Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu được dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và vi sinh học của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP).
2. Nhận biết biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống tính điểm được sử dụng trong đánh giá CAP.
3. Thảo luận về các chiến lược quản lý, bao gồm điều trị ngoại trú và nội trú, lựa chọn kháng sinh và các liệu pháp bổ trợ cho CAP.
4. Mô tả vai trò của việc phòng ngừa và tiêm chủng trong việc giảm gánh nặng của CAP.
5. Xác định các biến chứng, tiên lượng và những cân nhắc đặc biệt trong việc quản lý CAP.
6. Khám phá các xu hướng mới nổi và hướng đi trong tương lai trong lĩnh vực CAP.

I. Khái niệm

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp xảy ra ở những người gần đây không nhập viện hoặc cư trú tại các cơ sở chăm sóc dài hạn. Đây là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến các cá nhân ở mọi lứa tuổi và hoàn cảnh. CAP thể hiện gánh nặng đáng kể đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe và gây ra chi phí kinh tế đáng kể.

II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

CAP là một căn bệnh phổ biến và có khả năng nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc hàng năm ước tính dao động từ 1,6 đến 13,4 trường hợp trên 1.000 dân ở các nước phát triển [1]. Gánh nặng của CAP khác nhau giữa các khu vực địa lý, trình độ kinh tế xã hội và nhóm tuổi khác nhau.

Các yếu tố rủi ro phát triển CAP bao gồm:

1. Tuổi: Cả hai độ tuổi cực đoan (dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi) đều có liên quan đến nguy cơ gia tăng [2].
2. Bệnh đi kèm: Các bệnh hô hấp mãn tính (ví dụ COPD, hen suyễn), bệnh tim mạch, đái tháo đường và tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ mắc CAP [3].
3. Hút thuốc: Hút thuốc chủ động và tiếp xúc với khói thuốc thụ động là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với CAP [4].
4. Phơi nhiễm môi trường: Ô nhiễm không khí, phơi nhiễm nghề nghiệp và đông đúc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh CAP [5].
5. Các yếu tố kinh tế xã hội: Tình trạng kinh tế xã hội thấp, suy dinh dưỡng và thiếu khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên quan đến tỷ lệ CAP cao hơn [6].

III. Nguyên nhân và vi sinh vật

CAP có thể do nhiều loại vi sinh vật gây ra, bao gồm vi khuẩn, vi rút và mầm bệnh không điển hình. Các nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất của CAP bao gồm:

1. Streptococcus pneumoniae (20-60% trường hợp) [7]
2. Haemophilusenzae (3-10% trường hợp) [8]
3. Staphylococcus vàng (3-5% trường hợp) [9]

Các mầm bệnh không điển hình, chẳng hạn như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila, chịu trách nhiệm cho khoảng 20-30% trường hợp CAP [10].

Các mầm bệnh do virus, bao gồm virus cúm, virus hợp bào hô hấp và các loại khác, ngày càng được công nhận là nguyên nhân quan trọng gây ra CAP, đặc biệt là trong mùa cúm [11].

IV. Sinh bệnh học và sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của CAP liên quan đến sự tương tác giữa khả năng phòng vệ của vật chủ và các yếu tố độc lực của vi sinh vật gây bệnh. Các bước chính trong quá trình phát triển CAP bao gồm:

1. Suy giảm cơ chế thanh thải chất nhầy do các yếu tố khác nhau (ví dụ: hút thuốc, nhiễm virus, các bệnh phổi tiềm ẩn) [12].
2. Sự tuân thủ và xâm chiếm đường hô hấp của các vi sinh vật gây bệnh.
3. Mầm bệnh trốn tránh khả năng phòng vệ miễn dịch của vật chủ thông qua các cơ chế khác nhau (ví dụ: hình thành viên nang, sản xuất độc tố, biến đổi kháng nguyên).
4. Phản ứng viêm và sự xâm nhập của nhu mô phổi bởi các tế bào miễn dịch, dẫn đến sự đông đặc và trao đổi khí bị suy giảm [13].
5. Các biến chứng tiềm ẩn như tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.

V. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

A. Bệnh sử và khám thực thể

Biểu hiện lâm sàng của CAP có thể khác nhau tùy thuộc vào mầm bệnh gây bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Các triệu chứng phổ biến bao gồm:

• Ho (có đờm hoặc không có đờm)
• Sốt (nhiệt độ ≥38°C hoặc 100,4°F)
• ớn lạnh
• Đau ngực kiểu màng phổi
• khó thở
• Mệt mỏi

Kết quả khám thực thể có thể bao gồm:

• thở nhanh
• Có tiếng rale nổ hoặc tiếng thở phế quản khi nghe tim phổi
• Phổi gõ đục
• Thiếu oxy máu (độ bão hòa oxy thấp)

B. Xét nghiệm

1. Các xét nghiệm căn bản:
   • Công thức máu toàn bộ (CBC) với sự khác biệt
   • Nồng độ protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT)
   • Cấy đờm (nếu có) và nhuộm Gram
   • Cấy máu (trong trường hợp nặng hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch)
2. Chẩn đoán hình ảnh:
   • X-quang ngực: Phương thức hình ảnh chính để chẩn đoán CAP, cho thấy sự đông đặc thùy hoặc từng đoạn, thâm nhiễm kẽ hoặc tràn dịch màng phổi [14].
   • Chụp cắt lớp vi tính (CT): Có thể hữu ích trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, biến chứng hoặc bệnh phổi tiềm ẩn.

C. Tiêu chí chẩn đoán và hệ thống tính điểm

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống tính điểm đã được phát triển để hỗ trợ chẩn đoán và phân tầng nguy cơ CAP. Bao gồm các:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) [15]:
   • Sự hiện diện của thâm nhiễm phổi cấp tính trên X quang ngực
   • Ít nhất một trong những điều sau đây:
     • Sốt (nhiệt độ >38°C hoặc 100,4°F)
     • Ho có hoặc không có đờm
     • Dấu hiệu khu trú ở ngực (ví dụ, ran nổ, tiếng thở phế quản, âm thanh như tiếng dê kêu)
     • Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu
2. Điểm CURB-65 [16]:
   • Hệ thống tính điểm dựa trên:
     • Lú lẫn
     • Urê huyết (nitơ urê máu >19 mg/dL hoặc 7 mmol/L)
     • Nhịp thở (>30 nhịp/phút)
     • Huyết áp (tâm thu <90 mmHg hoặc tâm trương ≤60 mmHg)
     • Tuổi ( ≥65 tuổi)
   • Phân loại bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ tử vong thấp, trung bình và cao và hướng dẫn các quyết định điều trị.
3. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi (PSI) [17]:
   • Một hệ thống tính điểm toàn diện hơn bao gồm các yếu tố nhân khẩu học, bệnh đi kèm, kết quả khám thực thể và kết quả xét nghiệm.
   • Phân loại bệnh nhân thành năm nhóm nguy cơ và hướng dẫn các quyết định điều trị.

VI. Quản lý CAP

A. Điều trị ngoại trú

Bệnh nhân mắc CAP nhẹ đến trung bình có huyết động ổn định và không có bệnh đi kèm đáng kể hoặc yếu tố nguy cơ biến chứng có thể được điều trị ngoại trú. Việc quản lý CAP ngoại trú bao gồm:

1. Lựa chọn kháng sinh:
   • Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên mô hình và hướng dẫn kháng thuốc tại địa phương [18].
   • Các tùy chọn phổ biến bao gồm:
     • Amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate
     • Doxycycline hoặc macrolide (ví dụ azithromycin, clarithromycin)
     • Fluoroquinolones hô hấp (ví dụ, levofloxacin, moxifloxacin)
2. Thời gian điều trị kháng sinh:
   • Thông thường là 5-7 ngày đối với những trường hợp không biến chứng [19].
   • Các khóa điều trị dài hơn có thể được yêu cầu đối với các mầm bệnh hoặc biến chứng cụ thể.
3. Chăm sóc hỗ trợ:
   • Cung cấp đủ nước, bù dịch
   • Hạ sốt

B. Điều trị nội trú

Bệnh nhân mắc CAP nặng, có nhiều bệnh đi kèm hoặc có yếu tố nguy cơ biến chứng có thể phải nhập viện để điều trị nội trú. Việc quản lý CAP nội trú bao gồm:

1. Lựa chọn kháng sinh:
   • Khuyến cáo điều trị bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, bao gồm các mầm bệnh vi khuẩn thông thường và mầm bệnh không điển hình [20].
   • Phác đồ kháng sinh nội trú phổ biến bao gồm:
     • Beta-lactam (ví dụ ceftriaxone, cefotaxime) cộng với macrolide hoặc fluoroquinolone hô hấp
     • Đơn trị liệu bằng fluoroquinolone hô hấp
2. Đường dùng kháng sinh:
   • Kháng sinh tiêm tĩnh mạch (IV) thường được sử dụng ban đầu, sau đó chuyển sang điều trị bằng đường uống khi bệnh nhân ổn định lâm sàng.
3. Thời gian điều trị kháng sinh:
   • Tối thiểu là 5 ngày, với thời gian điều trị được hướng dẫn bởi đáp ứng lâm sàng và giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng [21].
   • Các khoá điều trị dài hơn có thể được yêu cầu đối với các mầm bệnh hoặc biến chứng cụ thể.
4. Chăm sóc hỗ trợ:
   • Bổ sung oxy khi cần thiết
   • Hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch
   • Hỗ trợ hô hấp (ví dụ, thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn) trong trường hợp nặng

C. Nhập viện CAP và ICU nội khoa

Bệnh nhân mắc CAP nặng, đặc trưng bởi suy hô hấp, sốc nhiễm trùng hoặc rối loạn chức năng đa cơ quan, có thể phải nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU). Việc quản lý CAP nặng bao gồm:

1. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm:
   • Nên điều trị kết hợp với beta-lactam (ví dụ ceftriaxone, piperacillin-tazobactam) và macrolide hoặc fluoroquinolone hô hấp [22].
   • Xem xét phạm vi bao quát bổ sung cho Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) hoặc Staphylococcus Aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin (MRSA) dựa trên các yếu tố nguy cơ và mô hình kháng thuốc cục bộ.
2. Hỗ trợ hô hấp:
   • Thông khí không xâm lấn (ví dụ, ống thông mũi lưu lượng cao, áp lực đường thở dương liên tục) hoặc thông khí cơ học xâm lấn theo chỉ định.
3. Hỗ trợ huyết động:
   • Thuốc vận mạch và hồi sức dịch truyền tĩnh mạch trong trường hợp sốc nhiễm trùng.
4. Các liệu pháp bổ trợ:
   • Corticosteroid có thể được xem xét trong những trường hợp nặng bị sốc nhiễm trùng hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [23].

D. Phác đồ lựa chọn và điều trị kháng sinh

Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp cho CAP được hướng dẫn bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm:

1. Đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, bệnh đi kèm, yếu tố nguy cơ)
2. Mức độ nghiêm trọng của bệnh và nơi chăm sóc (ngoại trú, nội trú, ICU)
3. Mô hình kháng kháng sinh tại địa phương
4. Những cân nhắc về dược động học và dược lực học
5. Hướng dẫn từ các hiệp hội chuyên môn (ví dụ: IDSA/ATS, Hiệp hội Hô hấp Châu Âu)

Các phác đồ và thuật toán điều trị đã được phát triển để hướng dẫn lựa chọn và quản lý kháng sinh dựa trên mức độ nghiêm trọng của CAP và vị trí chăm sóc. Các quy trình này thường kết hợp các hệ thống tính điểm chẩn đoán (ví dụ CURB-65, PSI) và xem xét các mô hình kháng thuốc tại địa phương cũng như các lựa chọn kháng sinh sẵn có.

E. Liệu pháp bổ trợ

Ngoài liệu pháp kháng sinh, một số liệu pháp bổ trợ có thể được xem xét trong việc kiểm soát CAP, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và biến chứng:

1. Corticosteroid:
   • Điều trị bổ sung bằng corticosteroid (ví dụ prednisone hoặc methylprednisolone) có thể có lợi trong các trường hợp CAP nặng kèm theo sốc nhiễm trùng hoặc ARDS, nhưng bằng chứng vẫn còn gây tranh cãi [23].
   • Cần phải xem xét cẩn thận những rủi ro và lợi ích tiềm ẩn.
2. Hỗ trợ hô hấp:
   • Thông khí không xâm lấn (ví dụ, ống thông mũi lưu lượng cao, CPAP, BiPAP) có thể được sử dụng để hỗ trợ oxy hóa và giảm nhu cầu đặt nội khí quản trong một số trường hợp chọn lọc [24].
   • Thông khí cơ học xâm lấn có thể được yêu cầu trong trường hợp suy hô hấp hoặc ARDS.
3. Quản lý dịch:
   • Hồi sức dịch đúng đắn là điều cần thiết trong trường hợp sốc nhiễm trùng, đồng thời tránh tình trạng quá tải dịch.
   • Cần theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và các thông số huyết động.
4. Thuốc chống đông máu:
   • Thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn có thể được xem xét trong một số trường hợp chọn lọc để ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [25].
5. Hỗ trợ dinh dưỡng:
   • Hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, qua đường ruột hoặc đường truyền, có thể có lợi trong những trường hợp nặng hoặc thời gian nằm viện kéo dài.

VII. Phòng ngừa và tiêm chủng

Các chiến lược phòng ngừa đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm gánh nặng của CAP. Bao gồm các:

1. Tiêm chủng:
   • Vắc-xin phế cầu khuẩn (ví dụ PCV13 và PPSV23) được khuyến nghị cho các nhóm có nguy cơ cao, bao gồm người lớn ≥65 tuổi, những người mắc bệnh mãn tính và những người bị suy giảm miễn dịch [26].
   • Nên tiêm phòng cúm hàng năm cho tất cả các cá nhân ≥6 tháng tuổi, vì nhiễm cúm có thể dẫn đến viêm phổi do vi khuẩn thứ phát [27].
2. Cai thuốc lá:
   • Các chương trình và tư vấn cai thuốc lá có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh CAP và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác.
3. Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng:
   • Vệ sinh tay, quy tắc hô hấp và sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp có thể giúp ngăn ngừa sự lây lan của bệnh nhiễm trùng đường hô hấp.
4. Nhận biết và điều trị sớm:
   • Nhận biết kịp thời và điều trị thích hợp CAP có thể ngăn ngừa các biến chứng và giảm nguy cơ lây truyền.

VIII. Biến chứng và tiên lượng

CAP có thể liên quan đến nhiều biến chứng khác nhau, bao gồm:

1. Biến chứng hô hấp:
   • Tràn dịch màng phổi hoặc viêm mủ màng phổi
   • Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
   • Hình thành áp xe phổi
2. Biến chứng tim mạch:
   • Nhồi máu cơ tim
   • Rối loạn nhịp tim
   • Suy tim trầm trọng hơn
3. Các biến chứng toàn thân:
   • Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
   • Tổn thương thận cấp tính
   • Đông máu rải rác nội mạch

Tiên lượng của CAP phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm:

• Tuổi tác và bệnh lý đi kèm
• Vi sinh vật gây bệnh
• Mức độ nghiêm trọng của bệnh
• Bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp ngay lập tức
• Sự phát triển của các biến chứng

Tỷ lệ tử vong do CAP rất khác nhau, từ <1% ở những trường hợp nhẹ được điều trị ngoại trú đến >30% ở những trường hợp nặng cần nhập ICU [28].

IX. Dân số đặc biệt và cân nhắc

Một số nhóm dân cư nhất định cần được xem xét đặc biệt trong việc quản lý CAP:

1. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch:
   • Có thể cần phải có phạm vi bao phủ kháng khuẩn rộng hơn, bao gồm cả bao phủ các mầm bệnh cơ hội.
   • Việc dùng kháng sinh kéo dài và theo dõi các biến chứng thường là cần thiết.
2. Bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính (ví dụ, COPD, giãn phế quản):
   • Tăng nguy cơ mắc CAP và khả năng diễn biến bệnh nặng hơn.
   • Xem xét bệnh phổi tiềm ẩn trong việc lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị.
3. Phụ nữ mang thai:
   • Lựa chọn cẩn thận các loại kháng sinh do nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi.
   • Xem xét theo dõi thai nhi và các biến chứng tiềm ẩn.
4. Bệnh nhân nhi:
   • Nguyên nhân và chiến lược quản lý khác nhau so với người lớn.
   • Tuân thủ các hướng dẫn và giao thức dành riêng cho trẻ em.

TÓM LƯỢC Ý CHÍNH

• CAP là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp nghiêm trọng có khả năng gây gánh nặng đáng kể cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới.
• Nhận biết kịp thời, lựa chọn kháng sinh phù hợp và quản lý kịp thời là rất quan trọng để có kết quả thuận lợi.
• Phân tầng rủi ro bằng cách sử dụng hệ thống tính điểm (ví dụ CURB-65, PSI) hướng dẫn các quyết định về địa điểm chăm sóc và cường độ điều trị.
• Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên được bắt đầu kịp thời, giảm dần hoặc điều chỉnh dựa trên dữ liệu vi sinh và đáp ứng lâm sàng.
• CAP nặng có thể cần phải nhập viện chăm sóc đặc biệt, hỗ trợ hô hấp và các liệu pháp bổ trợ như corticosteroid.
• Các chiến lược phòng ngừa, bao gồm tiêm chủng và cai thuốc lá, đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm gánh nặng của CAP.
• Các chương trình quản lý kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết để chống lại tình trạng kháng kháng sinh.
• Các nhóm dân số đặc biệt, chẳng hạn như những người bị suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai và những người mắc bệnh phổi mãn tính, cần có những cân nhắc cụ thể trong quản lý CAP.
• Các xu hướng mới nổi, bao gồm xét nghiệm chẩn đoán nhanh, kháng sinh mới và phương pháp tiếp cận y học cá nhân hóa, hứa hẹn cải thiện chẩn đoán và điều trị CAP.
• Sự hợp tác đa ngành giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe là rất quan trọng để quản lý tối ưu bệnh nhân CAP.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Troeger, C., Blacker, B., Khalil, I. A., Rao, P. C., Cao, J., Zimsen, S. R., … & Lozano, R. (2019). Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of lower respiratory infections in 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Infectious Diseases, 19(11), 1191-1210. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30409-9

2. Stupka, J. E., Mortensen, E. M., Restrepo, M. I., & Anzueto, A. (2009). Community-acquired pneumonia in elderly patients. Aging health, 5(6), 763-774. https://doi.org/10.2217/ahe.09.74

3. Vinogradova, Y., Coupland, C., & Hippisley-Cox, J. (2018). Risk of pneumonia in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism, 20(9), 2121-2132. https://doi.org/10.1111/dom.13345

4. Almirall, J., Blanquer, J., & Bello, S. (2014). Community-acquired pneumonia among smokers. Respirology, 19(7), 1038-1044. https://doi.org/10.1111/resp.12360

5. Neupane, B., Jerrett, M., Burnett, R. T., Marrie, T., Arain, A., & Loeb, M. (2010). Long-term exposure to ambient air pollution and risk of hospitalization with community-acquired pneumonia in older adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 181(1), 47-53. https://doi.org/10.1164/rccm.200901-0160OC

6. Cillóniz, C., Polverino, E., Ewig, S., Aliberti, S., Gabarrús, A., Menéndez, R., … & Torres, A. (2013). Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest, 144(3), 999-1007. https://doi.org/10.1378/chest.12-2164

7. Musher, D. M., Thorner, A. R., & Community-acquired Pneumonia. (2018). New England Journal of Medicine, 377(22), 2178–2188. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1504741

8. Paraskakis, I., & Cassiere, H. A. (2022). Haemophilus influenzae community-acquired pneumonia in adults. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/haemophilus-influenzae-community-acquired-pneumonia-in-adults

9. Mandell, L. A. (2022). Staphylococcus aureus pneumonia in adults. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/staphylococcus-aureus-pneumonia-in-adults

10. Mandell, L. A. (2022). Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/atypical-pathogens-in-community-acquired-pneumonia

11. Jain, S. (2022). Viral community-acquired pneumonia in adults. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/viral-community-acquired-pneumonia-in-adults

12. Merakou, C., Schaefers, M. M., & Bachert, C. (2021). The role of air pollutants in the pathogenesis of respiratory diseases. Respiratory Medicine, 184, 106429. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2021.106429

13. Yende, S., & Tuomanen, E. I. (2022). Pathogenesis of pneumonia. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-pneumonia

14. Mandell, L. A. (2022). Diagnostic imaging for community-acquired pneumonia in adults. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-imaging-for-community-acquired-pneumonia-in-adults

15. Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., … & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

16. Lim, W. S., Van der Eerden, M. M., Laing, R., Boersma, W. G., Karalus, N., Town, G. I., … & Macfarlane, J. T. (2003). Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 58(5), 377-382. http://dx.doi.org/10.1136/thorax.58.5.377

17. Fine, M. J., Auble, T. E., Yealy, D. M., Hanusa, B. H., Weissfeld, L. A., Singer, D. E., … & Kapoor, W. N. (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. New England Journal of Medicine, 336(4), 243-250. https://doi.org/10.1056/NEJM199701233360402

18. Mandell, L. A. (2022). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who can be treated as outpatients. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-can-be-treated-as-outpatients

19. Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., … & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

20. Mandell, L. A. (2022). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. In UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization

21. Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., … & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

22. Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., … & Brozek, J. L. (2016). Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), e61-e111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353

23. Stern, A., Skalsky, K., Avni, T., Carrara, E., Leibovici, L., & Paul, M. (2017). Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD007720.pub3

24. Rochwerg, B., Brochard, L., Elliott, M. W., Hess, D., Hill, N. S., Nava, S., … & Navalesi, P. (2017). Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 50(2), 1602426. https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016

25. Papakonstantinou, P. E., Zizi, D. F., Chalkiadakis, G. E., Gkikas, V., Georgiadou, E., Evangelou, M. E., … & Pitiakoudis, M. (2021). The role of anticoagulation in hospitalized patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research, 205, 158-168. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.07.030

26. Centers for Disease Control and Prevention. (2022). Pneumococcal Vaccination. Retrieved from https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html

27. Centers for Disease Control and Prevention. (2022). Influenza (Flu) Vaccination. Retrieved from https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm

28. Prina, E., Ranzani, O. T., & Torres, A. (2015). Community-acquired pneumonia. The Lancet, 386(9998), 1097-1108. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60733-4

29. Crisafulli, E., Menéndez, R., Huerta, A., Martinez, R., Montull, B., Clini, E., & Torres, A. (2015). Diverging clinical outcomes in community-acquired pneumonia: A prospective cohort study. Respiratory Medicine, 109(11), 1428-1436. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2015.08.010

30. Muanda, F. T., Sheehy, O., & Bérard, A. (2017). Use of antibiotics during pregnancy and risk of spontaneous abortion. Canadian Medical Association Journal, 189(17), E625-E633. https://doi.org/10.1503/cmaj.161020

31. Bradley, J. S., Byington, C. L., Shah, S. S., Alverson, B., Carter, E. R., Harrison, C., … & Randolph, A. G. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 53(7), e25-e76. https://doi.org/10.1093/cid/cir531

32. Barlam, T. F., Soria, L. B., & Steed, L. L. (2022). Antimicrobial stewardship and infection prevention efforts to limit antimicrobial resistance. Infectious Disease Clinics of North America, 36(1), 147-163. https://doi.org/10.1016/j.idc.2021.11.003

33. Stelzer-Braid, S., & Tovey, E. R. (2021). Rapid diagnostics for respiratory pathogens: Current status and implications for point-of-care testing. Pathogens, 10(8), 985. https://doi.org/10.3390/pathogens10080985

34. Theuretzbacher, U., Outterson, K., Engel, A., & Karlén, A. (2020). The global preclinical antibacterial pipeline. Nature Reviews Microbiology, 18(5), 275-285. https://doi.org/10.1038/s41579-019-0288-0

35. Karakioulaki, M., & Stolz, D. (2019). Biomarkers in pneumonia–beyond procalcitonin. International Journal of Molecular Sciences, 20(8), 2004. https://doi.org/10.3390/ijms20082004

36. Feldman, C., & Anderson, R. (2021). Recent advances in our understanding of Streptococcus pneumoniae infection. F1000Research, 10. https://doi.org/10.12688/f1000research.22506.1

37. Keewan, E., & Kamal, R. (2022). Telemedicine and Community-Acquired Pneumonia (CAP). In Encyclopedia of Information Science and Technology, Fifth Edition (pp. 576-591). IGI Global. https://doi.org/10.4018/978-1-6684-3659-1.ch042