[Uptodate] Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: tiếp cận để quản lý

Author: Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC

Section Editors: Peter J Zimetbaum, MD, Ary L Goldberger, MD, James Hoekstra, MD

Deputy Editor: Brian C Downey, MD, FACC

Quản lý cấp cứu ở bệnh nhân có nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (wide QRS complex tachycardia – WCT) phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của bệnh nhân. Yêu cầu quản lý cấp cứu ở những bệnh nhân không ổn định, với việc quản lý được ưu tiên hơn so với việc chẩn đoán thêm cho đến khi bệnh nhân ổn định. Sau khi quản lý ban đầu và ổn định của bệnh nhân, quản lý dài hạn bệnh nhân WCT sẽ tuỳ thuộc vào nguyên nhân của WCT (thất hay trên thất).

Tất cả bệnh nhân WCT nên được đánh giá ngay lập tức về các triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn và tri giác để xác định xem bệnh nhân có huyết động ổn định hay không ổn định. Một bệnh nhân không ổn định sẽ có bằng chứng rối loạn huyết động, chẳng hạn như tụt huyết áp, rối loạn tri giác, đau ngực, hoặc suy tim, trong khi một bệnh nhân ổn định sẽ không có các dấu hiệu này mặc dù nhịp tim nhanh kéo dài.

Trong khi đánh giá tình trạng huyết động đang được thực hiện bởi một bác sĩ lâm sàng, những người khác nên cho bệnh nhân bổ sung oxy, lập đường truyền tĩnh mạch, làm các xét nghiệm ban đầu, mắc monitor theo dõi và đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG).

Bệnh nhân WCT có huyết động không ổn định và không có mạch, hoặc mất mạch trong quá trình đánh giá và điều trị, nên được quản lý theo sơ đồ quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS), với khử rung năng lượng cao ngay lập tức và hồi sức tim phổi (CPR). Bệnh nhân ban đầu nên được điều trị bằng sốc điện đồng bộ (nếu có thể) từ 120 đến 200 joule với máy khử rung hai pha hoặc 360 joule với máy khử rung một pha. Tiến hành sốc không đồng bộ nếu không thể sốc đồng bộ [5].

Đối với những bệnh nhân WCT huyết động không ổn định, nhưng vẫn đáp ứng về huyết áp và mạch, chúng tôi khuyến cáo nên sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp (với thuốc an thần khi có thể thực hiện được) (Grade 1A).

Nếu có thể phân biệt phức bộ QRS và sóng T, có thể thực hiện nỗ lực sốc điện chuyển nhịp đồng bộ khẩn cấp với mức năng lượng 100 joule bằng cách sử dụng máy hai pha hoặc một pha.

Nếu không thể phân biệt được phức bộ QRS và sóng T một cách chính xác và không thể sốc đồng bộ, chúng tôi sẽ dùng sốc không đồng bộ từ 120 đến 200 joule với máy khử rung hai pha hoặc sốc 360 joule với máy khử rung một pha.

Đối với bệnh nhân WCT nhịp đều và đơn dạng có huyết động ổn định trong đó nguyên nhân của WCT vẫn không chắc chắn, chúng tôi đề nghị dùng các nghiệm pháp cường phế vị (valsalva, xoa xoang cảnh) tiếp theo là adenosine tiêm tĩnh mạch nếu không có đáp ứng (Grade 2C). Điều trị thêm tuỳ thuộc vào đáp ứng với nghiệm pháp cường vị và / hoặc adenosine, đặc biệt nhắm vào nhịp nhanh thất (VT) hoặc liên quan đến nhịp nhanh trên thất (SVT). Nếu WCT vẫn còn tồn tại và nguyên nhân vẫn không chắc chắn, chúng tôi điều trị với WCT như là VT và có xử trí thích hợp.

Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định và đã biết là VT, một số chuyên gia của chúng tôi tiến hành sốc điện chuyển nhịp, trong khi những người khác ưa thích bắt đầu với việc dùng thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch và sốc điện chuyển nhịp cho những bệnh nhân kháng với điều trị thuốc hoặc cho những bệnh nhân không ổn định.

Đối với những bệnh nhân huyết động ổn định và biết là SVT, chúng tôi đề nghị cách tiếp cận sau đây (Grade 2C):

Nếu SVT có khả năng là nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) hoặc nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), chúng tôi thực hiện nghiệm pháp cường phế vị, tiếp theo là adenosine, verapamil hoặc diltiazem tĩnh mạch, và, trong những trường hợp kháng trị,tiến hành sốc điện chuyển nhịp. Nếu SVT chấm dứt sau bất kỳ can thiệp nào, thì các can thiệp tiếp theo sẽ không được thực hiện một cách khẩn cấp nữa.

Nếu loạn nhịp đã xác định được là rung nhĩ (AF), cuồng nhĩ, hoặc nhịp nhanh nhĩ, các lựa chọn bao gồm kiểm soát tần số và chuyển nhịp (tức là kiểm soát nhịp).

Nếu WCT được cho là có liên quan trực tiếp đến chức năng của máy tạo nhịp, liệu pháp thích hợp là đặt một nam châm lên trên máy tạo nhịp.

Điều trị dài hạn cho bệnh nhân WCT sẽ tuỳ thuộc vào nguyên nhân cơ bản của WCT, với bệnh nhân VT thường được xem xét cho cấy ICD, trong khi điều trị cho bệnh nhân SVT sẽ cần phải điều chỉnh phù hợp với rối loạn nhịp cơ bản.

REFERENCES

1.Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU, et al. Hazards of intravenous verapamil for sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1987; 59:1107.

2.Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986; 104:766.

3.Dancy M, Camm AJ, Ward D. Misdiagnosis of chronic recurrent ventricular tachycardia. Lancet 1985; 2:320.

4.Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, et al. Wide QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med 1988; 109:905.

5.Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S706.

6.Gupta AK, Thakur RK. Wide QRS complex tachycardias. Med Clin North Am 2001; 85:245.

Topic 101641 Version 9.0

GRAPHICS

Adult cardiac arrest algorithm

The algorithm presented above has been modified to make it more consistent with the 2015 update to the ACLS Guidelines while we await permission from the AHA to reproduce the latest version.

CPR: cardiopulmonary resuscitation;ET: endotracheal tube; EtCO2 : end tidal carbon dioxide; IO: intraosseous; IV: intravenous; PEA: pulseless electrical activity; VF: ventricular fibrillation; VT: ventricular tachycardia.

Reprinted with permission. Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. © 2010 American Heart Association, Inc.

Graphic 73862 Version 16.0

Adult tachycardia algorithm

The algorithm presented above has been modified to make it more consistent with the 2015 update to the ACLS Guidelines while we await permission from the AHA to reproduce the latest version.

CHF: congestive heart failure; ECG: electrocardiogram; IV: intravenous; J: joules; NS: normal (isotonic) saline; VT: ventricular tachycardia.

Graphic 62714 Version 14.0