Viêm màng não do vi khuẩn ở người lớn

• Viêm màng não do vi khuẩn đề cập đến nhiễm trùng màng não do vi khuẩn dẫn đến viêm có thể đe dọa tính mạng.
  • Viêm màng não do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng là do vi khuẩn xâm lấn hệ thần kinh trung ương (CNS) trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết hoặc do lan rộng trực tiếp thông qua khiếm khuyết màng cứng hoặc nhiễm trùng tại chỗ.
  • Viêm màng não do vi khuẩn trong bệnh viện hoặc sau phẫu thuật xảy ra sau sự thao túng không gian thần kinh trung ương cho phép xâm nhập của các sinh vật gây bệnh.
• Viêm màng não do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae (khoảng 50%) và Neisseria meningitidis (khoảng 30%).
• Listeria monocytogenes chiếm khoảng 5% ca bệnh và thường gặp hơn ở những bệnh nhân > 50 tuổi và bị suy giảm miễn dịch. 
• Các nguyên nhân phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng phẫu thuật thần kinh bao gồm Staphylococcus aureus, staphylococci âm tính với coagulase (bao gồm các chủng kháng methicillin) và trực khuẩn gram âm (đặc biệt là Enterobacteriaceae).
• Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi già, ức chế miễn dịch, nguồn lây nhiễm cận màng não, các can thiệp phẫu thuật thần kinh gần đây và các khu vực sinh sống chật chội.
• Các biến chứng bao gồm sốc nhiễm khuẩn, tăng áp lực nội sọ và hội chứng bài niệu không thích hợp (SIADH) trong bệnh cấp tính, và tổn thương thần kinh khu trú, mất thính giác và suy giảm nhận thức sau khi hồi phục.

• Chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để tránh bệnh suất và tử suất đáng kể.
• Các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện khác nhau.
  • Biểu hiện có thể không rõ ràng ở độ tuổi quá cao, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng được điều trị một phần.
  • Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn tối cấp, khởi phát đột ngột, suy giảm chức năng nhanh chóng, phù não đột ngột, tăng áp lực nội sọ và thoát vị não.
  • Một bộ ba triệu chứng gồm sốt, cứng gáy và thay đổi trạng thái tâm thần được quan sát thấy ở khoảng 40% bệnh nhân, mặc dù nó phổ biến hơn ở người cao tuổi và ở những người bị viêm màng não do phế cầu khuẩn.
  • Ban xuất huyết hoặc phát ban ngứa tiến triển nhanh có thể gợi ý bệnh não mô cầu.
• Các dấu hiệu brudzinski và Kernig của kích ứng màng não dường như không đáng tin cậy để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm màng não.

Hình 1. Dấu hiệu Brudzinski. Nghiệm pháp kích thích đánh giá các dấu hiệu viêm màng não. (A) Bệnh nhân nằm ngửa; (B) cổ gập bị động bởi người thầy thuốc thăm khám; (C) bệnh nhân tự gập hông và đầu gối để giảm đau do kéo căng màng não; Do đó, dấu hiệu Brudzinski là dương tính. Bản quyền© 2021 Dịch vụ thông tin EBSCO.

• Xét nghiệm trước khi chọc dò tủy sống (LP)::
  • Cấy máu, công thức máu toàn phần và xét nghiệm đông máu.
  • chụp CT sọ não không dùng chất cản quang trước khi chọc dò tuỷ sống để đánh giá nguy cơ thoát vị nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bị gai thị, tiền sử bệnh hệ thần kinh trung ương, rối loạn chức năng thần kinh khu trú khi khám, co giật khởi phát mới ≤ 1 tuần trước đó, hoặc mức độ ý thức bất thường (Khuyến cáo mạnh).
• Chẩn đoán được xác nhận bởi chọc dò tuỷ sống.
  • Thực hiện ở tất cả các bệnh nhân trừ khi chống chỉ định.
  • Cân nhắc bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm sau khi lấy mẫu nuôi cấy máu nếu việc chọc dịch não tuỷ bị trì hoãn vì bất kỳ lý do gì (chụp CT sọ não, đảo ngược thuốc chống đông, giảm tiểu cầu, v.v.).
  • Chỉ số dịch não tuỷ:
    • áp lực mở, thường > 180 mm H₂O trong viêm màng não do vi khuẩn
    • số lượng tế bào có thành phần khác biệt, thường > 1 × 10⁹/L trong viêm màng não do vi khuẩn
    • glucose dịch não tủy (CSF), thường thấp
    • Protein dịch não tủy, thường cao
    • Lấy dịch não tủy để nhuộm Gram ngay lập tức và nuôi cấy vi khuẩn
    • Xét nghiệm vi-rút herpes simplex (HSV) bằng phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR), vì viêm não – màng não HSV có thể biểu hiện theo cách tương tự như viêm màng não do vi khuẩn

Chẩn đoán phân biệt

• Sự chậm trễ trong điều trị có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.
• Đối với viêm màng não do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng, điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường bao gồm:
  • đối với người lớn < 50 tuổi, ceftriaxone 2 g IV mỗi 12 giờ + vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ
  • đối với bệnh nhân người lớn > 50 tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ceftriaxone 2 g IV mỗi 12 giờ + vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ cộng với ampicillin 2 g IV mỗi 4 giờ
• Thêm acyclovir 10 mg/kg IV mỗi 8 giờ cho tất cả bệnh nhân cho đến khi loại trừ viêm não -màng não do herpes simplex (Khuyến cáo mạnh).
• Thêm dexamethasone bổ trợ cho viêm màng não do Streptococcus pneumoniae đã biết hoặc nghi ngờ (Khuyến cáo mạnh):
  • 0,15 mg/kg IV mỗi 6 giờ bắt đầu 10-20 phút trước hoặc trong khi dùng kháng sinh và tiếp tục trong 2-4 ngày
  • Dexamethasone có thể cải thiện khả năng sống sót ở người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn do S. pneumoniae
  • Cân nhắc bổ sung rifampicin 600 mg mỗi 24 giờ khi dùng dexamethasone (Khuyến cáo yếu), ngay cả với vancomycin có thể không xâm nhập đầy đủ vào hệ thần kinh trung ương.
  • Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng dexamethasone bổ trợ cho viêm màng não do các vi khuẩn khác gây ra.
• Đối với viêm màng não do vi khuẩn sau phẫu thuật, hoặc viêm màng não liên quan đến chấn thương đầu hoặc shunt:
  • Điều trị theo kinh nghiệm thường bao gồm bao phủ cho Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và các vi khuẩn gram âm hiếu khí, chẳng hạn như Pseudomonas spp. và Enterobacteriaceae.
  • Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ + Ceftazidime 2 g IV mỗi 8 giờ hoặc cefepime 2 g IV mỗi 8 giờ (Khuyến cáo mạnh mẽ).
• Một liệu pháp xác định và thời gian điều trị cần dựa trên kết quả nuôi cấy dịch não tủy (CSF) (Khuyến cáo mạnh).

• Các biện pháp phòng ngừa được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh khuyến cáo đối với viêm màng não do não mô cầu bao gồm:
  • các biện pháp phòng ngừa giọt bắn cho bệnh nhân nhập viện ngay khi nghi ngờ chẩn đoán trong 24 giờ đầu điều trị kháng sinh
  • điều trị dự phòng cho những người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu đã được xác nhận:
    • gần hơn 3 feet trong > 8 giờ hoặc những người tiếp xúc với dịch tiết đường miệng và tiếp xúc trong 7 ngày trước và 1 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc kháng sinh
    • Ciprofloxacin 500 mg liều đơn trừ khi có lo ngại về Neisseria meningitidis kháng quinolone (hiếm gặp nhưng đã được báo cáo)
• Để biết thông tin tiêm chủng, hãy xem Bệnh não mô cầu hoặc Tiêm vắc-xin phế cầu khuẩn.