Ung Thư Tuyến Giáp

• ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến giáp là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất, chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Bệnh tiến triển chậm và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm.

Tại Mỹ ung thư tuyến giáp có khoảng 2 – 4 ca mới/100.000 dân/năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 – 2,8/ 100.000 dân. 

Tại Việt Nam, ung thư biểu mô tuyến giáp đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư ở phụ nữ với tần suất mắc theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100,000 dân, ở nam giới là 1,8/100,000 dân. Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa chiếm khoảng 90% các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp và thường có tiên lượng tốt do bệnh tiến triển chậm, có thể phẫu thuật triệt căn và đáp ứng với điều trị I131.

• CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tiền sử có xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ (ví dụ sau tai nạn hạt nhân Chernobyl tỉ lệ ung thư tuyến giáp của cư dân vùng này tăng lên) làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp biệt hoá tốt với nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau tiếp xúc.

Yếu tố gia đình: Thường gặp ở những gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden. Đặc biệt thường gặp ở những gia đình có người thân mắc ung thư tuyến giáp, nhất là ung thư thể tủy.

Tiền sử phơi nhiễm hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-p-dioxin.

Các đột biến về gen sinh u và gen ức chế sinh u trong ung thư tuyến giáp.

Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như: Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi 10-20 tuổi và từ 40-60 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 2-3 lần so với nam giới. Tại những khu vực có bệnh bướu cổ địa phương thì tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn các khu vực khác

• BỆNH HỌC.

•  Lâm sàng.

Đa số ung thư tuyến giáp tiến triển âm thầm, chậm chạp và kéo dài nên bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động và sinh hoạt bình thường. Thường phát hiện bệnh khi đi kiểm tra sức khỏe định kì hoặc khi xuất hiện những triệu chứng tại chỗ do u chèn ép, xâm lấn gây khó thở và không ăn uống được hoặc do khối u hoại tử, vỡ loét.

Triệu chứng sớm

• Phát hiện khối u vùng cổ: Thường do bệnh nhân hay người nhà tình cờ phát hiện ra. Khối u vùng cổ to dần, di động theo nhịp nuốt, có thể phát hiện một u hoặc nhiều u và có thể nằm ở cả 2 thùy tuyến giáp. Khi thăm khám thấy khối u có bề mặt gồ ghề, mật độ chắc.
• Hạch cổ: Có thể phát hiện đồng thời với khối u hay là phát hiện trước khi sờ thấy nhân giáp. Hạch thường phát hiện cùng bên với khối u. Tuy nhiên triệu chứng này khó phân biệt với khối u lành tính, vì vậy khi phát hiện hạch cổ cùng bên với khối u thì cần phải đi khám để chẩn đoán xác định ung thư.

Triệu chứng muộn

• Khối u: Khối lớn, xâm lấn ra trước, ra sau, lên góc hàm hoặc thòng xuống trung thất (khám lâm sàng không sờ thấy được khối u). Bề mặt khối u gồ ghề, mật độ có chỗ cứng chắc, có chỗ mềm. Đặc biệt khi khối u dính chặt và xâm lấn vào các cơ quan vùng cổ nên ranh giới không rõ, di động kém. Có khi khối u xâm lấn da vùng cổ gây vỡ, loét,chảy máu và bội nhiễm tại chỗ.
• Khàn tiếng, khó thở, nuốt khó, nuốt nghẹn. . . ở các mức độ khác nhau do khối u phát triển xâm lấn và chèn ép các cơ quan xung quanh. Các triệu chứng này gặp với tỉ lệ cao và sớm, nhất là ở ung thư thể không biệt hóa.
• Cảm giác căng tức, bó chặt vùng cổ: Là triệu chứng thường gặp, đau lan lên góc hàm và mang tai cùng bên do khối u to chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ.
• Hạch to dọc vùng cổ (dọc 2 bên khí quản, dọc cơ ức đòn chũm, góc hàm, hố thượng đòn…)

• Cận lâm sàng

2.1. Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp hiện nay là một phương tiện chẩn đoán thường quy và có độ chính xác cao để chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Siêu âm có ưu điểm như rẻ tiền, không độc hại, an toàn và rất hiệu quả trong việc đánh giá cấu trúc của tuyến giáp. Siêu âm còn khảo sát được những khối u không sờ thấy trên lâm sàng, xác định được bản chất khối u đặc hay nang, thể tích và trọng lượng của khối u và tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm ngày nay còn được áp dụng nhiều để chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm gồm: tăng sinh mạch máu ở trung tâm, khối u giảm âm hoặc hồi ăm, bờ không đều, có vôi hóa bên trong.

2.2. Chụp xạ hình tuyến giáp

Thường dùng I131 phóng xạ để chụp tuyến giáp. Hiện nay nhiều nơi còn dùng những kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng xạ để chụp xạ hình tuyến giáp nhằm phát hiện Ung thư tuyến giáp và các ổ di căn nhỏ. Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư tuy nhiên nó không đặc hiệu. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán. Xạ hình tuyến giáp có hạn chế là độc hại phóng xạ cao, không kinh tế và độ ly giải hình ảnh kém.

2.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp

Đây là hai phương tiện để đánh giá sự lan rộng trong ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và đánh giá sự di căn hạch.

Xác định vị trí, hình dạng, kích thước của khối u tuyến giáp

Xác định mức độ chèn ép, xâm lấn…của khối u với các cơ quan xung quanh như khí quản, thực quản, các mạch máu, sự di căn hạch…

2.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

FNA là phương pháp chẩn đoán khối u giáp đơn giản, nhanh chóng, rẻ tiền và có độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác. Các bệnh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.

Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

2.6. Giải phẫu bệnh

Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp cả về bệnh lý và type mô bệnh học. Tuy nhiên chỉ làm được sau khi đã mổ cắt u hoặc sinh thiết khối u.

2.7. Một số xét nghiệm khác

Định lượng LT3, LT4, TSH: Đa số các trường hợp là bình thường.

Định lượng thyroglobulin: Khi tăng là dấu hiệu quan trọng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, nhưng cũng tăng trong u tuyến, đây là yếu tố cần có trước khi chỉ định phẫu thuật. Ngoài ra thyroglobulin còn có giá trị trong theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, xạ trị cũng như đánh giá di căn và tái phát.

Chụp X. quang: Xác định được hình ảnh khối u chèn ép khí quản và thực quản, hình khối u phát triển vào trung thất hoặc có di căn phổi nếu có.

• Chẩn đoán giai đoạn theo TNM

Về đánh giá phân loại bệnh đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ và ủy ban Kiểm soát Ung thư Quốc tế (AJCC/UICC) đã có những thay đổi đáng kể trong bảng phân loại giai đoạn bệnh lần thứ 8 ( bắt đầu ứng dụng từ 2018)

Định nghĩa U nguyên phát:

(cho ung thư tuyến giáp dạng nhú, dạng nang, tế bào Hurthle, kém biệt hóa và không biệt hóa)

Định nghĩa hạch vùng:

Định nghĩa di căn xa:

Xếp giai đoạn ung thư tuyến giáp:

+ Ung thư tuyến giáp biệt hóa

+ Ung thư tuyến giáp không biệt hóa:

Những thay đổi chính trong phiên bản lần thứ 8 theo  AJCC/TNM 2017 so với năm 2009

Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt:

1. Ngưỡng tuổi để đánh giá xếp loại giai đoạn bệnh tăng từ 45 lên 55 tuổi tại thời điểm chẩn đoán
2. Xâm lấn nhỏ ra ngoài tuyến giáp xác định trên mô học không đưa vào đánh giá bệnh giai đoạn T3
3. Hạch vùng N1 không đánh giá giai đoạn III. Nếu < 55 tuổi tại thời điểm chẩn đoán, hạch vùng N1 xếp giai đoạn I, nếu ≥54 tuổi tại thời điểm chẩn đoán, hạch vùng N1 xếp giai đoạn II
4. T3a: cho U > 4cm
5. T3b: U kích thước bất kì xâm lấn nhóm cơ trước giáp
6. Hạch nhóm VII, trước đây xếp nhóm N1b, nay được xếp nhóm N1a
7. Di căn xa ở bệnh nhân lớn tuổi được xếp giai đoạn IVB thay vì IVC, di căn xa đối với ung thư tuyến giáp không biệt hóa vẫn xếp giai đoạn IVC

Ung thư tuyến giáp không biệt hóa:

1. Không giống phiên bản trước khi tất cả ung thư tuyến giáp không biệt hóa đều được xếp là T4 tại thời điểm chẩn đoán, nay U nguyên phát được định nghĩa giống như trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
2. U khu trú trong tuyến giáp được xếp giai đoạn IVA, U xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ được xếp giai đoạn IVB, di căn xa được xếp giai đoạn IVC.

• Điều trị ung thư tuyến giáp

• Điều trị phẫu thuật

1.1. Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang

• Cắt 1 thùy tuyến giáp + eo giáp: Hiện nay chưa thống nhất về chỉ định điều trị.
• Cắt toàn bộ tuyến giáp: Chỉ định trong  đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp
• Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ: Chỉ định khi có hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng hay siêu âm nghi nghờ, hoặc trong lúc mổ nghi ngờ hạch di căn có thể cắt lạnh để quyết định điều trị. Thường nạo vét hạch cổ nhóm II,III,IV,V. Nạo vét hạch nhóm VI khi u ở giai đoạn T3, T4 hoặc nghi ngờ di căn.

1.2. Ung thư tuyến giáp thể tủy

• Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ nhóm VI là bắt buộc trong tất cả các trường hợp
• Nạo vét hạch cổ cùng bên hoặc đối bên khi trên lâm sàng hoặc hình ảnh có hạch di căn, hoặc bướu lớn, xâm lấn.

1.3. Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

• Cắt toàn bộ tuyến giáp và không nạo vét hạch cổ phòng ngừa đối với bệnh nhân nguy cơ thấp.
• Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ: áp dụng trong đa số các trường hợp.
• Phẫu thuật cắt giảm kích thước bướu không có lợi vì tổ chức ung thư phát triển rất nhanh

• Xạ trị

Liệu pháp I131 được chỉ định cho các trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang đáp ứng tốt với điều trị I131 phóng xạ.

• Liệu pháp hormon thay thế

Liệu pháp hormon thay thế là cần thiết trong điều trị ung thư tuyến giáp nhắm hai mục đích:

• Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.
• Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót lại khỏi bị kích thích.

• Hóa trị 

Ít được áp dụng,

•  Xạ trị ngoài

Áp dụng trong các trường hợp carcinoma tuyến giáp biệt hóa không phẫu thuật được hoặc không bắt iod, hỗ trợ trong điều trị ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc không biệt hóa

Tài liệu tham khảo.

1. Bộ y tế (2015),  “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết 2015”
2. National Comprehensive Cancer Network (2018). Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid cancer, version 1, p: 44-50.
3. Wells Jr SA, Asa SL, et all (2015). “Revised American thyroid Asociation Guidelines for the Management of medullary Thyroid Carcinoma”. Thyroid, 25(6), p: 597-610.
4. Nguyễn Hải Thủy (2010). “Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp”. NXB Y học.
5. Nguyễn Thy Khuê (1999). “Ung thư giáp”, Nội tiết học đại cương.