Ung thư đại tràng là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong ung thư đường tiêu hoá. Theo Nguyễn Bá Đức trong năm 1988 ở Hà Nội đã phát hiện 1482 ung thư các loại, trong đó ung thư đại tràng và trực tràng đứng hàng thứ 5 (5,5%) sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và ung thư vú. ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 (3,1%) sau ung thư vú và ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng thứ 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng và ung thư máu.
Trên thế giới, bệnh ung thư đại tràng có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau Ở mỗi nước. Stewart (1971) phân ra 4 mức tỷ lệ mắc bệnh: Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao là: Mỹ, Anh, Canada, Uc….tỷ lệ vừa phải là phần lớn các nước Châu Âu, ác-hen-ti-na, Nam Phi… tỷ lệ thấp là Nhật, Nam Tư, Bungari, Ba Lan, Rumani và tỷ lệ rất thấp là ở các nước Châu Phi. Nhìn chung ở những nước công nghiệp phát triển thì tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng nhiều. Ở Mỹ ung thư đại tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá, mỗi năm có gần 100.000 người bị bệnh và gần 50.000 người chết (Dumphy, Way: 1981), tỷ lệ mắc bệnh của các nước Châu Âu và Mỹ hơn các nước Châu Phi gấp hơn 10 lần.
Ung thư đại tràng tiến triển chậm và di căn muộn hơn so với các loại ung thư khác. Nếu phát hiện và mổ sớm khi ung thư chưa đến lớp thanh mạc thì tỷ lệ sống trên 5 năm tới 80% – 90%. Ở Việt Nam bệnh nhân thường đến rất muộn, nên tỷ lệ sống trên 5 năm rất thấp. Đối với ung thư đại tràng phải con số đó là 15%, ung thư đại tràng trái là 18% (Nguyễn Văn Vân 1980). Cũng như các loại ung thư khác, mặc dầu ung thư đại tràng tiến triển chậm nhưng nó cần phải được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì mới đạt kết quả tốt được.
Ngày nay, qua những nghiên cứu và hiểu biết về phân tử, tế bào và những điều kiện dẫn tới ung thư đại tràng, người ta thấy rằng không phải chỉ có những tác nhân tác động ngẫu nhiên lên bất kỳ điểm nào của niêm mạc đường tiêu hoá, mà ung thư là một quá trình phát triển theo một mô hình có thứ tự bắt đầu từ biểu mô đại tràng bình thường tới các polyp tiền ác tính và sau cùng là phát triển trực tiếp
tới ung thư biểu mô xâm lấn.
NGUYÊN NHÂN
Pôlip đại tràng
Polyp đại tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại tràng. Theo Đeinheka: trên 50% trường hợp ung thư đại tràng phát sinh trên cơ sở của polyp đại tràng. Số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Shinya và Wolf (1979) phân tích 5786 u tuyến đã được loại bỏ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là 1 thì tỷ lệ ung thư hoá là 31,3% và số lượng là 3 thì tỷ lệ ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958 trường hợp polyp đại tràng và có nhận xét: những trường hợp có một polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/3.
Các bệnh đại tràng mãn tính.
Ung thư đại tràng có thể phát sinh trên tổn thường của các bệnh: lỵ, amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác của đại tràng. Nhiều người nhận thấy những bệnh nhân có bệnh viêm loét đại tràng thì dễ bị ung thư đại tràng hơn ngươì có đại tràng bình thường. F. Saegesser và D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có biến chứng ung thư.
Tổn thương viêm loét của đại tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng và đại tràng xích ma, chỗ này hay bị tổn thương vì là đoạn ruột gấp khúc gây cản trở về sinh lý, phân bị ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả viêm loét niêm mạc mãn tính. Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại tràng phần lớn nằm ở manh tràng và đại tràng xích ma.
Chế độ ăn uống
Ăn ít chất bã, nhiều mỡ và đạm động vật thì dễ bị ung thư đại tràng. Chế độ ăn này làm thay đổi vi khuẩn yếm khí ở đại tràng, biến axít mật và cholesterin thành những chất gây ung thư. Đồng thời thức ăn ít bã làm giảm khối lượng phân gây táo bón, chất gây ung thư sẽ tiếp xúc với niêm mạc ruột lâu hơn và cô đặc hơn, tác động lên biểu mô của đại tràng (Burkitt: 1975; Wynder, Reddy: 1977).
Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là những chất gây ung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng có thể gây ung thư trên người.
Yếu tố di truyền
Đáng lưu ý là bệnh polyp đại tràng gia đình (familial adenomatous polyposis) liên quan tới đột biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli). Người ta thấy bệnh này chiếm ít hơn 1% các ung thư đại – trực tràng. Bệnh ung thư đại – trực tràng không có đa polyp di truyền (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer). HNPCC còn gọi là hội chứng Lynch liên quan tới gen P53, RAS và DCC. Chiếm 5% số các ung thư đại trực tràng.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Vị trí ung thư
Vị trí của ung thư có thể bị ở bất kỳ chỗ nào của đại tràng, từ manh tràng đến đại tràng xích ma. Tỷ lệ giữa đại tràng phải và trái khác nhau theo mỗi tác giả.
Vị trí thường gặp nhiều nhất là ở đại tràng xích ma và manh tràng, mỗi nơi khoảng 25% – 30%, sau đó là ở những nơi khác của đại tràng.
Ung thư thường ở một chỗ, nhưng có khoảng 5% ở nhiều nơi. Trong những trường hợp có hai hay nhiều u ở đại tràng thì trước khi mổ thường chỉ phát hiện được 1 u, vì vậy để không bỏ sót khối u thứ hai trong khi mổ thì phải kiểm tra kỹ toàn bộ đại tràng.
Tính chất của u.
Tính chất của khối u phụ thuộc vào đặc điểm cấu tạo tổ chức học và sự phát triển của khối u hướng vào lòng ruột hay ra ngoài. Có hai loại hay gặp:
Thể u: ung thư phát triển ra phía ngoài hay vào trong lòng ruột dưới dạng một khối u. Trên mặt u thường bị loét, sùi, dễ chảy máu. Ung thư thể u thường thấy ở đại tràng phải. Ung thư phát triển to nên khi khám bệnh kễ sờ thấy. Khối u có thể phát triển vào trong lòng ruột, tuy vậy ít khi gây tắc ruột hoàn toàn, mà thường gây hội chứng bán tắc, biểu hiện hội chứng Koenig.
Thể thâm nhiễm: ung thư phát triển xung quanh lòng đại tràng giống như hình nhẫn làm chít hẹp đại tràng. Khối ung thư thường không to chỉ chiếm 1 phần nhỏ làm co rút đại tràng, sờ rắn chắc. Lòng đại tràng thường chít hẹp hay gây tắc ruột cấp tính. Ung thư thể này thường gặp ở đại tràng trái.
Sự thâm nhiễm của ung thư.
Ung thư phát triển từ nông dến sâu và ra 2 phía trên và dưới của đại tràng. Sự tiến triển này thường chậm. Phần lành của đại tràng thường không xa giới hạn của khối u. Theo N.V. Vân thì phần đại tràng lành phía trên cách khối u 6cm và phần dưới cách khối u 3 – 5 cm là đủ.
U phát triển ra phía ngoài thì thâm nhiễm vào các cơ quan lân cận. U ở manh tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống thì có thể thâm nhiễm vào các tạng sau phúc mạc như thân, niệu quản, tá tràng… u ở các phần khác của đại tràng có thể thâm nhiễm và dính vào các quai ruột, túi mật, tuỵ, lách, dạ dày, bàng quang và đại tràng.
Di căn của ung thư
Di căn của ung thư đại tràng theo 2 đường: bạch huyết và máu, nhưng di căn theo đường bạch huyết là chủ yếu.
Tế bào ung thư có thể di chuyển theo đường bạch huyết hoặc tăng sinh trực tiếp dọc theo đường bạch huyết. Di căn bạch huyết khu vực trong ung thư đại tràng gặp khoảng 60%, ung thư đại tràng trái di căn nhiều hơn đại tràng phải.
Sự hiểu biết cặn lẽ của PTV về di căn của các nhóm bạch huyết trong ung thư ở những vùng khác nhau của đại tràng có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuật. Phải cắt bỏ đoạn đại tràng bị ung thư và hệ thống bạch huyết tương ứng thì phẫu thuật mới bảo đảm triệt để.
Ung thư ở manh tràng có thể di căn tới 5 nhóm hạch theo các nhánh của động mạch hồi – đại tràng và động mạch đại tràng phải: động mạch hồi – đại tràng trước, động mạch hồi đại tràng sau, động mạch ruột thừa, động mạch hồi tràng và động mạch đại tràng phải.
Ung thư ở đại tràng lên và góc phải đại tràng di căn có thể theo 3 đường: động mạch hồi – đại tràng, động mạch đại tràng phải, và động mạch đại tràng giữa. Điều đáng chú ý là ung thư góc phải đại tràng cũng có thể di căn theo động mạch hồi – đại tràng.
Ung thư ở nửa phải đại tràng ngang thì di căn theo đường bạch huyết của động mạch đại tràng phải và đại tràng giữa.
Ung thư ở nửa trái đại tràng ngang và góc trái đại tràng thì di căn bạch huyết theo động mạch của ung thư đại tràng trái và các nhánh của nó.
Di căn bạch huyết của ung thư đại tràng ngang có thể đến mạc nối lớn, đôi khi đến gần bờ cong lớn dạ dày.
Ung thư ở đại tràng xuống di căn bạch huyết theo động mạch đại tràng trái và đại tràng xích ma.
Ung thư ở đại tràng xích ma di căn theo hệ bạch huyết của động mạch xích ma và động mạch trực tràng trên.
Di căn theo đường tĩnh mạch ít gặp (8% – 20%). Tế bào ung thư theo dòng máu đến các cơ quan ở xa như gan, phổi, xương, não…
Cấu tạo vi thể của ung thư đại tràng
Người ta chia làm 3 loại:
Ung thư thể biểu mô trụ (épithelioma cylindrique): hình thái ung thư còn giữ nguyên cấu trúc tuyến ống hay tuyến nang điển hình.
Ung thư thể biểu mô không điển hình (épithelioma atipyque): trong loại này các tế bào ung thư sắp xếp theo những bè dày hay mỏng. Nhìn trên tiêu bản, chúng khác hẳn những tế bào của niêm mạc bình thường. Tiên lượng của loại này xấu vì tế bào ung thư phát triển nhanh, vượt quá lớp thanh mạc, lan tới các cơ quan lân cận.
Ung thư thể nhầy: loại này hiếm gặp hơn. Trên tiêu bản có nhiều tế bào bài
tiết ra chất nhầy nằm trong những đám nhầy.
Phân chia giai đoạn
Các tác giả Liên Xô chia làm 4 giai đoạn theo sự phát triển của khối u.
Giai đoạn I:
U nhỏ, mới ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không có di căn hạch bạch huyết khu vực.
Giai đoạn II:
U có kích thước lớn nhưng không vượt quá nửa chu vi của thành ruột. Chưa lan đến các cơ quan lân cận, không có di căn hạch.
U kích thước như trên hay bé hơn nhưng có di căn hạch bạch huyết gần nhất.
Giai đoạn III:
U chiếm quá nửa chu vi ruột và xâm lấn tất cả thành ruột. Chưa có di căn.
U kích thước bất kỳ, có nhiều di căn hạch bạch huyết khu vực.
Giai đoạn IV:
U to, xâm lấn đến các cơ quan lân cận với nhiều hạch di văn khu vực hoặc u có kích thước bất kỳ với di căn xa.
Phân loại của Dukes (1932)
A: K xâm lấn không tới lớp cơ trơn.
B: K xâm lấn tới lớp cơ trơn
C: K xâm lấn tới lớp thanh mạc + hạch lympho.
D: K di căn xa (tiêu chuẩn này được các tác giả khác phát triển)
Tỷ lệ sống 5 năm: Dukes A: 80%; B: 60%; C: 30%; D: 5%
Phân loại của Asler và Coller (các tác giả đã cải biên phân loại của Dukes).
A: K xâm lấn tới dưới niêm mạc.
B1: K xâm lấn tới lớp cơ trơn.
B2: K xâm lấn toàn bộ các lớp cảu thành ruột.
C1: Giới hạn của thành ruột + hạch lympho
C2: K xâm lấn qua thanh mạch + hạch lympho
Phân loại TNM
T: U tiên phát
N: Hạch bạch huyết khu vực
M: Di căn xa.
Mo: Không có di văn xa
M1: Có di căn xa.
P.Loại tổ chức học (xác định sau mổ).
P1: Ung thư chỉ xâm lấn đến lớp niêm mạc
P2: Ung thư xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc nhưng chưa vượt quá lớp cơ.
P3: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ hoặc dưới thanh mạc.
P4: Ung thư xâm lấn đến lớp thanh mạc hoặc ra ngoài giới hạn ruột.
G: Phân loại theo mức độ biệt hoá tế bào:
G1: Ung thư tuyến (adenocarcinome) với mức độ biệt hoá cao.
G2: Ung thư tuyến với mức độ biệt hoá vừa.
G3: Ung thư biểu mô không biệt hoá.
TRIỆU CHỨNG
Đau bụng
Đau bụng là một trong những triệu chứng sớm nhất và có ở 70 – 80% bệnh nhân ung thư đại tràng. Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau không theo một quy luật nào: có thể đau bất kỳ lúc nào trong ngày, không liên quan đến bữa ăn, vị trí đau thường ở chỗ ung thư Cơn đau có thể dài hay ngắn, từ vài phút đến vài giờ. Cường
độ đau lúc đầu thì ít, về sau đau nhiều.
Trong ung thư ở đại tràng phải đến muộn thường có triệu chứng bán tắc ruột: bệnh nhân đau bụng từng cơn, đôi khi thấy sôi bụng, sau khi có cảm giác ục một cái hay trung tiện được thì hết đau (hội chứng Koenig).
Ung thư ở đại tràng trái thường đau dữ dội khi có biến chứng tắc ruột.
Rối loạn tiêu hoá
Biểu hiện bằng táo bón, ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa táo bón và ỉa lỏng.
Táo bón thường thấy ở ung thư đại tràng trái nhiều hơn, táo bón kéo dài làm bệnh nhân khó chịu, nhức đầu, chán ăn, ảnh hưởng đến sức khoẻ. Dùng thuốc nhuận tràng bệnh nhân có thể đi ngoài trở lại, nhưng sau đó lại táo bón tiếp tục.
Táo bón là do ung thư làm hẹp lòng ruột, cản trở lưu thông của phân, gây ứ đọng phân. Hiện tượng ứ đọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men, sinh nhiều hơi, làm bụng chướng đồng thời cũng tăng bài tiết chất nhầy ở ruột, những chất nhầy này sẽ làm ỉa lỏng với phân lẫn chất nhầy và đôi khi có máu. Vì vậy nhiều bệnh nhân ung thư đại tràng đã chẩn đoán nhầm là bệnh lỵ.
Các triệu chứng trên thường biểu hiện ở 60% bệnh nhân ung thư đại tràng.
Phân lẫn máu.
Bệnh nhân đi ngoài, phân thường có máu do chảy máu ở chỗ ung thư (bên phải bị nhiều hơn bên trái).
Chảy máu ở đại tràng phải phân thường có màu đỏ xẫm, chảy máu ở đại tràng trái phân có máu màu đỏ hơn. Phân lẫn máu thường có ít chất nhầy của niêm mạc ruột.
Hiện tượng chảy máu thường rỉ rả, ít một, nên lúc đầu không làm ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân. Về sau do mất máu kéo dài nên làm bệnh nhân thiếu
máu.
Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng toàn thân thường gặp ở ung thư đại tràng phải nhiều hơn ở ung thư đại tràng trái, với các biểu hiện:
Sụt cân: có thể xuống cần từ từ làm bệnh nhân không chú ý, nhưng cũng có khi xuống cân nhanh (5 cân trong 1 tháng), có bệnh nhân chỉ có triệu chứng xuống cân đơn thuần, vẫn ăn uống bình thường. Nhưng xuống cân thường kèm theo các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi.
Thiếu máu: đặc điểm của thiếu máu trong ung thư đại tràng là thiếu máu mà không biểu hiện rõ sự mất máu. Nhiều bệnh nhân ung thư đại tràng biểu hiện triệu chứng đầu tiên bằng dấu hiệu này và bệnh nhân đã được vào khoa máu điều trị trước khi đến khoa ngoại.
Sốt: theo Peltekallio (1965) thì khoảng 16%- 18 % bệnh nhân ung thư đại tràng có triệu chứng duy nhất là sốt. Những bệnh nhân như vậy thường vào khoa truyền nhiễm với chẩn đoán là sốt thương hàn, cúm…
Để giải thích nguyên nhân của các triệu chứng toàn thân người ta cho là do các sản phẩm thoái hoá của tổ chức ung thư và các chất trong ruột đã được hấp thụ qua thành ruột vào cơ thể.
Khối u.
Sờ thấy khối u gặp ở 60% nhân bệnh ung thư đại tràng, ung thư ở đại tràng bên phải dễ sờ thấy u hơn ở đại tràng trái. U ở 2 góc phải và trái đại tràng thường khó sờ thấy vì hai bờ sườn che lấp.
Khi sờ thấy u của đại tràng thì thường là bệnh nhân đã đến muộn, thường
kèm theo các triệu chứng kể trên và chẩn đoán bệnh thường dễ.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán ung thư đại tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng, Xquang và nội soi.
Lâm sàng.
Tuỳ theo đặc điểm lâm sàng của bệnh, người là phân biệt 6 thể lâm sàng của ung thư đại tràng: thể viêm ruột (40-50%), thể rối loạn tiêu hoá (20 – 25%), thể viêm nhiễm độc và thiếu máu (10 – 15%), thể tắc ruột (30-35%), thể viêm nhiễm các cơ quan trong ổ bụng giống như: viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm tuỵ cấp… (5-7%) và thể u (triệu chứng chủ yếu của thể u là sờ thấy u ở bụng, còn các triệu chứng khác của ung thư đại tràng thì phải hỏi kỹ mới thấy). Thể u gặp khoảng 2-3%.
Ung thư đại tràng có thể đầy đủ triệu chứng đã mô tả, nhưng cũng có thể chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng khác nhau. Cần phải dựa vào các triệu
chứng này để chẩn đoán bệnh.
X quang.
X quang là một phương pháp phổ biến và có giá trị để chẩn đoán ung thư đại tràng. Có 2 phương pháp thường dùng.
Chụp cản quang khung đại tràng bằng thuốc baryt.
Chụp cản quang kép: sau khi thụt baryt vào đại tràng để bệnh nhân đi ngoài, tiếp đó bơm hơi vào đại tràng để chụp; với phương pháp này có thể phát
hiện khối u rõ hơn.
Nội soi.
Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chuẩn đoán ung thư đại tràng, với ống soi mềm người ta có thể nhìn thấy bất kỳ chỗ nào của đại tràng (từ trực tràng đến manh tràng).
Nội soi được tiến hành khi các triệu chứng X quang của khối u không rõ, khi cần phân biệt các khối u lành tính với ác tính của đại tràng và trong những trường hợp chảy máu ở đại tràng không rõ nguyên nhân. Nội soi với sinh thiết có giá trị lớn trong chẩn đoán xác định và phân biệt ung thư đại tràng.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Ung thư đại tràng nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 đến 2 năm với các triệu chứng:
Tắc ruột.
Biến chứng tắc ruột gặp khoảng 30% trong số bệnh nhân bị ung thư đại tràng. Ung thư ở bất kỳ một vị trí nào của đại tràng đều có thể gây tắc ruột, nhưng ung thư ở đại tràng bên trái thường bị biến chứng này nhiều hơn.
Theo Nguyễn Văn Vân: trong số 157 trường hợp ung thư đại tràng điều trị tại bệnh viện Việt – Đức thì có 48 trường hợp tắc ruột, trong đó biến chứng tắc ruột ở đại tràng trái là 46%, ở đại tràng phải là 18% và ở đại tràng ngang là 33%.
Xử trí những trường hợp tắc ruột phần lớn phải mổ cấp cứu. Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân và tính chất của tổn thương giải phẫu bệnh lý mà quyết định thái độ
Xử trí:
Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép và khối u có thể lấy bỏ được thì:
Đối với khối u ở đại tràng bên phải:
Tốt nhất là cắt nửa đại tràng phải và nối hồi tràng với đại tràng ngang theo phương pháp Quénu (nối bên – bên và dẫn lưu đại tràng bằng một sonde Malecot).
Nếu muốn đảm bảo thật an toàn thì cắt nửa đại tràng phải và đưa 2 đầu ra ngoài và sẽ nối hồi tràng – đại tràng ngang ở thì mổ sau.
Đối với khối u ở đại tràng trái:
Thùy theo vị trí của khối u mà có thể tiến hành cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng có khối u, nhưng không nên nối ngay mà đưa hai đầu ra ngoài hoặc đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo và đóng kín đầu dưới. Việc khâu nối đại tràng sẽ thực hiện ở thì mổ sau, không nên khâu nối ngay kỳ đầu trong mổ cấp cứu, vì đại tràng trái rất bẩn và phân đang ứ đọng trong tình trạng tắc ruột.
Khối u có thể lấy bỏ được, nhưng tình trạng bệnh nhân không cho phép (bệnh nhân yếu, đến muộn…) thì:
Dẫn lưu manh tràng hoặc làm hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc, sau vài tuần
hồi sức thì mổ lại để cắt bỏ khối u.
Khối u không thể cắt bỏ được thì:
Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở trên khối u:
Hoặc nối tắt (bypass) giữa đoạn trên và dưới khối u (phương pháp này không nên làm khi tắc ruột đến muộn hay bệnh nhân quá yếu, vì có thể bục miệng nối gây viêm phúc mạc).
Thủng.
Thủng khối ung thư là một biến chứng ít gặp, nhưng rất nặng vì bệnh nhân thường ở trong tình trạng viêm phúc mạc do nhiều loại vi khuẩn, trong đó chủ yếu là các vi khuẩn yếm khí.
Tất cả các trường hợp thủng đều phải mổ sớm. Những trường hợp đến muộn, nặng thì cần phải hồi sức tốt trước khi mổ.
Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí của ung thư:
Khối u ở đại tràng phải:
Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, ổ bụng bẩn ít thì có thể cắt nửa đại tràng phải, nối hồi tràng đại tràng ngang và dẫn lưu theo Quénu.
Nếu thể trạng bệnh nhân còn tốt, nhưng ổ bụng quá bẩn, khối u có thể cắt được thì nên cắt nửa đại tràng phải, nhưng không nên nối ngay mà đưa hai đầu ra ngoài.
Nếu khối u không thể cắt được vì tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép thì có thể đưa khối u ra ngoài nếu ở đoạn đại tràng di động, hoặc dẫn lưu đại tràng bằng cách đưa một ống cao su vào đại tràng qua lỗ thủng.
Khối u ở đại tràng trái:
Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, ổ bụng bẩn ít thì nên cắt nửa đại tràng trái hoặc cắt đoạn đại tràng có khối u, nhưng không nên nối mà đưa 2 đầu ra ngoài, hoặc đưa đầu trên ra làm hậu môn nhân tạo và đóng kín đầu dưới. Việc nối lại sẽ thực hiện ở thì mổ sau.
Nếu tình trạng toàn thân xấu, ổ bụng bẩn thì đưa khối u ra ngoài ổ bụng. Việc mổ lại để cắt bỏ khối u sẽ được thực hiện sau 2 – 3 tuần. Nếu khối u không thể đưa ra ngoài được thì đành phải dẫn lưu lỗ thủng qua ống dẫn lưu và nên làm hậu môn vĩnh viễn ở đại tràng ngang.
Áp xe quanh khối u
Là biến chứng ít gặp, tỷ lệ bị khoảng 5 – 7%.
Triệu chứng chính của bệnh là cơ hội chứng nhiễm khuẩn, đau tại khối u, thành bụng chỗ khối u thường phù nề và tấy đỏ, ấn đau.
Chẩn đoán trước khi mổ thường khó. Thường hay chẩn đoán nhầm với các bệnh khác khi:
U ở manh tràng hay nhầm với áp xe ruột thừa.
U ở dưới bờ sườn phải hay nhầm với viêm tuí mật hay đám quánh túi mật.
trái.
U ở đại tràng xích ma ở phụ nữ có thể nhầm với áp xe phần phụ hay ngang buồng chứng có mủ.
Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí của khối áp xe:
Áp xe ở đại tràng phải:
Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, tính chất khối u và tình trạng ổ bụng để có thể tiến hành các phẫu thuật:
Cắt bỏ nửa đại tràng phải nối hồi tràng – đại tràng ngang theo Quénu, nếu thể trạng bệnh nhân tốt và khối u bị áp xe không dính nhiều.
Cắt bỏ nửa đại tràng phải và đưa hai đầu ra ngoài khi thấy nối ngay không an toàn.
Chích dẫn lưu ổ mù thì đầu, sau đó cắt bỏ nửa đại tràng phải, hoặc nối hồi tràng – đại tràng ngang (khi khối u không cắt bổ được).
Áp xe ở đại tràng trái:
Cách thức xử trí có thể:
Chỉ dẫn lưu ổ áp xe, xử trí khối u đại tràng sẽ thực hiện ở thì sau.
Nếu điều kiện cho phép thì cắt nửa đại tràng trái hay sắt đoạn đại tràng có khối u, nhưng không nối ngay mà đưa hai đầu ra ngoài, nối lưu thông đại tràng sẽ thực hiện ở thì 2.
Trường hợp có tắc ruột kèm theo nếu không cắt đại tràng với khối u được thì ngoài việc dẫn lưu ổ áp xe còn phải làm hậu môn nhân tạo hoặc dẫn lưu manh tràng. Xử trí khối u sẽ thực hiện ở thì mổ sau.
Rò đại tràng.
Khối ung thư đại tràng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận và có thể gây rò nội tạng như rò vào tá tràng, dạ dày, ruột non, bàng quang hoặc từ cung…
Khối ung thư cũng có thể vỡ ra ngoài thành bụng gây rò phân. Tất cả các
trường hợp rò đều phải xử trí làm mất đường rò và xử trí khối u đại tràng theo nguyên tắc chung.
Chảy máu.
Chảy máu trong ung thư đại tràng phần nhiều là chảy rỉ rả, tiềm tàng, làm bệnh nhân thiếu máu. Chảy máu dữ dội do hoại tử khối ung thư gây tình trạng mất máu cấp là một biến chứng ít gặp.
Di căn.
Di căn trong ung thư đại tràng thường muộn. Di căn chủ yếu theo đường bạch huyết, ngoài ra có thể di căn theo đường máu và do sự tăng sinh trực tiếp của khối u đến các cơ quan lân cận.
Di căn không phải là chống chỉ định mổ điều trị triệt để. Nếu tạng di căn có thể lấy bỏ được (một phần thuỳ gan, buồng trứng…) thì người ta có thể đồng thời cắt bỏ khối u đại tràng với cắt bỏ phân thuỳ gan hay buồng trứng…
Nếu không có khả năng điều trị triệt để thì điều trị tạm thời bằng nối tắt (bypass) hay làm hậu môn nhân tạo.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Lịch sử.
Năm 1833 Reybard là người đầu tiên đã cắt một khối ung thư ở đại tràng xích ma cho một bệnh nhân 28 tuổi và đã phục hồi sự lưu thông của ruột bằng miệng nối tận – tận. Bệnh nhân đã sống 10 tháng sau mổ.
Năm 1895 Graser đã áp dụng phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải trong ung thư manh tràng: năm 1905 Friedrich đã hoàn thiện kỹ thuật của phương pháp này. Ông cho rằng: phẫu thuận cắt nửa đại tràng phải là loại bỏ đầy đủ nhất hạch bạch huyết vùng hồi manh tràng.
Với mục đích làm giảm nguy cơ bục chỉ miệng nối và tỷ lệ tử vong sau mổ nên nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành cắt đại tràng nhiều thì.
Năm 1879 Schede và Gussenbauer đã cắt đại tràng xích ma không nối ngay mà đưa hai đầu ra ngoài.
Năm 1886 Heinecke đề nghị làm lỗ rò tạm thời ở trên khối u và cắt khối u sau vài tuần.
Năm 1903 Schloffer đề nghị phẫu thuật 3 thì:
Thì 1: Làm hậu môn nhân tạo.
Thì 2: Cắt khối u và nối đại tràng.
Thì 3: Đóng hậu môn nhân tạo.
Để điều trị tạm thời trong ung thư đại tràng, Hacker (1887), Trendelen- burg (1890) đã nối tắt giữa đoạn ruột trên và dưới khối u.
Nguyên tắc điều trị ngoại khoa.
Để đạt kết quả điều trị tốt, cần phải thực hiện đúng các nguyên tắc sau:
Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trên khối u để đề phòng sự xâm nhập của tế bào ung thư lan tràn theo mạch máu và đường bạch huyết.
Không nên sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u và đưa vào đó 5 mopypauul để hạn sự lan tràn của khối u trong lòng ruột.
(M.C. Gren và cộng sự (1968) thấy tế bào ung thư trong lòng ruột dưới khối u là 65% và trên khối u là 42%).
Hồi sức toàn thân tốt trước khi mổ: bồi phụ nước và điện giải, truyền máu, đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèm theo.
Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước mổ một tuần cho bệnh nhân uống kháng sinh đường ruột, ăn lỏng ít bã và thụt tháo hàng ngày.
Để làm sạch ruột, Hewitt và C.S (1973) đã đưa một ống thông nhỏ vào tới tá tràng, giỏ giọt một dung dịch điện giải với tốc độ 3 – 4lít/1 giờ với khối lượng 10 – 121. Để đề phòng rối loạn điện giải, dung dịch điện giải gồm có NaC1 3g/1, KC1: 0,75g/1, hydrocacbonat Na 0,7g/1 và có cho thêm kháng sinh để làm giảm sự phát triển của vi khuẩn.
Một phương pháp đơn giản hơn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng là cho bệnh nhân uống Manitol 10% với khối lượng 1000ml. (Nhưng nhược điểm của phương pháp này là làm tăng tỷ lệ biến chứng mủ).
Ngày nay người ta thay Manitol bằng Fortrans, thành phần một gói Fortrans gồm:
Polyetlufleneglycol 4000g 64g
Sulfate de sodium 5,7g
Bicarbonate de sodium 1,68g
Chloma de sodium 1.46g
Chlorure de portassium 0,75g
Trên thực tế Polyethylene không hấp thu ở ruột có tác dụng thẩm thấu và tăng nhu động ruột, chất điện giải trong thành phần không gây trao đổi điện giải giữa ruột và huyết thanh.
Cách dùng mỗi gói pha vào 1 lít nước chia uống trong vòng 1 giờ. Mỗi bệnh nhân dùng từ 2 đến 3 gói. Gói cuối cùng uống trước khi phẫu thuật 4 giờ đồng hồ. Fortrans hơn hẳn Manitol ở chỗ không gây phù nề niêm mạc ruột, mùi vị trái cây dễ uống. Tuy nhiên lưu ý không nên dùng ở người có thể trạng suy yếu nạng, suy tim, tắc ruột ở trẻ em.
Phương pháp làm sạch đại tràng trong mổ: người đề xướng phương pháp này là Sweet va Patterson (1929), được hai tác giả Radilipffe và Dudley áp dụng nhiều (1985) Người ta đưa Sonde Foley qua mỏm cụt ruột thừa hoặc qua một lỗ được mở ở hồi tràng, dùng 1 ống Sonde kích thước 2 r = 3cm qua lỗ mở thông đại tràng phía trên chỗ tắc để dẫn lưu kín cho ống thoát phân. Dung dịch rửa có thể dùng nước
muối sinh lý ấm hoặc dung dịch Betadium 1%.
Các phẫu thuật điều trị để ung thư đại tràng.
Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải:
Là phẫu thuật lấy bỏ 20-30cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang.
Phẫu thuật này được áp dụng khi khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và u ở 1/3 phải đại tràng ngang. Nó là phẫu thuật lựa chọn đối với tất cả khối u ở đại tràng phải.
Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái:
Là phẫu thuật lấy bỏ từ nửa trái đại tràng ngang đến cuối đại tràng xích ma
Đây là phẫu thuật triệt để nhất đối với khối ung thư ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng trái. Tuy vậy nó là phẫu thuật nặng và khó hơn so với phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, vì vậy trong những trường hợp ung thư nhỏ hoặc di căn hạch ít, người ta có thể cắt bán phần đại tràng.
Các phẫu thuật cắt một phần đại tràng:
Cắt bỏ đại tràng trái cao:
Là cắt bỏ 1/2 hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại tràng xuống. Phẫu thuật có chỉ định đối với ung thư ở góc trái đại tràng hoặc ở đại tràng xuống.
Cắt bỏ đại tràng trái thấp:
Là cắt bỏ toàn bộ đại tràng xích ma và có thể 1 phần đại tràng xuống. Phẫu thuật này thường được áp dụng đối với ung thư ở đại tràng xích ma.
Cắt đại tràng ngang:
Là lấy bỏ toàn bộ đại tràng ngang từ góc phải đến góc trái của đại tràng.
Cắt toàn bộ đại tràng:
Được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh đa polyp gia đình và bệnh nhân không đa polyp di truyền do điều kiện theo dõi sàng lọc khó khăn; hoặc ung thư ở 1/3 giữa đại tràng ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo.
Có ba phương pháp
Cắt hồi đại tràng bảo tồn đoạn xa của trực tràng và hậu môn
Cắt đại- trực tràng với mở thông hồi tràng kiểu Brooke.
Cắt đại tràng + cắt niêm mạc trực tràng và nói hồi tràng- ống hậu môn với
thủ thuật tạo túi giữ và dẫn ra một lỗ dưới da (túi Kock).
Các tai biến và chứng trong phẫu thuật cắt đại tràng.
Các tai biến trong khi mổ:
Trong cắt đại tràng phải:
Có hai tai biến cần chú ý là tổn thương niệu quản phải và tá tràng.
Tổn thương niệu quản: thường hay gặp hơn do sự liên quan giải phẫu nhiễm vào niệu quản. Để đề phòng tổn thương niệu quản, trước khi giải phóng đại tràng khỏi thành bụng sau thì phải bộc lộ tìm niệu quản trước.
Tổn thương tá tràng: thường bị khi bóc tách giải phóng đại tràng góc gan và mạc treo của nó.
Trong cắt nửa đại tràng trái:
Trong phẫu thuật này, hai tai biến cần đề phòng là tổn thương niệu quản trái và lách.
Để đề phòng tổn thưởng niệu qunả khi bóc tách đại tràng thành bụng sau cần phải bộc lộ rõ niệu quản.
Tổn thương lách thường bị khi có viêm dính quanh lách. Khi giải phóng đại tràng góc lách phải nhẹ nhàng, đặc biệt khi có hiện tượng dính của lách.
Đề phòng bục chỉ miệng nối:
Miệng nối ở đại tràng khó liền hơn nhiều so với miệng nối ơ dạ dày và ruột non. Tỷ lệ viêm phúc mạc sau cắt nửa đại tràng phải là 5,8 – 14,6% và sau cắt nửa đại tràng trái là 4,6 – 11,6%. Theo Nguyễn Văn Vân (1979) và M.P. Pavlovsky (1984).
Nguyên nhân bục chỉ miệng nối thường do:
Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối:
Đặc điểm của đại tràng là mạch máu nuôi dưỡng không tốt vì những mạch máu nuôi dưỡng đại tràng đều là những nhánh tận chạy thẳng góc vào đại tràng và tiếp nối rất ít với nhau ở trong đại tràng.
Để đảm bảo miệng nuối được nuôi dưỡng tốt thì trước khi nối phải kiểm tra xem động mạch ở đầu đại tràng có bị dập không, mỏm cắt có hồng hào không và diện cắt đại tràng có chảy máu không; chỉ tiến hành nối sau khi kiểm tra thấy miệng nối đủ máu nuôi dưỡng.
Miệng nối bị căng:
Miệng nối bị căng sẽ kéo hai đầu miệng nuối ra xa và do đó làm bục chỉ khâu nối. Trong cắt đại tràng trái chống căng ở miệng nối là một việc làm khó khăn.
Để miệng nối không bị căng phải giải phóng hai đầu đại tràng thật tốt, sau khi nối xong phải cố định hai đầu đại tràng vào phúc mạc thành bụng.
Nhiễm khuẩn ở miệng nối:
Để chống nhiễm khuẩn ở miệng nối cần phải làm tốt những công việc ở thời kỳ trước mổ (làm sạch ruột, chế độ ăn uống và kháng sinh).
Để đề phòng bục chỉ miệng nối cần chú ý nguyên nhân kể trên, ngoài ra còn cần phải chú ý các vấn đề sau:
Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước và sau mổ.
Dẫn lưu trong lòng đại tràng làm giảm áp.
Đối với cắt nửa đại tràng phải thường dẫn lưu theo phương pháp của Quénu. Đối với cắt nửa đại tràng trái có thể dẫn lưu qua manh tràng, hoặc dẫn lưu qua lỗ hậu môn.
Các phẫu thuật điều trị tạm thời.
Khi không có khả năng cắt bỏ khối u thì có thể tiến hành các phẫu thuật mang tính chất tạm thời như: làm hậu môn nhân tạo ở trên khối u hoặc nối tắt (by-pass) giữa đoạn ruột trên và dưới khối u để đề phòng tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa th bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareildigestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
BÌNH LUẬN