ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP), được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từkhi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.
Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.
Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.
NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân
Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.
Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.
Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày): tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebciella pneumonia.Stenotrophomonas maltophilia.
Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác.
Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.
Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy
Yếu tố liên quan đến người bệnh
Tuổi ≥ 60.
Mức độ nặng của bệnh.
Suy tạng.
Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.
Đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
Bệnh phổi mạn tính.
Bệnh lý thần kinh cơ.
Chấn thương, bỏng.
Hôn mê, suy giảm ý thức.
Hít phải lượng thể tích lớn.
Có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên.
Vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị thấp
Viêm xoang.
Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp
Thời gian thở máy.
Đặt lại nội khí quản.
Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên.
Đặt ống thông dạ dày.
Theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ.
Dùng thuốc an thần, giãn cơ.
Dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid.
Truyền > 4 đơn vị máu.
Tư thế đầu, nằm ngửa.
Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.
Các yếu tố khác
Mùa: mùa thu, mùa đông.
Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt
| Vi sinh vật | Yếu tố nguy cơ |
| H. influenzae,
Moraxella catarrhalis, S. Pneumoniae |
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi liên quan đến thởmáy đợt sớm (xuất hiện sớm < 5 ngày sau khi được thở máy). |
| P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii | Điều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi (giãn phế quản, xơ nang phổi), viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, có dùng kháng sinh trước đó. |
| Tụ cầu | Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm. |
| Vi khuẩn kỵ khí | Hít phải. |
| Legionella | Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện. |
| Aspergillus | Điều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. |
| Candida albicans | Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày … |
| Influenza | Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, sống ởnơi có dịch cúm lưu hành … |
| Virus hợp bào hô hấp | Suy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính. |
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn.
Sốt > 38ºC hoặc < 35,5ºC.
Nghe phổi có ran bệnh lý.
Cận lâm sàng
X quang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.
Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.
Procalcitonin tăng cao > .0,125 ng/ml
Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml, hoặc
Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 104 CFU/ml, hoặc
Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ> 103 CFU/ml.
Giảm oxy hóa máu: đánh giá dựa vào SpO2(độ bão hòa oxy mạch nảy), hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khí máu động mạch.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:
Nhiệt độ> 38,3oC hoặc < 35oC.
Bạch cầu > 10000/mm3, hoặc < 4000/mm3.
Procalcitonin tăng cao hơn.
Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.
Nuôi cấy dịch phế quản dương tính.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính.
Không có các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
Viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.
Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính, và có kèm bất kỳ một trong số các tiêu chuẩn sau:
Người bệnh được chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác.
Đang được lọc máu, có vết thương hay được điều trị bằng tiêm truyền như một người bệnh ngoại trú.
Người bệnh đã được nhập viện điều trị (thời gian điều trị ít nhất 3 ngày) trong vòng 90 ngày trở lại đây.
Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền, hoặc do điều trị (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài hoặc hóa trị liệu).
Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy
Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu dương tính (cấy tại thời điểm sau 48 giờ kể từ khi vào viện).
Người bệnh không hoặc chưa được thở máy.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ (qua hỏi bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết), và làm đầy đủ các xét nghiệm vi sinh (giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh).
XỬ TRÍ
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:
Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.
Các kháng sinh đã dùng trước đó.
Mức độ tổn thương phổi.
Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn, hoặc nấm tại từng khoa, bệnh viện, điều này rất quan trọng vì vi khuẩn gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh không giống nhau giữa các khoa, bệnh viện, vì vậy phải tiến hành định kỳ việc điều tra dịch tễ phát hiện nguyên nhân, đường lây truyền, mức độ nhạy cảm với thuốc kháng sinh để đưa ra quyết định phù hợp.
Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.
Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu… làm xét nghiệm vi sinh), đúng – đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức – Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức để được điều trị và theo dõi sát.
Trước khi vận chuyển, cần ch ỉđịnh sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hướng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải được đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để ch ỉđịnh phương thức thở máy phù hợp.
Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).
Xử trí tại bệnh viện
Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn gram âm đường ruột nhạy với kháng sinh.
Lựa chọn một trong số các kháng sinh:
Ceftriaxone.
Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin).
Ampicillin/sulbactam, hoặc ertapenem.
Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng
Điều trị tập trung vào các tác nhân: tụ cầu kháng methicillin, P. aeruginosa,
Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.
Lựa chọn 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).
Nhóm A:
Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).
Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).
Betalactam có hoạt tính ức chế betalactamase (piperacillin/tazobactam).
Nhóm B:
Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin, levofloxacin).
Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).
Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin):
Linezolid.
Vancomycin.
Teicoplanin (cân nhắc nếu có nguy cơ kháng với vancomycin).
Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):
Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.
Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol. Nếu đã kháng thì dùng thuốc nhóm Enchinocandin.
Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn: có nguy cơ hoặc chắc chắn do nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng: Colimycin kết hợp với carbapenem.
Đây là loại VAP muộn đang phổ biến nhất ở Việt nam hiện nay – Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.
Chú ý:
Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.
Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh
Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hướng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.
Liệu trình kháng sinh phải được xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang phổi có cải thiện.
Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:
Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính:
xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.
Khi đã có kết quả cấy xác định được vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.
Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm trùng phổi: loại trừ các biến chứng (ví dụ: áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồkháng sinh ban đầu không bao phủđược, hoặc nồng độkháng sinh chưa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.
Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7-10 ngày): tụ cầu, Hemophilus influenzae.
Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 – 21 ngày):
Tổn thương nhiều thùy.
Cơ địa suy dinh dưỡng.
Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.
Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn gram âm.
Kết quả định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng:
Nặng nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc
Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.
Nằm điều trị ởcác cơ sở chăm sóc dài ngày.
Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.
Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.
Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.
Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày).
Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).
Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.
Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.
Biến chứng
Áp xe phổi.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS – acute respiratory distress syndrome).
Nhiễm trùng huyết.
Sốc nhiễm khuẩn.
DỰ PHÒNG
Viêm phổi do hít phải
Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.
Rút ngắn thời gian thở máy.
Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.
Hút đờm dưới thanh môn liên tục.
Tư thế nửa ngồi (45º).
Tránh tình trạng tự rút ống.
Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.
Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.
Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.
Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).
Tránh ứ đọng nước đường thở.
Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết.
Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh
Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả
Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế người bệnh.
Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.
Dự phòng loét dạ dày do stress.
Đặt nội khí quản đường miệng.
Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu. (2011), “Viêm phổi liên quan đến thở máy”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học, Tr. 96-9.
Nguyễn Ngọc Quang (2011), “Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.Trường Đại học Y Hà Nội.
Bùi Hồng Giang (2013). “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”.
Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
Alp E, Voss A. (2006), “Ventilator-associated pneumonia and infection control”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, Pp. 5-7.
Antibiotic Essentials 2010. Physicians’ Press.
Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives.
Chastre J., Fagon J.Y. (2002), “Ventilator-associated pneumonia”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903.
Koenig S.M., Truwit J.D. (2006), “Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”, Clinical Microbiology Review, Oct, Pp. 637-57.
Kollef M.H., Isakow W. (2012), “Ventilator-associated pneumonia”, The Washington Manual of Critical Care. second edition.
Pelleg A.Y., Hooper D.C. (2010), “Hospital Acquired- Infections due to gramnegative bacteria”, New England Journal Medicine (362), Pp. 1804-13.
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.
Therapeutic Guidelines Antibiotic 2010, “Respiratory tract infections:
pneumonia”, version 14, Melbourne.
Phụ lục: Bảng điểm CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score
| Tiêu chuẩn | Điểm | |
| Nhiệt độ | ≥ 36,5oC và ≤ 38,5oC | 0 |
| ≥ 38,5 oC và ≤ 38,9 oC | 1 | |
| ≥ 39oC và ≤ 36oC | 2 | |
| Bạch cầu máu, mm3 | ≥ 4000 và ≤ 11000 | 0 |
| < 4000 hoặc > 11000 | 1 | |
| < 4000 hoặc > 11000 + bạch cầu đoạn > 50% | 2 | |
| Dịch tiết từ khí quản | Không có | 0 |
| Xuất tiết dịch nhưng không có mủ | 1 | |
| Xuất tiết dịch có mủ | 2 | |
| Oxy hóa máu, PaO2/FiO2, mmHg | >240 hoặc ARDS (ARDS được định nghĩa là PaO2/FiO2 ≤200, áp lực mao mạch phổi bít ≤18mmHg, và tổn
thương cấp tính 2 bên phổi) |
0 |
| ≤ 240 và không phải ARDS | 2 | |
| X quang phổi | Không tổn thương | 0 |
| Thâm nhiễm phổi lan tỏa (hoặc đám mờ) | 1 | |
| Tổn thương thâm nhiễm khu trú | 2 | |
| Tiến triển của thâm nhiễm
phổi |
Không tiến triển thêm trên phim X quang | 0 |
| Tiếp tục tiến triển trên phim X quang (sau khi đã loại trừ suy tim xung huyết và ARDS) | 2 | |
| Cấy dịch tiết từ khí quản | Âm tính | 0 |
| Dương tính | 2 | |
BÌNH LUẬN