Vảy nến: Bài giảng dành cho sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Mô tả dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường đối với bệnh vẩy nến
2. Giải thích cơ sở miễn dịch và các con đường gây bệnh chính liên quan đến bệnh vẩy nến
3. Nhận biết các biểu hiện lâm sàng đa dạng và các loại bệnh vẩy nến
4. Phát triển chẩn đoán phân biệt bệnh vẩy nến và sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp
5. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bằng các công cụ đã được xác thực như PASI, BSA và DLQI
6. Sàng lọc và quản lý các bệnh đi kèm thường gặp ở bệnh nhân vẩy nến
7. Cung cấp giáo dục cho bệnh nhân về cách tránh kích hoạt và chăm sóc bổ sung không dùng thuốc
8. Lựa chọn thuốc bôi thích hợp dựa trên kiểu hình, mức độ nghiêm trọng và vị trí bệnh vẩy nến
9. Mô tả cơ chế, quy trình, hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp quang trị liệu bằng tia cực tím
10. Chọn các liệu pháp toàn thân phù hợp, bao gồm thuốc uống thông thường và thuốc sinh học
11. Áp dụng các thuật toán điều trị dựa trên bằng chứng cho bệnh vẩy nến ở mức độ hạn chế và từ trung bình đến nặng
12. Quản lý bệnh vẩy nến ở các nhóm đặc biệt như trẻ em, phụ nữ mang thai và người già
13. Chẩn đoán và điều trị viêm khớp vẩy nến bằng NSAID, DMARD và sinh học
14. Thảo luận tiên lượng và tổ chức theo dõi lâu dài để duy trì bệnh vẩy nến
15. Xem xét các liệu pháp đường ống và phát triển mô hình điều trị bệnh vẩy nến

MỤC LỤC BÀI GIẢNG

1. Giới thiệu và dịch tễ học
2. Sinh bệnh học
3. Biểu hiện lâm sàng
4. Phân loại và phân nhóm
5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
6. Công cụ đánh giá
7. Bệnh đi kèm và biến chứng
8. Quản lý không dùng thuốc
9. Liệu pháp bôi tại chỗ
10. Quang trị liệu
11. Các liệu pháp phi sinh học mang tính hệ thống
12. Liệu pháp sinh học
13. Những cân nhắc và thuật toán điều trị
14. Quần thể đặc biệt
15. Viêm khớp vẩy nến
16. Tiên lượng và quản lý dài hạn
17. Liệu pháp mới nổi
18. Phần kết luận

Phần 1 – Giới thiệu và Dịch tễ học
Bệnh vẩy nến là một rối loạn viêm da mãn tính qua trung gian miễn dịch, ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số toàn cầu. Nó được đặc trưng bởi các mảng hồng ban có ranh giới rõ ràng với vảy màu bạc dính chặt. Tình trạng này có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh đi kèm.

Tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến khác nhau giữa các dân tộc và khu vực địa lý khác nhau. Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số. Tỷ lệ cao hơn 4,6-11,8% được báo cáo ở Na Uy và các nước Scandinavi khác, trong khi tỷ lệ thấp hơn dưới 0,5% được thấy ở người dân châu Á và một số người châu Phi. Bệnh vẩy nến có độ tuổi khởi phát ở cả hai giai đoạn, đỉnh điểm là từ 20-30 tuổi đến 50-60 tuổi, nhưng nó có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi kể cả thời thơ ấu. Đàn ông và phụ nữ đều bị ảnh hưởng như nhau.

Cả hai yếu tố di truyền và môi trường đều góp phần vào sự phát triển của bệnh vẩy nến. Các nghiên cứu về cặp song sinh và gia đình cho thấy khuynh hướng di truyền mạnh mẽ, với khả năng di truyền ước tính là 60-90%. Hơn 60 locus nhạy cảm với bệnh vẩy nến đã được xác định thông qua các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ gen (GWAS), bao gồm các biến thể ở vùng gen HLA, IL12B, IL23R và LCE. Tuy nhiên, chỉ riêng kiểu gen không đảm bảo kiểu hình, điều này hàm ý tầm quan trọng của các tác nhân môi trường.

Các yếu tố nguy cơ môi trường được xác định rõ ràng đối với bệnh vẩy nến bao gồm:

• Nhiễm trùng, đặc biệt là viêm họng do liên cầu khuẩn và HIV
• Các loại thuốc, bao gồm lithium, thuốc chẹn beta và thuốc chống sốt rét
• Chấn thương da (hiện tượng Koebner)
• Hút thuốc
• Tiêu thụ rượu
• Béo phì
• Stress

Người ta đưa ra giả thuyết rằng những phơi nhiễm môi trường này tương tác với tính nhạy cảm di truyền để thúc đẩy sự khởi đầu và làm trầm trọng thêm bệnh vẩy nến ở những người dễ mắc bệnh. Sự tương tác phức tạp giữa ảnh hưởng của di truyền và môi trường làm cho bệnh vẩy nến trở thành một căn bệnh điển hình để kiểm tra các tương tác giữa gen và môi trường.

Tóm tắt:

• Bệnh vẩy nến có tỷ lệ mắc trên toàn thế giới là ~ 2% nhưng thay đổi tùy theo chủng tộc và địa lý
• Khởi phát hai chiều ở tuổi trưởng thành sớm và tuổi trung niên
• Bệnh vẩy nến có cơ sở di truyền mạnh mẽ với >60 vị trí nhạy cảm được xác định
• Các yếu tố kích hoạt môi trường rất quan trọng và bao gồm nhiễm trùng, ma túy, chấn thương và các yếu tố lối sống.

Phần 2 – Sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh của bệnh vẩy nến liên quan đến sự tương tác năng động giữa các tế bào sừng của da, tế bào miễn dịch và một loạt các chất trung gian hòa tan. Các dấu hiệu mô học bao gồm tăng sản biểu bì, kéo dài các đường viền võng mạc, chứng parakeratosis, giảm bạch cầu hạt, áp xe vi mô Munro và thâm nhiễm viêm da.

Sự khởi đầu của một tổn thương vảy nến được cho là liên quan đến một sự kiện kích động kích hoạt các tế bào đuôi gai plasmacytoid ở da (pDC). Các pDC được kích hoạt tiết ra các interferon loại I như IFN-α, thúc đẩy hoạt hóa myeloid DC (mDC) và sản xuất các cytokine gây bệnh chính IL-12 và IL-23.

IL-12 kích thích tế bào Th1 sản xuất các cytokine như IFN-γ và TNF-α. IFN-γ thúc đẩy quá trình kích hoạt mDC và sản xuất IL-12/23 hơn nữa, tạo ra một vòng phản hồi tích cực. IL-23 rất quan trọng cho sự tồn tại và tăng sinh của tế bào Th17, chúng tiết ra IL-17A, IL-17F và IL-22.

Trục IL-23/Th17 là trung tâm của bệnh vẩy nến. IL-17A kích thích tế bào sừng tạo ra các chemokine tiền viêm và peptide kháng khuẩn. IL-22 thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào sừng. Cùng nhau, chúng phối hợp với nhau để tạo ra phản ứng viêm, tăng sinh biểu bì. Các sản phẩm Th17 khác như IL-21 cũng góp phần.

Ngoài tế bào Th17, các tế bào sản xuất IL-17 khác cũng có liên quan đến bệnh vẩy nến. Chúng bao gồm các tế bào T gamma-delta (γδ), đặc biệt là tập hợp con Vγ9Vδ2 được tìm thấy trong các tổn thương, cũng như các tế bào bạch huyết bẩm sinh loại 3 (ILC3) và bạch cầu trung tính. IL-17 và các cytokine liên quan cũng thúc đẩy việc huy động bạch cầu trung tính vào da.

Keratinocytes không chỉ là mục tiêu thụ động mà còn là những thành phần tham gia tích cực vào dòng thác gây bệnh. Để đáp ứng với IL-17 và các tín hiệu khác, chúng tạo ra các chất trung gian gây viêm như IL-1β, IL-6 và TNF-α. Chúng cũng giải phóng các chemokine như CXCL8-11 để thu hút tế bào T và bạch cầu trung tính vào da, làm tăng tình trạng viêm.

Sự hình thành mạch và tái tạo mạch máu là những đặc điểm nổi bật của bệnh vẩy nến. Các yếu tố thúc đẩy chính bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), được biểu hiện quá mức ở các tổn thương, cũng như angiopoietin và IL-8. Tình trạng tăng sinh mạch máu góp phần gây ra ban đỏ ở các mảng vảy nến.

Con đường TNF-α là một đóng góp quan trọng khác, được chứng minh bằng hiệu quả điều trị của thuốc ức chế TNF-α. TNF-α được sản xuất bởi tế bào T, DC, đại thực bào và tế bào sừng. Nó có tác dụng đa năng bao gồm kích hoạt tế bào miễn dịch, tăng sinh tế bào sừng và kích hoạt tế bào nội mô.

Gần đây hơn, con đường IL-36 đã nổi lên như một tác nhân gây bệnh vẩy nến. Các cytokine IL-36 (α, β, γ) là một phần của họ IL-1 và được biểu hiện quá mức ở vùng da bị tổn thương. Chúng kích hoạt tín hiệu NF-kB và các chất trung gian gây viêm ở hạ lưu. Bệnh vẩy nến mụn mủ toàn thân có liên quan đến đột biến IL36RN.

Mô hình bệnh vẩy nến tiếp tục phát triển. Các con đường liên quan khác bao gồm họ IL-19/20/24, IL-15, IL-9 và các loại chemokine khác nhau. Sự thay đổi hệ vi sinh vật ở da cũng đang được khám phá.

Tóm tắt:

• Trục IL-23/Th17 là trình điều khiển gây bệnh cốt lõi, qua trung gian IL-17 và IL-22
• Keratinocytes tham gia tích cực bằng cách sản xuất cytokine và chemokine
• Con đường TNF-α có vai trò gây bệnh quan trọng
• Sự hình thành mạch và mạch máu tu sửa góp phần vào sự xuất hiện lâm sàng
• Con đường IL-36 có liên quan, đặc biệt là trong bệnh vẩy nến mụn mủ

Phần 3 – Biểu hiện lâm sàng
Bệnh vẩy nến có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về hình thái, sự phân bố và mức độ nghiêm trọng. Tổn thương nguyên mẫu là một mảng hồng ban có ranh giới rõ ràng và có vảy màu bạc. Các mảng thường được phân bổ đối xứng và ưu tiên các bề mặt duỗi như khuỷu tay và đầu gối, nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ đâu trên cơ thể.

Bệnh vẩy nến thể mảng, loại phụ phổ biến nhất, được đặc trưng bởi các tổn thương nổi lên, màu đỏ, được bao phủ bởi vảy trắng hoặc bạc. Các mảng thường có hình tròn hoặc hình bầu dục, có kích thước từ vài mm đến đường kính vài cm. Chúng có thể có số lượng ít hoặc toàn thân. Sau khi loại bỏ vảy, có thể thấy hiện tượng chảy máu dạng chấm đặc trưng (dấu hiệu Auspitz).

Bệnh vẩy nến thể giọt biểu hiện dưới dạng các sẩn nhỏ hình giọt nước, đường kính thường từ 2-10 mm. Các tổn thương thường nhiều và phân bố rộng rãi. Các cơn bùng phát dạng giọt thường xuất hiện sau nhiễm trùng liên cầu khuẩn và phổ biến hơn ở trẻ em và thanh niên.

Bệnh vẩy nến nghịch đảo liên quan đến các vùng xen kẽ như nách, háng và vùng dưới vú. Các tổn thương xuất hiện dưới dạng các mảng mịn, đỏ, sáng bóng, không có vảy thông thường do bị tắc và ẩm. Có thể xảy ra hiện tượng nứt và bong tróc. Bệnh vẩy nến nghịch đảo phải được phân biệt với bệnh chàm và bệnh nấm candida.

Bệnh vẩy nến mụn mủ được đặc trưng bởi các mụn mủ vô trùng trên nền ban đỏ. Nó có thể khu trú, như bệnh mụn mủ lòng bàn chân và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau, hoặc toàn thân. Bệnh vẩy nến mụn mủ toàn thân (GPP) là một biến thể nghiêm trọng với mụn mủ lan rộng và các triệu chứng toàn thân như sốt và khó chịu.

Bệnh vẩy nến đỏ da toàn thân là một loại bệnh nặng khác liên quan đến> 75% diện tích bề mặt cơ thể. Nó biểu hiện dưới dạng ban đỏ lan tỏa và đóng vảy, thường kèm theo ngứa dữ dội, ớn lạnh và khó chịu. Đỏ da toàn thân có thể dẫn đến hạ thân nhiệt, hạ albumin máu và suy tim cung lượng cao. Đây là một trường hợp khẩn cấp về da liễu.

Sự liên quan đến móng tay là phổ biến, ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân vẩy nến và 80% những người bị viêm khớp vẩy nến. Những thay đổi ở móng bao gồm rỗ, bong móng, tăng sừng dưới móng, đổi màu vết dầu và xuất huyết từng mảnh.

Viêm khớp vẩy nến (PsA) là một bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính ảnh hưởng đến 6-42% bệnh nhân vẩy nến. Các phân nhóm PsA bao gồm viêm ít khớp không đối xứng, viêm đa khớp đối xứng, viêm khớp liên đốt xa, viêm cột sống và viêm khớp mutilans. Viêm Dactyl và viêm điểm bám là những đặc điểm nổi bật.

Các vị trí liên đới:

• Da đầu: Ảnh hưởng đến ~50% bệnh nhân. Có thể rất rõ ràng và đau khổ.
• Mặt: Biểu hiện trên khuôn mặt không phổ biến nhưng có thể đặc biệt nặng nề về mặt tâm lý xã hội.
• Bộ phận sinh dục: Bệnh vẩy nến bộ phận sinh dục ảnh hưởng đến ~ 30% bệnh nhân và ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tình dục.
• Lòng bàn tay/bàn chân: Bệnh vẩy nến lòng bàn tay có thể làm suy giảm chức năng của tay.
• Móng tay: Những thay đổi ở móng tay là đầu mối dẫn đến bệnh nặng và bệnh PsA.

Quá trình lâm sàng của bệnh vẩy nến rất khác nhau. Hầu hết bệnh nhân đều trải qua một quá trình mãn tính, tái phát và thuyên giảm với các đợt bùng phát và thời gian tương đối yên tĩnh. Một nhóm nhỏ bệnh nhân (5-10%) có diễn biến tự giới hạn với sự thuyên giảm tự phát lâu dài. Các yếu tố kích thích tình trạng trầm trọng hơn bao gồm nhiễm trùng, căng thẳng, thuốc men, chấn thương da, hút thuốc và rượu.

Tóm tắt:

• Bệnh vẩy nến có nhiều hình thái đa dạng, bao gồm các loại mảng bám, thể mủ, dạng nghịch đảo, mụn mủ và hồng ban.
• Những thay đổi ở móng tay là dấu hiệu của bệnh nặng và viêm khớp vảy nến
• Sự liên quan đến da đầu, mặt và bộ phận sinh dục có thể rất khó chịu
• Hầu hết bệnh nhân đều trải qua một quá trình mãn tính, tái phát và thuyên giảm với các yếu tố khởi phát có thể xác định được

Phần 4 – Phân loại và phân nhóm
Bệnh vẩy nến là một bệnh không đồng nhất về mặt lâm sàng với một số kiểu hình riêng biệt. Phân loại chính xác rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn điều trị. Các loại phụ chính bao gồm:

1. Bệnh vẩy nến thể mảng (bệnh vẩy nến thông thường)

• Thể phổ biến nhất, chiếm 80-90% trường hợp
• Đặc trưng bởi các mảng ban đỏ có ranh giới rõ ràng và có vảy màu bạc
• Các mảng có kích thước và số lượng khác nhau và phù hợp với các bề mặt duỗi
• Có thể được phân loại là cục bộ (<3% BSA) hoặc lan rộng (>3% BSA) cho mục đích điều trị

2. Bệnh vẩy nến thể giọt

• Chiếm ~2% trường hợp nhưng ~30% trường hợp ở trẻ em
• Biểu hiện dưới dạng các mảng và sẩn hình giọt nước nhỏ (2-10 mm).
• Tổn thương rất nhiều và phân bố rộng rãi
• Thường xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn, đặc biệt ở trẻ em/thanh niên
• Có thể tự giới hạn hoặc tiến triển thành bệnh vẩy nến thể mảng

3. Bệnh vẩy nến nghịch đảo (bệnh vẩy nến xen kẽ)

• Tác dụng lên các vùng kẽ như nách, nếp gấp dưới vú, háng, khe mông
• Xuất hiện dưới dạng mảng đỏ mịn, sáng bóng mà không có vảy cổ điển
• Có thể bị chẩn đoán nhầm là bệnh chàm hoặc bệnh nấm candida
• Có thể dẫn đến nứt nẻ và bong tróc

4. Bệnh vẩy nến mủ

• Đặc trưng bởi mụn mủ vô trùng trên nền ban đỏ
• Có thể cục bộ hoặc tổng quát
  • Khu trú: mụn mủ lòng bàn tay, viêm da đầu chi liên tục Hallopeau
  • Toàn thân: ban đỏ mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP), bệnh vẩy nến mụn mủ toàn thân (GPP)
• GPP nặng với mụn mủ lan rộng, sốt, khó chịu. Có thể đe dọa tính mạng.
• Liên quan đến đột biến gen IL36RN, CARD14 và AP1S3

5. Bệnh vẩy nến đỏ da toàn thân

• Biến thể nặng liên quan đến >75% diện tích bề mặt cơ thể (BSA)
• Biểu hiện dưới dạng ban đỏ toàn thân và đóng vảy kèm theo ngứa dữ dội
• Có thể gây ớn lạnh, khó chịu, hạ thân nhiệt, bất thường về chất lỏng/điện giải
• Có khả năng nhiễm trùng huyết và suy tim cung lượng cao
• Có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh vẩy nến hoặc tiến triển từ bệnh vẩy nến thể mảng

6. Viêm khớp vảy nến

• Bệnh lý cột sống khớp huyết thanh âm tính ảnh hưởng đến ~30% bệnh nhân vẩy nến
• Năm loại phụ: viêm ít khớp không đối xứng, viêm đa khớp đối xứng, viêm khớp DIP, viêm cột sống, viêm khớp mutilans
• Viêm Dactyl (chân xúc xích) và viêm điểm bám gân là những phát hiện đặc trưng
• Có thể xảy ra trước (10-15%), xảy ra đồng thời (15%) hoặc theo sau (75%) bệnh vẩy nến da

Các biến thể khác:

• Bệnh vẩy nến móng tay: rỗ, bong móng, tăng sừng dưới móng, dấu hiệu giọt dầu
• Bệnh vẩy nến da đầu: thường nặng và dai dẳng; có thể dẫn đến rụng tóc telogen
• Bệnh vẩy nến lòng bàn tay: có thể giống bệnh chàm tay/chân mãn tính
• Bệnh vảy nến dạng tuyến: theo đường Blaschko; phổ biến hơn ở trẻ em
• Bệnh vẩy nến nang: biểu hiện dưới dạng vảy, sẩn nang và mụn mủ

Các loại bệnh hiếm gặp như bệnh vẩy nến hình khuyên, lichenoid, mụn cóc, rupoid và bệnh vẩy nến hình voi đã được mô tả. Bệnh vẩy nến cũng có thể xảy ra ở những vị trí không điển hình như tai, môi và quy đầu dương vật.

Tóm tắt:

• Bệnh vẩy nến thể mảng là loại bệnh phổ biến nhất, tiếp theo là loại thể guttate và thể nghịch đảo.
• Bệnh vẩy nến mủ và bệnh vẩy nến đỏ da là những biến thể nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng
• Viêm khớp vảy nến có năm dạng lâm sàng và được phân loại là bệnh lý cột sống khớp huyết thanh âm tính
• Hình thái và vị trí hiếm gặp có thể đặt ra thách thức chẩn đoán

Phần 5 – Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán bệnh vẩy nến thường được thực hiện lâm sàng dựa trên bệnh sử và khám thực thể. Các tính năng chính hỗ trợ chẩn đoán bao gồm:

Bệnh sử:

• • Diễn biến mãn tính, tái phát với các giai đoạn thuyên giảm và trầm trọng hơn
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh vẩy nến (được báo cáo ở 30-50% bệnh nhân)
  • Khởi phát thường liên quan đến các tác nhân như nhiễm trùng, căng thẳng hoặc thuốc
  • Ngứa (đặc biệt ở da đầu và bộ phận sinh dục)
  • Đau khớp, cứng khớp buổi sáng, viêm ngón tay gợi ý viêm khớp vẩy nến

Khám:

• Các mảng ban đỏ có ranh giới rõ ràng và có vảy màu bạc
• Phân bố đối xứng thiên về các bề mặt duỗi (khuỷu tay, đầu gối), da đầu và thân mình
• Dấu hiệu móng: rỗ, bong móng, tăng sừng, dấu hiệu giọt dầu
• Dấu hiệu Auspitz (chảy máu xác định khi loại bỏ vảy)
• Dấu hiệu của bệnh viêm khớp vảy nến: sưng/đau khớp, viêm ngón, viêm điểm bám

Trong hầu hết các trường hợp, sinh thiết là không cần thiết để chẩn đoán. Tuy nhiên, mô bệnh học có thể hữu ích trong những trường hợp không điển hình hoặc khi chẩn đoán không chắc chắn. Những phát hiện mô học cổ điển bao gồm:

• Tăng sản biểu bì với các đường gờ kéo dài
• Parakeratosis (nhân ở lớp sừng)
• Giảm hạt (giảm hoặc vắng mặt lớp hạt)
• Lớp hạt mỏng
• Áp xe vi mô Munro (tập hợp bạch cầu trung tính ở lớp sừng)
• Mụn mủ xốp của Kogoj (bạch cầu trung tính ở lớp gai)
• Các mao mạch quanh co giãn ở lớp hạ bì nhú

Chẩn đoán phân biệt bệnh vẩy nến rất rộng và khác nhau dựa trên phân nhóm lâm sàng và hình thái học. Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm:

1. Viêm da tiết bã

• Có thể gần giống với bệnh vẩy nến da đầu và mặt
• Vảy nhờn chứ không khô/bạc
• Thiếu thay đổi móng tay và viêm khớp
• Đáp ứng tốt với điều trị kháng nấm

2. Lichen phẳng

• Đặc trưng bởi các sẩn và mảng ngứa, đa giác, màu tím
• Vảy màu trắng, có ren (vạch Wickham) thay vì vảy dày, màu bạc
• Liên quan đến các khu vực uốn cong như cổ tay và mắt cá chân
• Liên quan đến miệng và bộ phận sinh dục phổ biến

3. U lympho tế bào T ở da (mycosis fungoides)

• Có thể bắt chước bệnh vẩy nến thể mảng
• Có xu hướng trở nên lười biếng hơn với các mảng/mảng poikilodermatous
• Thiếu thay đổi móng tay và viêm khớp
• Mô học cho thấy các tế bào lympho không điển hình có tính hướng thượng bì

4. Bệnh vảy phấn hồng

• Biểu hiện dưới dạng các mảng/mảng hình bầu dục, màu cá hồi với vảy cổ áo mịn
• Theo dõi các đường căng da theo hình “cây Giáng sinh”
• Tự giải quyết trong vòng 6-8 tuần

5. Bệnh giang mai thứ phát

• Biểu hiện dưới dạng các mảng và sẩn màu đồng, thường liên quan đến lòng bàn tay/bàn chân
• Liên quan đến các triệu chứng toàn thân như sốt, nổi hạch, khó chịu
• Các xét nghiệm huyết thanh học (RPR, VDRL, FTA-ABS) dùng để chẩn đoán

6. Nấm da tinea

• Biểu hiện dưới dạng mảng hình khuyên, có vảy với vùng trung tâm rõ ràng và đường viền nổi lên
• Chuẩn bị KOH và nuôi cấy nấm có thể xác định được nấm da
• Đáp ứng với liệu pháp chống nấm tại chỗ hoặc uống

7. Bệnh chàm thể đồng tiền

• Biểu hiện dưới dạng mảng chàm hình đồng xu, thường ở tứ chi
• Có thể liên quan đến viêm da dị ứng hoặc da khô
• Thiếu vảy và thay đổi móng điển hình của bệnh vẩy nến
• Đáp ứng với corticosteroid tại chỗ và chất làm mềm

8. Phát ban do thuốc

• Nhiều loại thuốc có thể gây phát ban dạng vẩy nến, ví dụ như thuốc chẹn beta, lithium, thuốc chống sốt rét
• Khởi phát tương quan với việc bắt đầu sử dụng thuốc vi phạm
• Giải quyết khi ngừng thuốc
• Mô học có thể cho thấy bạch cầu ái toan và viêm da giao diện

Một số loại bệnh vẩy nến có chẩn đoán phân biệt bổ sung:

• Bệnh vẩy nến thể giọt: vảy phấn hồng, giang mai thứ phát, ngoại ban do virus
• Bệnh vẩy nến mụn mủ: ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP), phát ban mụn mủ do thuốc, bệnh da mụn mủ dưới giác mạc (bệnh Sneddon-Wilkinson)
• Bệnh vẩy nến da đỏ: viêm da dị ứng, vảy phấn đỏ pilaris, u lympho tế bào T ở da, phản ứng thuốc

Ở những bệnh nhân có triệu chứng về khớp, sự phân biệt bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, bệnh gút và viêm khớp phản ứng. Sự hiện diện của kháng thể RF và kháng ĐCSTQ gợi ý bệnh RA, trong khi tăng axit uric máu và phản ứng với colchicine có lợi cho bệnh gút.

Tóm tắt:

• Bệnh vẩy nến thường là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh sử đặc trưng và kết quả khám
• Sinh thiết có thể xác nhận chẩn đoán trong những trường hợp không điển hình
• Sự khác biệt thay đổi tùy theo loại bệnh vẩy nến nhưng thường bao gồm bệnh chàm, nhiễm nấm và phát ban do thuốc.
• Các triệu chứng khớp cần được xem xét đến các bệnh khớp khác như RA và bệnh gút

Phần 6 – Công cụ đánh giá
Đánh giá khách quan về mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến là quan trọng đối với các thử nghiệm lâm sàng, quyết định điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị. Một số công cụ đã được xác nhận được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng và tác động của bệnh:

1. Diện tích bề mặt cơ thể (BSA)

• Ước tính tỷ lệ BSA bị ảnh hưởng bởi bệnh vẩy nến
• 1% BSA xấp xỉ bằng kích thước lòng bàn tay của bệnh nhân
• Quy tắc số 9 có thể được sử dụng để ước tính BSA (ví dụ: mỗi chân là 18%, thân là 36%)
• Hạn chế: Không tính đến các triệu chứng, vị trí hoặc ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
• BSA <3% được coi là bệnh vẩy nến nhẹ, 3-10% vừa phải và> 10% bệnh vẩy nến nặng

2. Chỉ số khu vực và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến (PASI)

• Tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến trong các thử nghiệm lâm sàng
• Kết hợp đánh giá ban đỏ, độ cứng, vảy và sự tham gia của BSA
• Điểm riêng biệt (0-4) được chỉ định cho từng thông số ở bốn vùng cơ thể (đầu, thân, tay, chân)
• Điểm được tính trọng số và tổng hợp để đưa ra điểm PASI cuối cùng (0-72)
• PASI 75 (giảm 75% PASI) là điểm cuối phổ biến trong các thử nghiệm lâm sàng
• Hạn chế: Tốn thời gian, tính toán phức tạp, độ nhạy thấp đối với bệnh nhẹ
• PASI <5 là bệnh vẩy nến nhẹ, 5-10 là bệnh vẩy nến vừa và >10 là bệnh vẩy nến nặng

3. Đánh giá toàn diện của bác sĩ (PGA)

• Đánh giá đơn giản, toàn diện về mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến của bác sĩ
• Điển hình là thang điểm 5 (0=rõ ràng, 1=gần như rõ ràng, 2=nhẹ, 3=trung bình, 4=nặng)
• Đôi khi bao gồm đánh giá về BSA (ví dụ: PGA x BSA)
• Hạn chế: Chủ quan, không nắm bắt được tác động của chất lượng cuộc sống

4. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến móng tay (NAPSI)

• Được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến nền móng và giường móng
• Mỗi móng tay được chia thành bốn góc phần tư và được đánh giá về tình trạng rỗ, bong móng, tăng sừng và đổi màu giọt dầu
• Điểm dao động từ 0-8 mỗi móng và 0-160 cho tất cả 20 móng
• Hạn chế: Tốn thời gian, không tương quan tốt với triệu chứng của bệnh nhân

5. Chỉ số chất lượng cuộc sống da liễu (DLQI)

• Bảng câu hỏi gồm 10 mục đánh giá tác động của bệnh ngoài da đến chất lượng cuộc sống
• Bao gồm các triệu chứng, cảm xúc, hoạt động hàng ngày, giải trí, công việc, các mối quan hệ cá nhân và điều trị
• Mỗi câu hỏi được tính điểm 0-3 với tổng số điểm là 0-30
• Điểm 0-1 cho thấy không có hiệu ứng, 2-5 hiệu ứng nhỏ, 6-10 hiệu ứng vừa phải, 11-20 hiệu ứng rất lớn và 21-30 hiệu ứng cực lớn
• Được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và thực hành để hướng dẫn các quyết định điều trị

6. Bảng kiểm triệu chứng bệnh vẩy nến (PSI)

• 8 mục được bệnh nhân báo cáo về các triệu chứng bệnh vẩy nến (ngứa, đỏ, đóng vảy, rát, nứt, châm chích, bong tróc, đau)
• Mỗi triệu chứng được xếp loại 0-4 trong 24 giờ qua với tổng số điểm là 0-32
• Được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng và cho thấy khả năng đáp ứng với sự thay đổi

Các công cụ khác ít được sử dụng hơn bao gồm Chỉ số khuyết tật bệnh vẩy nến (PDI), Nhật ký triệu chứng bệnh vẩy nến (PSD) và PASI được sửa đổi trên da đầu. Các kết quả do bệnh nhân báo cáo như NRS ngứa và thang đo tương tự trực quan cũng được sử dụng.

Trong viêm khớp vẩy nến, các biện pháp bổ sung như số lượng khớp sưng/đau, điểm bám gân và viêm dactylitis cũng như đánh giá tổng thể của bệnh nhân/bác sĩ được sử dụng. Các biện pháp tổng hợp như tiêu chí phản hồi ACR, DAS28, MDA và DAPSA tích hợp nhiều miền.

Tóm tắt:

• PASI và PGA là các thước đo mức độ nghiêm trọng được bác sĩ báo cáo sử dụng rộng rãi nhất
• DLQI là một công cụ được xác nhận để đánh giá tác động của bệnh vẩy nến đến chất lượng cuộc sống
• NAPSI được sử dụng để định lượng bệnh vẩy nến móng tay nhưng không tương quan tốt với các triệu chứng

• Kết quả do bệnh nhân báo cáo ngày càng được nhấn mạnh trong các thử nghiệm và thực hành lâm sàng
• PsA yêu cầu đánh giá tình trạng viêm khớp và viêm nội mô bên cạnh bệnh ngoài da

Phần 7 – Bệnh đi kèm và biến chứng
Bệnh vẩy nến có liên quan đến nhiều bệnh đi kèm góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Việc sàng lọc và quản lý chủ động các tình trạng này là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân.

1. Bệnh tim mạch

• Bệnh vẩy nến có nguy cơ độc lập về các biến cố tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ
• Nguy cơ cao nhất đối với bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh vẩy nến nặng
• Cơ chế tiềm ẩn: viêm mãn tính, rối loạn chức năng nội mô, tăng yếu tố nguy cơ tim mạch
• Sàng lọc: Huyết áp, lipid, glucose, BMI, cai thuốc lá
• Statin và thuốc ức chế ACE có thể có lợi ích đặc biệt trong bệnh vẩy nến

2. Hội chứng chuyển hóa

• Sự kết hợp giữa béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và kháng insulin
• Tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến cao gấp 2-3 lần so với dân số nói chung
• Mối quan hệ là hai chiều; bệnh vẩy nến làm tăng nguy cơ MetS và ngược lại
• Giảm cân thông qua chế độ ăn kiêng và tập thể dục là chìa khóa để quản lý

3. Đái tháo đường

• Bệnh vẩy nến là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tiểu đường loại 2
• Tỷ lệ mắc bệnh DM cao hơn ~2 lần trong bệnh vẩy nến
• Bệnh vẩy nến nặng có nguy cơ cao hơn bệnh nhẹ
• Con đường viêm nhiễm chung và các liên kết di truyền có thể góp phần
• Sàng lọc: Đường huyết lúc đói và/hoặc HbA1c

4. Béo phì

• Tỷ lệ béo phì ở bệnh vẩy nến cao hơn ~ 2 lần
• BMI cao hơn tương quan với bệnh vẩy nến nặng hơn và giảm đáp ứng điều trị
• Béo phì xảy ra trước khi bệnh vẩy nến khởi phát trong hầu hết các trường hợp
• Adipokine và các yếu tố liên quan đến béo phì khác có thể gây viêm vẩy nến
• Giảm cân có thể cải thiện mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến

5. Rối loạn mỡ máu

• Tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến cao gấp 1,5-2 lần
• Mô hình được đặc trưng bởi chất béo trung tính cao và HDL thấp
• Sàng lọc: Bảng lipid
• Điều trị: Thay đổi lối sống, dùng statin

6. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)

• Tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến cao gấp 2-3 lần
• Phổ biến hơn ở những bệnh nhân có thành phần MetS
• Có thể tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), xơ gan, suy gan
• Sàng lọc: Men gan, siêu âm nếu tăng
• Điều trị: Giảm cân, cân nhắc chuyển tuyến chuyên khoa

7. Bệnh viêm ruột

• Cả bệnh Crohn và viêm loét đại tràng đều phổ biến hơn ở bệnh vẩy nến
• Di truyền chung (ví dụ, các biến thể IL23R) và con đường gây viêm
• Sàng lọc: Hỏi về các triệu chứng tiêu hóa, kiểm tra calprotectin trong phân nếu nghi ngờ
• Điều trị: Chuyển tuyến tiêu hóa, tránh dùng NSAID

8. Bệnh ác tính

• Nguy cơ ung thư tổng thể tăng nhẹ so với dân số nói chung
• Mối liên quan mạnh nhất là với u lympho tế bào T ở da, ung thư thực quản và gan
• Nguy cơ có thể liên quan đến tình trạng viêm mãn tính và/hoặc các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch
• Tầm soát: Tầm soát ung thư phù hợp với lứa tuổi, khám da định kỳ hàng năm

9. Rối loạn khí sắc

• Trầm cảm, lo âu phổ biến gấp 2-3 lần ở bệnh vẩy nến
• Tác động tâm lý xã hội của tổn thương da có thể nhìn thấy và viêm hệ thống góp phần
• Chiếu: PHQ-9, GAD-7
• Điều trị: Trị liệu tâm lý, thuốc chống trầm cảm/thuốc giải lo âu

10. Lạm dụng chất gây nghiện

• Tỷ lệ hút thuốc và lạm dụng rượu cao hơn ở bệnh nhân vẩy nến
• Có thể làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến và giảm khả năng đáp ứng điều trị
• Sàng lọc: Lịch sử xã hội kỹ lưỡng
• Điều trị: Tư vấn cai thuốc lá, chương trình lạm dụng chất gây nghiện

Các bệnh đi kèm tiềm ẩn khác bao gồm viêm màng bồ đào, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh thận mãn tính, loãng xương và bệnh Parkinson. Bệnh nhân bị bệnh vẩy nến toàn thân và bệnh vẩy nến mụn mủ toàn thân có nguy cơ bị nhiễm trùng huyết, hội chứng suy hô hấp cấp tính và các biến chứng về tim.

Tóm tắt:

• Bệnh nhân vẩy nến có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, hội chứng chuyển hóa và rối loạn tâm trạng cao hơn
• Viêm mãn tính và các con đường gây bệnh chung dẫn đến nhiều bệnh đi kèm
• Bệnh vẩy nến nặng và khởi phát sớm có nguy cơ mắc bệnh đi kèm cao hơn
• Sàng lọc thường xuyên và quản lý đa ngành là cần thiết để giảm tỷ lệ mắc bệnh/tử vong

Phần 8 – Quản lý không dùng thuốc
Ngoài liệu pháp dùng thuốc, các chiến lược không dùng thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý toàn diện bệnh vẩy nến. Bao gồm các:

1. Giáo dục bệnh nhân

• Thông báo cho bệnh nhân về tính chất mãn tính, tái phát và thuyên giảm của bệnh vẩy nến
• Thảo luận về các tác nhân tiềm ẩn (nhiễm trùng, căng thẳng, thuốc men, chấn thương) và tầm quan trọng của việc tránh kích hoạt
• Cung cấp sự yên tâm rằng bệnh vẩy nến không lây nhiễm
• Khuyến khích tuân thủ kế hoạch điều trị và theo dõi thường xuyên
• Kết nối bệnh nhân với các nhóm hỗ trợ và nguồn tài nguyên giáo dục (ví dụ: Tổ chức Bệnh vẩy nến Quốc gia)

2. Hỗ trợ tâm lý xã hội

• Sàng lọc và giải quyết các bệnh đi kèm về tâm lý xã hội như trầm cảm, lo lắng và lạm dụng chất gây nghiện
• Giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia sức khỏe tâm thần và các nhóm hỗ trợ khi cần thiết
• Khuyến khích các kỹ thuật giảm căng thẳng như chánh niệm, thiền và tập thể dục

3. Sửa đổi lối sống

• Khuyến nghị giảm cân cho bệnh nhân thừa cân/béo phì thông qua chế độ ăn kiêng và hoạt động thể chất
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ, cai thuốc lá)
• Khuyên hạn chế uống rượu vì nó có thể làm trầm trọng thêm bệnh vẩy nến và tương tác với thuốc
• Thảo luận về vai trò của chế độ ăn uống lành mạnh trong việc giảm viêm (ví dụ chế độ ăn Địa Trung Hải)

4. Thực hành chăm sóc da

• Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc da thích hợp để giảm bớt triệu chứng và tối ưu hóa phản ứng điều trị
• Khuyến khích tắm/tắm nước ấm (không nóng) và dùng chất tẩy rửa nhẹ nhàng
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dưỡng ẩm thường xuyên để chống khô/ngứa
• Khuyên tránh các sản phẩm chăm sóc da khắc nghiệt và giảm thiểu ma sát/chấn thương cho da
• Thảo luận về lợi ích của việc sử dụng máy tạo độ ẩm, đặc biệt là trong môi trường có độ ẩm thấp

5. Tiếp xúc với ánh nắng tự nhiên

• Khuyến khích tiếp xúc với ánh nắng mặt trời một cách thận trọng vì tia UV tự nhiên có thể cải thiện bệnh vẩy nến
• Khuyến cáo phơi nắng trong thời gian ngắn (5-10 phút) vào buổi trưa
• Cảnh báo nguy cơ cháy nắng và tư vấn sử dụng kem chống nắng đúng cách

6. Liệu pháp khí hậu

• Liệu pháp khí hậu Biển Chết (liên quan đến mặt trời, nước biển và bùn) có thể làm giảm bệnh vẩy nến
• Sự thuyên giảm có thể kéo dài hàng tháng với việc chăm sóc da liên tục
• Hiệu quả có thể được điều hòa bởi lượng muối, khoáng chất và tia UVB cao
• Các lựa chọn khác bao gồm Blue Lagoon của Iceland và suối nước nóng Kangal ở Thổ Nhĩ Kỳ

7. Trị liệu bằng dầu dưỡng

• Tắm trong nước khoáng (ví dụ: muối Biển Chết) có thể làm ẩm da và giảm viêm
• Có thể kết hợp với liệu pháp quang học để nâng cao hiệu quả
• Có thể có tác dụng có lợi đối với bệnh viêm khớp vẩy nến
• Thường được thực hiện dưới dạng các khóa học 2-4 tuần với nhiều buổi mỗi tuần

8. Giảm căng thẳng

• Các kỹ thuật như thiền, yoga, thở sâu và thư giãn cơ bắp dần dần
• Các phương pháp trị liệu tâm lý như liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) có thể làm giảm căng thẳng và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến
• Thôi miên đã cho thấy một số hứa hẹn trong các nghiên cứu nhỏ
• Hoạt động thể chất thường xuyên và ngủ đủ giấc cũng rất quan trọng để có khả năng phục hồi căng thẳng

9. Châm cứu và bấm huyệt

• Bằng chứng hạn chế cho thấy châm cứu và bấm huyệt có thể cải thiện mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến và chất lượng cuộc sống
• Được cho là điều chỉnh trục thần kinh-miễn dịch và giảm viêm
• Nên được thực hiện bởi các bác sĩ đã được đào tạo sử dụng kỹ thuật vô trùng

10. Bổ sung chế độ ăn uống

• Axit béo omega-3 (dầu cá) có tác dụng chống viêm và có thể có lợi cho bệnh vẩy nến
• Thiếu vitamin D thường gặp ở bệnh vẩy nến và có thể được khắc phục bằng cách bổ sung
• Vitamin B12 bôi tại chỗ đã được sử dụng như một liệu pháp thay thế, với nhiều kết quả khác nhau
• Selen, kẽm và glucosamine đã được nghiên cứu nhưng bằng chứng còn hạn chế
• Các chất bổ sung không nên thay thế các liệu pháp dược lý đã được chứng minh

Tóm tắt:

• Giáo dục bệnh nhân và hỗ trợ tâm lý xã hội là rất quan trọng để quản lý bệnh vẩy nến tối ưu
• Thay đổi lối sống như giảm cân, cai thuốc lá và giảm căng thẳng có thể cải thiện việc kiểm soát bệnh tật
• Thực hành chăm sóc da, ánh sáng mặt trời tự nhiên và liệu pháp tắm có thể làm giảm các triệu chứng và bổ sung cho liệu pháp y tế
• Thực phẩm bổ sung có thể có vai trò điều trị bổ trợ nhưng không nên thay thế các loại thuốc đã được chứng minh

Phần 9 – Các liệu pháp bôi tại chỗ
Các thuốc bôi tại chỗ là phương pháp điều trị chính cho bệnh vẩy nến từ nhẹ đến trung bình và thường được sử dụng kết hợp với liệu pháp quang trị liệu hoặc các thuốc toàn thân cho bệnh nặng hơn. Sự lựa chọn của phương tiện (thuốc mỡ, kem, kem dưỡng da, gel, bọt, xịt, dầu gội) nên được điều chỉnh phù hợp với vị trí và loại bệnh vẩy nến đang được điều trị.

1. Corticosteroid tại chỗ (TCS)

• Liệu pháp đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh hạn chế
• Tác dụng chống viêm, chống tăng sinh và ức chế miễn dịch
• Hiệu lực dao động từ Loại VII (ít mạnh nhất) đến Loại I (siêu tiềm năng)
• TCS hiệu lực thấp (Loại VII-VI) dùng cho mặt, vùng kẽ và ở trẻ em
• TCS hiệu lực trung bình (Loại V-III) dùng cho thân và tứ chi
• TCS hiệu lực cao (Loại II-I) dành riêng cho mảng bám dày, bền
• Áp dụng một hoặc hai lần mỗi ngày trong 2-4 tuần sau đó giảm dần để tránh tác dụng phụ
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: teo da, rạn da, giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lông

2. Chất tương tự vitamin D

• Liệu pháp đầu tiên thường được sử dụng kết hợp với TCS
• Calcipotriene (Dovonex) và calcitriol (Vectical) được sử dụng phổ biến nhất
• Ức chế sự tăng sinh tế bào sừng và thúc đẩy sự biệt hóa
• Tác dụng chống viêm thông qua điều chế tế bào T và cytokine
• Áp dụng một hoặc hai lần mỗi ngày cho các khu vực bị ảnh hưởng
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: kích ứng, tăng canxi huyết (hiếm)
• Tránh sử dụng trên mặt và các vùng da có nếp nhăn do có khả năng gây kích ứng

3. Retinoid bôi tại chỗ

• Tazarotene (Tazorac) là retinoid thế hệ thứ ba
• Bình thường hóa sự biệt hóa và tăng sinh tế bào sừng
• Tác dụng chống viêm thông qua ức chế con đường Th17
• Áp dụng một lần mỗi ngày (0,05% hoặc 0,1% gel/kem) cho các vùng bị ảnh hưởng
• Kích ứng là phổ biến; có thể được giảm thiểu bằng cách áp dụng trong thời gian ngắn hoặc cách ngày
• Tránh sử dụng cho phụ nữ có thai do gây quái thai

4. Thuốc ức chế calcineurin

• Thuốc mỡ Tacrolimus (Protopic) và kem pimecrolimus (Elidel)
• Ức chế hoạt hóa tế bào T và sản xuất cytokine
• Hữu ích cho vùng mặt, vùng kẽ và ở những vị trí nhạy cảm với steroid
• Áp dụng hai lần mỗi ngày cho các khu vực bị ảnh hưởng
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: cảm giác nóng rát (hết khi tiếp tục sử dụng), hiếm gặp bệnh ác tính ở da

5. Nhựa than

• Một trong những phương pháp điều trị bệnh vẩy nến lâu đời nhất có tác dụng chống viêm và chống tăng sinh
• Cơ chế chính xác chưa được biết nhưng có thể liên quan đến việc kích hoạt thụ thể aryl hydrocarbon
• Có sẵn dưới dạng dầu gội, thuốc mỡ, kem, kem dưỡng da, gel và dung dịch
• Thường kết hợp với các tác nhân khác như axit salicylic hoặc liệu pháp quang học
• Áp dụng một hoặc hai lần mỗi ngày cho các khu vực bị ảnh hưởng
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: mùi, nhuộm màu, viêm nang lông, nhạy cảm ánh sáng
• Thận trọng ở phụ nữ mang thai do nguy cơ dị tật bẩm sinh trên lý thuyết

6. Anthralin (dithranol)

• Chất tương tự tổng hợp của chrysarobin, một loại thuốc Ayurvedic truyền thống
• Bình thường hóa sự biệt hóa và tăng sinh tế bào sừng
• Có thêm tác dụng chống viêm
• Liệu pháp tiếp xúc ngắn (áp dụng trong 10-30 phút sau đó rửa sạch) dùng để giảm thiểu kích ứng
• Bắt đầu ở nồng độ thấp (0,1%) sau đó tăng dần khi dung nạp
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: kích ứng, nhuộm màu da và quần áo

7. Axit salicylic

• Chất tiêu sừng làm mềm và loại bỏ vảy tăng sừng
• Tăng cường sự thâm nhập của các loại thuốc bôi khác
• Có sẵn ở nhiều loại xe và nồng độ khác nhau (2-10%)
• Áp dụng 1-3 lần mỗi ngày như một bước tiền xử lý trước các loại thuốc bôi khác
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: kích ứng tại chỗ, ngộ độc salicylate nếu sử dụng trên BSA lớn

8. Kem dưỡng ẩm

• Điều trị bổ sung cần thiết để cải thiện chức năng hydrat hóa và rào cản của da
• Có thể làm giảm vảy, ngứa và viêm
• Thuốc mỡ hiệu quả nhất nhưng ít hấp dẫn về mặt thẩm mỹ nhất; các loại kem và nước thơm thường được ưa thích
• Áp dụng tự do và thường xuyên, đặc biệt là sau khi tắm
• Các thành phần như urê, axit lactic và ceramide có thể mang lại lợi ích bổ sung

Tóm tắt:

• Corticosteroid tại chỗ và các chất tương tự vitamin D là nền tảng của liệu pháp bôi tại chỗ
• Lựa chọn phương tiện phải phù hợp với vị trí cơ thể và sở thích của bệnh nhân
• Sử dụng loại steroid ít mạnh nhất nhưng hiệu quả nhất để giảm thiểu tác dụng phụ
• Liệu pháp kết hợp (ví dụ, chất tương tự TCS + vitamin D) thường hiệu quả hơn đơn trị liệu
• Luân phiên hoặc thay thế các liệu pháp điều trị để tránh hiện tượng tachyphylaxis và tác dụng phụ
• Việc sử dụng bổ sung chất tiêu sừng và chất dưỡng ẩm có thể nâng cao hiệu quả của các loại thuốc bôi khác

Phần 10 – Quang trị liệu
Quang trị liệu, việc sử dụng tia cực tím (UV) để điều trị bệnh ngoài da, là một trong những phương pháp điều trị bệnh vẩy nến lâu đời nhất và hiệu quả nhất. Nó thường được dành riêng cho những bệnh nhân mắc bệnh từ trung bình đến nặng đã thất bại trong việc điều trị tại chỗ hoặc có sự tham gia rộng rãi của BSA.

1. UVB dải hẹp (NB-UVB)

• Sử dụng phổ hẹp ánh sáng UVB (311-313 nm)
• Phương pháp trị liệu bằng ánh sáng đầu tiên cho bệnh vẩy nến thể mảng
• Ức chế tổng hợp DNA, gây ra apoptosis của các tế bào viêm và thúc đẩy quá trình điều hòa miễn dịch
• Điều trị 3-5 lần mỗi tuần trong 6-12 tuần
• Liều ban đầu dựa trên liều ban đỏ tối thiểu (MED) hoặc loại da Fitzpatrick
• Liều tăng 10-20% mỗi đợt khi dung nạp
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: ban đỏ, phồng rộp, ngứa, lão hóa do ánh sáng, tăng nguy cơ ung thư da

2. UVB băng thông rộng (BB-UVB)

• Sử dụng phổ ánh sáng UVB rộng hơn (280-320 nm)
• Ít hiệu quả hơn và gây ban đỏ hơn NB-UVB
• Dành riêng cho những bệnh nhân thất bại với NB-UVB hoặc không có cơ hội tiếp cận nó
• Phác đồ điều trị tương tự NB-UVB

3. Psoralen cộng với UVA (PUVA)

• Kết hợp psoralen uống hoặc bôi tại chỗ (chất cảm quang) sau đó tiếp xúc với tia UVA
• Hiệu quả hơn UVB trong việc làm sạch bệnh vẩy nến nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn
• Psoralen uống 1-2 giờ trước khi tiếp xúc với tia UVA hoặc bôi tại chỗ dưới dạng ngâm/tắm
• Điều trị 2-3 lần mỗi tuần trong 12-15 tuần
• Liều UVA ban đầu dựa trên loại da hoặc xét nghiệm độc tính với ánh sáng
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: buồn nôn (với psoralen đường uống), nhiễm độc quang, lão hóa do ánh sáng, hình thành đục thủy tinh thể, tăng đáng kể nguy cơ ung thư da

4. Laser Excimer

• Sử dụng ánh sáng UVB tập trung 308 nm
• Cho phép điều trị có mục tiêu các mảng vẩy nến cục bộ
• Liều UVB cao hơn có thể được truyền tới các tổn thương mà không ảnh hưởng đến vùng da xung quanh
• Điều trị 1-3 lần mỗi tuần trong 6-10 tuần
• Liều lượng dựa trên loại da MED hoặc Fitzpatrick bị tổn thương
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: phồng rộp, tăng sắc tố, giảm sắc tố

5. Liệu pháp Goeckerman

• Kết hợp bôi nhựa than thô sau đó tiếp xúc với ánh sáng UVB
• Điều trị tại bệnh viện tốn nhiều thời gian nhưng có thể giúp thải trừ nhanh chóng
• Than đá bôi một hoặc hai lần mỗi ngày và rửa sạch trước khi trị liệu bằng ánh sáng
• Điều trị 5-7 lần mỗi tuần trong 2-4 tuần
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: giống như đơn trị liệu bằng nhựa than đá và UVB

6. Liệu pháp khí hậu

• Sử dụng ánh nắng tự nhiên và các yếu tố môi trường để điều trị bệnh vẩy nến
• Địa điểm nổi tiếng nhất là Biển Chết ở Israel/Jordan
• Sự kết hợp độc đáo của tia UV mặt trời, hàm lượng muối và khoáng chất cao trong nước và khả năng thư giãn
• Điều trị trong 3-4 tuần với mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời tăng dần
• Có thể gây ra sự thuyên giảm lâu dài ở một số bệnh nhân
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: cháy nắng, lão hóa do ảnh

Tóm tắt:

• NB-UVB là liệu pháp quang trị liệu được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân vẩy nến thể mảng từ trung bình đến nặng
• PUVA có hiệu quả cao nhưng dành riêng cho những trường hợp nặng do có nguy cơ cao hơn
• Laser Excimer là lựa chọn tốt cho các mảng bám cục bộ, khó điều trị
• Liệu pháp điều trị tại chỗ bổ trợ (ví dụ calcipotriene, tazarotene) có thể nâng cao hiệu quả của liệu pháp quang trị liệu
• Bảo vệ ánh sáng nghiêm ngặt và giám sát ung thư da là điều cần thiết khi sử dụng liệu pháp quang trị liệu lâu dài
• Các thiết bị quang trị liệu tại nhà có thể được xem xét cho những bệnh nhân có phản ứng tốt và gặp khó khăn trong việc tiếp cận điều trị tại phòng khám

Phần 11 – Các liệu pháp hệ thống truyền thống
Các liệu pháp hệ thống được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng đã thất bại trong điều trị tại chỗ và/hoặc liệu pháp quang học, hoặc những người mắc bệnh suy nhược liên quan đến BSA lớn, các vị trí đặc biệt (ví dụ: mặt, lòng bàn tay/bàn chân, bộ phận sinh dục) hoặc ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Các thuốc dùng đường uống truyền thống bao gồm methotrexate, cyclosporine và acitretin.

1. Methotrexat (MTX)

• Ức chế dihydrofolate reductase, phá vỡ quá trình tổng hợp DNA và sao chép tế bào
• Cũng có tác dụng chống viêm thông qua ức chế kích hoạt tế bào T và sản xuất cytokine
• Dùng bằng đường uống hoặc tiêm dưới da ở mức 7,5-25 mg mỗi tuần một lần
• Bổ sung axit folic (1-5 mg mỗi ngày) giúp giảm nguy cơ tác dụng phụ
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: buồn nôn, viêm miệng, ức chế tủy xương, nhiễm độc gan, xơ phổi, gây quái thai
• Cần theo dõi thường xuyên công thức máu, men gan và chức năng thận
• Chống chỉ định trong thai kỳ, bệnh gan và suy giảm miễn dịch

2. Cyclosporin

• Chất ức chế calcineurin ức chế hoạt hóa tế bào T và sản xuất IL-2
• Bắt đầu tác dụng nhanh chóng với sự cải thiện đáng kể thường thấy trong vòng 4 tuần
• Liều 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần
• Dành riêng cho sử dụng ngắn hạn (3-6 tháng) do có tác dụng phụ
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: nhiễm độc thận, tăng huyết áp, tăng lipid máu, rậm lông, tăng sản nướu, tăng nguy cơ ung thư da
• Cần theo dõi thường xuyên huyết áp, chức năng thận và điện giải
• Nhiều tương tác thuốc do chuyển hóa CYP3A4

3. Acitretin

• Retinoid đường uống giúp bình thường hóa sự biệt hóa và tăng sinh tế bào sừng
• Đặc biệt hiệu quả đối với bệnh vẩy nến mụn mủ và đỏ da
• Liều 25-50 mg mỗi ngày trong 3-6 tháng
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: xerosis, viêm môi, rụng tóc, tăng lipid máu, gây quái thai
• Tránh dùng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ do nguy cơ dị tật bẩm sinh
• Cần theo dõi men gan và lipid
• Nhiều tương tác thuốc do chuyển hóa CYP450

4. Apremilast

• Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 đường uống làm giảm sản xuất các cytokine gây viêm
• Được phê duyệt cho bệnh vẩy nến thể mảng từ trung bình đến nặng và viêm khớp vẩy nến
• Liều 30 mg hai lần mỗi ngày sau giai đoạn chuẩn độ ban đầu
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: tiêu chảy, buồn nôn, nhức đầu, sụt cân, trầm cảm
• Không cần giám sát phòng thí nghiệm
• Không ức chế miễn dịch nên có thể được ưu tiên ở một số bệnh nhân (ví dụ, những người có tiền sử bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng tái phát)

Tóm tắt:

• Methotrexate là thuốc uống toàn thân được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân vẩy nến từ trung bình đến nặng
• Cyclosporine có hiệu quả cao nhưng chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn do độc tính
• Acitretin hữu ích nhất cho các biến thể mụn mủ và hồng ban; giới hạn sử dụng gây quái thai ở phụ nữ
• Liệu pháp kết hợp (ví dụ, MTX + liệu pháp quang học) có thể nâng cao hiệu quả và cho phép giảm liều của từng thuốc
• Tất cả các liệu pháp điều trị toàn thân truyền thống đều yêu cầu theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và các bất thường trong phòng thí nghiệm.
• Các thuốc uống mới hơn như apremilast có thể được ưa thích ở một số bệnh nhân do dễ sử dụng và độ an toàn thuận lợi.

Phần 12 – Liệu pháp sinh học
Tác nhân sinh học là các loại thuốc dựa trên protein nhắm vào các cytokine hoặc thụ thể bề mặt tế bào cụ thể có liên quan đến sinh bệnh học của bệnh vẩy nến. Họ đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng, mang lại mức độ hiệu quả cao với độ an toàn nhìn chung thuận lợi. Các loại thuốc sinh học hiện tại được FDA phê chuẩn cho bệnh vẩy nến nhắm mục tiêu TNF-α, IL-12/23, IL-23 hoặc IL-17.

1. Chất ức chế TNF-α

• Etanercept (Enbrel): Protein tổng hợp liên kết TNF-α hòa tan và gắn màng. Liều 50 mg hai lần mỗi tuần trong 3 tháng, sau đó 50 mg mỗi tuần.
• Adalimumab (Humira): Kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người chống lại TNF-α. Liều ban đầu là 80 mg, sau đó 40 mg mỗi tuần.
• Infliximab (Remicade): Kháng thể đơn dòng khảm chống lại TNF-α. Liều 5 mg/kg vào tuần 0, 2 và 6, sau đó cứ 8 tuần một lần.
• Certolizumab pegol (Cimzia): Đoạn PEGylat Fab’ của kháng thể đơn dòng kháng TNF-α được nhân bản hóa. Liều 400 mg vào tuần 0, 2 và 4, sau đó 200 mg mỗi tuần.
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: phản ứng tại chỗ tiêm, tăng nguy cơ nhiễm trùng (bao gồm cả bệnh lao tái hoạt), bệnh mất myelin, suy tim trầm trọng hơn và bùng phát bệnh vẩy nến nghịch lý.

2. Chất ức chế IL-12/23

• Ustekinumab (Stelara): Kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người chống lại tiểu đơn vị p40 được chia sẻ bởi IL-12 và IL-23. Dùng liều 45 mg (đối với bệnh nhân < 100 kg) hoặc 90 mg (đối với bệnh nhân > 100 kg) vào tuần 0 và 4, sau đó cứ 12 tuần một lần.
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: viêm mũi họng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhức đầu và mệt mỏi. Tăng nguy cơ nhiễm trùng và tăng nguy cơ ác tính về mặt lý thuyết.

3. Thuốc ức chế IL-23

• Guselkumab (Tremfya): Kháng thể đơn dòng hoàn toàn của con người chống lại tiểu đơn vị p19 của IL-23. Liều 100 mg vào tuần 0 và 4, sau đó cứ 8 tuần một lần.
• Tildrakizumab (Ilumya): Kháng thể đơn dòng được nhân hóa chống lại tiểu đơn vị p19 của IL-23. Liều 100 mg vào tuần 0 và 4, sau đó cứ sau 12 tuần.
• Risankizumab (Skyrizi): Kháng thể đơn dòng được nhân bản hóa chống lại tiểu đơn vị p19 của IL-23. Liều 150 mg ở tuần 0 và 4, sau đó cứ sau 12 tuần.
• Tác dụng phụ tiềm ẩn: nhiễm trùng đường hô hấp trên, phản ứng tại chỗ tiêm và nhiễm trùng nấm da. Về mặt lý thuyết tăng nguy cơ nhiễm trùng và ác tính.

4. Thuốc ức chế IL-17

• Secukinumab (Cosentyx): Kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người chống lại IL-17A. Liều 300 mg vào các tuần 0, 1, 2, 3 và 4, sau đó cứ 4 tuần một lần.
• Ixekizumab (Taltz): Kháng thể đơn dòng được nhân hóa chống lại IL-17A. Liều 160 mg vào tuần 0, sau đó 80 mg mỗi 2 tuần trong 12 tuần, sau đó 80 mg mỗi 4 tuần.
• Brodalumab (Siliq): Kháng thể đơn dòng hoàn toàn của con người chống lại thụ thể IL-17 A (IL-17RA). Liều 210 mg vào tuần 0, 1 và 2, sau đó cứ 2 tuần một lần. Mang theo hộp đen cảnh báo về ý tưởng và hành vi tự sát.
• Tác dụng phụ có thể xảy ra: viêm mũi họng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhức đầu, đau khớp và giảm bạch cầu. Về mặt lý thuyết làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Candida và làm trầm trọng thêm bệnh viêm ruột.

Tóm tắt:

• Thuốc sinh học mang lại hiệu quả cao (tỷ lệ phản hồi PASI 75 là 60-90%) với đặc tính an toàn nhìn chung thuận lợi
• Lựa chọn thuốc sinh học phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: bệnh đi kèm, tần suất dùng thuốc ưu tiên), phạm vi bảo hiểm và trải nghiệm/sự thoải mái của nhà cung cấp
• Tất cả các chế phẩm sinh học đều có nguy cơ lây nhiễm cao hơn; bệnh nhân nên được sàng lọc bệnh lao và viêm gan B trước khi bắt đầu
• Nên tránh sử dụng vắc-xin sống khi đang điều trị bằng liệu pháp sinh học
• Liệu pháp kết hợp với một tác nhân toàn thân truyền thống (ví dụ MTX) có thể nâng cao hiệu quả và độ bền của đáp ứng
• Việc điều chỉnh liều hoặc chuyển sang nhóm sinh học khác có thể cần thiết trong trường hợp đáp ứng không đầy đủ hoặc mất đáp ứng theo thời gian

Phần 13 – Viêm khớp vẩy nến
Viêm khớp vảy nến (PsA) là một bệnh viêm khớp mãn tính ảnh hưởng đến khoảng 30% bệnh nhân bị bệnh vẩy nến. Nó được đặc trưng bởi viêm khớp ngoại biên, viêm điểm bám, viêm ngón và tổn thương trục. Nhận biết và điều trị sớm là rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương khớp và khuyết tật.

1. Đặc điểm lâm sàng

• Viêm khớp ngoại biên: biểu hiện phổ biến nhất, thường không đối xứng và ít khớp (5 khớp)
• Sự liên quan đến khớp liên đốt xa (DIP) là một đặc điểm đặc trưng
• Viêm Dactyl: sưng lan tỏa một ngón tay do viêm khớp và các gân/dây chằng xung quanh
• Viêm điểm bám: viêm tại các vị trí gân, dây chằng hoặc bao khớp bám vào xương
• Bệnh trục: đau lưng do viêm, viêm túi mật và viêm cột sống
• Những thay đổi ở móng: rỗ, bong móng, tăng sừng dưới móng, xuất huyết dưới móng
• Biểu hiện ngoài khớp: viêm màng bồ đào, bệnh viêm ruột

2. Tiêu chí phân loại

• CASPAR (Tiêu chí phân loại bệnh viêm khớp vảy nến) được sử dụng rộng rãi nhất
• Yêu cầu bệnh viêm khớp (khớp, cột sống hoặc điểm bám dính) cộng ≥3 điểm từ các tiêu chí sau:
  • Bệnh vẩy nến hiện tại (2 điểm) hoặc tiền sử cá nhân/gia đình mắc bệnh vẩy nến (1 điểm)
  • Loạn dưỡng móng (1 điểm)
  • Yếu tố thấp khớp âm tính (1 điểm)
  • Viêm ngón (1 điểm)
  • Bằng chứng X quang về sự hình thành xương mới cạnh khớp (1 điểm)

3. Chẩn đoán

• Chẩn đoán chủ yếu dựa trên mô hình tổn thương khớp và sự hiện diện của bệnh vẩy nến
• Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu nhưng có thể cho thấy các dấu hiệu viêm tăng cao (ESR, CRP) và kháng thể RF/anti-CCP âm tính
• Nghiên cứu hình ảnh có thể hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh
  • Chụp X quang thường quy: hình thành xương mới cạnh khớp, biến dạng hình bút chì, hẹp khe khớp, cứng khớp
  • Siêu âm: hữu ích để phát hiện viêm điểm bám và những thay đổi ăn mòn sớm
  • MRI: nhạy cảm trong việc phát hiện những thay đổi viêm sớm, đặc biệt là ở cột sống và khớp cùng chậu

4. Điều trị

• Mục tiêu của trị liệu là kiểm soát các triệu chứng, ngăn ngừa tổn thương khớp và tối đa hóa chất lượng cuộc sống
• NSAIDS: thuốc đầu tiên giúp giảm triệu chứng nhưng không ngăn ngừa tổn thương khớp
• DMARD truyền thống: methotrexate, sulfasalazine, leflunomide có thể được sử dụng cho bệnh viêm khớp ngoại biên nhưng ít hiệu quả hơn đối với viêm điểm bám, viêm dactyl và bệnh trục
• Thuốc ức chế TNF: có hiệu quả cao đối với tất cả các lĩnh vực của PsA; etanercept, adalimumab, Infliximab, certolizumab, golimumab
• Thuốc ức chế IL-17: secukinumab, ixekizumab có hiệu quả điều trị viêm khớp, viêm điểm bám, viêm dactyl và bệnh trục
• Thuốc ức chế IL-12/23: ustekinumab có hiệu quả trong điều trị viêm khớp ngoại biên, viêm điểm bám và viêm ngón
• Thuốc ức chế IL-23: guselkumab, risankizumab đang được nghiên cứu ở PsA
• Thuốc ức chế PDE4: apremilast có thể được sử dụng cho bệnh viêm khớp ngoại biên từ nhẹ đến trung bình
• Thuốc ức chế JAK: tofacitinib có hiệu quả đối với bệnh viêm khớp ngoại biên và đang được nghiên cứu cho các lĩnh vực khác
• Vật lý trị liệu và nghề nghiệp hỗ trợ quan trọng cho điều trị bằng thuốc

Tóm tắt:

• Tất cả bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến nên được sàng lọc các triệu chứng của PsA
• PsA không được điều trị có thể dẫn đến tổn thương và tàn tật khớp không thể phục hồi
• Viêm điểm bám và viêm dactyl là đầu mối lâm sàng quan trọng để chẩn đoán bệnh PsA
• Bệnh nhân bị PsA từ trung bình đến nặng hoặc đáp ứng không đầy đủ với DMARD nên được điều trị bằng thuốc sinh học.
• Lựa chọn thuốc sinh học phụ thuộc vào các biểu hiện lâm sàng nổi bật, bệnh đi kèm và sở thích của bệnh nhân.
• Chăm sóc đa ngành với thấp khớp, da liễu, vật lý trị liệu và sức khỏe tâm thần là lý tưởng

Phần 14 – Dân số và hoàn cảnh đặc biệt

1. Mang thai và cho con bú

• Lựa chọn điều trị hạn chế do nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi/trẻ sơ sinh
• Các liệu pháp bôi tại chỗ (trừ tazarotene), UVB dải hẹp và certolizumab được coi là tương đối an toàn
• Hầu hết các hệ thống uống và sinh học nên tránh hoặc sử dụng thận trọng

2. Bệnh vẩy nến ở trẻ em

• Biểu hiện tương tự như bệnh vẩy nến ở người lớn nhưng biến thể thể giọt và biểu hiện ở mặt phổ biến hơn
• Các liệu pháp điều trị tại chỗ và UVB băng hẹp là phương pháp điều trị đầu tay
• Các liệu pháp toàn thân dành riêng cho các trường hợp nặng, khó chữa
• Phải xem xét sự tăng trưởng, phát triển và tác động tâm lý xã hội của bệnh/điều trị

3. Bệnh nhân cao tuổi

• Có nhiều khả năng mắc bệnh đi kèm và dùng nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị
• Tăng tính dễ bị tổn thương trước tác dụng phụ của các liệu pháp toàn thân
• Các liệu pháp điều trị tại chỗ có thể khó áp dụng do vấn đề về vận động hoặc viêm khớp

4. bệnh vẩy nến đỏ da

• Biến thể nặng đặc trưng bởi ban đỏ lan rộng và bong vảy
• Có thể được kích hoạt bởi nhiễm trùng, thuốc hoặc ngừng điều trị toàn thân
• Các biến chứng tiềm ẩn: nhiễm trùng huyết, mất nước, suy tim, rối loạn điều hòa nhiệt độ
• Yêu cầu chăm sóc hỗ trợ tích cực và điều trị toàn thân (cyclosporine, infliximab, thuốc ức chế IL-17)

5. Bệnh vẩy nến mủ

• Đặc trưng bởi mụn mủ vô trùng trên nền ban đỏ
• Có thể khu trú (lòng bàn tay/bàn chân) hoặc toàn thân (von Zumbusch)
• Dạng tổng quát có thể có các triệu chứng toàn thân và dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng
• Acitretin, cyclosporine, methotrexate, thuốc ức chế TNF và thuốc ức chế IL-17 có thể có hiệu quả

6. Bệnh vẩy nến liên quan đến HIV

• Điều trị nặng hơn, không điển hình và khó điều trị hơn so với bệnh nhân âm tính với HIV
• Các biến thể nghịch đảo, guttate và hồng cầu phổ biến hơn
• Phải xem xét tương tác thuốc và ức chế miễn dịch khi lựa chọn phương pháp điều trị
• Thuốc ức chế TNF chống chỉ định tương đối do tăng nguy cơ nhiễm trùng

7. Bệnh vẩy nến ở da màu

• Có thể không được chẩn đoán do ban đỏ ít nhìn thấy hơn
• Tăng nguy cơ rối loạn sắc tố do phương pháp điều trị và chính căn bệnh này
• Phải xem xét thực hành văn hóa và nhận thức khi tư vấn cho bệnh nhân

8. Các điều kiện kèm theo

• Bệnh tim mạch, hội chứng chuyển hóa, trầm cảm và lo lắng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị và diễn biến bệnh
• Hợp tác với chăm sóc ban đầu và các chuyên khoa khác là rất quan trọng
• Một số liệu pháp (ví dụ thuốc ức chế TNF, thuốc ức chế IL-17) có thể tác động tích cực đến các bệnh đi kèm

9. Thất bại trong điều trị và bệnh tái phát

• 10-30% bệnh nhân không đạt được đáp ứng đầy đủ với nhiều liệu pháp
• Xem xét điều chỉnh liều, điều trị phối hợp hoặc chuyển nhóm thuốc
• Đánh giá tình trạng không tuân thủ dùng thuốc và các bệnh đi kèm không được điều trị
• Thử nghiệm lâm sàng có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân đã dùng hết các liệu pháp điều trị sẵn có

10. COVID-19 và bệnh vẩy nến

• Tác động không rõ ràng của bệnh vẩy nến và các phương pháp điều trị của nó đối với tính nhạy cảm và diễn biến của bệnh COVID-19
• Một số thuốc sinh học (ví dụ thuốc ức chế TNF) có thể có tác dụng bảo vệ
• Quan trọng là tư vấn cho bệnh nhân về các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng và tiêm chủng

Tóm tắt:

• Việc điều trị phải được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên độ tuổi, bệnh đi kèm, mức độ nghiêm trọng của bệnh và các yếu tố tâm lý xã hội.
• Hợp tác với các chuyên khoa khác là điều cần thiết trong việc quản lý những bệnh nhân phức tạp
• Bệnh nhân mắc bệnh khó chữa có thể được hưởng lợi từ liệu pháp phối hợp, điều chỉnh liều hoặc tham gia thử nghiệm lâm sàng
• Các nhà cung cấp phải cập nhật các bằng chứng ngày càng tăng liên quan đến bệnh vẩy nến và COVID-19

Phần 15 – Tương lai của việc quản lý bệnh vẩy nến
Những tiến bộ trong sự hiểu biết của chúng ta về cơ chế miễn dịch của bệnh vẩy nến đã dẫn đến sự phát triển của các liệu pháp ngày càng có mục tiêu và hiệu quả. Một số phương pháp điều trị mới đang được triển khai có khả năng cải thiện hơn nữa kết quả cho bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến.

1. Thuốc ức chế chọn lọc IL-23

• Bimekizumab: kháng thể đơn dòng ức chế chọn lọc cả IL-17A và IL-17F
• Hiệu quả vượt trội so với ustekinumab và adalimumab trong thử nghiệm pha 3
• Khả năng ức chế kép IL-17A và IL-17F có thể dẫn đến khởi phát nhanh hơn và cường độ phản ứng lớn hơn
• Hồ sơ an toàn thuận lợi trong các thử nghiệm lâm sàng cho đến nay

2. Thuốc ức chế TYK2 đường uống Deucravacitinib: chất ức chế chọn lọc tyrosine kinase 2 (TYK2), một thành viên họ JAK liên quan đến việc truyền tín hiệu của IL-23, IL-12 và interferon loại I

• Cải thiện hiệu quả so với giả dược và apremilast trong thử nghiệm giai đoạn 3
• Đường uống có thể thích hợp hơn đối với một số bệnh nhân
• Tính an toàn thuận lợi không có tác dụng phụ loại JAK của bệnh herpes zoster và huyết khối tĩnh mạch

3. Liệu pháp sinh học kết hợp

• Bằng chứng mới nổi cho thấy việc kết hợp sinh học với các cơ chế hoạt động bổ sung có thể dẫn đến hiệu quả hiệp đồng
• Sự kết hợp giữa thuốc ức chế IL-17 và IL-23 đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong các nghiên cứu nhỏ
• Ức chế kép IL-17A và IL-17F bằng bimekizumab có thể bắt chước tác dụng của liệu pháp phối hợp
• Cần có những nghiên cứu dài hạn, lớn hơn để đánh giá tính an toàn và độ bền của phản ứng

4. Phương pháp tiếp cận y học chính xác

• Những tiến bộ về di truyền, miễn dịch học và phân tích dữ liệu lớn có thể cho phép lựa chọn phương pháp điều trị được cá nhân hóa
• Đa hình di truyền ở HLA-C, IL-23R và các locus khác có thể dự đoán đáp ứng với các liệu pháp cụ thể
• Các dấu ấn sinh học như nồng độ IL-17 trong huyết thanh hoặc hồ sơ biểu hiện gen trên da có thể hướng dẫn các quyết định điều trị
• Các thuật toán học máy có thể tích hợp dữ liệu lâm sàng, di truyền và dấu ấn sinh học để tối ưu hóa các kế hoạch điều trị riêng lẻ

5. Phương pháp điều trị tại chỗ mới

• Tapinarof: bộ điều biến AhR phân tử nhỏ điều chỉnh chức năng hàng rào bảo vệ da và tình trạng viêm
• Đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn trong thử nghiệm giai đoạn 3 của bệnh vẩy nến thể mảng
• Roflumilast: Chất ức chế PDE4 đang được nghiên cứu dưới dạng bọt bôi tại chỗ
• Hiệu quả được cải thiện so với phương tiện có khả năng dung nạp thuận lợi trong các nghiên cứu giai đoạn 2

6. Giải quyết các bệnh đi kèm và chăm sóc toàn diện

• Quản lý trong tương lai có thể sẽ liên quan đến một cách tiếp cận đa ngành, tích hợp hơn
• Hợp tác chặt chẽ hơn giữa da liễu, thấp khớp, chăm sóc ban đầu và sức khỏe tâm thần để giải quyết bản chất toàn thân của bệnh vẩy nến
• Nhấn mạnh hơn vào các biện pháp can thiệp lối sống như giảm cân, tập thể dục và giảm căng thẳng
• Kết hợp các kết quả do bệnh nhân báo cáo và đo lường chất lượng cuộc sống vào mục tiêu điều trị và theo dõi

7. Mở rộng khả năng tiếp cận và khả năng chi trả

• Gánh nặng bệnh vẩy nến toàn cầu ngày càng tăng sẽ đòi hỏi các giải pháp sáng tạo để cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc
• Công nghệ y tế từ xa và di động có thể giúp thu hẹp khoảng cách ở các khu vực chưa được quan tâm
• Thuốc sinh học tương tự và thuốc gốc có thể giảm chi phí và mở rộng các lựa chọn điều trị
• Nỗ lực vận động nhằm cải thiện phạm vi bảo hiểm và giảm chi phí tự chi trả cho bệnh nhân

8. Chiến lược phòng ngừa

• Việc xác định các dấu ấn sinh học sớm và các yếu tố nguy cơ của bệnh vẩy nến có thể cho phép các nỗ lực phòng ngừa có mục tiêu
• Các biện pháp can thiệp như tránh tác nhân gây bệnh, kiểm soát căng thẳng và điều trị tích cực sớm có thể giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của bệnh.
• Sàng lọc và điều trị các bệnh đi kèm liên quan đến bệnh vẩy nến có thể cải thiện kết quả lâu dài và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe

Tóm tắt:

• Thuốc ức chế chọn lọc IL-23 và thuốc ức chế TYK2 đường uống là những lựa chọn điều trị mới đầy hứa hẹn
• Liệu pháp sinh học kết hợp và phương pháp tiếp cận y học chính xác có thể cho phép điều trị cá nhân hóa hơn
• Các liệu pháp điều trị tại chỗ mới như tapinarof và roflumilast có thể mở rộng lựa chọn cho bệnh từ nhẹ đến trung bình
• Các mô hình chăm sóc tích hợp, đa ngành sẽ rất cần thiết để giải quyết tính chất phức tạp của bệnh vẩy nến
• Mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và giảm chi phí sẽ là những thách thức quan trọng khi gánh nặng bệnh vẩy nến toàn cầu gia tăng
• Xác định sớm các dấu hiệu sinh học và thực hiện các chiến lược phòng ngừa có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện kết quả lâu dài

Kết luận
Bệnh vẩy nến là một tình trạng da mãn tính qua trung gian miễn dịch với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể về thể chất, tâm lý và xã hội. Những tiến bộ trong sự hiểu biết của chúng ta về sinh bệnh học đã dẫn đến sự phát triển của các liệu pháp nhắm mục tiêu có hiệu quả cao, giúp thay đổi cách kiểm soát bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức, bao gồm nhu cầu điều trị tốt hơn đối với bệnh nhẹ, giải quyết các bệnh đi kèm và cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc.

Những điểm chính:

• Bệnh vẩy nến là một bệnh đa yếu tố liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa di truyền, hệ thống miễn dịch và các tác nhân môi trường.
• Trục IL-23/IL-17 là yếu tố trung tâm gây bệnh vẩy nến và là mục tiêu chính của các liệu pháp sinh học hiện đại.
• Corticosteroid tại chỗ, chất tương tự vitamin D và liệu pháp quang học vẫn là nền tảng điều trị bệnh nhẹ đến trung bình.
• Các thuốc dùng đường uống như methotrexate, cyclosporine và apremilast có thể có hiệu quả đối với bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng nhưng có những hạn chế.
• Các liệu pháp sinh học nhắm vào TNF-a, IL-23 và IL-17 đã cách mạng hóa việc quản lý bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng, mang lại mức độ hiệu quả cao với đặc điểm an toàn thuận lợi.
• Viêm khớp vẩy nến là một bệnh đi kèm phổ biến và có khả năng gây suy nhược, cần được nhận biết và điều trị kịp thời để ngăn ngừa tổn thương khớp không thể phục hồi.
• Việc quản lý bệnh vẩy nến ở những nhóm đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ em và người già đòi hỏi phải xem xét cẩn thận những rủi ro và lợi ích của các liệu pháp điều trị hiện có.
• Các phương pháp điều trị mới nổi như thuốc ức chế IL-23 chọn lọc, thuốc ức chế TYK2 đường uống và thuốc bôi mới có khả năng mở rộng hơn nữa trang thiết bị điều trị cho bệnh vẩy nến.
• Phương pháp tiếp cận y học chính xác kết hợp dữ liệu di truyền, miễn dịch và lâm sàng có thể cho phép lựa chọn phương pháp điều trị cá nhân hóa hơn trong tương lai.
• Giải quyết tính chất phức tạp của bệnh vẩy nến sẽ đòi hỏi một cách tiếp cận tích hợp, đa ngành, bao gồm sức khỏe thể chất, tinh thần và xã hội.
• Mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, giảm chi phí và thực hiện các chiến lược phòng ngừa sẽ là những thách thức quan trọng khi gánh nặng toàn cầu về bệnh vẩy nến tiếp tục gia tăng.

Tóm lại, tương lai của việc quản lý bệnh vẩy nến là rất tươi sáng với nhiều liệu pháp và chiến lược đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, việc nhận ra toàn bộ tiềm năng của những tiến bộ này sẽ đòi hỏi sự hợp tác liên tục giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân và các nhà hoạch định chính sách. 

 

BAN BIÊN TẬP THƯ VIỆN MEDIPHARM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386(9997):983-994. doi:10.1016/S0140-6736(14)61909-7
2. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509. doi:10.1056/NEJMra0804595
3. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB, Neimann AL, Berlin JA, Margolis DJ. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol. 2005;141(12):1537-1541. doi:10.1001/archderm.141.12.1537
4. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM; Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013;133(2):377-385. doi:10.1038/jid.2012.339
5. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):826-850. doi:10.1016/j.jaad.2008.02.039
6. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature. 2007;445(7130):866-873. doi:10.1038/nature05663
7. Parisi R, Rutter MK, Lunt M, et al. Psoriasis and the risk of major cardiovascular events: cohort study using the Clinical Practice Research Datalink. J Invest Dermatol. 2015;135(9):2189-2197. doi:10.1038/jid.2015.87
8. Gisondi P, Ferrazzi A, Girolomoni G. Metabolic comorbidities and psoriasis. Acta Derma Venereol. 2016;96(212):47-50. doi:10.2340/00015555-2290
9. Armstrong AW, Harskamp CT, Dhillon JS, Armstrong EJ. Psoriasis and risk of diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2013;149(1):84-91. doi:10.1001/2013.jamadermatol.406
10. Ogdie A, Schwartzman S, Eder L, et al. Comprehensive treatment of psoriatic arthritis: managing comorbidities and extraarticular manifestations. J Rheumatol. 2014;41(11):2315-2322. doi:10.3899/jrheum.140876
11. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):645-653. doi:10.1016/j.jaci.2017.07.004
12. Lebwohl MG, Bachelez H, Barker J, et al. Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey. J Am Acad Dermatol. 2014;70(5):871-881.e1-30. doi:10.1016/j.jaad.2013.12.018
13. Daudén E,Castañeda S, Suárez C, et al. Clinical practice guideline for an integrated approach to comorbidity in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27 Suppl 3:1-16. doi:10.1111/jdv.12205
14. Naldi L, Chalmers RJ, Sommerfield PJ, et al. Psoriasis and the risk of major cardiovascular events: cohort study from the UK Clinical Practice Research Datalink. J Am Acad Dermatol. 2015;72(5):961-965. doi:10.1016/j.jaad.2015.01.009
15. Kimball AB, Kerdel F, Adams D, et al. Adalimumab for the treatment of moderate to severe psoriasis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2008;58(4):106-115. doi:10.1016/j.jaad.2007.12.013
16. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab in plaque psoriasis–results of two phase 3 trials. N Engl J Med. 2014;371(4):326-338. doi:10.1056/NEJMoa1314258
17. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675-1684. doi:10.1016/S0140-6736(08)60726-6
18. van de Kerkhof PC, Griffiths CE, Reich K, Leonardi CL, Blauvelt A. Secukinumab long-term safety experience: A pooled analysis of 10 phase II and III clinical studies in patients with moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(1):83-98.e4. doi:10.1016/j.jaad.2016.03.024
19. Augustin M, Radtke MA. Quality of life in psoriasis patients. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2014;14(4):559-568. doi:10.1586/14737167.2014.914437
20. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)–a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994;19(3):210-216. doi:10.1111/j.1365-2230.1994.tb01167.x
21. Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 2:ii65-68; discussion ii69-73. doi:10.1136/ard.2004.031237
22. Naldi L, Svensson A, Diepgen T, et al. Randomized clinical trials for psoriasis 1977-2000: the EDEN survey. J Invest Dermatol. 2003;120(5):738-741. doi:10.1046/j.1523-1747.2003.12142.x
23. Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Efficacy and Safety of Systemic Long-Term Treatments for Moderate-to-Severe Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Invest Dermatol. 2015;135(11):2641-2648. doi:10.1038/jid.2015.206
24. Au SC, Goldminz AM, Kim N, et al. Association between pediatric psoriasis and the metabolic syndrome. J Am Acad Dermatol. 2012;66(6):1012-1016. doi:10.1016/j.jaad.2011.07.019
25. Prey S, Paul C, Bronsard V, et al. Cardiovascular risk factors in patients with plaque psoriasis: a systematic review of epidemiological studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24 Suppl 2:23-30. doi:10.1111/j.1468-3083.2009.03565.x
26. Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. Psoriasis and comorbid diseases: Epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):377-390. doi:10.1016/j.jaad.2016.07.064
27. Pietrzak A, Bartosińska J, Chodorowska G, Szepietowski JC, Paluszkiewicz P, Schwartz RA. Cardiovascular aspects of psoriasis: An updated review. Int J Dermatol. 2013;52(2):153-162. doi:10.1111/j.1365-4632.2012.05514.x
28. Campanati A, Ganzetti G, Di Sario A, et al. The effect of etanercept on hepatic fibrosis risk in patients with non-alcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome, and psoriasis. J Gastroenterol. 2013;48(7):839-846. doi:10.1007/s00535-012-0677-5
29. Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 2:ii65-ii68; discussion ii69-ii73. doi:10.1136/ard.2004.031237
30. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23 Suppl 2:1-70. doi:10.1111/j.1468-3083.2009.03389.x
31. Nast A, Boehncke WH, Mrowietz U, et al. S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10 Suppl 2:S1-95. doi:10.1111/j.1610-0387.2012.07919.x
32. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res. 2011;303(1):1-10. doi:10.1007/s00403-010-1080-1
33. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26 Suppl 2:3-11. doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04410.x
34. Coimbra S, Figueiredo A, Castro E, Rocha-Pereira P, Santos-Silva A. The roles of cells and cytokines in the pathogenesis of psoriasis. Int J Dermatol. 2012;51(4):389-395. doi:10.1111/j.1365-4632.2011.05154.x
35. Raychaudhuri SP, Farber EM. The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1):16-17. doi:10.1046/j.1468-3083.2001.00192.x
36. Psoriasis Overview. American Academy of Dermatology. https://www.aad.org/public/diseases/scaly-skin/psoriasis. Accessed September 1, 2023.
37. Psoriasis. National Psoriasis Foundation. https://www.psoriasis.org/. Accessed September 1, 2023.
38. Psoriasis Causes, Symptoms, and Treatments. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/psoriasis/index.htm. Accessed September 1, 2023.
39. Psoriasis. National Institutes of Health. https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis. Accessed September 1, 2023.
40. Psoriasis. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/psoriasis. Accessed September 1, 2023.
41. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):263-271. doi:10.1016/S0140-6736(07)61128-3
42. Krueger JG, Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 2:ii30-36. doi:10.1136/ard.2004.031120
43. Lebwohl MG, Kavanaugh A, Armstrong AW, Van Voorhees AS. US Perspectives in the Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. Am J Clin Dermatol. 2016;17(2):87-109. doi:10.1007/s40257-015-0169-2
44. Loffler J, Dreher R, Effendy I, Happle R. Guidelines for topical treatment of psoriasis. Dtsch Dermatol Ges. 2007;5(10):971-978. doi:10.1111/j.1610-0387.2007.06363.x
45. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2011;65(1):137-174. doi:10.1016/j.jaad.2010.11.008
46. Parisi R, Rutter MK, Lunt M, et al. Psoriasis and the Risk of Major Cardiovascular Events: Cohort Study Using the Clinical Practice Research Datalink. J Invest Dermatol. 2015;135(9):2189-2197. doi:10.1038/jid.2015.87
47. Puig L. PASI90 response: the new standard for optimal control of moderate-to-severe psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(4):645-648. doi:10.1111/jdv.12786
48. Stern RS, Nijsten T, Feldman SR, Margolis DJ, Rolstad T. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction. J Investig Dermatol Symp Proc. 2004;9(2):136-139. doi:10.1046/j.1087-0024.2003.09105.x
49. Warren RB, Griffiths CE. Systemic therapies for psoriasis: methotrexate, retinoids, and cyclosporine. Clin Dermatol. 2008;26(5):438-447. doi:10.1016/j.clindermatol.2008.01.005
50. Yélamos O, Puig L. Interleukin-23 inhibitors for the treatment of psoriasis: Ustekinumab and new therapeutic options. Am J Clin Dermatol. 2015;16(5):385-393. doi:10.1007/s40257-015-0139-8