Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến Thở máy

Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến Thở máy (Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonias)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 17 tháng 2 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV.

Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Viết tắt: TMC = IV = Tiêm (truyền) tĩnh mạch chậm; TB = IM = Tiêm bắp; SCr=Serum Creatinin = Creatinin huyết thanh; PK/PD: Dược động học/Dược lực học.

Tóm tắt phác đồ chẩn đoán và điều trị

Hành động Khẩn cấp

• Liệu pháp kháng sinh phải được bắt đầu ngay lập tức
• Bệnh nhân có suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, hoặc sốc nhiễm trùng cần nhập ICU

Điểm Chính

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là viêm phổi không hiện diện hoặc đang ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, xuất hiện 48 giờ hoặc muộn hơn sau thời điểm nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến thở máy là một nhóm con của viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, được định nghĩa là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy 48 giờ hoặc muộn hơn sau khi đặt nội khí quản
• Thường do vi khuẩn gây ra nhưng cũng có thể do virus theo mùa hoặc, ít phổ biến hơn, do nấm
• Chẩn đoán dựa trên tiền sử y khoa toàn diện, kết quả khám thực thể, chụp X-quang ngực, và kết quả cấy máu, xét nghiệm kháng nguyên virus, và nuôi cấy từ đường hô hấp dưới
• Liệu pháp kháng sinh thực nghiệm dựa trên kháng sinh đồ tại địa phương, các yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh kháng thuốc, và mức độ bệnh lý lâm sàng
• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy kèm với liệu pháp kháng sinh kéo dài có thể gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn và tái nhiễm liên tiếp với các mầm bệnh khác nhau, các biến cố tim mạch, làm trầm trọng thêm các tình trạng phổi đã có, áp xe phổi, và tràn dịch màng phổi
• Các biện pháp phòng ngừa bao gồm phòng ngừa hít sặc vi khuẩn từ khoang miệng-hầu, hỗ trợ thông khí không xâm lấn để tránh thở máy nếu có thể, và các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng

Điểm cần lưu ý

• Liệu pháp kháng sinh kéo dài và thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn liên tiếp và tái nhiễm với các mầm bệnh khác nhau

Thuật ngữ

Làm rõ về Lâm sàng

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là viêm phổi không hiện diện hoặc đang ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, xuất hiện 48 giờ hoặc muộn hơn sau thời điểm nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản

Phân loại
Theo nguyên nhân

• Vi khuẩn
  • Loại phổ biến nhất
• Virus
  • Ít thường xuyên hơn, thường theo mùa (ví dụ: cúm)
• Nấm
  • Hiếm gặp và thường chỉ giới hạn ở người suy giảm miễn dịch

Theo cơ chế

• Viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Ống nội khí quản tạo điều kiện cho vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới
• Hít sặc
  • Thường thấy với phản xạ nôn giảm, ho suy yếu, hoặc nuốt không phối hợp; an thần và bệnh lý thực quản nền hoặc hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân phổ biến
  • Có thể xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản

Theo môi trường

• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
  • Xảy ra 48 giờ hoặc lâu hơn sau khi nhập viện, thời điểm mà bệnh nhân có thể bị nhiễm hệ vi khuẩn bệnh viện
  • Được phân loại tiếp theo thời điểm khởi phát:
    • Sớm: Trước ngày thứ 5 của nhập viện
    • Muộn: 5 ngày hoặc muộn hơn sau khi nhập viện
• Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
  • Không còn được công nhận là một thực thể lâm sàng hữu ích. Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo không sử dụng phân loại này để hướng dẫn liệu pháp kháng khuẩn cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
  • Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế trước đây được định nghĩa trong hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2005 là viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân (và thành viên gia đình họ) đã được chăm sóc y tế nội trú hoặc ngoại trú ở mức độ cao (ví dụ: điều trị IV, lọc máu, chăm sóc vết thương chuyên nghiệp, cư trú tại nhà dưỡng lão)
  • Dựa trên khái niệm rằng việc tiếp xúc với các mầm bệnh kháng nhiều thuốc trong môi trường chăm sóc y tế dẫn đến sự khác biệt về hệ vi sinh gây viêm phổi so với bệnh nhân không có tiếp xúc đáng kể với chăm sóc y tế
  • Kể từ đó, tính hợp lệ của khái niệm này đã bị thách thức và cuối cùng bị bác bỏ bởi các nghiên cứu chất lượng cao về kết quả của bệnh nhân

Chẩn đoán

Biểu hiện Lâm sàng
Tiền sử

• Nhập viện hiện tại (hoặc đặt nội khí quản) trong 48 giờ hoặc lâu hơn trước khi khởi phát triệu chứng
• Triệu chứng phổ biến
  • Sốt khởi phát mới, thường với nhiệt độ cao hơn 38°C
  • Ho có đờm mủ
  • Khó thở mới hoặc làm trầm trọng thêm khó thở mãn tính
  • Mệt mỏi (có thể rất nặng)
  • Buồn nôn, nôn và tiêu chảy
    • Xảy ra ở trẻ em nhưng không nổi bật ở người lớn
  • Người lớn tuổi và bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể có ít triệu chứng hơn hoặc triệu chứng nhẹ hơn
  • Thay đổi trạng thái tâm thần thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi ở bệnh nhân cao tuổi
  • Một số trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi không có bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào của nhiễm trùng
    • Có thể biểu hiện với vấn đề về ăn, không hài lòng và cáu kỉnh

Khám thực thể

• Bệnh nhân có thể biểu hiện với rét run
• Hạ huyết áp có thể xảy ra trong các trường hợp mất nước/giảm thể tích tuần hoàn nhưng cũng gợi ý nhiễm trùng huyết và sự suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra
• Nhịp tim nhanh có thể xảy ra do sốt, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu, hoặc nhiễm trùng huyết với suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra
• Nhịp thở nhanh (nhịp thở lớn hơn 20 nhịp mỗi phút ở người lớn) có thể hiện diện; nhịp thở rất nhanh (tức là tỷ lệ lớn hơn 30 nhịp mỗi phút ở người lớn) có thể chỉ ra suy hô hấp sắp xảy ra
• Khi nghe phổi, có thể nghe thấy ran, đặc biệt là ở thùy bị ảnh hưởng
  • Âm thở ống và ran ngáy thường nổi bật
  • Độ rung có thể được phát hiện trong trường hợp đặc chắc dày đặc
  • Có thể có chất tiết mủ trong ống nội khí quản nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản
  • Gõ đục có thể xuất hiện trên các vùng đặc chắc hoặc tràn dịch màng phổi liên quan

Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ
Nguyên nhân

• Nguyên nhân phổ biến nhất là vi khuẩn, nhưng virus ngày càng được công nhận; các mầm bệnh nấm không phổ biến trừ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
• Tần suất của các mầm bệnh cụ thể có thể thay đổi theo khu vực địa lý
• Vi khuẩn
  • Vi khuẩn hiếu khí gram âm (khoảng 60%-70% các trường hợp)
    • Pseudomonas aeruginosa (20%)
    • Klebsiella pneumoniae (10%)
    • Escherichia coli (5%)
    • Loài Acinetobacter (5%)
    • Loài Enterobacter (5%)
    • Loài Serratia và Stenotrophomonas maltophilia mỗi loại gây ra dưới 5% nhiễm trùng
  • Legionella pneumophila
    • Không phổ biến nhưng đáng chú ý là nguyên nhân thỉnh thoảng gây bùng phát dịch trong các cơ sở y tế do hệ thống ống nước bị nhiễm bẩn
  • Cầu khuẩn gram dương
    • Staphylococcus aureus (đặc biệt là MRSA) (15%-20%)
    • Streptococcus pneumoniae
      • Phổ biến hơn trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhưng được phân lập trong khoảng 2% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
  • Nhiễm trùng đa vi khuẩn
    • Tỷ lệ thay đổi rộng rãi
    • Liên quan đến hít sặc và thở máy
    • Tỷ lệ mắc cao hơn ở người lớn mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính
• Virus (thường theo mùa)
  • Cúm
  • Á cúm
  • Adenovirus
  • Virus hợp bào hô hấp
    • Phổ biến hơn ở trẻ em và người lớn suy giảm miễn dịch
• Mầm bệnh nấm
  • Aspergillus fumigatus
    • Thường chỉ gây viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ: người nhận ghép nội tạng hoặc tế bào tạo máu, bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính)
    • Thỉnh thoảng là nguyên nhân bùng phát dịch tại bệnh viện liên quan đến ống dẫn khí bị nhiễm bẩn hoặc xây dựng bệnh viện
  • Loài Candida
    • Thường được phân lập từ chất tiết hô hấp nhưng gần như không bao giờ là mầm bệnh phổi thực sự
• Trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trước khi nhập viện đối với vi sinh vật kháng thuốc (ví dụ: nhập viện gần đây hoặc sử dụng kháng sinh, cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn), phổ của tác nhân gây bệnh có khả năng phát triển theo thời gian nhập viện
  • Trước 5 ngày (khởi phát sớm), nguyên nhân có khả năng chồng lấp với các mầm bệnh cộng đồng điển hình (ví dụ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
  • Sau 5 ngày (khởi phát muộn), nguyên nhân ngày càng có khả năng phản ánh hệ vi khuẩn bệnh viện
• Các mầm bệnh vi khuẩn kháng nhiều thuốc phổ biến trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Pseudomonas aeruginosa
    • Kháng thuốc nội tại với nhiều thuốc kháng khuẩn, nhưng kháng thuốc với các tác nhân chống Pseudomonas ngày càng được tìm thấy (ví dụ: 10%-20% kháng cefepime, 15%-35% kháng piperacillin-tazobactam). Kháng thuốc với các β-lactam khác (ví dụ: carbapenem), fluoroquinolone, và aminoglycoside cũng phổ biến
    • Một số chủng chỉ nhạy cảm với polymyxin
  • Loài Acinetobacter
    • Ngày càng kháng thuốc với các thuốc kháng khuẩn thường dùng; 35% đến 60% kháng carbapenem
  • Loài Klebsiella
    • Kháng thuốc nội tại với ampicillin và các aminopenicillin khác
    • Có thể thu được kháng thuốc với cephalosporin và aztreonam
  • Loài Enterobacter
    • Nhiều chủng đột biến để trở nên kháng với hầu hết β-lactam, nhưng chúng thường nhạy cảm với cephalosporin thế hệ thứ tư hoặc carbapenem
  • Streptococcus pneumoniae
    • Nhiều chủng kháng penicillin
    • Một số chủng cũng kháng cephalosporin, macrolid, tetracycline, và clindamycin
    • Tần suất và phân bố của các loài kháng thuốc và các mô hình nhạy cảm kháng khuẩn thay đổi từ cơ sở này sang cơ sở khác; tham khảo kháng sinh đồ của bệnh viện hoặc khu vực để được hỗ trợ trong việc lựa chọn liệu pháp thực nghiệm

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

• Tuổi
  • Phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi do tiếp xúc thường xuyên hơn với bệnh viện và các môi trường liên quan
  • Trẻ sơ sinh được chăm sóc trong ICU có nguy cơ tăng cao
• Các yếu tố nguy cơ khác/liên quan
  • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiếp xúc với môi trường chăm sóc y tế
    • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
      • Nhiễm khuẩn với hệ vi khuẩn bệnh viện
      • Thở máy là một yếu tố nguy cơ bổ sung (viêm phổi liên quan đến thở máy)
        • Đặt nội khí quản khẩn cấp và đặt nội khí quản lặp lại làm tăng nguy cơ
        • Khả năng nhiễm trùng tăng lên theo thời gian thở máy
  • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng của bệnh nhân:
    • Phản xạ nôn suy giảm hoặc rối loạn chức năng nuốt (làm tăng hít sặc vi mô và vĩ mô)
      • Đột quỵ, bệnh Parkinson, hoặc các rối loạn thần kinh khác
      • Ý thức suy giảm, bao gồm an thần và thuốc an thần
      • Bệnh phổi mãn tính
      • Ăn qua ống thông dạ dày qua đường miệng hoặc mũi
      • Suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV/AIDS, điều trị ung thư, sử dụng steroid dài hạn)
      • Phẫu thuật lớn (ví dụ: cắt lách, sửa chữa phình động mạch chủ bụng)
      • Chấn thương lớn, đặc biệt là liên quan đến ngực hoặc bụng
      • Bỏng liên quan đến phần trăm lớn diện tích cơ thể
  • Các yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi kháng nhiều thuốc:
    • Đối với viêm phổi mắc phải tại bệnh viện:
      • Sử dụng kháng sinh TMC trước đó
    • Đối với viêm phổi liên quan đến thở máy:
      • Sử dụng kháng sinh TMC trong 90 ngày qua
      • Sốc nhiễm trùng đồng thời
      • Hội chứng suy hô hấp cấp tính trước khi khởi phát viêm phổi
      • Liệu pháp thay thế thận cấp tính trước khi khởi phát viêm phổi

Thủ thuật Chẩn đoán
Công cụ chẩn đoán chính

• Chẩn đoán có thể khó khăn, vì viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường xảy ra trong bối cảnh của các tình trạng khác có thể bắt chước hoặc che khuất sự hiện diện của nhiễm trùng phổi (ví dụ: suy tim sung huyết, xẹp phổi, tràn dịch phổi hoặc màng phổi, thuyên tắc phổi, ác tính, hội chứng suy hô hấp cấp tính)
• Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2016 đặt tầm quan trọng mới vào các phương tiện thiết lập chẩn đoán căn nguyên, nhưng không thay đổi các tiêu chí lâm sàng, X-quang, và xét nghiệm khác được nêu trong hướng dẫn 2005
• Tiền sử y khoa toàn diện và khám thực thể để xác định các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và phát hiện thể chất gợi ý viêm phổi
• Chụp X-quang ngực để xác định sự hiện diện và mức độ của viêm phổi
  • Siêu âm ngực tại chỗ có thể được sử dụng làm phương pháp thay thế
• Bão hòa oxy động mạch
  • Có thể cho thấy nhu cầu oxy bổ sung
  • Sự suy giảm bão hòa oxy từ các mức đo trước đó hoặc nhu cầu điều chỉnh cài đặt máy thở để duy trì oxy hóa gợi ý viêm phổi chồng lấp hoặc quá trình phổi cấp tính khác
• Xét nghiệm
  • Công thức máu đầy đủ, mức điện giải huyết thanh, và xét nghiệm chức năng thận và gan cho tất cả bệnh nhân để xác định mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và sự tham gia hệ thống (ví dụ: rối loạn chức năng đa cơ quan)
  • Đo mức khí máu động mạch để quản lý thông khí
  • Cấy máu, đặc biệt là ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy
    • Hiệu suất thấp, nhưng kết quả dương tính hướng dẫn quản lý kháng sinh
    • Khoảng 15% bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy có kết quả cấy máu dương tính
    • Khoảng 25% trong số này bắt nguồn từ một vị trí nhiễm trùng khác, cho thấy một nguồn thay thế hoặc nguồn nhiễm trùng thứ hai
    • Kết quả cấy máu dương tính liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn
  • Cấy vi khuẩn từ chất tiết đường hô hấp sâu được khuyến nghị
    • Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ưu tiên các phương pháp không xâm lấn để lấy mẫu bệnh phẩm (ví dụ: hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy, đờm tự nhiên hoặc khích thích, hút qua mũi-khí quản)
    • Nuôi cấy bán định lượng chất tiết đường hô hấp không được khuyến nghị ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Xét nghiệm kháng nguyên nhanh và nuôi cấy tế bào virus nếu nghi ngờ viêm phổi do virus (ví dụ: liên quan theo mùa, bùng phát dịch tại bệnh viện, suy giảm miễn dịch)
  • Hướng dẫn của Châu Âu khuyến nghị phân tích định lượng bệnh phẩm, phân tích PCR, thu được bằng kỹ thuật xâm lấn hoặc không xâm lấn
  • Xét nghiệm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu khi Legionella pneumophila được nghi ngờ là tác nhân gây bệnh (ở những nơi vi sinh vật hiện diện trong hệ thống nước của bệnh viện hoặc viện dưỡng lão, hoặc khi có xây dựng đang diễn ra)
  • Việc sử dụng mức chất chỉ điểm sinh học trong huyết thanh (ví dụ: protein C-reactive, procalcitonin, copeptin, midregional pro-A-type natriuretic peptide) để chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy không được khuyến nghị bởi hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
    • Tuy nhiên, hướng dẫn gợi ý rằng việc theo dõi mức procalcitonin có thể giảm thời gian sử dụng kháng sinh trong một số trường hợp nếu đang xem xét các phác đồ kháng sinh dài hơn
  • Đối với bệnh nhân có tràn dịch màng phổi đáng kể, hãy xem xét chọc dịch màng phổi chẩn đoán, đặc biệt nếu bệnh nhân không cải thiện hoặc xấu đi sau 48 giờ dùng kháng sinh

Xét nghiệm

• Công thức máu đầy đủ
  • Tăng bạch cầu gợi ý nhiễm trùng, nhưng nhiễm trùng ở các vị trí khác (ví dụ: đường tiết niệu, ống thông mạch máu) có thể gây nhiễu
  • Giảm bạch cầu báo hiệu nhiễm trùng huyết sắp xảy ra và dự đoán kết quả xấu
• Mức procalcitonin huyết thanh
  • Lấy mẫu cơ bản; lặp lại nếu đang xem xét sử dụng kháng sinh lâu hơn 8 ngày
  • Bình thường hóa mức, kết hợp với cải thiện lâm sàng, hỗ trợ việc ngừng kháng sinh
• Khí máu động mạch
  • Không thường xuyên được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp oxy; ở nhiều bệnh nhân, chỉ cần đo độ bão hòa oxy bằng mạch đập là đủ
  • Được khuyến nghị nếu có lo ngại về rối loạn acid-base chuyển hóa hoặc hô hấp
  • Nhiễm toan hô hấp (pH dưới 7.25) với PaCO₂ tăng cao cho thấy suy hô hấp sắp xảy ra
• Cấy máu
  • Cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện nặng và viêm phổi liên quan đến thở máy
  • Có thể giúp ích trong chẩn đoán căn nguyên
  • Độ nhạy thấp (dưới 20%) và độ đặc hiệu
• Nhuộm Gram và nuôi cấy chất tiết đường hô hấp
  • Nhuộm Gram sẽ không giúp xác định nhiễm trùng so với nhiễm khuẩn nhưng các thông số lâm sàng sẽ giúp ích
  • Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ưu tiên các phương tiện không xâm lấn để lấy mẫu bệnh phẩm hơn là nội soi phế quản
  • Đờm khạc ra dễ lấy nhất, nhưng có thể không phản ánh chính xác chất tiết của đường hô hấp dưới
    • Không có khả năng phân biệt các mầm bệnh nhu mô thực sự khỏi vi khuẩn định cư ở khí quản và đường hô hấp trên có thể dẫn đến liệu pháp kháng sinh nhiều hơn hoặc liệu pháp kháng sinh phổ rộng hơn mức cần thiết
    • Xem xét kỹ kết quả nhuộm Gram (tức là tìm bạch cầu trung tính và đánh giá số lượng và hình thái của vi khuẩn) cùng với tương quan lâm sàng có thể dẫn đến giải thích chính xác hơn về kết quả nuôi cấy để xác định liệu vi sinh vật được nuôi cấy là mầm bệnh thực sự hay là vi khuẩn định cư
  • Hút nội khí quản để lấy mẫu sâu ở bệnh nhân đặt nội khí quản
    • Nuôi cấy bán định lượng được báo cáo là phát triển nhẹ, trung bình, hoặc nặng
  • Rửa phế quản-phế nang có thể được thực hiện nếu không thể lấy mẫu đờm đầy đủ, để cho phép nuôi cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới
    • Một số chuyên gia khuyến nghị lấy mẫu xâm lấn để tránh tiếp xúc với kháng sinh ở bệnh nhân có kết quả nuôi cấy đờm âm tính hoặc dưới giới hạn tham chiếu; tuy nhiên, không có sự đồng thuận phổ quát về thực hành này
  • Ở bệnh nhân được làm xét nghiệm xâm lấn, kết quả nuôi cấy định lượng có thể được giải thích như sau:
    • Đối với rửa phế quản nội soi, ngưỡng chẩn đoán nhiễm trùng thường là 10⁴ hoặc 10⁵ CFU/mL
    • Đối với mẫu bàn chải được bảo vệ, ngưỡng thông thường là 10³ CFU/mL
  • Nuôi cấy chất tiết hô hấp vô trùng (không có liệu pháp kháng sinh mới trong 48 giờ qua) có khả năng loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, nhưng không loại trừ nhiễm trùng do virus hoặc Legionella
• Xét nghiệm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
  • Phát hiện huyết thanh nhóm 1, gây ra hầu hết các trường hợp lâm sàng (lên đến 80%)
• Xét nghiệm kháng nguyên nhanh cho cúm
  • Phân tích từ ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi, hoặc hút
  • Kết quả có trong 30 phút hoặc sớm hơn
  • Phát hiện cúm A hoặc B với độ nhạy 60% đến 80% và độ đặc hiệu 90% đến 95%
• Xét nghiệm kháng nguyên nhanh cho virus hợp bào hô hấp
  • Phân tích từ ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi, hoặc hút
  • Kết quả có trong 30 phút hoặc sớm hơn
  • 80% đến 90% nhạy ở trẻ nhỏ; ít nhạy hơn ở trẻ lớn, thanh thiếu niên, và người lớn
• Nuôi cấy tế bào virus
  • Ngoáy mũi họng, ngoáy họng, rửa mũi họng hoặc phế quản, hút mũi hoặc nội khí quản, hoặc đờm khạc ra
  • Kết quả có sau 2 đến 10 ngày
  • Hiếm khi được thực hiện trừ khi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Có thể bổ sung cho xét nghiệm thông thường cho cúm hoặc virus hợp bào hô hấp nếu chẩn đoán được nghi ngờ mạnh và kết quả xét nghiệm kháng nguyên nhanh âm tính hoặc không xác định
  • Bảng PCR đa mồi ngày càng được sử dụng để đánh giá nhanh các virus và vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp trên phổ biến nhất cũng như các gen kháng kháng sinh

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang ngực
  • Được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân
  • Xét nghiệm ưu tiên để chẩn đoán viêm phổi; các góc sau-trước và bên được ưu tiên. Tuy nhiên, các góc nhìn này thường không thể thực hiện được ở bệnh nhân đặt nội khí quản và nhiều bệnh nhân không đặt nội khí quản nghi ngờ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, vì chúng không thể được thực hiện bằng máy X-quang di động
  • Có thể cho thấy sự thâm nhiễm mới hoặc tiến triển
    • Đám mờ không đều rõ ràng ở một số bệnh nhân
    • Đặc chắc dày đặc thường không rõ ràng
  • Cho thấy liệu viêm phổi là đơn thùy hay đa thùy
  • Phát hiện các biến chứng như tràn dịch hoặc hình hang
  • Nhiều bệnh nhân có các tình trạng đồng thời và gây nhiễu (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp tính, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi) làm cho việc phát hiện viêm phổi chồng lấp khó khăn
• Siêu âm phổi
  • Lựa chọn thay thế chính xác cho chụp X-quang ngực có thể được thực hiện tại giường bệnh ở bệnh nhân nặng
  • Có thể được sử dụng làm phương tiện bổ trợ để chẩn đoán viêm phổi, đặc biệt là ở bệnh nhân có bất thường X-quang ngực ban đầu

Hình 1: Viêm phế quản phổi mắc phải tại bệnh viện.

• A: Chụp X-quang ngực thẳng cho thấy đám mờ không đều, mờ nhạt dạng nốt với phân bố theo phân thùy ở thùy dưới trái.
• B và C: Chụp cắt lớp vi tính ngực theo mặt cắt ngang hiển thị ở cửa sổ phổi cho thấy các nốt nhỏ, dạng nhánh (mũi tên) và các ổ đặc nhỏ (các đầu mũi tên) ở thùy dưới trái phù hợp với viêm phế quản phổi.

Nguồn: From Metersky ML et al. Hospital-acquired pneumonia. In: Broaddus VC et al, eds: Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 7th ed. Elsevier; 2022:646-56.e3, Figure 48.1.

Xét nghiệm chức năng

• Theo dõi đo oxy mạch đập
  • Được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân để xác định mức cơ bản và nhu cầu oxy bổ sung
  • Chỉ số không xâm lấn về mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị

Thủ thuật chẩn đoán

• Chọc dò màng phổi chẩn đoán
  • Giải thích chung
    • Đưa một kim nhỏ vào giữa các xương sườn, qua lồng ngực, và vào khoang màng phổi để tiếp cận dịch màng phổi cho mục đích chẩn đoán
    • Thủ thuật nên được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm
  • Chỉ định
    • Tràn dịch màng phổi đang lan rộng ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ viêm phổi, đặc biệt nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc đang xấu đi khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp
    • Không phải là xét nghiệm chẩn đoán thường quy cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy, trong đó tràn dịch màng phổi hiếm khi liên quan trực tiếp đến nhiễm trùng
  • Chống chỉ định
    • Không có chống chỉ định tuyệt đối
    • Chống chỉ định tương đối
      • Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh
      • Bệnh nhân thở máy
      • Chọc dò màng phổi hai bên chỉ nên được thực hiện sau khi xác nhận không có tràn khí màng phổi ở bên đầu tiên
  • Biến chứng
    • Đau tại vị trí chọc dò
    • Chảy máu (ví dụ: tụ máu, tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc)
    • Tràn khí màng phổi
    • Phù phổi tái giãn nở
    • Nhiễm trùng (mủ màng phổi hoặc nhiễm trùng mô mềm)
    • Chọc lách hoặc gan
    • Các biến cố phế vị
    • Đoạn ống thông màng phổi còn lại bên trong
  • Giải thích kết quả
    • Mủ màng phổi được gợi ý bởi các đặc điểm sau của dịch màng phổi:
      • Vẻ ngoài mủ
      • pH thấp (dưới 7.2)
      • Mức glucose thấp (dưới 60 mg/dL)
      • Nhuộm Gram hoặc kết quả nuôi cấy dương tính

Chẩn đoán Phân biệt
Phổ biến nhất

• Viêm khí-phế quản (Liên quan: Viêm phế quản cấp)
  • Viêm khí quản và phế quản nhưng không phải nhu mô phổi
  • Hầu hết các dấu hiệu lâm sàng tương tự như viêm phổi (sốt, tăng bạch cầu, chất tiết mủ)
  • Phân biệt với viêm phổi bởi việc không có thâm nhiễm hoặc thay đổi về hình dạng so với phim X-quang trước đó
  • Sự phân biệt giữa 2 tình trạng thường khó khăn nếu kết quả X-quang ngực gần đây đủ bất thường để che khuất các quá trình phổi mới
• Suy tim sung huyết (Liên quan: Suy tim)
  • Suy giảm chức năng hoặc cấu trúc dẫn đến đổ đầy thất và/hoặc tống máu không đầy đủ
  • Giống như viêm phổi, biểu hiện với khó thở và kết quả X-quang ngực bất thường
  • Các đặc điểm lâm sàng phân biệt có thể bao gồm:
    • Khó thở kịch phát về đêm và căng tĩnh mạch cổ đặc trưng của suy tim nhưng không phải viêm phổi
    • Bóng tim to và sung huyết mạch máu phổi trên phim X-quang ngực ủng hộ chẩn đoán suy tim sung huyết
    • Mức peptide lợi niệu type B và N-terminal pro-B-type natriuretic peptide tăng trong suy tim nhưng không trong viêm phổi
    • Rối loạn chức năng thất trái có thể được chứng minh trên siêu âm tim qua thành ngực của bệnh nhân suy tim
    • Chất tiết đường hô hấp không có mủ trong suy tim, và sốt thường không có ở bệnh nhân suy tim
    • Thường thì, bệnh nhân người lớn tuổi biểu hiện với các tình trạng đồng thời viêm phổi và suy tim sung huyết
• Hội chứng suy hô hấp cấp tính (Liên quan: Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn)
  • Bệnh tiến triển nhanh, đặc trưng bởi khó thở cấp tính và thiếu oxy máu, phát triển trong vòng vài giờ đến vài ngày sau một sự kiện kích phát (ví dụ: chấn thương, nhiễm trùng huyết, quá liều thuốc, viêm tụy cấp tính, hít sặc)
  • Khó thở và thiếu oxy máu là các đặc điểm chung cho cả viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính
  • Chất tiết đường hô hấp không có mủ
  • Các tiêu chí để thiết lập chẩn đoán theo định nghĩa Berlin là:
    • Thời gian: khởi phát cấp tính của các triệu chứng (hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng không cấp tính) trong vòng 1 tuần của một tổn thương lâm sàng đã biết
    • Thiếu oxy máu: PaO₂/FiO₂ 300 mm Hg hoặc thấp hơn với PEEP hoặc CPAP 5 cm H₂O hoặc cao hơn
    • Chẩn đoán hình ảnh ngực: đám mờ hai bên liên quan đến ít nhất 2 góc phần tư (không được giải thích bởi tràn dịch, xẹp phổi, hoặc nốt), không mang tính chất tim
    • Suy hô hấp/phù phổi không được giải thích đầy đủ bởi suy tim hoặc quá tải dịch
  • Có thể phát triển đồng thời với viêm phổi

Điều trị

Mục tiêu

• Tiêu diệt nhiễm trùng
• Đảm bảo oxy hóa đầy đủ và tưới máu mô
• Ngăn ngừa biến chứng

Phân loại
Tiêu chí nhập viện

• Theo định nghĩa, bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy đang ở trong bệnh viện
• Tiêu chí nhập ICU
  • Người lớn
    • Dựa trên mức độ nghiêm trọng của viêm phổi và được hướng dẫn bởi các thang điểm mức độ nghiêm trọng như Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng Viêm phổi, CURB-65, hoặc điểm Viêm phổi Mắc phải tại Cộng đồng Nặng
    • Các điểm số này được thiết kế cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Chúng chưa được xác nhận cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện nhưng có thể cung cấp một số hướng dẫn
      • Ở bệnh nhân có khả năng miễn dịch, điểm Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng Viêm phổi và CURB-65 nhạy hơn điểm Viêm phổi Mắc phải tại Cộng đồng Nặng, nhưng điểm đó đặc hiệu hơn cả hai điểm kia
      • Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng Viêm phổi có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu kém
    • Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng Viêm phổi định nghĩa các trường hợp viêm phổi nặng và cần chăm sóc tích cực nếu chúng đáp ứng ít nhất 1 trong 2 tiêu chí chính hoặc ít nhất 3 trong 9 tiêu chí phụ
      • Tiêu chí chính
        • Thở máy xâm lấn
        • Sốc nhiễm trùng đòi hỏi thuốc vận mạch
      • Tiêu chí phụ
        • Nhịp thở 30 nhịp mỗi phút hoặc nhiều hơn
        • Tỷ lệ giữa áp lực oxy động mạch và phân số oxy hít vào 250 hoặc thấp hơn
        • Thâm nhiễm đa thùy
        • Lú lẫn và/hoặc mất định hướng
        • Urê máu (mức BUN 20 mg/dL hoặc cao hơn)
        • Giảm bạch cầu (số lượng tế bào WBC dưới 4 × 10⁹ tế bào/L)
        • Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu dưới 100 × 10⁹ tiểu cầu/L)
        • Hạ thân nhiệt (nhiệt độ lõi dưới 36°C)
        • Hạ huyết áp (huyết áp thấp hơn 90 mm Hg; cần hồi sức dịch tích cực)
    • CURB-65
      • Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh
      • 1 điểm được gán cho mỗi thông số sau, với việc nhập ICU được khuyến nghị cho điểm tích lũy 4 hoặc 5:
        • Lú lẫn
        • Mức BUN lớn hơn 19 mg/dL
        • Nhịp thở 30 nhịp mỗi phút hoặc nhiều hơn
        • Huyết áp thấp hơn 90 mm Hg tâm thu hoặc 60 mm Hg tâm trương
        • Tuổi 65 năm hoặc lớn hơn
    • Điểm Viêm phổi Mắc phải tại Cộng đồng Nặng
      • Thường đặc hiệu hơn trong đánh giá mức độ nghiêm trọng và nhu cầu nhập ICU
      • 8 yếu tố dự đoán độc lập được phân tầng là chính hoặc phụ; sự hiện diện của 1 yếu tố chính và 2 hoặc nhiều yếu tố phụ cấu thành viêm phổi nặng trong đó nên nhập ICU
        • Yếu tố chính
          • pH động mạch dưới 7.3
          • Huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mm Hg
        • Yếu tố phụ
          • Lú lẫn
          • Mức BUN cao hơn 30 mg/dL
          • Nhịp thở trên 30 nhịp mỗi phút
          • Tổn thương phổi đa thùy/hai bên
          • Áp lực oxy động mạch thấp hơn 60 mm Hg hoặc tỷ lệ giữa áp lực oxy động mạch và phân số oxy hít vào thấp hơn 250 mm Hg
          • Tuổi 80 năm hoặc lớn hơn
  • Trẻ em
    • Nên xem xét nhập ICU cho trẻ em đáp ứng 1 hoặc nhiều tiêu chí chính hoặc 2 hoặc nhiều tiêu chí phụ dưới đây theo hướng dẫn từ Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Nhi khoa và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
      • Tiêu chí chính
        • Thở máy xâm lấn
        • Sốc không đáp ứng dịch
        • Nhu cầu cấp tính thông khí áp lực dương không xâm lấn
        • Thiếu oxy máu đòi hỏi FiO₂ lớn hơn mức được phép trong khoa nhi tổng quát
      • Tiêu chí phụ
        • Nhịp thở cao hơn phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới cho độ tuổi
        • Ngưng thở
        • Tăng công hô hấp (được biểu thị bằng co kéo, thở rên, phập phồng cánh mũi)
        • Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ dưới 250
        • Phân số oxy hít vào lớn hơn 50% dẫn đến đo độ bão hòa oxy đập mạch 92% hoặc thấp hơn
        • Thay đổi trạng thái tâm thần do tăng carbon dioxide hoặc thiếu oxy máu do viêm phổi
        • Thâm nhiễm đa thùy
        • Điểm Hệ thống Cảnh báo Sớm Nhi khoa lớn hơn 6
        • Thay đổi trạng thái tâm thần
        • Hạ huyết áp
        • Tràn dịch màng phổi
        • Các tình trạng đồng mắc có thể báo hiệu tiên lượng xấu
        • Nhiễm toan chuyển hóa không rõ nguyên nhân
  • Không sử dụng điểm số cho mức độ nghiêm trọng của bệnh làm tiêu chí duy nhất để nhập ICU; thay vào đó, sử dụng chúng trong bối cảnh của các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm, và X-quang khác

Khuyến nghị cho việc giới thiệu đến chuyên gia

• Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa phổi/chăm sóc tích cực cho:
  • Quản lý thông khí cơ học hoặc không xâm lấn
  • Thực hiện nội soi phế quản để chẩn đoán căn nguyên
• Giới thiệu đến bác sĩ tim mạch cho:
  • Xác định vai trò của suy tim trong chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi
  • Quản lý chăm sóc tim ở bệnh nhân viêm phổi kèm theo bệnh đồng mắc về tim
• Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm cho:
  • Giải thích kết quả vi sinh, hướng dẫn quản lý kháng sinh, và theo dõi đáp ứng với điều trị
• Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nhi khoa cho:
  • Tuổi dưới 3 tháng

Các Phương pháp Điều trị

• Lựa chọn kháng sinh ban đầu được quyết định bởi mầm bệnh tại bệnh viện địa phương và mô hình nhạy cảm của chúng, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với kháng thuốc kháng sinh, tính sẵn có, và hạn chế về công thức thuốc; các quy trình tin học hóa cho liệu pháp thực nghiệm ban đầu có sẵn trong nhiều bệnh viện
• Đối với bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, phạm vi bao phủ nên bao gồm kháng sinh có hoạt tính chống lại Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, và các trực khuẩn gram âm khác
• Các yếu tố cho thấy rằng cần phủ chống lại MRSA:
  • Điều trị kháng sinh TMC trong 90 ngày trước đó
  • Đơn vị bệnh viện với tỷ lệ kháng methicillin ở hơn 20% (hoặc tỷ lệ không rõ) của các chủng phân lập Staphylococcus aureus
  • Nguy cơ cao tử vong
  • Cần hỗ trợ thông khí
  • Sốc nhiễm trùng
• Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh TMC trong 90 ngày qua hoặc có nguy cơ tử vong cao nên nhận phủ chống Pseudomonas kép với các tác nhân từ các nhóm kháng sinh khác nhau
• Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến nghị các phác đồ sau cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện:
  • Đối với bệnh nhân không có nguy cơ tử vong cao và không có yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng MRSA, đơn trị liệu với bất kỳ thuốc nào sau đây có thể thích hợp, dựa trên kháng sinh đồ địa phương:
    • Piperacillin-tazobactam
    • Cefepime
    • Levofloxacin
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Aztreonam
  • Đối với bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc nguy cơ MRSA, thêm 1 trong các thuốc sau:
    • Vancomycin
    • Linezolid
  • Đối với bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc đã dùng kháng sinh TMC trong 90 ngày qua:
    • 2 trong các thuốc sau, được chọn từ các nhóm kháng sinh khác nhau:
      • β-lactam
        • Penicillin với chất ức chế β-lactamase
          • Piperacillin-tazobactam
        • Cephalosporin
          • Cefepime
          • Ceftazidime
        • Carbapenem
          • Imipenem
          • Meropenem
        • Fluoroquinolone
          • Levofloxacin
          • Ciprofloxacin
        • Aminoglycoside
          • Amikacin
          • Gentamicin
          • Tobramycin
        • Monobactam
          • Aztreonam
    • Thêm 1 trong các thuốc sau để phủ MRSA:
      • Vancomycin
      • Linezolid
• Hướng dẫn của Anh gợi ý một kháng sinh đường uống làm lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân không có triệu chứng nặng và không có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh
  • Các lựa chọn bao gồm amoxicillin-clavulanate, doxycycline, và trimethoprim-sulfamethoxazole
• Đối với bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy, phạm vi phủ nên bao gồm kháng sinh có hoạt tính chống lại Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, và các trực khuẩn gram âm khác; các khuyến nghị bổ sung dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh
  • Phạm vi phủ nên bao gồm MRSA trừ khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ và tỷ lệ MRSA địa phương được biết là thấp hơn 10% đến 20%
  • Liệu pháp chống Pseudomonas kép được khuyến nghị ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kháng nhiều thuốc, bệnh nhân trong các đơn vị mà kháng sinh đồ chứng minh có hơn 10% kháng thuốc đơn, hoặc nơi không có kháng sinh đồ
  • Các yếu tố nguy cơ kháng nhiều thuốc bao gồm:
    • Kháng sinh TMC trong 90 ngày qua (cũng là yếu tố nguy cơ cho MRSA)
    • Sốc nhiễm trùng
    • Hội chứng suy hô hấp cấp tính
    • Nhập viện 5 ngày hoặc lâu hơn trước khi khởi phát viêm phổi
    • Liệu pháp thay thế thận cấp tính trước khi khởi phát viêm phổi
  • Các phác đồ được khuyến nghị cho viêm phổi liên quan đến thở máy như sau:
    • Trong hầu hết các trường hợp, chọn một thuốc từ mỗi danh mục sau với hướng dẫn từ kháng sinh đồ địa phương:
      • Các tác nhân hoạt động chống lại MRSA
        • Vancomycin
        • Linezolid
        • Ceftaroline
      • β-lactam chống Pseudomonas
        • Piperacillin-tazobactam
        • Cefepime
        • Ceftazidime
        • Imipenem
        • Meropenem
        • Aztreonam
        • Cefiderocol
        • Ceftolozane
      • Các tác nhân chống Pseudomonas khác (không phải β-lactam)
        • Fluoroquinolone
          • Ciprofloxacin
          • Levofloxacin
        • Aminoglycoside
          • Amikacin
          • Gentamicin
          • Tobramycin
        • Polymyxin
          • Colistin
          • Polymyxin B
• Liệu pháp kháng virus với các chất ức chế neuraminidase hoặc chất ức chế endonuclease acid polymerase được chỉ định cho cúm A và B khi được chứng minh bằng xét nghiệm hoặc khi nghi ngờ về lâm sàng trong các đợt bùng phát theo mùa
• Liệu pháp kháng nấm thường không được kê đơn thực nghiệm ngoại trừ ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch khác mà tình trạng không đáp ứng với một đợt thuốc kháng khuẩn
• Kháng sinh khí dung (ví dụ: colistin khí dung, amikacin hít) có thể có vai trò là liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân nhiễm trùng do vi sinh vật kháng nhiều thuốc; tuy nhiên, lợi ích vẫn chưa được chứng minh cho đến nay
• Liệu pháp kháng sinh thực nghiệm có thể được điều chỉnh khi có kết quả cấy máu hoặc đường hô hấp
  • Khuyến nghị giảm liều hơn là một phác đồ cố định, nếu độ nhạy cảm kháng khuẩn của (các) mầm bệnh phân lập cho phép
  • Chuyển sang đơn trị liệu sau 3 đến 5 ngày nếu liệu pháp thực nghiệm ban đầu là thích hợp cho mầm bệnh liên quan
  • Cân nhắc riêng cho từng mầm bệnh:
    • Bệnh nhân nhiễm Pseudomonas không bị sốc nhiễm trùng hoặc có nguy cơ tử vong cao có thể được điều trị bằng một tác nhân duy nhất mà vi sinh vật nhạy cảm; nếu không, sử dụng kết hợp 2 tác nhân chống Pseudomonas mà chủng phân lập nhạy cảm
    • Bệnh nhân nhiễm Acinetobacter nên được điều trị bằng carbapenem hoặc ampicillin-sulbactam nếu chủng nhạy cảm
    • Nếu mầm bệnh chỉ nhạy cảm với polymyxin, xem xét sử dụng colistin hít vào ngoài một thuốc IV (colistin hoặc polymyxin B)
• Liệu pháp kháng khuẩn thường được tiếp tục trong 7 ngày ở bệnh nhân cải thiện lâm sàng và không có suy giảm miễn dịch, xơ nang, mủ màng phổi, áp xe phổi, hang, hoặc viêm phổi hoại tử
  • Thời gian điều trị dài hơn được khuyến nghị ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, liệu pháp kháng sinh ban đầu không thích hợp, nhiễm trùng với các mầm bệnh kháng kháng sinh cao, hoặc không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu
  • Có bằng chứng rằng các đợt rất ngắn (3-5 ngày) có thể hợp lý ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi liên quan đến thở máy và cài đặt máy thở ổn định hoặc có nghi ngờ lâm sàng thấp về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (theo điểm lâm sàng)
  • Thời gian điều trị có thể được cá nhân hóa theo các tiêu chí lâm sàng như dấu hiệu sinh tồn, thể tích và tính chất mủ của chất tiết khí phế quản, kết quả X-quang ngực, số lượng WBC, tỷ lệ áp lực oxy động mạch/phân số oxy hít vào, và sử dụng các hệ thống tính điểm như ODIN (Hệ thống Rối loạn Chức năng Cơ quan và Nhiễm trùng), SOFA (Đánh giá Suy Cơ quan Liên quan đến/Theo trình tự Nhiễm trùng), SAPS II (Điểm Sinh lý Cấp tính Đơn giản II), hoặc APACHE II (Đánh giá Sinh lý Cấp tính và Sức khỏe Mãn tính)
  • Hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu không khuyến nghị sử dụng thường quy mức chất chỉ điểm sinh học (ví dụ: protein C-reactive, procalcitonin, copeptin, midregional pro-A-type natriuretic peptide) để đánh giá đáp ứng với điều trị; họ gợi ý rằng đo lường procalcitonin nối tiếp có thể được xem xét để giúp hướng dẫn thời gian điều trị ở bệnh nhân thường cần một đợt dài hơn
• Bệnh nhân có tình trạng không đáp ứng với kháng sinh thích hợp cần được đánh giá lại về sự hiện diện của một mầm bệnh phổi không được công nhận, một yếu tố biến chứng như mủ màng phổi hoặc tắc nghẽn nội phế quản, nhiễm trùng ở một vị trí khác, hoặc một nguyên nhân không nhiễm trùng
• Việc sử dụng corticosteroid bổ trợ vẫn còn gây tranh cãi, và các nghiên cứu lâm sàng đã tạo ra các báo cáo mâu thuẫn
  • Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2016 khuyến cáo không dùng corticosteroid cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Tuy nhiên, hướng dẫn Chiến dịch Sốc nhiễm trùng gần đây nhất lưu ý rằng chúng có thể được xem xét ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng không đáp ứng

Liệu pháp thuốc
Các thuốc dùng cho Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) và các trực khuẩn gram âm khác

• β-lactam chống Pseudomonas cộng với chất ức chế β-lactamase
  • Piperacillin-tazobactam
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh 32 tuần sau thụ thai và nhỏ hơn: 100 mg/kg/liều thành phần piperacillin (112,5 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh lớn hơn 32 tuần sau thụ thai: 80 mg/kg/liều thành phần piperacillin (90 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi dưới 2 tháng: 80 mg/kg/liều thành phần piperacillin (90 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi 2 đến 9 tháng: 80 mg/kg/liều thành phần piperacillin (90 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ trong 7 đến 14 ngày.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi 10 đến 12 tháng: 100 mg/kg/liều thành phần piperacillin (112,5 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ trong 7 đến 14 ngày.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên cân nặng 40 kg hoặc ít hơn: 100 mg/kg/liều thành phần piperacillin (112,5 mg/kg/liều piperacillin; tazobactam) TMC mỗi 8 giờ (Tối đa: 4 g/liều piperacillin [4,5 g/liều piperacillin; tazobactam]) trong 7 đến 14 ngày.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên cân nặng hơn 40 kg: 3,375 g (3 g piperacillin và 0,375 g tazobactam) TMC mỗi 6 giờ trong 7 đến 14 ngày.
    • Dung dịch Piperacillin Sodium, Tazobactam Sodium để tiêm; Người lớn: 3,375 g (3 g piperacillin và 0,375 g tazobactam) TMC mỗi 6 giờ trong 7 ngày.
• Cephalosporin chống Pseudomonas
  • Cefepime
    • Dung dịch Cefepime Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi thai: 50 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Cefepime Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh 28 tuần tuổi thai và lớn hơn: 50 đến 60 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Cefepime Hydrochloride để tiêm; Trẻ nhũ nhi 1 tháng: 50 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ. Cho P. aeruginosa, 50 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Cefepime Hydrochloride để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên 2 tháng đến 16 năm: 50 mg/kg/liều (Tối đa: 2 g/liều) TMC mỗi 12 giờ trong 10 ngày. Cho P. aeruginosa, 50 mg/kg/liều (Tối đa: 2 g/liều) TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Cefepime Hydrochloride để tiêm; Người lớn: 2 g TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Ceftazidime
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 0 đến 4 ngày: 30 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 5 ngày trở lên: 30 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 tuần tuổi thai và lớn hơn và 0 đến 4 ngày: 30 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 tuần tuổi thai và lớn hơn và 5 ngày trở lên: 30 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em: 150 đến 200 mg/kg/ngày TMC/TB chia mỗi 8 giờ (Tối đa: 6 g/ngày).
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Thanh thiếu niên: 2 g TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Ceftazidime Sodium để tiêm; Người lớn: 2 g TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Ceftolozane-tazobactam
    • Dung dịch Ceftolozane, Tazobactam để tiêm; Người lớn: 3 g (2 g ceftolozane và 1 g tazobactam) TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Ceftazidime-avibactam
    • Dung dịch Avibactam, Ceftazidime để tiêm; Người lớn: 2,5 g (2 g ceftazidime và 0,5 g avibactam) TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Cefiderocol
    • Dung dịch Cefiderocol để tiêm; Người lớn: 2 g TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
• Carbapenem chống Pseudomonas
  • Imipenem-cilastatin
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh 0 đến 4 ngày: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh trên 4 ngày: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi 1 đến 3 tháng: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 6 giờ.
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên từ 3 tháng đến 17 năm: 15 đến 25 mg/kg/liều TMC mỗi 6 giờ (Tối đa: 4 g/ngày).
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin Sodium để tiêm; Người lớn: 500 mg TMC mỗi 6 giờ trong 7 ngày.
  • Meropenem
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 32 tuần tuổi thai và 0 đến 13 ngày: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ. Đối với nhiễm trùng nghiêm trọng do P. aeruginosa, xem xét 40 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Trẻ sơ sinh 32 tuần tuổi thai và lớn hơn và 0 đến 13 ngày: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ. Đối với nhiễm trùng nghiêm trọng do P. aeruginosa, xem xét 40 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 32 tuần tuổi thai và 14 ngày trở lên: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ. Đối với nhiễm trùng nghiêm trọng do P. aeruginosa, xem xét 40 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Trẻ sơ sinh 32 tuần tuổi thai và lớn hơn và 14 ngày trở lên: 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ. Đối với nhiễm trùng nghiêm trọng do P. aeruginosa, xem xét 40 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 20 mg/kg/liều (Tối đa: 1 g/liều) TMC mỗi 8 giờ. Đối với nhiễm trùng nặng, 40 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
    • Dung dịch Meropenem để tiêm; Người lớn: 1 g TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Imipenem-cilastatin-relebactam
    • Dung dịch Imipenem, Cilastatin, Relebactam để tiêm; Người lớn: 1,25 g (500 mg imipenem, 500 mg cilastatin, và 250 mg relebactam) TMC mỗi 6 giờ trong 7 ngày.
• Fluoroquinolone chống Pseudomonas
  • Ciprofloxacin
    • Dung dịch Ciprofloxacin để tiêm; Người lớn: 400 mg TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.
  • Levofloxacin
    • Dung dịch Levofloxacin để tiêm; Người lớn: 750 mg TMC mỗi 24 giờ trong 7 ngày.
• Aminoglycoside
  • Gentamicin
    • Liều khoảng cách mở rộng
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 48 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 4,5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 0 đến 7 ngày: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 8 ngày trở lên: 5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 5 đến 7,5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Gentamicin Sulfate, Sodium Chloride để tiêm; Người lớn: 5 đến 7 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong 7 ngày.
  • Tobramycin
    • Liều khoảng cách mở rộng
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 48 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 4,5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 0 đến 7 ngày: 4 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 8 ngày trở lên: 5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 5 đến 7,5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Tobramycin Sulfate để tiêm; Người lớn: 5 đến 7 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong 7 ngày.
  • Amikacin
    • Liều khoảng cách mở rộng
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 48 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh dưới 30 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 0 đến 14 ngày: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 36 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 30 đến 34 tuần tuổi thai và 15 ngày trở lên: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 0 đến 7 ngày: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ sơ sinh 35 tuần tuổi thai và lớn hơn và 8 ngày trở lên: 15 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 15 đến 22,5 mg/kg/liều TMC/TB mỗi 24 giờ.
      • Dung dịch Amikacin Sulfate để tiêm; Người lớn: 15 đến 20 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong 7 ngày.
• Polymyxin
  • Polymyxin B
    • Dung dịch Polymyxin B Sulfate để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 2,25 mg/kg/liều (25.000 đơn vị/kg/liều) TMC mỗi 12 giờ.
    • Dung dịch Polymyxin B Sulfate để tiêm; Người lớn: 1 đến 1,25 mg/kg/liều (10.000 đến 12.500 đơn vị/kg/liều) TMC liều tải, sau đó 0,75 đến 1,5 mg/kg/liều (7.500 đến 15.000 đơn vị/kg/liều) TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày.
  • Colistin (bột colistimethate sodium để tiêm, tương đương với 150 mg colistin base)
    • Để tránh lỗi trong liều lượng và dùng thuốc, colistimethate sodium hoặc colistin chỉ nên được kê đơn và dùng ở Hoa Kỳ theo đơn vị hoạt tính colistin base
      • Dung dịch Colistimethate Sodium để tiêm; Trẻ sơ sinh: 2,5 đến 5 mg/kg/ngày hoạt tính colistin base TMC/TB chia làm 2 đến 4 liều.
      • Dung dịch Colistimethate Sodium để tiêm; Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: 2,5 đến 5 mg/kg/ngày hoạt tính colistin base TMC/TB chia làm 2 đến 4 liều; có thể cần đến 6 mg/kg/ngày hoạt tính colistin base.
      • Dung dịch Colistimethate Sodium để tiêm; Người lớn: 300 mg hoạt tính colistin base TMC liều tải, sau đó 150 đến 300 mg hoạt tính colistin base TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày.
• Monobactam
  • Aztreonam
    • Thường được dành cho bệnh nhân có dị ứng β-lactam nặng.
    • Dung dịch Aztreonam để tiêm; Người lớn: 2 g TMC mỗi 8 giờ trong 7 ngày.

Các thuốc kháng Staphylococcus (tụ cầu)

• Vancomycin
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh 34 tuần tuổi thai và nhỏ hơn và SCr dưới 0,5 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh 34 tuần tuổi thai và nhỏ hơn và SCr 0,5 đến 0,7 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh 34 tuần tuổi thai và nhỏ hơn và SCr 0,8 đến 1 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh lớn hơn 34 tuần tuổi thai và SCr dưới 0,5 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh lớn hơn 34 tuần tuổi thai và SCr 0,5 đến 0,7 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ sơ sinh lớn hơn 34 tuần tuổi thai và SCr 0,8 đến 1 mg/dL: 15 mg/kg/liều TMC liều tải, sau đó 10 mg/kg/liều TMC mỗi 24 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Điều chỉnh liều ở trẻ sơ sinh đang ECMO; liều 20 mg/kg/liều TMC mỗi 18 đến 24 giờ đã được đề xuất.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ nhũ nhi 1 đến 3 tháng: 15 đến 20 mg/kg/ngày TMC chia mỗi 8 đến 12 giờ trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Xem xét liều tải 20 đến 25 mg/kg IV ở bệnh nhân nặng.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em 3 tháng đến 11 năm: 60 đến 80 mg/kg/ngày TMC chia mỗi 6 giờ (Thông thường tối đa: 3.000 mg/ngày; có thể yêu cầu đến 4.000 mg/ngày) trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Xem xét liều tải 20 đến 25 mg/kg IV ở bệnh nhân nặng.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em béo phì 3 tháng đến 11 năm: 15 mg/kg/liều (Tối đa: 2.000 mg/liều) TMC liều tải, sau đó 60 đến 80 mg/kg/ngày TMC chia mỗi 6 giờ (Thông thường tối đa: 3.000 mg/ngày; có thể yêu cầu đến 4.000 mg/ngày) trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên 12 đến 18 năm: 60 đến 70 mg/kg/ngày TMC chia mỗi 6 đến 8 giờ (Thông thường tối đa: 3.000 mg/ngày; có thể yêu cầu đến 4.000 mg/ngày) trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Xem xét liều tải 25 đến 30 mg/kg (Tối đa: 2.000 mg/liều) IV ở bệnh nhân nặng.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên béo phì 12 đến 18 năm: 20 mg/kg/liều (Tối đa: 2.000 mg/liều) TMC liều tải, sau đó 60 đến 70 mg/kg/ngày TMC chia mỗi 6 đến 8 giờ (Thông thường tối đa: 3.000 mg/ngày; có thể yêu cầu đến 4.000 mg/ngày) trong ít nhất 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Người lớn: 25 đến 30 mg/kg/liều (Tối đa: 2.000 mg/liều) TMC liều tải, sau đó 15 đến 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 đến 12 giờ trong 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Xem xét liều tải ở bệnh nhân nặng.
  • Dung dịch Vancomycin Hydrochloride để tiêm; Người lớn béo phì: 25 đến 30 mg/kg/liều (Tối đa: 2.000 mg/liều) TMC liều tải, sau đó 15 đến 20 mg/kg/liều TMC mỗi 8 đến 12 giờ (Thông thường tối đa: 3.000 mg/ngày) trong 7 ngày; điều chỉnh liều dựa trên thông số PK/PD mục tiêu. Xem xét liều tải ở bệnh nhân nặng.
• Linezolid
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Trẻ sơ sinh non tháng dưới 34 tuần tuổi thai và 0 đến 6 ngày: 10 mg/kg/liều TMC mỗi 12 giờ trong ít nhất 7 ngày. Có thể xem xét 10 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ nếu đáp ứng lâm sàng không tối ưu.
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Trẻ sơ sinh non tháng dưới 34 tuần tuổi thai và lớn hơn 6 ngày: 10 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ trong ít nhất 7 ngày.
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Trẻ sơ sinh 34 tuần tuổi thai và lớn hơn: 10 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ trong ít nhất 7 ngày.
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em 0 đến 11 năm: 10 mg/kg/liều (Tối đa: 600 mg/liều) TMC mỗi 8 giờ trong ít nhất 7 ngày.
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên 12 đến 17 năm: 600 mg TMC mỗi 12 giờ trong ít nhất 7 ngày.
  • Dung dịch Linezolid để tiêm; Người lớn: 600 mg TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày.
• Ceftaroline
  • Thay thế cho vancomycin hoặc linezolid để chống lại Staphylococcus.
  • Dung dịch ceftaroline fosamil để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em 2 tháng đến dưới 2 năm: 8 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
  • Dung dịch ceftaroline fosamil để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên 2 năm và lớn hơn cân nặng 33 kg hoặc ít hơn: 12 mg/kg/liều TMC mỗi 8 giờ.
  • Dung dịch ceftaroline fosamil để tiêm; Trẻ em và Thanh thiếu niên 2 năm và lớn hơn cân nặng hơn 33 kg: 400 mg TMC mỗi 8 giờ hoặc 600 mg TMC mỗi 12 giờ.
  • Dung dịch ceftaroline fosamil để tiêm; Người lớn: 600 mg TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày.

Liệu pháp kháng virus

• Chất ức chế neuraminidase có hiệu quả chống lại cả cúm A và B
  • Oseltamivir
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ sơ sinh non tháng dưới 38 tuần tuổi sau thụ thai: 1 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ sơ sinh non tháng 38 đến 42 tuần tuổi sau thụ thai: 1,5 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ sơ sinh non tháng lớn hơn 42 tuần tuổi sau thụ thai và Trẻ sơ sinh đủ tháng 0 đến 14 ngày: 3 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ sơ sinh đủ tháng 15 đến 29 ngày: 3 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ nhũ nhi 1 đến 3 tháng: 3 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ nhũ nhi 3 đến 11 tháng: 3,5 mg/kg/liều uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ em cân nặng 15 kg hoặc ít hơn: 30 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ em cân nặng 16 đến 23 kg: 45 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Hỗn dịch uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ em cân nặng 24 đến 40 kg: 60 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Viên nang uống Oseltamivir Phosphate; Trẻ em và Thanh thiếu niên cân nặng hơn 40 kg: 75 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
    • Viên nang uống Oseltamivir Phosphate; Người lớn: 75 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
  • Zanamivir
    • Bột hít Zanamivir; Trẻ em và Thanh thiếu niên 7 đến 17 năm: 10 mg hít qua đường miệng mỗi 12 giờ trong 5 ngày.
    • Bột hít Zanamivir; Người lớn: 10 mg hít qua đường miệng mỗi 12 giờ trong 5 ngày.
  • Peramivir
    • Dung dịch Peramivir để tiêm; Trẻ nhũ nhi và Trẻ em 6 tháng đến 12 năm: 12 mg/kg/liều (Tối đa: 600 mg/liều) TMC dưới dạng liều đơn.
    • Dung dịch Peramivir để tiêm; Thanh thiếu niên: 600 mg TMC dưới dạng liều đơn.
    • Dung dịch Peramivir để tiêm; Người lớn: 600 mg TMC dưới dạng liều đơn.
• Chất ức chế endonuclease acid polymerase
  • Baloxavir
    • Hoạt động chống lại virus cúm A và B (bao gồm các chủng kháng thuốc ức chế neuraminidase).
    • Viên Baloxavir Marboxil uống; Trẻ em và Thanh thiếu niên 12 đến 17 năm cân nặng dưới 40 kg: 40 mg uống dưới dạng liều đơn.
    • Viên Baloxavir Marboxil uống; Trẻ em và Thanh thiếu niên 12 đến 17 năm cân nặng 40 kg hoặc hơn: 80 mg uống dưới dạng liều đơn.
    • Viên Baloxavir Marboxil uống; Người lớn dưới 80 kg: 40 mg uống dưới dạng liều đơn.
    • Viên Baloxavir Marboxil uống; Người lớn cân nặng 80 kg hoặc hơn: 80 mg uống dưới dạng liều đơn.

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

• Liệu pháp oxy
  • Được cung cấp qua ống thông mũi, mặt nạ, hoặc ống thông mũi lưu lượng cao để cung cấp nồng độ oxy cao hơn
  • Chuẩn độ đến mục tiêu bão hòa 92% đến 96% cho hầu hết bệnh nhân; đối với bệnh nhân có nguy cơ tăng carbon dioxide máu (ví dụ: những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính), mục tiêu 88% đến 92% là thích hợp
• Thông khí cơ học
  • Cần thiết cho bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy hoặc nhiễm toan hô hấp (ví dụ: đợt cấp nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với ứ đọng CO₂)
  • Đặt nội khí quản làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và nên tránh hoặc rút ngắn khi có thể; thông khí áp lực dương không xâm lấn là một lựa chọn thay thế trong một số trường hợp

Bệnh đồng mắc

• Suy tim sung huyết (Liên quan: Suy tim)
  • Cần theo dõi chặt chẽ sự phát triển của phù phổi khi dùng dịch IV, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ổn định)
  • Bệnh nhân dùng corticosteroid hít có nguy cơ phát triển viêm phổi cao hơn
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ: những người mắc HIV, không có lách, tiểu đường, giảm bạch cầu trung tính) và những người mắc bệnh tự miễn nền hoặc tình trạng phổi mãn tính (ví dụ: xơ nang)
  • Tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao hơn được liên kết với quần thể bệnh nhân này
• Bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường có các nguồn sốt tiềm ẩn khác (ví dụ: viêm xoang, nhiễm trùng liên quan đến ống thông mạch máu, viêm ruột giả mạc, nhiễm trùng đường tiết niệu)
  • Đánh giá tích cực cho các nhiễm trùng như vậy được khuyến nghị khi đáp ứng với liệu pháp kháng sinh không tối ưu

Quần thể đặc biệt

• Trẻ em
  • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là nhiễm trùng trong bệnh viện phổ biến nhất ở bệnh nhân nhi khoa, và thường gây tử vong
  • Nguyên nhân nhiễm trùng có thể là virus hoặc vi khuẩn
    • Virus
      • Mầm bệnh phổ biến nhất là virus hợp bào hô hấp
      • Phổ biến hơn ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn, thanh thiếu niên và người lớn
    • Vi khuẩn
      • Vi sinh vật gram âm
        • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
        • Mầm bệnh chiếm ưu thế, liên quan đến tỷ lệ tử vong cao
      • Vi sinh vật gram dương
        • Staphylococcus aureus là phổ biến nhất
    • Giống như ở người lớn, các yếu tố nguy cơ bao gồm nằm ICU, đặt nội khí quản, bỏng, phẫu thuật gần đây và bệnh mạn tính
    • Các dấu hiệu lâm sàng có thể ít tập trung hơn so với người lớn
      • Các phát hiện lâm sàng có thể bao gồm sốt, thở nhanh, cáu kỉnh và khó chịu
    • Đánh giá chẩn đoán và điều trị tương tự như ở người lớn

Theo dõi

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thể tích và tính chất mủ của chất tiết khí phế quản, chụp X-quang ngực, số lượng WBC, và tỷ lệ áp lực oxy động mạch/phân số oxy hít vào để đánh giá đáp ứng lâm sàng với điều trị
• Điều trị kháng sinh ban đầu phải được đánh giá lại sau 2 hoặc 3 ngày
  • Có thể giảm liều nếu có cải thiện lâm sàng và các mầm bệnh cụ thể đã được xác định bằng nuôi cấy
• Tuân theo các khuyến nghị đã công bố về liều lượng và theo dõi nếu được điều trị bằng vancomycin
• Bình thường hóa mức procalcitonin huyết thanh, kết hợp với cải thiện lâm sàng, có thể được sử dụng để hướng dẫn ngừng kháng sinh
• Khi tình trạng không đáp ứng với liệu pháp:
  • Lặp lại nuôi cấy đường hô hấp dưới và điều chỉnh liệu pháp dựa trên kết quả
  • Nếu nuôi cấy không cho thấy mầm bệnh kháng thuốc hoặc không được nghi ngờ, xem xét biến chứng (ví dụ: mủ màng phổi), quá trình nhiễm trùng ở một vị trí khác, hoặc quá trình không nhiễm trùng
  • X-quang ngực, siêu âm, hoặc chụp CT có thể cho thấy dịch màng phổi, áp xe nhu mô, bệnh hạch, hoặc khối phổi
  • Xoang thường là vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân có ống thông mũi-khí quản hoặc mũi-dạ dày và nên được đánh giá bằng CT, sau đó là nuôi cấy xoang nếu kết quả CT gợi ý
  • Đánh giá thuyên tắc phổi có thể cần thiết ở một số bệnh nhân được chọn (Liên quan: Thuyên tắc phổi)
    • Có thể bắt chước viêm phổi, gây khó thở, ho, sốt và thiếu oxy máu
  • Nếu tình trạng lâm sàng đang xấu đi, mở rộng kháng sinh một cách thực nghiệm trong khi chờ kết quả đánh giá

Biến chứng và Tiên lượng

Biến chứng

• Chung
  • Liệu pháp kháng sinh kéo dài và thông khí cơ học kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn liên tiếp và tái nhiễm với các mầm bệnh khác nhau
  • Phổi: viêm phổi tái phát
  • Ruột: viêm đại tràng do Clostridium difficile (Liên quan: Nhiễm trùng Clostridioides difficile)
• Biến cố tim mạch
  • Sự kết hợp giữa thiếu oxy máu và tăng nhu cầu chuyển hóa do nhiễm trùng có thể gây ra mất bù tim (thiếu máu cục bộ cấp tính, làm trầm trọng thêm suy tim hiện có) (Liên quan: Hội chứng mạch vành cấp)
• Làm trầm trọng thêm các tình trạng phổi hiện có (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (Liên quan: Đợt cấp của Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
• Mủ màng phổi
  • Cần dẫn lưu bằng ống ngực
• Áp xe phổi (Liên quan: Áp xe phổi)
  • Tỷ lệ mắc đã giảm đáng kể nhờ sự sẵn có của kháng sinh

Tiên lượng

• Tử vong quy cho viêm phổi liên quan đến thở máy được ước tính là 13% theo phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên
• Trong 1 nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chung trong 30 ngày của viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là 21% trong số các bệnh nhân trong ICU

Sàng lọc và Phòng ngừa

Phòng ngừa

• Chung
  • Ngăn ngừa hít sặc
    • Hạn chế sử dụng thuốc an thần và thuốc liệt cơ làm suy giảm phản xạ nôn và ho hiệu quả
    • Nâng đầu giường 30° đến 45°, ngoại trừ ở trẻ sơ sinh, trong đó vị trí nằm nghiêng hoặc nằm đầu thấp ngược có thể ưu tiên hơn
    • Đối với bệnh nhân cần ăn qua ống thông ruột non, vị trí hậu môn vị có thể giảm nguy cơ viêm phổi (cho bệnh nhân không dung nạp ăn dạ dày và cho bệnh nhân có nguy cơ cao hít sặc)
  • Giảm nhiễm khuẩn khoang miệng-hầu
    • Cung cấp chăm sóc răng miệng bằng đánh răng, không có chlorhexidine
  • Thông khí áp lực dương không xâm lấn (sử dụng mặt nạ) có thể được sử dụng làm phương pháp thay thế cho đặt nội khí quản và thông khí cơ học, làm tăng nguy cơ viêm phổi
  • Cung cấp dinh dưỡng đường ruột sớm hơn là dinh dưỡng đường tĩnh mạch
  • Cung cấp tập luyện sớm và vận động
  • Duy trì kiểm soát nhiễm trùng mạnh mẽ trong quy trình làm việc
• Ở bệnh nhân cần thông khí cơ học ngắn hoặc dài hạn
  • Đặt nội khí quản qua đường miệng được ưu tiên hơn qua đường mũi
  • Phòng ngừa hít sặc vi khuẩn từ khoang miệng-hầu
    • Duy trì áp lực bóng chèn nội khí quản lớn hơn 20 cm H₂O
    • Hút chất tiết dưới thanh môn (liên tục hoặc ngắt quãng) đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy bằng cách loại bỏ trước nguồn nhiễm trùng
    • Trừ khi có chống chỉ định, đặt bệnh nhân đặt nội khí quản ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, đặc biệt là trong thời gian cho ăn và rửa
      • Giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy 3 lần
  • Giới hạn thông khí cơ học trong thời gian ngắn nhất có thể
    • Các quy trình cai máy và thử nghiệm hàng ngày giảm an thần rút ngắn thời gian
  • Chỉ thay đổi mạch máy thở nếu nhìn thấy bẩn hoặc nếu nó hoạt động sai (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất)

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC – VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Thoracic Society et al: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171(4):388-416, 2005
2. Kalil AC et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 63(5):e61-111, 2016. Published correction appears in Clin Infect Dis. 65(12):2161, 2017
3. Daly JS et al: Acute pneumonia. In: Bennett JE et al, eds: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020:889-913.e6
4. Denys GA et al: Antibiotic resistance in nosocomial respiratory infections. Clin Lab Med. 34(2):257-70, 2014
5. Metlay JP et al: Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 200(7):e45-67, 2019
6. Jones RN: Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. Clin Infect Dis. 51(suppl 1):S81-7, 2010
7. Sader HS et al: Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms isolated from patients hospitalised with pneumonia in US and European hospitals: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 2009-2012. Int J Antimicrob Agents. 43(4):328-34, 2014
8. Komiya K et al: Healthcare-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Aging Dis. 6(1):27-37, 2015
9. Lanks CW et al: Community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Med Clin North Am. 103(3):487-501, 2019
10. Baselski VS et al: Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev. 7(4):533-58, 1994
11. Torres A et al: International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J. 50(3):1700582, 2017
12. Torres A et al: Summary of the international clinical guidelines for the management of hospital-acquired and ventilator-acquired pneumonia. ERJ Open Res. 4(2):00028-2018, 2018
13. Alessandri F et al: Procalcitonin in the assessment of ventilator associated pneumonia: a systematic review. Adv Exp Med Biol. ePub, 2020
14. CDC: Legionella (Legionnaires’ Disease and Pontiac Fever). CDC website. Reviewed March 25, 2021. Accessed June 7, 2022. https://www.cdc.gov/legionella/clinicians/diagnostic-testing.html
15. CDC: Information for Clinicians on Rapid Diagnostic Testing for Influenza. CDC website. Reviewed August 31, 2020. Accessed June 7, 2022. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.htm
16. CDC: Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV). CDC website. Reviewed December 18, 2020. Accessed June 7, 2022. https://www.cdc.gov/rsv/clinical/index.html
17. Long L et al: Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 96(3):e5713, 2017
18. Llamas-Álvarez AM et al: Accuracy of lung ultrasonography in the diagnosis of pneumonia in adults: systematic review and meta-analysis. Chest. 151(2):374-82, 2017
19. Colice GL et al: Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 118(4):1158-71, 2000
20. ARDS Definition Task Force et al: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 307(23):2526-33, 2012
21. Carrabba M et al: Severity assessment of healthcare-associated pneumonia and pneumonia in immunosuppression. Eur Respir J. 40(5):1201-10, 2012
22. Plouffe JF et al: Pneumonia in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 26(2):389-411, ix, 2008
23. Marti C et al: Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 16(4):R141, 2012
24. España PP et al: Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 174(11):1249-56, 2006
25. Bradley JS et al: The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53(7):e25-76, 2011
26. National Institute of Health and Care Excellence: Pneumonia (Hospital-Acquired): Antimicrobial Prescribing. NICE guideline NG139. NICE website. Published September 16, 2019. Accessed June 7, 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng139
27. National Institute for Health and Care Excellence: COVID-19 Rapid Guideline: Antibiotics for Pneumonia in Adults in Hospital. NICE guideline NG173. Published May 1, 2020. Updated October 9, 2020. Accessed June 7, 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
28. Rello J et al: Key considerations on nebulization of antimicrobial agents to mechanically ventilated patients. Clin Microbiol Infect. 23(9):640-6, 2017
29. Niederman MS et al: Inhaled amikacin adjunctive to intravenous standard-of-care antibiotics in mechanically ventilated patients with gram-negative pneumonia (INHALE): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3, superiority trial. Lancet Infect Dis. 20(3):330-40, 2020
30. Valachis A et al: The role of aerosolized colistin in the treatment of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 43(3):527-33, 2015
31. Cisneros JM et al: Colistin versus meropenem in the empirical treatment of ventilator-associated pneumonia (Magic Bullet study): an investigator-driven, open-label, randomized, noninferiority controlled trial. Crit Care. 23(1):383, 2019
32. Pugh R et al: Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 8:CD007577, 2015
33. Klompas M et al: Ultra-short-course antibiotics for patients with suspected ventilator-associated pneumonia but minimal and stable ventilator settings. Clin Infect Dis. 64(7):870-6, 2017
34. Martin-Loeches I et al: New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs. Europe. Curr Opin Crit Care. 24(5):347-52, 2018
35. Schuetz P et al: Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 10:CD007498, 2017
36. Stern A et al: Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD007720, 2017
37. Evans L et al: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 49(11):e1063-143, 2021
38. Ahern JW et al: Colistin: potential for dosage error. Clin Infect Dis. 55(9):1275; author reply 1275-6, 2012
39. Teflaro (ceftaroline fosamil). Package insert. Allergan USA, Inc; 2021
40. Shirley M: Baloxavir marboxil: a review in acute uncomplicated influenza. Drugs. 80(11):1109-18, 2020
41. Chu DK et al: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 391(10131):1693-705, 2018
42. O’Driscoll BR et al: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 72(suppl 1):ii1-90, 2017
43. Suissa S et al: Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 68(11):1029-36, 2013
44. Zar HJ et al: Nosocomial pneumonia in pediatric patients: practical problems and rational solutions. Paediatr Drugs. 4(2):73-83, 2002
45. Rybak MJ et al: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review by the American Society of Health-system Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 71(6):1361-4, 2020
46. Musher DM et al: The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis. 45(2):158-65, 2007
47. Melsen WG et al: Estimating the attributable mortality of ventilator-associated pneumonia from randomized prevention studies. Crit Care Med. 39(12):2736-42, 2011
48. Esperatti M et al: Validation of predictors of adverse outcomes in hospital-acquired pneumonia in the ICU. Crit Care Med. 41(9):2151-61, 2013
49. Klompas M et al: Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 43(6):687-713, 2022
50. Alkhawaja S et al: Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 8:CD008875, 2015
51. Heyland DK et al: Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med. 29(8):1495-501, 2001
52. Lorente L et al: Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 30(6):1193-207, 2007
53. Drakulovic MB et al: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 354(9193):1851-8, 1999