bỏng, chấn thương, hoặc suy hô hấp.

Hầu hết (≥ 95%) bệnh nhân viêm túi mật cấp có bệnh sỏi mật.
Ở người cao tuổi, các triệu chứng viêm túi mật có thể không đặc hiệu (ví dụ như biếng ăn, nôn mửa, khó chịu, suy nhược) và sốt có thể vắng mặt.
Mặc dù viêm túi mật cấp tính tự khỏi ở 85% bệnh nhân, thủng khu trú hoặc biến chứng khác phát triển ở 10%.
Chẩn đoán qua siêu âm và, nếu kết quả là âm tính, cholescintigraphy.
Điều trị bệnh nhân với dịch truyền tĩnh mạch, kháng sinh, và thuốc giảm đau; làm phẫu thuật cắt bỏ túi mật khi bệnh nhân ổn định.

Viêm túi mật cấp tính