Ung thư thực quản

Khối u ác tính phổ biến nhất ở 2/3 đầu gần của thực quản là ung thư biểu mô tế bào vảy; ung thư biểu mô tuyến thường gặp nhất ở 1/3 đầu xa. Các triệu chứng là khó nuốt và sụt cân tiến triển. Chẩn đoán bằng nội soi, tiếp theo là chụp CT và siêu âm nội soi để phân giai đoạn bệnh. Điều trị bệnh tùy vào giai đoạn và thường gồm phẫu thuật có hoặc không có hóa trị và xạ trị. Thời gian sống thêm thường ngắn trừ khi bệnh còn khu trú.
Hàng năm, ước tính có khoảng 18.440 trường hợp ung thư thực quản và 16.170 ca tử vong vì bệnh này ở Hoa Kỳ (1).

Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản
Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư thực quản phổ biến nhất trên toàn thế giới, nhưng ở Mỹ, ung thư biểu mô tuyến phổ biến gấp đôi (1). Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 4-5 lần so với người da trắng và ở nam giới cao gấp 2-3 lần so với nữ.

Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản

Uống rượu
Hút thuốc lá (dưới bất kỳ hình thức nào)
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm co thắt tâm vị, nhiễm papillomavirus ở người, uống phải dung dịch kiềm (gây hẹp thực quản), tiêm xơ, lưới thực quản do hội chứng Plummer-Vinson, chiếu xạ thực quản và. Nguyên nhân di truyền không rõ ràng, nhưng 50% số bệnh nhân mắc chứng bệnh u mỡ (dày sừng gan bàn tay-bàn chân), một rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường, bị ung thư thực quản ở tuổi 45 và 95% mắc bệnh này ở tuổi 55.

Ung thư biểu mô tuyến thực quản
Ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở đoạn xa thực quản. Tỷ lệ mắc bệnh của nó ngày càng tăng; nó chiếm 2/3 số trường hợp ung thư biểu mô thực quản ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng cao gấp 4 lần so với người da đen. Rượu không phải là một yếu tố nguy cơ quan trọng, nhưng hút thuốc lá là yếu tố góp phần gây bệnh. Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở đoạn xa khó phân biệt với ung thư biểu mô vùng tâm vị dạ dày xâm lấn đoạn xa thực quản.

Hầu hết ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ Barrett thực quản, do bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính và viêm thực quản trào ngược. Trong thực quản Barrett, một niêm mạc chuyển sản, cột, tuyến, dạng ruột có đường viền bàn chải và các tế bào hình cốc thay thế biểu mô vảy phân tầng bình thường của thực quản đoạn xa trong giai đoạn liền của viêm thực quản cấp tính khi quá trình lành bệnh diễn ra khi liên tục có axit dạ dày. Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 16 lần, có thể là do béo phì là một yếu tố góp phần gây trào ngược.

Các khối u ác tính khác của thực quản
Các khối u ác tính ít gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào hình thoi (một biến thể kém biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào vảy), u mụn cóc (một biến thể biệt hóa cao của ung thư biểu mô tế bào vảy), giả sarcoma, ung thư biểu mô dạng nhầy bì, ung thư biểu mô tuyến vảy, u hình trụ (ung thư biểu mô nang dạng tuyến) ung thư biểu mô tế bào yến mạch nguyên phát, ung thư biêu mô màng đệm, u carcinoid, sarcoma và u melanin ác tính nguyên phát.

Ung thư di căn chiếm 3% số ung thư thực quản. U melanin và ung thư vú có nhiều khả năng di căn vào thực quản; các loại ung thư khác bao gồm ung thư đầu và cổ, phổi, dạ dày, gan, thận, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và xương. Những khối u này thường tạo ra ở các mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản, trong khi các bệnh ung thư thực quản nguyên phát bắt đầu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.

Triệu chứng và dấu hiệu của ung thư thực quản
Ung thư thực quản giai đoạn sớm có xu hướng không có triệu chứng. Khi lòng thực quản bị co thắt lại khoảng < 14 mm, khó nuốt thường xảy ra. Đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện khó nuốt thức ăn rắn, sau đó là thức ăn mềm và cuối cùng thức ăn lỏng và nước bọt; sự tiến triển liên tục này cho thấy khối u đang phát triển hơn là tình trạng vòng đai co thắt, lành tính hoặc hẹp dạ dày. Có thể có đau ngực, thường bắt đầu lan ra lưng.

Sút cân ngay cả khi bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng, hầu như là phổ biến. Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể dẫn đến liệt dây thanh quản và khàn tiếng. Chèn ép thần kinh có thể gây đau cột sống, nấc, hoặc liệt cơ hoành. Tràn dịch màng phổi ác tính hoặc di căn phổi có thể gây khó thở. Tình trạng xâm lấn của khối u trong lòng thực quản có thể gây nuốt đau, nôn, nôn ra máu, đại tiện phân đen, thiếu máu thiếu sắt, hít phải và ho. Rò giữa thực quản và khí-phế quản có thể gây ra áp xe phổi và viêm phổi. Các dấu hiệu khác bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, cổ chướng ác tính và đau xương.

Lan rộng đến hạch bạch huyết vùng tĩnh mạch cảnh trong, vùng cổ, thượng đòn, trung thất và ổ bụng. Khối u thường di căn đến phổi và gan và đôi khi đến các vị trí xa (ví dụ như xương, tim, não, tuyến thượng thận, thận, phúc mạc).

Chẩn đoán ung thư thực quản
Nội soi có sinh thiết
Sau đó chụp CT và siêu âm nội soi
Không có xét nghiệm sàng lọc. Bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư thực quản nên có nội soi kèm theo xét nghiệm tế bào học và sinh thiết. Mặc dù chụp X-quang thực quản có barit có thể cho thấy một tổn thương tắc nghẽn, nhưng vẫn cần phải nội soi để sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học.

Những bệnh nhân mà ung thư thực quản được xác định cần chụp CT ngực và bụng để xác định mức độ lan rộng khối u. Nếu kết quả CT không thấy di căn, cần phải thực hiện siêu âm nội soi để xác định độ sâu của khối u ở thành thực quản và sự liên quan của hạch bạch huyết theo vùng. Các kết quả thu được giúp hướng dẫn điều trị và giúp xác định tiên lượng.

Nên làm các xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, điện giải và chức năng gan.

Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn, nhưng nói chung tiên lượng xấu (tỷ lệ sống 5 năm: < 5%) vì nhiều bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh đã tiến triển. Bệnh nhân bị ung thư giới hạn ở niêm mạc có tỷ lệ sống thêm khoảng 80%, tỷ lệ này giảm xuống < 50% khi có tổn thương ở lớp dưới niêm mạc, 20% khi có lan rộng đến lớp cơ dầy, 7% khi phần lan rộng đến các cấu trúc lân cận, và < 3% khi có di căn xa.

Điều trị ung thư thực quản
Phẫu thuật cắt bỏ, thường kết hợp với hóa trị và xạ trị
Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu cho một số bệnh ung thư tiến triển
Quyết định điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí khối u và mong muốn của bệnh nhân (nhiều bệnh nhân lựa chọn không dùng các biện pháp điều trị mạnh tay).

Nguyên tắc chung
Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn 0, I hoặc IIa (xem bảng Phân giai đoạn ung thư thực quản) đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt bỏ; hóa trị và xạ trị trước phẫu thuật có thêm lợi ích. Bệnh nhân ở giai đoạn IIb và III có tỷ lệ sống thêm thấp khi phẫu thuật đơn thuần; đáp ứng và tỷ lệ sống thêm được tăng lên nhờ xạ trị và hóa xạ trị trước mổ (tân bổ trợ) để làm giảm thể tích u trước phẫu thuật. Bệnh nhân không thể hoặc không muốn phẫu thuật có thể được hưởng một số lợi ích từ xạ trị và hóa trị. Xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần có hiệu quả rất ít. Bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IV cần điều trị giảm nhẹ và không nên phẫu thuật.

Phân loại giai đoạn ung thư thực quản*

* Phân loại cTNM (phân giai đoạn lâm sàng):

Tis = ung thư biểu mô tại chỗ; T1 = ung thư xâm lấn niêm mạc hoặc dưới niêm mạc; T2 = Ung thư xâm lấn lớp cơ; T3 = Ung thư xâm lấn lớp ngoại mạc; T4 = ung thư xâm lấn cấu trúc lân cận.
N0 = chưa di căn hạch; N1 = Có di căn hạch.
M0 = không di căn; M1 = có di căn.
Sau một thời gian điều trị, bệnh nhân được sàng lọc để phát hiện tái phát bằng nội soi và chụp CT cổ, ngực, bụng 6 tháng một lần trong 3 năm đầu và hàng năm sau đó.

Bệnh nhân có Barrett thực quản phải điều trị tích cực bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài và theo dõi bằng nội soi để phát hiện chuyển dạng ác tính 3-12 tháng một lần tùy theo mức độ chuyển sản.

Phẫu thuật
Ung thư bề ngoài, giai đoạn sớm, không xâm lấn có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ lớp niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách lớp dưới niêm mạc qua nội soi (thường do bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe cấp ba thực hiện) nếu bản chất bề ngoài của tổn thương đã được xác nhận bằng siêu âm nội soi. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, cắt bỏ khối u để chữa bệnh đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u, phần rìa đầu gần và đầu xa của mô bình thường, tất cả các hạch bạch huyết có khả năng ác tính và một phần dạ đầu dày gần đủ để chứa bạch huyết thoát ra đầu xa. Thủ thuật này đòi hỏi phải kéo dạ dày lên kèm theo nối dạ dày thực quản và tạo hình thực quản bằng ruột non hoặc đại tràng. Phẫu thuật tạo hình môn vị (phẫu thuật mở rộng môn vị) cần phải đảm bảo lưu thông xuống dạ dày phù hợp vì cắt thực quản thường kèm với cắt thần kinh phế vị hai bên. Phẫu thuật mở rộng này có thể kém dung nạp ở những bệnh nhân > 75 tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (phân suất tống máu < 40% hoặc thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] < 1,5 L/phút). Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm khoảng 5%.

Hóa trị trước phẫu thuật kết hợp với xạ trị có thể cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản qua lồng ngực. Hóa trị mà không cần xạ trị sau phẫu thuật cũng có thể được xem xét (1).

Các biến chứng của phẫu thuật bao gồm rò miệng nối, rò, hẹp; trào ngược dạ dày thực quản kép; và hội chứng Dumping. Đau tức ngực do trào ngược dịch mật sau khi cắt bỏ thực quản đoạn xa có thể gây khó chịu hơn triệu chứng khó nuốt ban đầu và có thể phải phẫu thuật cắt hỗng tràng Roux-en-Y sau đó để chuyển dịch mật. Một đoạn ruột non hoặc ruột kết được nối trong lồng ngực có nguồn cung cấp máu không ổn định và có thể dẫn đến hiện tượng xoắn, thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử đoạn ruột được nối.

Xạ trị bằng chùm tia chiếu ngoài
Bức xạ thường được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu cho những bệnh nhân không phải là ứng viên cho phẫu thuật chữa khỏi, kể cả những người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển. Chống chỉ định tia xạ ở những bệnh nhân bị rò khí quản thực quản vì sự co nhỏ của khối u làm mở rộng đường rò. Tương tự như vậy, bệnh nhân có u xâm lấn mạch máu có thể bị xuất huyết khi khối u thu nhỏ lại.

Trong giai đoạn đầu khi xạ trị, phù nề có thể làm tình trạng tắc nghẽn thực quản trở nên trầm trọng hơn, khó nuốt và đau khi nuốt. Khi đó có thể cần nong và/đặt stent thực quản trước khi chiếu xạ. Một số bệnh nhân có thể cần mở thông dạ dày qua da tạm thời để nuôi ăn qua ống thông. Các tác dụng bất lợi khác của xạ trị bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, viêm thực quản, tăng tiết chất nhày thực quản, khô miệng, hẹp thực quản, viêm phổi kẽ do xạ trị, viêm màng ngoài tim do xạ trị, viêm cơ tim và viêm tủy (viêm tủy sống).

Hóa trị
Ung thư thực quản đáp ứng kém với hóa trị đơn độc. Tỷ lệ đáp ứng (được định nghĩa là giảm ≥ 50% kích thước u ở tất cả các vùng đo được) thay đổi từ 10 đến 40%, nhưng các đáp ứng nói chung là không hoàn toàn (làm thu nhỏ khối u không đáng kể) và tạm thời. Chưa có hóa chất nào có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn các hóa chất khác.

Trong hầu hết trường hợp, phối hợp cisplatin và 5-fluorouracil được sử dụng. Tuy nhiên, một số loại thuốc khác, bao gồm cả mitomycin, doxorubicin, vindesine, bleomycin và methotrexate cũng có tác dụng với ung thư biểu mô tế bào vảy.

Liệu pháp miễn dịch
Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu hiện được khuyến cáo là liệu pháp bước đầu cho bệnh ung thư tế bào vảy thực quản tiến triển bất kể trạng thái phối tử tế bào chết theo chương trình 1 (PD-L1). Phương thức điều trị này được đưa ra làm liệu pháp bước đầu cho ung thư biểu mô tuyến thực quản tiến triển với sự biểu hiện quá mức của PD-L1 (1).

Điều trị giảm nhẹ
Điều trị giảm nhẹ nhằm giảm tắc nghẽn thực quản đủ để có thể ăn uống theo đường miệng. Các vấn đề do tắc nghẽn thực quản có thể rất đáng ngại như tăng tiết nước bọt và hít phải tái phát. Các lựa chọn điều trị có thể gồm nong thực quản bằng tay (thủ thuật bougienage), đặt stent thực quản qua đường miệng, xạ trị, laser đông quang, và liệu pháp quang động học. Trong một số trường hợp phải mở thông thực quản qua đường cổ kèm theo mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.

Hiệu quả của nong thực quản thường ít khi kéo dài hơn vài ngày. Đặt stent bằng kim loại mềm vào thực quản sẽ hiệu quản hơn trong việc duy trì mức độ khai thông thực quản. Một số dụng cụ phủ nhựa cũng có thể được sử dụng bịt lại các vị trí rò khí quản thực quản do bệnh ác tính, một số loại khác còn có van chống trào ngược dùng khi phải đặt stent gần cơ thắt thực quản dưới.

Liệu pháp laser nội soi có thể làm giảm chứng khó nuốt bằng cách đốt tạo một kênh xuyên qua giữa khối u và có thể lặp lại nếu cần. Liệu pháp quang động học sử dụng natri porfimer dạng tiêm, một dẫn chất hematoporphyrin được hấp thụ bởi các mô và hoạt động như một chất nhạy quang. Khi được kích hoạt bởi chùm laser chiếu trực tiếp vào mô u, chất này giải phóng phân tử oxy đơn năng lượng cao gây độc có tác dụng phá hủy khối u. Bệnh nhân phải tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong vòng 6 tuần sau khi điều trị do da bệnh nhân cũng nhạy cảm với ánh sáng.

TÓM LƯỢC Ý CHÍNH

• Rượu, thuốc lá và nhiễm papillomavirus ở người là các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào vày; Barrett thực quản do trào ngược mạn tính (thường liên quan đến chứng béo phì) là một yếu tố nguy cơ đối với ung thư biểu mô tuyến.

• Ung thư giai đoạn đầu thường không có triệu chứng; các triệu chứng ban đầu thường là khó nuốt tăng dần, do u xâm lấn đáng kể lòng thực quản và đôi khi là cảm giác khó chịu ở ngực.

• Nói chung, thời gian sống thêm ngắn (tỷ lệ sống thêm 5 năm: < 5%) vì nhiều bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh đã tiến triển.

• Phẫu thuật để điều trị khỏi là phổ biến và thường dung nạp kém ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân các bệnh đồng thời.

• Điều trị giảm nhẹ có thể bao gồm đặt stent hoặc phẫu thuật laser qua nội soi để giảm tắc nghẽn và để có thể ăn uống theo đường miệng.