Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

I. Định nghĩa và Dịch tễ học

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNK) là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng ở bề mặt nội tâm mạc của tim, phổ biến nhất là liên quan đến van tim. Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bằng kháng sinh và kỹ thuật phẫu thuật, VNTMNK vẫn là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới.

A. Định nghĩa VNTMNK

• Nhiễm trùng màng nội tâm mạc của tim, thường liên quan đến van tim, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến vách liên thất, dây chằng hoặc vách nội tâm mạc
• Đặc trưng bởi các thảm thực vật bao gồm tiểu cầu, fibrin, vi sinh vật và tế bào viêm

B. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành trên toàn thế giới

• Tỷ lệ mắc VNTMNK ước tính hàng năm: 3-10 trường hợp trên 100.000 người-năm
• Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước đang phát triển và trong nhóm dân số có nguy cơ cao (ví dụ như người tiêm chích ma túy, người nhận van nhân tạo)
• Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng trong những thập kỷ gần đây, có thể do dân số già đi, sử dụng nhiều hơn các thủ thuật xâm lấn và thiết bị trong tim

C. VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe so với VNTMNK mắc phải tại cộng đồng

• VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe:
  • Chiếm 20-30% trường hợp VNTMNK
  • Liên quan đến các thủ thuật xâm lấn, đặt catheter tiểu và ức chế miễn dịch
  • Thường xuyên hơn ở các nước phát triển
• VNTMNK mắc phải tại cộng đồng:
  • Chiếm 70-80% trường hợp VNTMNK
  • Liên quan đến bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn, sử dụng thuốc tiêm và vệ sinh răng miệng kém
  • Thường xuyên hơn ở các nước đang phát triển

D. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gánh nặng kinh tế của VNTMNK

• Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện: 15-30%, với tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân thay van nhân tạo và VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe
• Tỷ lệ tử vong lâu dài: 40-50% sau 5 năm, tăng nguy cơ suy tim, VNTMNK tái phát và các biến chứng khác
• Gánh nặng kinh tế đáng kể do nằm viện kéo dài, chăm sóc đặc biệt và can thiệp phẫu thuật
• Chi phí ước tính cho mỗi trường hợp: 50.000-150.000 USD

Bảng 1. Dịch tễ học VNTMNK: Tỷ lệ mắc, nguyên nhân vi sinh và kết quả

II. Sinh lý bệnh

Sự phát triển của VNTMNK bao gồm sự tương tác phức tạp giữa nội tâm mạc của vật chủ, các vi sinh vật tuần hoàn và hệ thống miễn dịch. Hiểu được cơ chế gây bệnh là rất quan trọng để phát triển các chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị.

A. Cơ chế bệnh sinh của VNTMNK van tự nhiên và van nhân tạo

• VNTMNK tự nhiên:
  • Tổn thương nội mô do dòng máu hỗn loạn, tổn thương van tim bẩm sinh hoặc mắc phải hoặc do các thiết bị trong tim
  • Hình thành viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE) tại vị trí tổn thương nội mô
  • Sự bám dính và xâm nhập của vi sinh vật tuần hoàn vào NBTE
• VNTMNK van nhân tạo:
  • PVE sớm (<60 ngày sau phẫu thuật): Nhiễm trùng trong quá trình cấy ghép hoặc giai đoạn chu phẫu
  • PVE muộn (>60 ngày sau phẫu thuật): Tạo mầm cho bộ phận giả do nhiễm khuẩn huyết thoáng qua

B. Vai trò của tổn thương nội mô, dòng máu hỗn loạn và lắng đọng fibrin tiểu cầu

• Tổn thương nội mô làm lộ ra các protein ma trận màng (collagen, fibronectin), thúc đẩy sự kết dính và kích hoạt tiểu cầu
• Dòng máu hỗn loạn, như được thấy trong các tổn thương van tim hoặc dòng máu chảy tốc độ cao, góp phần gây ra căng thẳng và tổn thương nội mô.
• Sự lắng đọng fibrin tiểu cầu (NBTE) tạo điều kiện cho vi khuẩn bám dính và hình thành thảm thực vật

C. Sự hình thành màng sinh học và khả năng kháng kháng sinh

• Các vi sinh vật trong thảm thực vật tạo ra các chất đa bào ngoại bào (EPS), tạo thành màng sinh học
• Màng sinh học bảo vệ vi sinh vật khỏi sự phòng vệ miễn dịch của vật chủ và làm giảm sự xâm nhập của các chất chống vi trùng
• Trạng thái chuyển hoá bị thay đổi của vi khuẩn trong màng sinh học góp phần vào khả năng dung nạp và kháng thuốc kháng sinh

D. Biểu hiện ngoài tim và hiện tượng tắc mạch

• Thảm thực vật có thể bong ra và tắc nghẽn đến nhiều cơ quan khác nhau, gây nhồi máu, hình thành áp xe hoặc chứng phình động mạch nấm.
• Các vị trí tắc mạch thường gặp: Não, phổi, lách, thận và tứ chi
• Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thể dẫn đến viêm cầu thận, viêm mạch và các hiện tượng miễn dịch khác

III. Vi trùng học

Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra VNTMNK, với sự phân bố khác nhau tùy thuộc vào loại van liên quan (van tự nhiên và van nhân tạo), các yếu tố nguy cơ và vị trí địa lý. Xác định sinh vật gây bệnh là điều cần thiết để lựa chọn liệu pháp kháng khuẩn thích hợp và dự đoán kết quả lâm sàng.

A. Vi sinh vật gây bệnh ở VNTMNK van tự nhiên và van nhân tạo

• VNTMNK van tự nhiên:
  • Streptococci (30-40%): Streptococci nhóm Viridans, Streptococcus bovis (galllolyticus)
  • Tụ cầu khuẩn (28-40%): Tụ cầu vàng, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS)
  • Enterococci (5-18%): Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• VNTMNK van nhân tạo:
  • PVE sớm: Staphylococci (40-50%), trực khuẩn gram âm (10-15%), nấm (5-10%)
  • PVE muộn: Staphylococci (20-40%), streptococci (10-20%), enterococci (5-10%), nấm (2-10%)

B. Liên cầu khuẩn miệng, tụ cầu vàng, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính

• Liên cầu khuẩn đường miệng: Liên quan đến thủ thuật nha khoa và vệ sinh răng miệng kém
• Tụ cầu vàng: Thường gặp hơn ở bệnh nhân VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe, người tiêm chích ma túy và van nhân tạo
  • S.aureus kháng methicillin (MRSA) đang là mối lo ngại ngày càng tăng
• CoNS: Thường gặp ở giai đoạn sớm của PVE và nhiễm trùng liên quan đến catheter

C. Enterococci, nhóm HACEK, VNTMNK do nấm

• Enterococci: Liên quan đến các thủ thuật đường sinh dục và đường tiêu hóa, bệnh nhân cao tuổi
• Nhóm HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacteria, Eikenella, Kingella): Hiếm (<5%), thường gặp hơn ở bệnh van tim tự nhiên VNTMNK
• VNTMNK do nấm: Các loài Candida và Aspergillus, liên quan đến ức chế miễn dịch, Van nhân tạo và sử dụng thuốc tiêm

D. VNTMNK nuôi cấy âm tính: Dịch tễ học và nguyên nhân

• Chiếm 5-20% trường hợp VNTMNK, thường gặp hơn ở PVE và nhiễm trùng liên quan đến thiết bị
• nguyên nhân:
  • Tiếp xúc với kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy máu
  • Vi sinh vật khó mọc hoặc sinh trưởng chậm (HACEK, Propionibacter, Candida)
  • Sinh vật nội bào (CoxVNTMNKlla, Bartonella, Tropheryma Whipplei)
  • Nấm và vi khuẩn

Bảng 2. Vi sinh vật của VNTMNK: Tần suất vi khuẩn gây bệnh theo loại van và yếu tố nguy cơ

IVDU: Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch

IV. Các yếu tố rủi ro

Một số yếu tố góp phần vào sự phát triển của VNTMNK, bao gồm các bệnh lý tim mạch tiềm ẩn, phơi nhiễm trong chăm sóc sức khỏe và hành vi cá nhân. Xác định các nhóm có nguy cơ cao là rất quan trọng để thực hiện các chiến lược phòng ngừa có mục tiêu và chẩn đoán sớm.

A. Bệnh tim cấu trúc

• Bệnh hở van tim:
  • Bệnh thoái hóa van (hẹp động mạch chủ do vôi hóa, sa van hai lá)
  • Bệnh thấp tim (phổ biến hơn ở các nước đang phát triển)
  • Van động mạch chủ hai mảnh
• Bệnh tim bẩm sinh:
  • Thông liên thất (VSD)
  • Còn ống động mạch (PDA)
  • Tứ chứng Fallot

B. Van tim nhân tạo và các thiết bị hỗ trợ tim

• Van tim nhân tạo:
  • Van cơ học (nguy cơ cao hơn van sinh học)
  • Thay van động mạch chủ qua catheter (TAVR)
• Thiết bị tim mạch:
  • Máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và máy khử rung tim cấy ghép (ICD)
  • Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD)

C. Tiêm chích ma túy

• Chiếm 10-20% số ca VNTMNK ở các nước phát triển
• Liên quan đến VNTMNK bên phải (van ba lá), S.aureus và nhiễm trùng đa vi khuẩn
• Nguy cơ VNTMNK tái phát và tử vong cao hơn

D. Phơi nhiễm liên quan đến chăm sóc sức khỏe

• catheter nội mạch (catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter chạy thận nhân tạo)
• Các thủ thuật xâm lấn (nha khoa, sinh dục, đường tiêu hóa)
• Nhiễm trùng bệnh viện và bùng phát

E. Tuổi, giới tính và khuynh hướng di truyền

• Tuổi: Phân bố hai chiều, đỉnh điểm ở người trẻ tuổi (IVDU) và người già (bệnh thoái hóa van)
• Giới tính: Nam chiếm ưu thế (2-3:1), có thể do tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ cao hơn
• Yếu tố di truyền:
  • Tập hợp gia đình và khả năng di truyền của VNTMNK
  • Đa hình trong các gen liên quan đến tình trạng viêm, kết tập tiểu cầu và chức năng nội mô

V. Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK có thể rất khác nhau, từ các triệu chứng không đặc hiệu đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Mức độ nghi ngờ cao và khám thực thể kỹ lưỡng là điều cần thiết để chẩn đoán và xử trí sớm.

A. Sốt và các triệu chứng toàn thân

• Sốt (>38°C): Xuất hiện ở 80-90% trường hợp, có thể không có ở người già, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân được điều trị một phần
• Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sụt cân, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm

B. Biểu hiện về tim

• Tiếng thổi tim mới xuất hiện hoặc thay đổi: Xuất hiện trong 70-85% trường hợp, cho thấy rối loạn chức năng hoặc phá hủy van tim
• Suy tim: Do hở van, thủng hoặc tắc nghẽn
• Bất thường dẫn truyền: Block nhánh, block nhĩ thất, do nhiễm trùng lan rộng quanh van.

C. Biểu hiện ngoài tim

• Hiện tượng tắc mạch:
  • Mạch máu não: Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, xuất huyết nội sọ
  • Phổi: Thuyên tắc phổi nhiễm trùng, nhồi máu phổi, áp xe
  • Lách: Nhồi máu, áp xe, vỡ tự phát
  • Thận: Nhồi máu, áp xe, viêm cầu thận
• Hiện tượng miễn dịch:
  • Viêm cầu thận: Tiểu máu, protein niệu, rối loạn chức năng thận
  • Viêm mạch: Da (ban xuất huyết, nốt sần), não, toàn thân
  • Thấp khớp: Đau khớp, đau cơ, viêm khớp
• Cơ xương khớp:
  • Viêm xương tủy, đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng
  • Viêm khớp nhiễm trùng, viêm cơ mủ
• Thần kinh:
  • Viêm màng não, viêm não, áp xe não
  • Bệnh lý tủy, bệnh rễ thần kinh

D. Những phát hiện không đặc hiệu

• Thiếu máu: thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường (thiếu máu của bệnh mãn tính) hoặc tan máu (qua trung gian miễn dịch hoặc vi mạch)
• Dấu hiệu viêm tăng cao: Tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng (ESR), protein phản ứng C (CRP)

VI. Khám thực thể

Khám thực thể kỹ lưỡng có thể tiết lộ những manh mối chẩn đoán quan trọng và giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng và biến chứng của VNTMNK.

A. Dấu hiệu sinh tồn

• Sốt (>38°C)
• Nhịp tim nhanh (không tương xứng với sốt)
• Hạ huyết áp (trong trường hợp nặng hoặc rối loạn chức năng van cấp tính)

B. Tim mạch

• Tiếng thổi ở tim: Mới hoặc thay đổi, hở ra hay hẹp, tùy thuộc vào van bị ảnh hưởng và cơ chế rối loạn chức năng
• Dấu hiệu suy tim: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại biên

C. Da

• Tổn thương Janeway: Tổn thương không đau, xuất huyết, nốt hoặc nốt ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân
• Hạch Osler: Các nốt mềm, dưới da ở ngón tay hoặc ngón chân
• Xuất huyết mảnh: tổn thương tuyến tính, dưới lưỡi, không mờ
• Đốm xuất huyết: Vết thương không trắng, có chấm, thường thành từng cụm

D. Mắt

• Đốm Roth: Xuất huyết võng mạc với tâm nhợt nhạt, đặc trưng nhưng hiếm gặp (<5%)
• Xuất huyết kết mạc hoặc xuất tiết

E. Cơ xương khớp

• Đau cột sống, hạn chế vận động (viêm tủy xương, viêm đĩa đệm)
• Sưng khớp, ban đỏ, nóng, đau (viêm khớp nhiễm trùng)
• Đau cơ khu trú, sưng, đau (viêm mủ cơ)

F. Thần kinh

• Tổn thương thần kinh khu trú (đột quỵ, áp xe não)
• Dấu hiệu màng não (viêm màng não)
• Tình trạng tâm thần bị thay đổi (bệnh não, xuất huyết nội sọ)

VII. Chẩn đoán

Việc chẩn đoán VNTMNK đòi hỏi sự nghi ngờ cao và sự kết hợp của các dấu hiệu lâm sàng, vi sinh và hình ảnh. Tiêu chí Duke được sửa đổi cung cấp một khuôn khổ tiêu chuẩn hóa để xác định các trường hợp VNTMNK là xác định, có thể hoặc bị từ chối.

A. Tiêu chí Duke sửa đổi

• Tiêu chí chính:
  1. Cấy máu dương tính với VNTMNK
     • Vi sinh vật điển hình phù hợp với VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt
     • Các vi sinh vật phù hợp với VNTMNK từ cấy máu dương tính liên tục
     • Cấy máu dương tính một lần với CoxVNTMNKlla burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG giai đoạn I >1:800
  2. Hình ảnh dương tính cho VNTMNK
     • Siêu âm tim dương tính với VNTMNK (thực vật, áp xe, giả phình động mạch, rò trong tim, thủng hoặc phình động mạch van, hở một phần mới của van nhân tạo)
     • Hoạt động bất thường xung quanh vị trí cấy ghép van nhân tạo được phát hiện bởi 18F-FDG PET/CT hoặc SPECT/CT bạch cầu được đánh dấu phóng xạ
     • Các tổn thương cạnh van xác định trên CT tim
• Tiêu chí phụ:
  1. Khuynh hướng (có khuynh hướng mắc bệnh tim hoặc tiêm chích ma túy)
  2. Sốt (>38°C)
  3. Hiện tượng mạch máu (thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình động mạch nấm nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway)
  4. Hiện tượng miễn dịch (viêm cầu thận, hạch Osler, đốm Roth, yếu tố dạng thấp)
  5. Bằng chứng vi sinh (cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng tiêu chí chính)
• Chắc chắn là VNTMNK:
  • 2 tiêu chí chính, hoặc
  • 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
  • 5 tiêu chí phụ
• VNTMNK có khả năng:
  • 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ, hoặc
  • 3 tiêu chí phụ
• Loại trừ VNTMNK:
  • Chẩn đoán thay thế chắc chắn, hoặc
  • Giải quyết các triệu chứng bằng liệu pháp kháng sinh trong 4 ngày, hoặc
  • Không có bằng chứng bệnh lý của VNTMNK khi phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi, khi điều trị bằng kháng sinh trong 4 ngày

Bảng 3. Tiêu chuẩn Duke sửa đổi để chẩn đoán VNTMNK

B. Xét nghiệm

1. Cấy máu
   • Nền tảng của chẩn đoán VNTMNK
   • Ít nhất 3 bộ (chai hiếu khí và kỵ khí) từ các địa điểm lấy máu tĩnh mạch khác nhau, mẫu đầu tiên và mẫu cuối cùng được lấy cách nhau ít nhất 1 giờ
   • Nếu cấy vẫn âm tính sau 48-72 giờ, hãy xem xét các sinh vật khó mọc, phát triển chậm hoặc nội bào (HACEK, Brucella, CoxVNTMNKlla, Bartonella, nấm)
   • Phương pháp quang phổ khối thời gian bay hấp thụ/ion hóa bằng laser được hỗ trợ bởi ma trận (MALDI-TOF) để nhận dạng vi khuẩn nhanh chóng
2. Dấu hiệu viêm
   • Tăng bạch cầu (>10.000/µL) trong 20-30% trường hợp
   • Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và protein phản ứng C (CRP) tăng cao trong >90% trường hợp
   • Procalcitonin: Có thể giúp phân biệt VNTMNK với các nguyên nhân gây sốt khác và phân biệt giữa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và không nhiễm trùng
3. Xét nghiệm thấp khớp
   • Yếu tố thấp khớp (RF): Dương tính trong 40-50% trường hợp, không đặc hiệu
   • Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính trong 20-30% trường hợp, không đặc hiệu
4. Xét nghiệm chức năng thận và gan
   • Creatinine huyết thanh: Tăng trong tổn thương thận cấp do viêm cầu thận, nhồi máu thận hoặc ngộ độc thuốc
   • Men gan: Tăng trong VNTMNK bên phải (van ba lá) với thuyên tắc phổi nhiễm trùng hoặc áp xe gan

C. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm tim
   • Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): Phương thức hình ảnh ban đầu, độ nhạy 50-70% đối với VNTMNK van tự nhiên và 30-40% đối với VNTMNK van nhân tạo
   • Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Được chỉ định khi TTE âm tính hoặc không xác định được, ở bệnh nhân có van nhân tạo hoặc thiết bị trong tim và để đánh giá các biến chứng (áp xe, thủng, rò)
   • Những phát hiện gợi ý về VNTMNK:
     • Thảm thực vật: Khối lượng trong tim dao động trên van hoặc các cấu trúc hỗ trợ, trên đường đi của dòng khí trào ngược hoặc trên vật liệu cấy ghép
     • Áp xe: Vùng quanh van hoặc cơ tim dày lên, không đồng nhất với hình ảnh phản âm hoặc phản âm
     • Giả phình: Khoảng trống quanh van tim có mạch đập với dòng chảy Doppler màu
     • Thủng hoặc phá hủy van
     • Sự nứt mới của van nhân tạo
2. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
   • CT tim: Đánh giá biến chứng quanh van tim, mức độ nhiễm trùng và giải phẫu mạch vành (trước phẫu thuật)
   • CT hoặc MRI não: Phát hiện biến chứng mạch máu não (đột quỵ do thiếu máu cục bộ, xuất huyết, áp xe)
   • CT bụng: Đánh giá biến chứng tắc mạch (nhồi máu lách, áp xe thận)
   • MRI cột sống: Chẩn đoán viêm xương tủy sống, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng
3. Chụp cắt lớp phát xạ positron/chụp cắt lớp điện toán 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) (PET/CT)
   • Hữu ích cho chẩn đoán VNTMNK van nhân tạo và nhiễm trùng liên quan đến thiết bị tim
   • Phát hiện các vị trí di căn của nhiễm trùng và thuyên tắc ngoại vi
   • Đánh giá đáp ứng điều trị

D. Chẩn đoán xâm lấn

1. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật
   • Được hướng dẫn bởi tình trạng lâm sàng, kết quả siêu âm tim và đáp ứng với điều trị nội khoa
   • Phẫu thuật sớm (trong vòng 7 ngày) chỉ định trong:
     • Suy tim do rối loạn chức năng van
     • Nhiễm trùng không được kiểm soát (áp xe, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng)
     • Ngăn ngừa các biến cố tắc mạch (các mảng lớn >10 mm, tắc mạch tái phát)
     • Nhiễm trùng van nhân tạo hoặc thiết bị tim
2. Kết quả phẫu thuật và bệnh lý
   • Trực quan hóa và đánh giá sự liên quan đến van và quanh van
   • Kiểm tra vi sinh và mô bệnh học của mô bị cắt bỏ
3. Chẩn đoán phân tử
   • Giải trình tự gen phản ứng chuỗi polymerase phạm vi rộng (PCR) và RNA ribosome 16S (rRNA)
   • Hữu ích cho việc xác định các sinh vật khó mọc, phát triển chậm hoặc không thể nuôi cấy trong máu hoặc mô van
   • Tiềm năng chẩn đoán sớm và hướng dẫn điều trị kháng sinh

VIII. Điều trị

Việc quản lý VNTMNK bao gồm sự kết hợp giữa điều trị kháng sinh kéo dài và trong một số trường hợp chọn lọc, phẫu thuật sớm. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào sinh vật gây bệnh, tính nhạy cảm của nó và loại van liên quan (van tự nhiên hoặc van nhân tạo).

A. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

1. Chỉ định và thời điểm điều trị theo kinh nghiệm
   • Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm ngay sau khi cấy máu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng
   • Ở những bệnh nhân ổn định, chờ kết quả cấy máu để hướng dẫn điều trị nhắm mục tiêu
2. Phác đồ dựa trên van tự nhiên và van nhân tạo, nguồn gốc cộng đồng và nguồn gốc chăm sóc sức khỏe
   • Van tự nhiên, mắc phải tại cộng đồng:
     • Ampicillin/sulbactam + gentamicin
     • Vancomycin + gentamicin (nếu tỷ lệ nhiễm MRSA cao)
   • Van tự nhiên, liên quan đến chăm sóc sức khỏe:
     • Vancomycin + gentamicin + rifampin
     • Daptomycin + gentamicin + rifampin (nếu enterococci kháng vancomycin)
   • Van nhân tạo, PVE sớm (<1 năm sau phẫu thuật):
     • Vancomycin + gentamicin + rifampin
     • Thêm antipseudomonal beta-lactam (cefepim, ceftazidime, piperacillin-tazobactam) nếu nghi ngờ trực khuẩn gram âm
   • Van nhân tạo, PVE muộn (>1 năm sau phẫu thuật):
     • Vancomycin + gentamicin
     • Ampicillin/sulbactam + gentamicin (nếu không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA)
3. Điều chỉnh dựa trên chức năng thận, dị ứng thuốc, mầm bệnh dự đoán
   • Điều chỉnh liều aminoglycoside và vancomycin dựa trên chức năng thận và theo dõi thuốc điều trị
   • Thay thế daptomycin cho vancomycin ở bệnh nhân dị ứng beta-lactam nặng
   • Cân nhắc bổ sung liệu pháp kháng nấm (echinocandin hoặc amphotericin B) nếu nghi ngờ VNTMNK do nấm

B. Liệu pháp kháng khuẩn nhắm mục tiêu

1. Streptococci và Enterococci
   • Penicillin G hoặc ceftriaxone trong 4 tuần (van tự nhiên) hoặc 6 tuần (van nhân tạo)
   • Thêm gentamicin trong 2 tuần đầu ở van nhân tạo VNTMNK hoặc VNTMNK nhạy cảm với aminoglycoside
   • Vancomycin cho các chủng kháng penicillin hoặc dị ứng beta-lactam nặng
2. Tụ cầu khuẩn
   • Nafcillin hoặc oxacillin trong 6 tuần (van tự nhiên) hoặc 6-8 tuần (van nhân tạo)
   • Thêm gentamicin trong 3-5 ngày đầu và rifampin trong suốt thời gian ở van nhân tạo VNTMNK
   • Vancomycin điều trị MRSA hoặc dị ứng beta-lactam nghiêm trọng
   • Xem xét các thuốc thay thế (daptomycin, ceftaroline, linezolid) nếu nhiễm khuẩn huyết kéo dài hoặc thất bại điều trị
3. HACEK và các trực khuẩn gram âm khác
   • Ceftriaxone trong 4 tuần (van tự nhiên) hoặc 6 tuần (van nhân tạo)
   • Fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole đối với các chủng kháng ceftriaxone
4. VNTMNK do nấm
   • Công thức lipid amphotericin B + flucytosine trong 6-8 tuần
   • Giảm bậc dùng fluconazole hoặc voriconazole đối với các loài Candida nhạy cảm
   • Cân nhắc bổ sung echinocandin (caspofungin, micafungin, anidulafungin) để có tác dụng hiệp đồng
   • Điều trị ức chế suốt đời bằng fluconazol đường uống ở bệnh nhân có van nhân tạo

C. Liệu pháp bổ trợ

1. Thuốc chống đông máu
   • Không có thuốc chống đông máu thường quy ở bệnh nhân VNTMNK có van tự nhiên, ngay cả khi có thảm thực vật
   • Tiếp tục dùng kháng đông ở bệnh nhân có van nhân tạo VNTMNK, ngoại trừ trường hợp xuất huyết nội sọ
   • Hóa giải tác dụng chống đông máu bằng vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp protrombin đậm đặc trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp hoặc biến chứng chảy máu
2. Thuốc chống tiểu cầu
   • Không có lợi ích rõ ràng của aspirin trong việc ngăn ngừa biến cố tắc mạch trong VNTMNK
   • Ngừng thuốc kháng tiểu cầu trong trường hợp xuất huyết nội sọ hoặc chảy máu nặng
3. Statin
   • Không sử dụng statin thường quy trong VNTMNK
   • Tiếp tục điều trị bằng statin trước đó nếu dung nạp
   • Tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch tiềm năng

D. Giám sát và tác động bất lợi

1. Đáp ứng lâm sàng, vi sinh và siêu âm tim
   • Đánh giá hàng ngày về sốt, suy tim, tắc mạch và các biến chứng khác
   • Lặp lại cấy máu mỗi 24-48 giờ cho đến khi âm tính
   • Lặp lại siêu âm tim (TTE hoặc TEE) sau 1-2 tuần để đánh giá kích thước sùi, chức năng van và các biến chứng quanh van tim
2. Độc tính trên thận, gan và huyết học
   • Theo dõi thường xuyên creatinine huyết thanh, điện giải và xét nghiệm chức năng gan
   • Điều chỉnh liều kháng sinh dựa trên chức năng thận và tác dụng phụ
   • Theo dõi công thức máu toàn phần để phát hiện giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu
3. Giảm sát thuốc điều trị
   • Đo nồng độ aminoglycoside và vancomycin trong huyết thanh để đảm bảo nồng độ điều trị và tránh độc tính
   • Điều chỉnh liều dựa trên nồng độ đỉnh và đáy, chức năng thận và đáp ứng lâm sàng

Bảng 4. Phác đồ điều trị kháng sinh nhắm mục tiêu điều trị VNTMNK dựa trên vi sinh vật gây bệnh

IX. Quản lý phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật là một phần quan trọng trong việc quản lý VNTMNK ở những bệnh nhân được chọn. Phẫu thuật sớm được chỉ định ở những bệnh nhân bị suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được hoặc có nguy cơ tắc mạch cao.

A. Chỉ định và thời điểm

1. Suy tim do rối loạn chức năng van tim
   • Hở van hai lá hoặc động mạch chủ nặng gây phù phổi hoặc sốc tim
   • Thủng hoặc vỡ van động mạch chủ hoặc van hai lá cấp tính
   • Thảm thực vật lớn (>10 mm) gây tắc nghẽn hoặc trào ngược
2. Nhiễm trùng không kiểm soát được
   • Mở rộng quanh van: Áp xe, giả phình, rò
   • Nhiễm khuẩn huyết dai dẳng hoặc sốt mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp
   • Nấm hoặc các sinh vật có sức đề kháng cao khác (ví dụ MRSA, VRE)
3. Phòng ngừa biến chứng tắc mạch
   • Các mảng bám lớn (>10 mm), đặc biệt ở van hai lá
   • Thuyên tắc tái phát mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp
   • Biến cố tắc mạch đơn lẻ với tàn dư lớn (>10 mm)
4. Nhiễm trùng van nhân tạo hoặc thiết bị tim
   • PVE sớm (<60 ngày sau phẫu thuật)
   • PVE muộn với suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được hoặc áp xe
   • Nhiễm trùng thiết bị tim với nhiễm khuẩn huyết dai dẳng hoặc viêm nội tâm mạc

B. Kỹ thuật phẫu thuật

1. Sửa chữa van và thay thế
   • Được ưu tiên cho VNTMNK van tự nhiên, đặc biệt ở vị trí van hai lá
   • Tránh dùng thuốc chống đông máu lâu dài và giảm nguy cơ nhiễm trùng tái phát
   • Khả thi trong 40-60% trường hợp, tùy thuộc vào mức độ phá hủy van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật
2. Lựa chọn Van nhân tạo
   • Van cơ học: Bền hơn nhưng cần dùng thuốc chống đông suốt đời
   • Van sinh học: Ít gây huyết khối hơn nhưng nguy cơ hư hỏng cấu trúc và phẫu thuật lại cao hơn
   • Van ghép đồng loại: Được ưa chuộng trong trường hợp áp xe gốc động mạch chủ hoặc phá hủy vòng quanh vành rộng
3. Tái tạo rễ động mạch chủ
   • Miếng vá sửa chữa các khoang áp xe hoặc giả phình động mạch
   • Thay thế rễ bằng ghép đồng loại hoặc ghép composite khi bị phá hủy trên diện rộng
4. Loại bỏ vật liệu nhân tạo hoặc thiết bị tim bị nhiễm trùng
   • Cắt bỏ hoàn toàn van bị nhiễm trùng, mô hình khuyên và vật lạ
   • Cắt bỏ các khoang áp xe và tái tạo bằng miếng vá hoặc mảnh ghép
   • Trích xuất tất cả phần cứng của máy điều hòa nhịp tim hoặc ICD, bao gồm cả dây dẫn và máy phát điện

C. Quản lý sau phẫu thuật

1. Tiếp tục điều trị kháng sinh có mục tiêu
   • Thời gian được xác định bởi vi sinh vật gây bệnh, loại van (van tự nhiên hoặc van nhân tạo) và kết quả phẫu thuật
   • Thông thường là 4-6 tuần kể từ ngày phẫu thuật, có thể kéo dài đối với các trường hợp phức tạp (ví dụ như áp xe, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng)
2. Giám sát cấy máu và siêu âm tim
   • Lặp lại cấy máu mỗi 24-48 giờ cho đến khi âm tính
   • Nuôi cấy mô van hoặc vật liệu áp xe trong khi phẫu thuật để hướng dẫn điều trị sau phẫu thuật
   • Siêu âm tim (TTE hoặc TEE) trước khi xuất viện để đánh giá chức năng van và loại trừ các biến chứng
3. Chống đông cho van cơ học
   • Bắt đầu dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp 24-48 giờ sau phẫu thuật, sau khi cầm máu được
   • Chuyển sang warfarin với INR mục tiêu dựa trên loại và vị trí van (thường là 2,5-3,5)
   • Cân nhắc sử dụng aspirin ngoài warfarin ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, tiền sử huyết khối tắc mạch, rung nhĩ)
4. Phục hồi chức năng và phòng ngừa thứ phát
   • Hoạt động thể chất dần dần và phục hồi chức năng tim sau khi xuất viện
   • Vệ sinh răng miệng và dự phòng kháng sinh trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn
   • Sàng lọc và điều trị các yếu tố nguy cơ (ví dụ, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, đặt catheter tiểu)
   • Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của VNTMNK tái phát

Bảng 5. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật VNTMNK

X. Biến chứng và kết quả

Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán và quản lý, VNTMNK vẫn liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Các biến chứng có thể liên quan đến cả cấu trúc tim và ngoài tim và thường cần được chăm sóc đa ngành.

A. Biến chứng tim

1. Suy tim và sốc tim
   • Xảy ra ở 40-60% bệnh nhân VNTMNK
   • Kết quả của rối loạn chức năng van tim (trào ngược hoặc tắc nghẽn), áp xe cơ tim hoặc lỗ rò
   • Có thể cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp và hỗ trợ huyết động (thuốc tăng co bóp, thuốc vận mạch, thiết bị tuần hoàn cơ học)
2. Rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim
   • Block nhánh nhĩ thất hoặc bó do nhiễm trùng lan rộng quanh van
   • Rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất thứ phát do viêm cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ
   • Có thể yêu cầu cấy máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn
3. Áp xe gốc động mạch chủ và hình thành lỗ rò
   • Xảy ra ở 10-40% bệnh nhân mắc bệnh van động mạch chủ VNTMNK
   • Có thể dẫn đến shunt trong tim, bất thường dẫn truyền hoặc hình thành giả phình động mạch
   • Yêu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp bằng cách cắt bỏ và tái thiết
4. Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim
   • Kết quả từ sự lây lan liền kề của nhiễm trùng hoặc viêm qua trung gian miễn dịch
   • Có thể gây chèn ép sinh lý cần chọc dịch màng ngoài tim hoặc phẫu thuật dẫn lưu

B. Biến chứng ngoài tim

1. thần kinh
   • Xảy ra ở 20-40% bệnh nhân VNTMNK
   • Đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết do thuyên tắc nhiễm trùng hoặc vỡ phình động mạch nấm
   • Xuất huyết nội sọ liên quan đến điều trị chống đông máu hoặc chống huyết khối
   • Viêm màng não hoặc áp xe não do lây lan theo đường máu hoặc lây lan liền kề
   • Áp xe ngoài màng cứng cột sống hoặc viêm tủy xương đốt sống (viêm cột sống)
2. Cơ xương khớp
   • Viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm tủy xương do gVNTMNKo hạt theo đường máu
   • Áp xe cơ Psoas hoặc nhiễm trùng cạnh cột sống do lây lan tiếp giáp
   • Có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ hoặc dẫn lưu ngoài việc điều trị kháng sinh kéo dài
3. thận
   • Tổn thương thận cấp do viêm cầu thận phức hợp miễn dịch, nhồi máu thận hoặc ngộ độc thuốc
   • Áp xe thận do tắc mạch nhiễm trùng hoặc lây truyền theo đường máu
   • Có thể phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu trong trường hợp nặng
4. lách
   • Nhồi máu lách hoặc áp xe do thuyên tắc nhiễm trùng
   • Vỡ lách tự phát là một biến chứng hiếm gặp
   • Có thể cần phẫu thuật cắt lách hoặc dẫn lưu qua da
5. Phổi
   • Thuyên tắc phổi nhiễm trùng, phổ biến hơn ở VNTMNK bên phải (van ba lá)
   • Nhồi máu phổi, áp xe hoặc viêm mủ màng phổi
   • Có thể yêu cầu dẫn lưu ống ngực hoặc phẫu thuật trang trí

C. Tỷ lệ tử vong và dự đoán kết cục

1. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện
   • Phạm vi từ 15-30%, tùy thuộc vào sinh vật gây bệnh, bệnh đi kèm của bệnh nhân và biến chứng
   • Cao nhất ở bệnh nhân suy tim, lan rộng quanh van hoặc nhiễm khuẩn huyết dai dẳng
   • Giảm nhờ can thiệp phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân được chọn
2. Tỷ lệ tử vong lâu dài
   • Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 40-50%, hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vài tháng đầu sau khi chẩn đoán
   • Tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 50-60%, tăng nguy cơ VNTMNK tái phát, suy tim và các biến chứng khác
3. Dự đoán kết quả kém
   • Tuổi > 60, đái tháo đường, bệnh thận mãn tính hoặc các bệnh đi kèm khác
   • Staphylococcus vàng hoặc nguyên nhân nấm
   • Van nhân tạo hoặc VNTMNK liên quan đến thiết bị tim
   • Suy tim, lan rộng quanh van hoặc nhiễm khuẩn huyết dai dẳng
   • Biến chứng tắc mạch hoặc thần kinh
   • Trì hoãn chẩn đoán hoặc bắt đầu điều trị thích hợp

XI. Chiến lược phòng ngừa

Do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao liên quan đến VNTMNK, các chiến lược phòng ngừa là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh này. Những chiến lược này bao gồm điều trị dự phòng bằng kháng sinh, các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và giáo dục bệnh nhân.

A. Kháng sinh dự phòng

1. Các tình trạng và thủ thuật tim có nguy cơ cao nhất
   • Van tim nhân tạo, bao gồm cả van tim giả được cấy qua catheter và van tim đồng loại
   • VNTMNK trước đó
   • Bệnh tim bẩm sinh tím tái (CHD) chưa được điều trị, bao gồm các shunt và ống dẫn giảm nhẹ
   • CHD được sửa chữa hoàn toàn bằng vật liệu hoặc thiết bị giả trong 6 tháng đầu sau thủ thuật
   • Đã sửa chữa CHD với các khiếm khuyết còn sót lại tại hoặc gần vị trí của thiết bị giả
   • Người nhận ghép tim bị hở van do cấu trúc van bất thường
2. Sự phát triển của các hướng dẫn: AHA, ESC, NICE
   • Hạn chế điều trị dự phòng đối với các tình trạng tim mạch và thủ thuật nha khoa có nguy cơ cao nhất
   • Không còn được khuyến khích cho các Can thiệp tiêu hóa hoặc sinh dục
   • Nhấn mạnh vào việc duy trì vệ sinh răng miệng tốt và chăm sóc răng miệng thường xuyên
3. Phác đồ và thời gian điều trị được khuyến nghị
   • Liều duy nhất 30-60 phút trước khi làm thủ thuật
   • Amoxicillin 2 g uống hoặc ampicillin 2 g IV/IM
   • Đối với dị ứng penicillin: Clindamycin 600 mg uống hoặc IV/IM, hoặc cehalexin 2 g uống, hoặc azithromycin 500 mg uống

B. Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng

1. Kỹ thuật vô trùng để đặt và thao tác catheter
   • Vệ sinh tay bằng xà phòng và nước hoặc dung dịch chà tay chứa cồn
   • Biện pháp phòng ngừa rào cản tối đa (áo choàng vô trùng, găng tay, mũ, khẩu trang và khăn choàng lớn)
   • Chất khử trùng dựa trên chlorhexidine để chuẩn bị cho da
2. Loại bỏ kịp thời các catheter nội mạch không cần thiết
   • Đánh giá hàng ngày nhu cầu về catheter tĩnh mạch trung tâm, đường động mạch và catheter tiểu
   • Loại bỏ kịp thời khi không còn cần thiết cho việc chăm sóc bệnh nhân
3. Vệ sinh tay và các biện pháp phòng ngừa bằng rào chắn
   • Nhân viên y tế tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vệ sinh tay
   • Sử dụng găng tay và áo choàng khi tiếp xúc với màng nhầy, vùng da không còn nguyên vẹn hoặc các nguồn lây nhiễm tiềm ẩn

C. Giáo dục bệnh nhân và sửa đổi rủi ro

1. Duy trì sức khỏe răng miệng
   • Khám răng định kỳ và vệ sinh răng miệng chuyên nghiệp
   • Đánh răng hàng ngày bằng kem đánh răng có fluoride và dùng chỉ nha khoa
   • Điều trị kịp thời các bệnh sâu răng, bệnh nha chu hoặc các bệnh nhiễm trùng răng miệng khác
2. Tránh các Can thiệp xâm lấn không cần thiết
   • Xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi ích của các thủ thuật nha khoa, tiêu hóa hoặc sinh dục tự chọn
   • Sử dụng các phương thức chẩn đoán hoặc điều trị không xâm lấn thay thế khi khả thi
3. Chăm sóc da và vết thương ở nhóm có nguy cơ cao
   • Làm sạch và khử trùng kịp thời các vết cắt, vết xước hoặc các tổn thương da khác
   • Tránh xăm mình, xỏ khuyên trên cơ thể hoặc các Can thiệp thẩm mỹ khác ở những nơi không được kiểm soát
   • Chăm sóc đúng cách các vết thương mãn tính (ví dụ, loét bàn chân do tiểu đường, loét do tỳ đè)
4. Giảm nguy cơ tiêm chích ma túy
   • Giáo dục về nguy cơ VNTMNK liên quan đến sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch
   • Tiếp cận với kim tiêm vô trùng, ống tiêm và các thiết bị tiêm khác
   • Giới thiệu đến các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện và các dịch vụ hỗ trợ
5. Đánh giá kịp thời các cơn sốt không rõ nguyên nhân
   • Giáo dục bệnh nhân mắc bệnh tim có nguy cơ cao về các dấu hiệu và triệu chứng của VNTMNK
   • Ngưỡng thấp để lấy máu và siêu âm tim trong trường hợp sốt dai dẳng hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác

Bảng 6. Tóm tắt các khuyến cáo hướng dẫn điều trị dự phòng VNTMNK

AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu; NICE: Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (Anh); CHD: Bệnh tim bẩm sinh; GI: Đường tiêu hóa; GU: tiết niệu sinh dục

BAN BIÊN TẬP, THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Tài liệu tham khảo

1. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-893.
2. Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al. Trends in infective endocarditis in California and New York State, 1998-2013. JAMA. 2017;317(16):1652-1660.
3. Ambrosioni J, Hernandez-Meneses M, Téllez A, et al. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21.

4. Holland TL, Baddour LM, Bayer AS, et al. Infective endocarditis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16059.
5. Werdan K, Dietz S, Löffler B, et al. Mechanisms of infective endocarditis: pathogen-host interaction and risk states. Nat Rev Cardiol. 2014;11(1):35-50.
6. Thiene G, Basso C. Pathology and pathogenesis of infective endocarditis in native heart valves. Cardiovasc Pathol. 2006;15(5):256-263.

7. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.
8. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, et al. Infective endocarditis epidemiology over five decades: a systematic review. PLoS One. 2013;8(12):e82665.
9. Vogkou CT, Vlachogiannis NI, Palaiodimos L, et al. The causative agents in infective endocarditis: a systematic review comprising 33,214 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(8):1227-1245.

10. Thuny F, Grisoli D, Collart F, et al. Management of infective endocarditis: challenges and perspectives. Lancet. 2012;379(9819):965-975.
11. Thornhill MH, Jones S, Prendergast B, et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. Eur Heart J. 2018;39(7):586-595.
12. Østergaard L, Valeur N, Ihlemann N, et al. Incidence of infective endocarditis among patients considered at high risk. Eur Heart J. 2018;39(7):623-629.

13. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.
14. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
15. Holland TL, Baddour LM, Bayer AS, et al. Infective endocarditis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16059.

16. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, et al. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1999;33(7):2023-2029.
17. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-638.
18. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010;11(2):202-219.
19. Erba PA, Conti U, Lazzeri E, et al. Added value of 99mTc-HMPAO-labeled leukocyte SPECT/CT in the characterization and management of patients with infectious endocarditis. J Nucl Med. 2012;53(8):1235-1243.
20. Gomes A, Glaudemans AWJM, Touw DJ, et al. Diagnostic value of imaging in infective endocarditis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2017;17(1):e1-e14.

21. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.
22. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
23. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006;355(7):653-665.
24. Steinbach WJ, Perfect JR, Cabell CH, et al. A meta-analysis of medical versus surgical therapy for Candida endocarditis. J Infect. 2005;51(3):230-247.

25. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2012;366(26):2466-2473.
26. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
27. Pettersson GB, Coselli JS, Hussain ST, et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Surgical treatment of infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):1241-1258.e29.
28. Byrne JG, Rezai K, Sanchez JA, et al. Surgical management of endocarditis: the society of thoracic surgeons clinical practice guideline. Ann Thorac Surg. 2011;91(6):2012-2019.

29. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.
30. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
31. Lalani T, Chu VH, Park LP, et al. In-hospital and 1-year mortality in patients undergoing early surgery for prosthetic valve endocarditis. JAMA Intern Med. 2013;173(16):1495-1504.
32. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.

33. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-1754.
34. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
35. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE Clinical Guideline No. 64. London: NICE; 2016.
36. Chambers JB, Thornhill M, Shanson D, et al. Antibiotic prophylaxis of endocarditis: a NICE mess. Lancet Infect Dis. 2016;16(3):275-276.