Ung thư tuyến nước bọt

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến nước bọt bao gồm các tuyến nước bọt chính và phụ, trong đó các khối u tuyến mang tai chiếm 80%. Theo GLOBOCAN 2018 có 353 ca mới mắc mỗi năm và đứng thứ 23 trong các ung thư chung. Độ tuổi hay gặp ung thư tuyến mang tai là khoảng 55, mô bệnh học hay gặp là loại ung thư biểu mô biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang. Đa số các trường hợp ung thư tuyến nước bọt không tìm thấy nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh là: sự tiếp xúc với bức xạ ion hóa, một số loại virus (Epstein Barr, Papiloma…), tiếp xúc với khói bụi công nghiệp (bụi nikel, amiăng…).

Điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u ở giai đoạn sớm mang lại tiên lượng tốt, khi khối u có xâm lấn hay có di căn hạch vùng thì cần xạ trị, hóa trị kết hợp.

CHẨN ĐOÁN

Mục đích của chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định khối u nguyên phát bằng mô bệnh học.

Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

Chẩn đoán lâm sàng

Các dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu

Đau liên tục vùng mặt bên bệnh

Liệt mặt

Loét sùi vùng tuyến có u

Biểu hiện lâm sàng điển hình

U vùng tuyến mang tai

U to gây biến dạng mặt

U dính với mô xung quanh

Da bề mặt tuyến sùi loét

Hạch vùng dưới hàm, cạnh cổ

Ở giai đoạn muộn, khối u to gây chèn ép và rối loạn các chức năng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA): có vai trò định hướng chẩn đoán cùng với lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Sinh thiết u: bằng cách phẫu thuật cắt một phần khối u hoặc lấy u đơn thuần nhưng ít khi được chỉ định vì nguy cơ reo rắc tế bào ung thư. Chủ yếu được áp dụng khi nghi ngờ u lymphoma hoặc khối u đánh giá không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, chỉ có thể xạ trị.

Chẩn đoán hình ảnh: quan trọng để đánh giá mức độ lan tràn cũng  như giai  đoạn bệnh.

Siêu âm vùng cổ: có giá trị sàng lọc cao, đánh giá khối u ở nhu mô hay ngoài tuyến, hướng dẫn chọc hút tế bào, đánh giá sơ bộ hạch vùng.

Chụp CT scan vùng đầu – cổ có tiêm thuốc cản quang: đánh giá tính chất khối u, mức độ xâm lấn xung quanh đặc biệt là xâm lấn xương.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng đầu – cổ: đánh giá xâm lấn tổ chức phần mềm tốt hơn CT.

Siêu âm ổ bụng tìm di căn, chụp Xquang phổi thẳng tìm di căn.

Xạ hình tuyến nước bọt với ^99mTc-Pertechnetat: giúp phân biệt với áp xe hay các u tuyến.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr như IgA/VCA, IgA/EBNA… công thức máu, sinh hóa, điện tim… đánh giá tình trạng toàn thân.

Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán xác định

Khối u có đặc điểm lâm sàng vị trí thường gặp, tính chất cứng ít hoặc không có giới hạn, ung thư tuyến nước bọt tiến triển từ từ xâm lấn da, dây thần kinh gây liệt mặt, di căn hạch… tiêu chuẩn vàng vẫn dựa trên kết quả mô bệnh học.

Phân loại giai đoạn bệnh (theo hệ thống TNM của AJCC-2017)

T: U nguyên phát

T_x Không xác định được u nguyên phát

T₀ Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T₁ Đường kính lớn nhất của u ≤2cm và không xâm lấn ra ngoài nhu mô

T₂ Đường kính lớn nhất 2cm

T₃ Khối u >4cm và/hoặc xâm lấn ra ngoài nhu mô

T_4a Khối u xâm lấn da, xương hàm dưới, ống tai và/hoặc dây thần kinh mặt

T_4b Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao bọc động mạch cảnh.

N: Hạch vùng

N_x Không xác định được di căn hạch vùng

N₀ Không di căn hạch vùng

N₁ Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên ≤3cm, không xâm lấn ngoài hạch

{Extranodal extension-ENE (-)}

N_2a Di căn 1 hạch cùng bên, hạch từ 3-6cm, không xâm lấn ngoài hạch ENE (-)

N_2b Di căn nhiều hạch cùng bên, hạch ≤6cm, không xâm lấn ngoài hạch ENE (-)

N_2c Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, hạch ≤6cm, không xâm lấn ngoài hạch ENE (-)

N_3a Di căn hạch >6cm

N_3b Di căn hạch bất kỳ có xâm lấn ngoài hạch ENE (+)

M: Di căn xa

M_x Không xác định được di căn xa

M₀ Không di căn xa

M₁ Có di căn xa

Phân loại giai đoạn:

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học

U hỗn hợp tuyến nước bọt

U lymphoma.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến có u ác tính là phương pháp điều trị triệt căn có thể khỏi bệnh ở giai đoạn sớm.

Ở giai đoạn bệnh muộn hơn khi khối u xâm lấn rộng ngoài nhu mô tuyến và/hoặc di căn hạch vùng việc phẫu thuật cắt bỏ tuyến kèm vét hạch cổ sau đó xạ trị bổ trợ là  cần thiết.

Hóa trị được dùng trong bệnh giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật và xạ trị.

Điều trị chăm sóc giảm nhẹ khi bệnh ở giai đoạn cuối không còn khả năng phẫu thuật hay hóa xạ trị.

Phẫu thuật

Khi phát hiện khối u tuyến nước bọt trong giai đoạn còn phẫu thuật được, không nên chỉ lấy u (nhân) hay lấy bỏ thùy nông đơn thuần.

Cắt thùy hoặc cắt toàn bộ tuyến có bảo tồn dây thần kinh hoặc mạch máu nếu khối u nhỏ ở nông mà không xâm lấn ra ngoài nhu mô tuyến.  Bảo tồn dây thần kinh mặt là một nguyên tắc phẫu thuật. Sự phẫu tích có thể dễ hoặc khó thực hiện, các động tác can thiệp thô bạo (kéo dài dây thần kinh, kẹp, đốt điện) có thể gây liệt.

Cắt toàn bộ tuyến kèm cắt rộng cắt mô liên quan như dây thần kinh, da, cơ, xương trong trường hợp u có xâm lấn. Khi u xâm lấn dây thần kinh thì cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ chức lành kiểm tra bằng sinh thiết tức thì. Trường hợp đứt hoặc cắt dây thần kinh VII có thể ghép dây thần kinh bằng dây thần kinh tai lớn hoặc dây thần kinh da – đùi, nhưng chống chỉ định khi u đã xâm lấn rộng.

Phẫu thuật vét hạch cổ chọn lọc, vét hạch chức năng và vét hạch cổ triệt căn tùy thuộc đánh giá di căn hạch trước điều trị.

Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc sinh thiết tức thì nếu (+) thì vét hạch cổ chức năng.

Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.

Trường hợp hạch to đường kính trên 6cm: vét hạch cổ triệt căn.

Xạ trị

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Xạ trị bổ trợ hậu phẫu nếu khối u độ ác tính cao, diện cắt (+), khối u xâm lấn rộng trên lâm sàng, có di căn hạch vùng.

Xạ trị kết hợp hóa trị với trường hợp không còn khả năng phẫu thuật.

Các phương pháp xạ trị:

Xạ trị bằng máy gia tốc theo kỹ thuật 3D.

Xạ trị theo kỹ thuật điều biến liều IRMT (xạ trị điều biến liều), VMAT (xạ trị điều biến thể tích) nhằm giảm thiểu các biến chứng của tia xạ.

Liều xạ trị chỉ định theo giai đoạn bệnh. Trung bình liều vào u nguyên phát, hạch phát hiện trên lâm sàng và phim Xquang là 66-70Gy, phân liều 2Gy/ngày, trải liều 6-7 tuần.

Hóa trị

Hóa trị được chỉ định điều trị kết hợp khi bệnh ở giai đoạn di căn, tái phát hoặc như một biện pháp điều trị triệu chứng khi bệnh ở giai đoạn muộn.

Các phác đồ đơn trị liệu:

Paclitaxel 175-200mg/m² (hoặc docetaxel 80-100mg/m²) da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin 80-100mg/m² da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày

Mitoxantrone 12-14mg/m² da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày

Doxorubicin (hoặc epirubicin 30mg/m² da, truyền tĩnh mạch hàng tuần, hoặc 90mg/m² da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày).

Methotrexate, 5 FU

Vinorelbine 30mg/m² da truyền tĩnh mạch hàng tuần

Ufur (UFT) 400mg/ngày, chia 2 lần, liên tục trong 1 đến 2 năm sau xạ trị.

Các phác đồ đa trị liệu:

CAP: Cyclophosphamide 500mg/m² da, doxorubicin 50mg/m² da, cisplatin 50mg/m² da truyền ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Cisplatin 50mg/m² da, doxorubicin 30mg/m² da, 5-fluorouracil 500mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1,8-chu kỳ 28 ngày.

Cisplatin 60mg/m² da, epirubicin 50mg/m² da, 5-fluorouracil 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Carboplatin AUC5, paclitaxel 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

DCU: chu kỳ 21 ngày, 2 chu kỳ trước xạ trị.

Docetaxel 36mg/m², truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1, 8

Cisplatin 30mg/m², truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1, 8

Ufur (UFT) 300mg/m²/ngày, ngày 1 đến 14

Điều trị đích

Một số thuốc ức chế miễn dịch được nghiên cứu chứng minh rằng có tác dụng trên một nhóm các bệnh nhân đã thất bại với biện pháp hóa trị liệu.

Imatinib 400-800mg/ngày uống hàng ngày.

Gefitinib 250mg/ngày uống hàng ngày.

Lapatinib 1.500mg/ngày uống hàng ngày.

Cetuximab 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch tuần đầu, 250mg/m² da, truyền tĩnh mạch các tuần tiếp theo.

Trastuzumab 4mg/kg cân nặng, truyền tĩnh mạch ngày đầu, 2mg/kg cân nặng, truyền tĩnh mạch các tuần tiếp theo.

Bortezomib 1,3mg/m² da tiêm tĩnh mạch ngày 1, 4, 8, 11 chu kỳ 21 ngày. Nếu bệnh tiến triển kết hợp thêm doxorubicin 20mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Larotrectinib٭: là thuốc điều trị đích đầu tiên được FDA phê duyệt (2018) cho chỉ định điều trị tất cả các khối u có gene NTRK fusion (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase) ở người lớn và trẻ em mà không phụ thuộc vị trí và nguồn gốc khối u bao gồm cả ung thư tuyến nước bọt. Hiệu quả đáp ứng khối u toàn bộ rất cao (>75%). Chỉ định điều trị larotrectinib٭ không phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Liều dùng: Liều: người lớn và trẻ có diện tích da >1m²: 100mg x 2 lần/ngày. Trẻ có diện tích da <1m²: liều: 100mg/m² da x 2 lần/ngày.

Chế phẩm: viên hàm lượng 25mg, 100mg; siro 20mg/ml.

Điều trị giai đoạn bệnh di căn xa

Di căn xương: Hóa trị phối hợp với:

Xạ trị gia tốc giảm đau: 2Gy x 20 buổi, 3Gy x 10 buổi hoặc 4Gy x 5 buổi.

Trường hợp di căn nhiều ổ chuyển sang điều trị triệu chứng. Có thể sử dụng dược chất phóng xạ P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153… Khi cần thiết có thể kết hợp thuốc giảm đau.

Phối hợp các thuốc chống huỷ xương, chống huỷ cốt bào: Acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch 1 giờ, chu kỳ 3-4 tuần; Pamidronat 90mg pha với 250ml muối đẳng trương, truyền tĩnh mạch 1 giờ, chu kỳ 3-4 tuần.

Di căn não: Nếu ổ di căn <3cm, và <3 ổ: xét khả năng xạ phẫu bằng dao gamma hoặc gamma quay. Nếu nhiều ổ rải rác, hoặc quá lớn, xem xét xạ trị toàn não 40Gy (phân liều 2Gy/ngày) kết hợp hóa trị nếu sức khỏe bệnh nhân cho phép.

Điều trị các bệnh nội khoa nếu có: Cần điều trị tích cực các bệnh nội khoa xuất hiện trước, trong và sau quá trình điều trị. Đặc biệt là các biến chứng do hóa chất gây nên cần được quan tâm triệt để.

PHÒNG BỆNH

Điều chỉnh lối sống tích cực, hạn chế tiếp xúc các yếu tố nguy cơ:

Không hút thuốc lá, thuốc lào

Tránh tiếp xúc với tia phóng xạ, bụi, khói

Ăn nhiều thức ăn có vitamin: rau xanh, quả tươi.

TIÊN LƯỢNG

Ung thư tuyến nước bọt có tiên lượng tốt khi bệnh ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để và được đánh giá cẩn thận đa chuyên khoa, tiên lượng xấu khi không phẫu thuật được, bệnh tiến triển.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Theo dõi 1-3  tháng/lần  trong  năm  đầu  tiên,  4-6  tháng/lần  trong  năm  thứ  hai, 8 tháng/lần trong các năm tiếp theo. Sau 5 năm có thể tái khám 1 năm/lần.

Khám lâm sàng: đánh giá tái phát tại chỗ, di căn hạch.

Siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nếu có tổn thương nghi ngờ.

Chụp CT scan hoặc MRI khi nghi ngờ tái phát nhưng khó xác định trên lâm sàng.

Chụp PET/CT đánh giá tình trạng di căn xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp. Chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến nước bọt-mang tai. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sinh viên đại học). Nhà xuất bản Y học.

American Joint Committee on Cancer (2018). “Head and neck cancer”, AJCC cancer staging Manual, 8th Edition. NY, Springer.

Edward C. Halperin, Luther W. Brady, Carlos A. Perez, et al (2013). “Perez & Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology”, 6th Edition. LWW.

Mendenhall W.M., et al (2011). “Treatment of Head and Neck Cancer”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition. LWW.729-737.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Head and neck cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al (2018). Efficacy of larotrectinib in TRK fusion positive cancers in adult and children. N Engl J Med;378(8):731-739.

Larotrectinib Product information FDA approval.

Maintenance  chemotherapy  with   UFT   for   Head   and   Neck Carcinoma. ONCOLOGY-NEW YORK 14.10 (2000): 93-95.

Metronomic adjuvant chemotherapy improves treatment outcome in nasopharyngeal carcinoma patients with postradiation persistently detectable plasma Epstein-Barr virus deoxyribonucleic acid. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 May 1;89(1):21-9.

Prognostic impact of adjuvant chemotherapy in high-risk nasopharyngeal carcinoma patients. Oral Oncology 64 (2017) 15-21.