Viêm Khớp Vảy Nến

Viêm khớp vảy nến (Psoriatic arthritis) là bệnh lí viêm khớp mạn tính ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột sống có liên quan tới bệnh vảy nến.

Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, song có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có vảy nến da. Tỉ lệ mắc khoảng 0,05-0,2% dân số. Có khoảng 30-40% bệnh nhân vảy nến có viêm khớp vảy nến. Bệnh hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50. Tỉ lệ nam và nữ tương tự nhau.

Các thể lâm sàng

1. Thể viêm vài khớp không đối xứng (< 5 khớp). Chiếm khoảng 70%, viêm các khớp nhỏ hoặc lớn, thường không đối xứng; có thể kèm viêm ngón.
2. Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (khoảng 15%). Bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và anti- CCP âm tính.
3. Thể viêm khớp phá hủy (arthrtis mutilans) (khoảng 5%). Viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân.
4. Thể cột sống (khoảng 5%). Thường kèm theo viêm khớp cùng chậu không đối xứng.
5. Thể viêm các khớp ngón xa, không đối xứng (< 10%). Thường kèm loạn dưỡng móng.

Mã bệnh (ICD-10): M07.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh được cho là do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch. Bệnh có tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu.

Chẩn đoán

Các công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

• Viêm cột sống: đau lưng kiểu viêm, hạn chế vận động cột sống
• Viêm khớp: tính chất và mức độ tùy theo thể lâm sàng. Có thể vài khớp hoặc đa khớp.
• Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân > tay), gặp ở 20- 30% bệnh nhân
• Bệnh lí điểm bám tận: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.
• Tổn thương vảy nến da: có thể nhiều, lan rộng, hoặc ít, kín đáo, thậm chí không thấy.
• Tổn thương móng: lõm móng, bong móng, sừng hóa và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác.

Hiếm gặp: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hờ van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo,…

Cận lâm sàng

• Chỉ định xét nghiệm: công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, acid uric máu, tổng phân tích nước tiểu. Có thể chỉ định các xét nghiệm miễn dịch để phân biệt. Thường không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến.

+ Thiếu máu trong bệnh lí mạn tính, có thể có tăng bạch cầu.

+ Hội chứng viêm: tăng VS, tăng CRP, tăng gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể.

+ ANA, RF, anti-CCP thường âm tính. Có thể có tăng acid uric máu.

+ Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu.

– Chẩn đoán hình ảnh

+ X-quang thường quy: hình ảnh hủy xương khớp và tân tạo xương. Thường gặp là dấu hiệu bào mòn, hẹp khe khớp, dính khớp ở các khớp liên đốt ngón, không đối xứng. Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón tạo hình ảnh “bút chì trong tách” (pencil-in-cup). Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng. Có thể có viêm khớp cùng chậu một bên; cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, nhạy hơn X- quang, đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tỏn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu.

Chẩn đoán xác định. Sử dụng một trong các bộ tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp (biểu hiện ở một trong năm thể lâm sàng) và xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%).

Tiêu chuẩn CASPAR (2006)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp và/hoặc cột sống kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%):

• Hiện tại bị vảy nến: 2 điểm
• Tiền sử bị vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến): 1 điểm
• Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu tiền sử hoặc hiện tại có vảy nến): 1 điểm
• Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): 1 điểm.
• Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp: 1 điểm
• Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính: 1 điểm
• Loạn dưỡng móng điền hình (lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng): 1 điểm.

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm khớp dạng thấp; viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng; viêm khớp gút; thoái hóa khớp (đặc biệt là thoái hóa các khớp liên đốt ngón xa) và tổn thương da trong bệnh lí khác, không phải do vảy nến.

Điều trị

Nguyên tắc

• Kết hợp điều trị song song các tổn thương da và khớp và ngoài khớp. Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lí trị liệu; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn.
• Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chi cần dùng NSAID đơn độc hoặc phối hợp với chích corticoid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng các thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/hoặc các chế phẩm sinh học.

Điều trị tổn thương da

• Tổn thương nhẹ: dùng thuốc bôi tại chỗ như anthralm, mỡ vitamin D, salixylate, corticosteroid.
• Tổn thương da nặng: phối hợp với các thuốc điều trị toàn thân như methotrexate, liệu pháp hóa-quang (PUVA) hoặc chiếu tia cực tím B (UVB), các dẫn chất acid retinoic, cyclosporin, các thuốc sinh học (chẳng hạn ustekinumab, infliximab).

Điều trị nội khoa viêm khớp vảy nến

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

• Là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng và điều trị viêm khớp vảy nến nhẹ, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. Lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, phổi, tim mạch
• Một số thuốc thường dùng:

+ Etoricoxib 60-90 mg/ngày (uống)

+ Celecoxib 200-400 mg/ngày (uống). Duy trì liều 200 mg hàng ngày.

+ Meloxicam 15 mg/ngày (chích hoặc uống)

+ Diclofenac 100-150 mg/ngày (chích hoặc uống)

+ Piroxicam 20 mg/ngày (uống)

+ Hoặc một NSAID thích hợp khác.

Corticosteroid

• Rất thận trọng khi sử dụng corticoid đường toàn thân vì hiệu quả hạn chế và có thề làm cho tổn thương da nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc.
• Nếu có chỉ định, thường là những bệnh nhân đã sử dụng corticoid kéo dài phụ thuộc corticoid hoặc trong đợt bệnh bùng phát nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp với các biện pháp điều trị khác.
• Với các thể có viêm vài khớp có thể tiêm corticoid nội khớp.

Các thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh (DMARD cổ điển)

Chỉ định cho viêm khớp vảy nến thể trung bình và nặng. Thường chỉ định trong thể có viêm khớp ngoại vi, hoặc khi có kèm vảy nến da mức độ vừa đến nặng.

• Methotrexate (MTX)

+ Là DMARD được sử dụng rộng rãi nhất trong viêm khớp vảy nến, dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc sinh học.

+ Liều 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu liều thấp, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và dung nạp.

+ Tác dụng phụ có thể gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dạ dày, mệt, tăng nhẹ men gan; nặng hơn là ức chế tủy xương, độc tính gan, bệnh phổi kẽ và xơ phổi. Bổ sung acid folic khoảng 1 mg/ngày có thể làm hạn chế tác dụng phụ của MTX.

– Các DMARD khác: sulfasalazine (SSZ), leflunomide (LEF), cyclosporine A (CsA) và các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể được sử dụng nếu không dùng được MTX. Sulfasalazine thường được lựa chọn đầu tiên sau MTX.

Các thuốc sinh học hoặc DMARD tổng hợp mới

Được chỉ định cho những bệnh nhân nặng hoặc khi không đáp ứng đầy đủ với các thuốc NSAID và/hoặc DMARD cổ điển (trong đó có MTX). Có thể dùng một thuốc sinh học đơn độc hoặc phối hợp một thuốc sinh học với MTX.

• Thuốc kháng TNF-α: đây là nhóm thuốc sinh học thường được lựa chọn đầu tiên

+ Infliximab (Remicade): liều 5 mg/kg truyền TM vào tuần 0, 2, 6, sau đó mỗi 8 tuần

+ Adalimumab (Humira): 50 mg, TDD mỗi 2 tuần

+ Etanercept (Enbrel): 50 mg TDD mỗi tuần

+ Golimumab (Simponi): 50 mg TDD mỗi 4 tuần

• Thuốc ức chế IL-17: Secukinumab (Cosentyx, Fraizeron)

+ Liều 150 mg tiêm dưới da vào tuần 0, 1, 2, 3, 4; sau đó mỗi 4 tuần.

+ Liều 300 mg, tiêm dưới da vào tuần 0, 1, 2, 3, 4; sau đó mỗi 4 tuần với những bệnh nhân mắc đồng thời vảy nến mảng từ trung bình đến nặng hoặc bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với thuốc kháng TNF-α.

• Thuốc ức chế IL-12/23: Ustekinumab (Stelara): liều 45 mg tiêm dưới da liều đầu tiên và sau 4 tuần, sau đó tiêm mỗi 12 tuần một lần.
• Hoặc một thuốc sinh học được chấp thuận khác (abatacept, alefacept, efalizumab,…).

Lưu ý: Trước khi sử dụng thuốc sinh học, cần tầm soát loại trừ bệnh lí nhiễm trùng, sàng lọc lao và lao tiềm ẩn, viêm gan virus và một số thăm dò xét nghiệm khác nếu cần.

• Apremilast (thuốc ức chế PDE4): viên 10, 20, 30 mg, uống, khởi đầu liều 10 mg/ngày, tăng dần mỗi ngày đến liều 30 mg x 2 lần/ngày.

Các thuốc khác

• Thuốc giảm đau (paracetamol, hoặc các dạng kết hợp)

– Các thuốc hỗ trợ: thuốc dãn cơ (thể cột sống đợt tiến triển). Thuốc bảo vệ dạ dày (ức chế bơm proton) khi dùng kháng viêm không steroid nếu có nguy cơ tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Phòng ngừa và điều trị loãng xương (bổ sung canxi, vitamin D, bisphosphonate nếu có loãng xương).

Theo dõi và tiên lượng

Cần theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc (công thức máu, VS, CRP, chức năng gan, chức năng thận), biến chứng nhiễm trùng da, phát hiện và điều trị các bệnh phối hợp.

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da, số lượng khớp viêm. Khoảng 20% bệnh nhân tiến triển nặng, nhanh dẫn đến phá hủy, biến dạng khớp và tàn tật nặng. Các yếu tố tiên lượng nặng: tổn thương da rộng, tổn thương móng nặng, viêm nhiều khớp, bào mòn xương nhiều, nhiễm HIV. Việc sử dụng corticoid có thể là một yếu tố làm tăng nặng bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chần đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp NXBY học 2016.
2. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016,68(5): 1060-71.
3. Coates LC, Murphy R, Helliwell PS. New GRAPPA recommendations for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: process, challenges and implementation. Br JDermatol. 2016;174(6):1174-8.
4. Gossec L, Smolen JS, Ramiro s, et al. European League Against Rheumatism (EƯLAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):499-510.
5. Patel NU, Vera NC, Shealy ER, et al. A Review of the Use of Secukinumab for Psoriatic Arthritis. Rheumatol 2017 Aug 28.
6. Philip J Mease. Psoriatic arthritis: update on pathophysiolog assessment and management. Ann Rheum Dis 2011; 70(Suppl l):i77 Ì84.
7. Taylor w, Gladman D, Helliwell p, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large intemational study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.
8. Weger Current status and new developments in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis with biological agents. Br J Pharmacoỉ. 2010,160 (4):810-20.