Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn

Viêm khớp nhiễm khuẩn hay còn gọi là viêm khớp mủ (septic arthritis, pyogenic arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu gây nên. Khái niệm này không bao gồm viêm khớp do các nguyên nhân đặc hiệu khác như lao, phong, nấm, kí sinh trùng hay virus.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả những người có tiền sử khỏe mạnh.

Các yếu tố thuận lợi bao gồm:

Khớp đã có tổn thương sẵn do một số bệnh lí khớp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa, gout, chấn thương, phẫu thuật
Điều kiện kinh tế và xã hội thấp
Lạm dụng thuốc
Uống rượu bia
Bệnh nhân tiểu đường
Các thủ thuật can thiệp nội khớp: tiêm thuốc hay châm cứu, thay khớp nhân tạo
Loét da
Tuổi cao (trên 80 tuổi)
Nhiễm HIV/AIDS
Có ổ nhiễm khuẩn ngoài khớp

Mã bệnh ICD-10: M00.

NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây bệnh:

Gram dương hiếu khí: Staphylococcus aureus, Steptococci
thường gặp hơn Pneumococci, Streptococcus pneumonia
Trực khuẩn Gram âm: Haemophilus influenzea, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia
Lậu cầu: Neisseria gonorrhoeae
Não mô cầu: Neisseria meningitides
Vi trùng lao: Mycobacterium
Nấm
Vi khuẩn kị khí

Đường lây nhiễm

Đường máu: vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở da, phần mềm, hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu lan truyền theo đường máu xâm nhập vào khớp.
Đường kế cận là từ ổ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mềm cạnh khớp lan vào ổ khớp.
Vi khuẩn cũng có thể được đưa trực tiếp vào tổ chức khớp do chấn thương, do tiêm khớp/chọc hút dịch khớp hoặc do phẫu thuật chỉnh hình.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng tại khớp

Đau khớp xuất hiện có tính chất cấp tính, thường đau nhiều, đau nhức kiểu mưng mủ, kèm theo là các biểu hiện của viêm như sưng nóng, tấy đỏ, ấn đau. Hầu hết bệnh nhân có tràn dịch khớp, co cơ và hạn chế vận động khớp. Nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng có thể khó phát hiện do các triệu chứng tại chỗ không rõ ràng và khó xác định tràn dịch khớp.
Đa phần chỉ ảnh hưởng một khớp (80-85%). Khớp gối và khớp háng là những vị trí hay gặp nhất. Những khớp khác thường gặp khác gồm khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, khớp vai.

Triệu chứng ngoài khớp

Dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân thường sốt cao, có khi đến 40^oC hoặc hơn, có thể rét run. sốt cao có thể không có ở bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn dịch hoặc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Biểu hiện khác: nổi hạch ở các vị trí tương ứng, teo cơ do không vận động, có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm. Viêm khớp nhiễm khuẩn do một số loại vi khuẩn như lậu cầu, H. influenza, não mô cầu có thể có các biểu hiện ở da hoặc bao gân như viêm bao hoạt dịch gân, ban đỏ, mụn mủ trên da hoặc ban xuất huyết trên da.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Tế bào máu ngoại biên: thường tăng số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng (30% bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường)
Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng (đa phần > 100 mg/L). Procalcitonin máu có thể tăng (đặc biệt khi có nhiễm khuẩn huyết).
Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị. Khoảng 50% trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng cấy máu dương tinh.

Chẩn đoán hình ảnh

X-quang quy ước: ít có giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm. Lúc đầu chỉ thấy hình ảnh sưng nề phần mềm quanh khớp, có thể thấy dấu hiệu của tràn dịch khớp. Giai đoạn tiếp theo có mất chất khoáng đầu xương dưới sụn. Muộn hơn có khe khớp hẹp do sụn khớp bị phá hủy, dấu hiệu bào mòn, huỷ hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương). Giai đoạn rất muộn có thể có dính, biến dạng khớp.
Siêu âm khớp: có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tràn dịch khớp số lượng ít hoặc đối với những khớp ở sâu và có thể giúp hướng dẫn chọc dò khớp.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI): có tác dụng phát hiện những tràn dịch khớp và tổn thương khớp ở vị trí sâu như khớp háng, hoặc viêm khớp cùng chậu.
Xạ hình xương: ít khi cần thiết trong viêm khớp mủ đơn thuần, song có thể có ích đối với những khớp ở sâu như khớp háng, vai, cột sống; hoặc khi nghi ngờ có kèm theo cốt tủy viêm.

Chọc hút và xét nghiệm dịch khớp

Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, bắt buộc phải chọc dò và xét nghiệm dịch khớp.
Xét nghiệm số lượng và công thức tế bào: tế bào dịch khớp tăng từ 10.000 đến > 100.000/mm³ (đa phần > 50.000/mm³), đa số là bạch cầu đa nhân trung tính (> 80-90%).
Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch khớp có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiền sử, yếu tố thuận lợi, bệnh lí nhiễm khuẩn ở nơi khác
Bệnh cảnh lâm sàng: thường là viêm ở một khớp có tính chất cấp tính, khớp sưng nóng đỏ và rất đau, hạn chế vận động. Thường gặp khớp gối, khớp háng.
Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu máu tăng cao, máu lắng tăng, tăng CRP.
Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp đục hoặc là mủ; số lượng tế bào tăng cao (thường > 50.000/mm³), soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy có thể dương tính.
Cấy máu có thể dương tính.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm vi sinh như cấy máu, nhuộm gram, soi tươi và cấy dịch khớp. Trước khi có kết quả vi sinh, việc phán đoán dựa trên loại vi khuẩn thường gặp, ổ nhiễm khuẩn tiên phát nếu có và cơ địa bệnh nhân.

Tụ cầu (Staphylococcus), đặc biệt là tụ cầu vàng (S. aureus), thường gặp nhất (50-70%), đặc biệt ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường và tiêm chích ma túy.
Liên cầu (Streptococcus), bao gồm cả phế cầu, não mô cầu chiếm khoảng 20-30%, thường trên bệnh nhân có bệnh tự miễn, nhiễm trùng da mạn tính và chấn thương. Lậu cầu hiện nay hiếm gặp hơn trước đây, chù yếu ở người lớn trẻ tuổi
Trực khuẩn gram âm hiếm gặp hơn (10-15%) như E. coli, thương hàn (Salmonella), trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), Haemophilus influenza, Burkholderia pseudomallei.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp gút cấp
Viêm khớp do lao, viêm khớp do virus, nấm, kí sinh trùng
Viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp
Đợt tiến triển của các bệnh lí viêm khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, các bệnh mô liên kết
Cốt tủy viêm
Chấn thương, tràn máu khớp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm xét nghiệm vi sinh như cấy máu, cấy dịch khớp). Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất trong 2-3 tuần đầu, sau đó chuyển kháng sinh uống nếu có thể. Thời gian dùng kháng sinh từ 4-6 tuần, có thể lâu hơn. Thường phải kết hợp kháng sinh, đặc biệt khi không rõ loại vi khuẩn.
Kết hợp dùng kháng sinh với chọc hút, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết.
Bất động khớp tương đối trong vài ngày đầu,sau đó nên cho khớp vận động không tải sớm (tại giường), tránh vận động khớp có tải (đi lại) sớm vì có thể làm tăng nguy cơ tổn thương khớp.
Giảm đau: khi mới bất đầu dùng kháng sinh nên tránh dùng NSAID (khó theo dõi hiệu quả của kháng sinh). Có thể dùng các thuốc chứa codein, tramadol để giảm đau.

Sử dụng kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, đặc điểm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), tình hình kháng thuốc tại bệnh viện, kết quả soi tươi nhuộm Gram.

Yếu tố nguy cơ/
Kết quả nhuộm Gram

Lựa chọn kháng sinh

– Không có yếu tố nguy cơ

– Hoặc kết quả nhuộm Gram

Cầu khuẩn Gram dương

(S.aureus ít nguy cơ đề kháng methicillin)

– Cefazolin 2 g mỗi 8 giờ

– hoặc Nafcilin 1-2 g mỗi 4 giờ

– hoặc ampicillin/sulbactam 3 g mỗi 6 giờ

*± gentamycin 5mg/kg

* Nếu tiền sử dị ứng với penicillin:

+ Vancomycin 1 g mỗi 12 giờ (nồng độ đáy của vancomycin nên là 15-20μg/mL)

+ hoặc teicoplanin 400mg mỗi 12 giờ x 3 lần, sau đó duy trì liều 400mg mỗi 24 giờ

– Nguy cơ cao nhiễm khuẩn Gram âm (phụ nữ, nhiễm trùng đường tiểu, vừa mới phẫu thuật ổ bụng, suy giảm miễn dịch)

– Hoặc kết quả nhuộm gram là trực khuẩn Gram âm

– Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ

*Nếu dị ứng Ceftriaxone:

* Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ

* hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ

– Nguy cơ cao nhiễm S. Arueus đề kháng methicillin (bệnh nhân nằm viện lâu, loét bàn chân)

– Cầu khuẩn Gram dương (S. aureus nguy cơ cao đề kháng Methicillin)

– Vancomycin 1 g mỗi 12 giờ (nồng độ đáy của vancomycin nên là 15-20μg/mL)

– hoặc teicoplanin 400mg mỗi 12 giờ x 3 lần, sau đó duy trì liều 400mg mỗi 24 giờ

– Khả năng nhiễm lậu cầu Neisseria gonorhoeae (thanh niên, những bệnh lây truyền qua đường tình dục, mới nhiễm lậu cầu)

– Hoặc kết quả nhuộm gram là cầu khuẩn Gram âm

– Ceftriaxone 1 g mỗi 24 giờ

Khi có kết quả nuôi cấy cần điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ

Tác nhân gây bệnh	Lựa chọn đầu tiên	Lựa chọn thay thế
S. aureus nhạy methicillin	– Nafcillin 1 – 2 g mỗi 4 giờ – hoặc cefazolin 2 g mỗi 8 giờ	– Ampicillin/sulbactam 3 g mỗi 6 giờ ± Gentamicin (5 mg/kg) Nếu tiền sử dị ứng penicillin: + Vancomycin 1g mỗi 12 giờ (nồng độ đáy của vancomycin nên là 15-20μg/mL) + hoặc teicoplanin 400mg tiêm TM mỗi 12 giờ x 3 lần, sau đó duy trì liều 400mg mỗi 24 giờ
S. aureus kháng Methicillin	– Vancomycin 1g mỗi 12 giờ (nồng độ đáy của vancomycin nên là 15-20μg/mL) – hoặc teicoplanin 400mg tiêm TM mỗi 12 giờ x 3 lần, sau đó duy trì liều 400mg mỗi 24 giờ	– Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Streptococcus spp	– Penicillin G3-4 triệu đơn vị mỗi 4-6 giờ hoặc 20 triệu đơn vị mỗi 24 giờ pha truyền liên tục – hoặc cefazolin 2 g mỗi 8 giờ	– Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ – hoặc levofloxacin 750mg 24 giờ
Enterobacteriacea nhạy với quinolone	– Ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ – hoặc levofloxacin 750mg 24 giờ	– Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ
Enterobacteriacea kháng quinolone	– Ceftriaxone 2 g mỗi 12 giờ
Enterobacteriacea tiết ESBL	– Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ – hoặc Imipenem 500 mg mỗi 6 giờ – hoặc meropenem 1 g mỗi 8 giờ
Neisseria gonorrhoeae	– Ceftriaxone 1 g mỗi 8 giờ	– Cefotaxime 1 g mỗi 8 giờ – hoặc piperacillin- tazobactam 4,5 g mỗi 8 giờ – hoặc immipenem 500 mg mỗi 6 giờ – hoặc meropenem 1 g mỗi 8 giờ
Vi khuẩn kỵ khí	Ampicillin/Sulbactam 3 g mỗi 6 giờ	– Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ – hoặc clindamycin 600mg mỗi 8 giờ
Burkholderia Pseudomallei	– Ceftazidim 2 g mỗi 4 giờ ± trimethoprim/ sulfamethoxazole – Imipenem 0,5g* mỗi 6 giờ – Ceftazidim + imipenem hoặc meropenem

Chọc hút và dẫn lưu mủ

Cần chọc hút dịch khớp thường xuyên, nhiều lần nếu cần thiết, đặc biệt khi không có điều kiện dẫn lưu ngoại khoa.
Có thể cần thiết phải dẫn lưu, rửa khớp qua nội soi khe hoặc phẫu thuật mở khớp, thường được chỉ định khi chọc hút thông thường không kết quả, điều trị nội khoa sau 5-7 ngày ít đáp ứng và đối với những khớp ở sâu như khớp háng.
Nếu bệnh diễn biến kéo dài có thể phải phẫu thuật dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.

THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

Theo dõi kết quả điều trị dựa trên lâm sàng, kiểm tra công thức bạch cầu, máu lắng, CRP; đếm số lượng bạch cầu và kết quả nuôi cấy dịch khớp.
Tiên lượng: hầu hết viêm khớp nhiễm khuẩn do liên cầu khỏi không để lại di chứng, trong khi viêm khớp do trực khuẩn gram âm hoặc do tụ cầu nói chung tiên lượng kém, thường bệnh nhân vẫn đau và hạn chế vận động dù nhiễm khuẩn đã được khống chế. Phát hiện sớm, điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa kịp thời và hợp lí có thể giúp làm giảm tổn thương phá hủy tổ chức khớp, mang lại tiên lượng tốt hơn. Nếu điều trị muộn, thời gian điều trị sẽ kéo dài, có nhiều biến chứng, khó hồi phục hoàn toàn và để lại di chứng.
Các biến chứng thường gặp: nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng; viêm bao khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay toàn phần; phá huỷ sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng khớp; vi khuẩn từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tuỷ, tới các cơ quan khác gây viêm, abcess diễn biến dai dẳng và rất khó điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Chợ Rầy. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học 2016
Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXB Y học 2016.
García-Lechuz J et al. Treatment recommendations and strategies for the management of bone and joint infections. Expert Opin Pharmacothex 2009 Jan;10(l):35-55.
Korean Society for Chemotherapy; Korean Society of ĩnfectious Diseases; Korean Orthopaedic Association (2014). Clinical guidelines for the antimicrobial treatment of bone and joint infections in Korea. Infect Chemother. 46(2): 125-38
Mathews CJ et al. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatoỉ. 2008 Jul;20(4):457-62.
Brause BD and Aĩzer J. Iníectious arthritis. Manual of Rheumatoỉogy and Out-patient Orthopedic Dỉsorders, 5*h edition. Lippincott Williams & Walkins, Philadelphia 2006