Viêm màng ngoài tim

ĐẠI CƯƠNG

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lí có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh hay gặp ờ nam giới hơn so với nữ giới.

Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư vả chấn thương.

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở sau xương ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội nhưng cũng có thẻ âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng. Kinh điển đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu. Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như các trường hợp nhiễm virus thông thường.

Khó thở đôi khi có thể gặp nhưng thông thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.

Triệu chứng thực thể

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thô ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời kì tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trương. Tuy nhiên, thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kì tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kì nhất định mà thôi. Vị trí tốt nhất đề nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín thở.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Điện tâm đồ (ĐTĐ)

Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim.

Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim.

Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.

Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.

Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dưong trờ lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.

Nếu viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thề có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.

Chụp tim phổi

Hình tim to thường chỉ thấy trong tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.

Cấy máu và cấy đờm

Có khả năng giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng ngoài tim như do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm máu:

Thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatin phosphokinase MB.

Siêu âm tim

Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra, có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường. Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tlm trờ thành xét nghiệm quan trọng, cần thực hiện nhiều lần đề đánh giá sự tiến triển của bệnh.

Các xét nghiệm khác

Như siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hường từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường họp cá biệt để nghiên cứu kĩ hơn về màng ngoài tim.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.

Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp. Tuy nhiên, ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyền đạo cần làm siêu âm đề chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị viêm màng ngoài tim theo nguyên nhân gây bệnh. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid với viêm màng ngoài tim vô căn, thuốc kháng sinh với thể nhiễm trùng. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim có ép tim do tràn dịch nhiều, có ảnh hường đến huyết động phải chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim để cứu sống bệnh nhân và lấy dịch xét nghiệm tìm bệnh nguyên.

Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn có mủ phải mờ dẫn lưu màng tim đề dẫn lưu mủ và rửa màng tim. Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt phẫu thuật cắt bóc màng ngoài tim hoặc mờ “cửa sổ màng tim”.

Điều trị một số thể đặc biệt

Viêm màng ngoài tim do virus. Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đường hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại đa số các trường hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng như viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim. ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như các trường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân.

Viêm màng ngoài tim do lao: dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trẽn lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trường hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim. cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi…) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim. Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thường tăng trong đa số các trường hợp. Siêu âm tim: thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi íibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường. Điều trị ritampicin 10mg/kg/ngày, isoniazid 5mg/kg/ngày, pyridoxin 50mg/ngày phối hợp với streptomycin 15mg/ kg/ngày hoặc ethambutol 15mg/kg/ngày, pyranynamil 25mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng, cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trường hợp tràn dịch tái phát gây ép íim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim. Do viêm màng ngoài tim phối hợp VỚI hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỉ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Tất cả các trường hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim. Điều trị aspirin là lựa chọn đầu tiên.

Hội chứng Dressler: xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỉ lệ gặp khoảng 1 %. Sinh bệnh học còn chưa rõ ràng tuy nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều. Điều trị bằng aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giường. Hãn hữu các trường hợp không khống chế được phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị.

Viêm màng ngoài tim do ung thư. Đại đa số các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư phổi, ung thư vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi…). Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcom, u trung biểu mô, u quái hay u xơ. Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng tim, rất tốt nếu có sự hướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lượng khá nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst’s the heart, 9th eơ. New York: McGraw-Hill, 1998.

Braunvvald E, ed. “Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed”. Philadelơphia: WB Saunders, 1997.

FowlerNO. Tuberculous pericarditis. JAMA1991; 266: 99-103.

Shabetai R. “Diseases ofthe pericardium”. Cardiol Clin 1990; 8 (4); 579-716.

Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction. Crit Care Clin 1989; 5: 455-75.