Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

• Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) là một bệnh ác tính hiếm gặp và ác tính của vỏ thượng thận có thể được chẩn đoán ngẫu nhiên (20% -30% bệnh nhân) hoặc có biểu hiện lâm sàng về thừa hormone (40% -60% bệnh nhân) hoặc các triệu chứng không đặc hiệu do đến sự phát triển của khối u cục bộ (khoảng một phần ba số bệnh nhân).
• Nó xảy ra ở phụ nữ thường xuyên hơn ở nam giới và có sự phân bố theo tuổi theo hai phương thức với đỉnh điểm ở thời thơ ấu và từ 40-50 tuổi.
• Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới là 0,5-2 trường hợp/triệu/năm, với tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao hơn được báo cáo ở thời thơ ấu (1,3% của tất cả các trường hợp ung thư ở trẻ em) so với tuổi trưởng thành (0,02% -0,2% của tất cả các trường hợp ung thư ở người lớn).
• Dựa trên tình trạng nội tiết tố, ACC có thể được chia thành :
  • ACC không chức năng (được báo cáo trong khoảng 40% trường hợp)
  • ACC chức năng tạo ra cortisol (phổ biến nhất), nội tiết tố androgen, estrogen hoặc aldosterone (hiếm gặp)
• Hầu hết các trường hợp ACC là lẻ tẻ và phát triển thông qua một chuỗi các khiếm khuyết di truyền mắc phải dần dần dẫn đến chuyển đổi ác tính.

• Các bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng của bệnh cường vỏ thượng thận và/hoặc chứng cường androgen.
• Nghi ngờ chẩn đoán ACC ở những bệnh nhân có khối thượng thận không đồng nhất trên hình ảnh và các đặc điểm lâm sàng liên quan đến cường vỏ, thừa mineralocorticoid, cường androgen, hoặc thừa estrogen.
• Cần nghi ngờ khối thượng thận có nguy cơ ác tính tăng lên khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây (Khuyến cáo mạnh):
  • tiết quá nhiều tiền chất steroid hoặc hormone sinh dục
  • X quang bụng có dấu hiệu ác tính (như khối u không đồng nhất và có thể hoại tử) và/hoặc đường kính> 6 cm
  • bằng chứng về sự xâm lấn tại chỗ, các hạch bạch huyết di căn nghi ngờ, di căn xa, và/hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron fluorodeoxyglucose cao (¹⁸ F-FDG PET)
• Sinh thiết tuyến thượng thận để đánh giá u tuyến thượng thận thường không cần thiết và nên tránh nếu có thể do nguy cơ tràn khối u về mặt lý thuyết (Khuyến cáo mạnh).
• Chẩn đoán xác định ACC được xác nhận bằng cách cho điểm mô bệnh học của các khối u được cắt bỏ và sự hiện diện của ≥ 3 trong số 9 tiêu chí Weiss .
• Đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm:
  • Đánh giá sinh hóa cơ bản :
    • công thức máu hoàn chỉnh
    • creatinine
    • Xét nghiệm chức năng gan
    • Hồ sơ lipid
  • Đánh giá sinh hóa về sự dư thừa hormone :
    • Xác định tình trạng dư thừa hormone tiềm năng (bao gồm steroid và tiền chất của chúng) trước khi cắt bỏ (Khuyến cáo mạnh).
    • Đánh giá tình trạng dư thừa glucocorticoid bằng các xét nghiệm sau:
      • Thử nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm 1 mg
      • Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ
      • cortisol máu nền và hormone vỏ thượng thận (ACTH)
    • Đánh giá dư thừa mineralocorticoid bằng cách đánh giá kali máu ở tất cả bệnh nhân và tỷ lệ aldosterone: renin ở bệnh nhân tăng huyết áp và/hoặc hạ kali máu.
    • Đo nồng độ steroid sinh dục và tiền chất trong máu .
    • Loại trừ sự hiện diện của pheochromocytoma bằng cách xét nghiệm metanephrin huyết tương hoặc niệu 24 giờ (Khuyến cáo mạnh).
  • Chẩn đoán hình ảnh để xác định danh tính của khối thượng thận:
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) :
      • CT tăng cường chất cản quang là phương pháp ưa thích để chẩn đoán hình ảnh, phân giai đoạn và theo dõi ban đầu.
      • Thực hiện CT bụng có tiêm thuốc cản quang ≤ 6 tuần trước khi cắt bỏ tuyến thượng thận đối với những trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận để có thông tin về kích thước khối u và mức độ bệnh (Khuyến cáo mạnh).
    • Sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ tăng cường gadolinium (MRI) ở những bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang CT, nghi ngờ xâm lấn mạch máu hoặc di căn gan (Khuyến cáo mạnh).
    • Cân nhắc 18F-FDG PET như một phương thức hình ảnh thay thế cho các trường hợp nghi ngờ ACC (Khuyến cáo yếu).
    • Cân nhắc thực hiện chụp cắt lớp xương khi có nghi ngờ lâm sàng cụ thể về di căn xương.

• Việc chăm sóc bệnh nhân ACC nên được thực hiện ở các trung tâm y tế lớn với các nhóm đa ngành được thành lập (bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội tiết, bác sĩ ung thư, bác sĩ X quang, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ y học hạt nhân, nhà sinh học và nhà di truyền học) và bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn về phẫu thuật tuyến thượng thận (Khuyến cáo mạnh).
• Hầu hết bệnh nhân ACC đều có bệnh có thể cắt bỏ khi xuất hiện; tuy nhiên, hơn một nửa số bệnh nhân mắc ACC sẽ tái phát cục bộ hoặc di căn xa mặc dù đã cắt bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát ban đầu.
• Ở những bệnh nhân nghi ngờ ACC và không có bằng chứng về di căn:
  • Phẫu thuật là lựa chọn điều trị vì nó là phương tiện chữa bệnh duy nhất.
    • Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn (R0) bằng cách:
      • cắt bỏ toàn bộ khối ACC với mỡ sau phúc mạc màng bụng/quanh thượng thận (Khuyến cáo mạnh)
      • phẫu thuật cắt hạch bạch huyết cục bộ cho ACC nghi ngờ hoặc đã được chứng minh (Khuyến cáo yếu)
      • Mở rộng cắt bỏ đa vùng toàn bộ các cơ quan lân cận bị xâm lấn (để tránh khối u bị vỡ hoặc tràn ra ngoài) ở những bệnh nhân thuộc Mạng lưới Nghiên cứu Khối u Thượng thận Châu Âu (ENSAT) giai đoạn 3 ACC (Khuyến cáo mạnh)
    • Phương pháp phẫu thuật bao gồm:
      • Cắt bỏ tuyến thượng thận qua mổ mở được khuyến cáo cho các trường hợp đã được xác nhận hoặc nghi ngờ cao về ACC (Khuyến cáo mạnh):
        • u > 6 cm hoặc có bằng chứng về sự xâm lấn tại chỗ hoặc nghi ngờ di căn các hạch bạch huyết 
        • với khả năng cao bị bệnh ác tính, sự liên quan của các mô xung quanh, nổi hạch, hoặc nguy cơ tràn dịch, tổn thương nang hoặc cắt bỏ không hoàn toàn
      • Cắt bỏ tuyến thượng thận qua phẫu thuật nội soi ổ bụng được đề xuất là một lựa chọn tiềm năng cho:
        • nghi ngờ khối thượng thận ác tính với đường kính <6 cm, không có bằng chứng trước phẫu thuật về sự xâm lấn tại chỗ hoặc nghi ngờ di căn hạch và chỉ ở những trung tâm có khối lượng lớn (Khuyến cáo yếu)
        • bệnh nhân có khối thượng thận (chẳng hạn như u ngẫu nhiên) được đánh giá là chỉ có khả năng ác tính (Khuyến cáo yếu)
  • Ở những bệnh nhân có tồn dư tiềm tàng (sau khi cắt bỏ khối u bằng R1 hoặc Rx):
    • Cân nhắc liệu pháp mitotane bổ trợ ở những người có chỉ số Ki-67> 10% (Khuyến cáo yếu).
      • Chế độ liều cao được ưu tiên khi dùng đơn trị liệu (1,5 g/ngày tăng lên 6 g/ngày trong vòng 4-6 ngày); điều chỉnh liều sau 3 tuần dựa trên khả năng dung nạp và nồng độ thuốc trong máu .
      • Chế độ điều trị liều thấp là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp liều cao được chọn lọc hoặc những người đang điều trị kết hợp (1 g/ngày tăng trong vòng 1 tuần lên 3 g/ngày).
    • Chế độ dùng thuốc nên được hướng dẫn bằng các phép đo huyết tương với mức mitotane mục tiêu là 14-20 mg/L (Khuyến cáo mạnh).
    • Việc quản lý liệu pháp mitotane nên được giám sát bởi một bác sĩ nội tiết có kinh nghiệm do nguy cơ tác dụng phụ của nội tiết tố và chuyển hóa.
    • Thực hiện xạ trị bổ trợ vào giường khối u ở những bệnh nhân được chọn có biên độ dương tính (R1) (Khuyến cáo mạnh).
    • Cân nhắc hóa trị bổ trợ kết hợp với mitotane ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (Ki67> 10%).
    • Một số bệnh nhân có thể chỉ được đề nghị quan sát nếu được coi là có nguy cơ tái phát thấp (giai đoạn I-II với Ki67 thấp <10% và biên âm).
• Ở những bệnh nhân bị ACC tái phát :
  • Các quyết định liên quan đến việc cắt bỏ phải được cá nhân hóa.
  • Nên cắt bỏ hoàn toàn (R0) bệnh tái phát cục bộ, đặc biệt khi thời gian tái phát> 12 tháng (Khuyến cáo mạnh).
    • Quyết định điều trị lại bệnh tái phát phải dựa trên mức độ và tốc độ tiến triển của bệnh, loại cắt bỏ ban đầu, mức độ khối u, và nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến việc phẫu thuật lại.
    • Việc cắt bỏ tiếp theo có thể được đề nghị để chọn những bệnh nhân có tái phát cục bộ sau khi cắt bỏ tái phát cục bộ ban đầu, đặc biệt khi việc cắt bỏ R0 là khả thi.
  • Không khuyến cáo cắt bỏ thường quy hoặc cắt bỏ giảm nhẹ (R2) đối với ACC tái phát (Khuyến cáo mạnh).
• Ở những bệnh nhân mắc ACC tiến triển cục bộ, không thể phẫu thuật và di căn:
  • Hóa trị là tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh nhân có biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ hoặc di căn.
    • Ở những bệnh nhân có gánh nặng khối u thấp và/hoặc bệnh lười biếng hơn, hãy xem xét liệu pháp mitotane kết hợp với các liệu pháp địa phương như cắt bỏ bằng tần số vô tuyến (RFA).
    • Ở những bệnh nhân bị bệnh di căn rộng tiến triển nhanh hoặc đe dọa đến tính mạng và/hoặc tiến triển bằng tia phóng xạ dưới mitotane, hãy xem xét hóa trị độc tế bào với etoposide, doxorubicin, cisplatin và mitotane (EDP-M) (hoặc một sửa đổi như carboplatin-etoposide hoặc cisplatin và mitotane [PM] nếu bệnh nhân không thích hợp với phác đồ EDP-M).
  • Phẫu thuật :
    • Quyết định phẫu thuật cho ACC di căn nên được cá nhân hóa.
    • Một số bệnh nhân chọn lọc có ACC có thể cắt lại được có thể được hưởng lợi từ hóa trị liệu bổ trợ tân sinh trước khi phẫu thuật cắt bỏ.
    • Không nên cắt bỏ định kỳ ACC nguyên phát không có triệu chứng khi có di căn không thể cắt bỏ được (Khuyến cáo mạnh).
    • Cắt bỏ phần tử cung không được đề nghị khi di căn xa lan rộng ở nhiều cơ quan hoặc khi có nhiều ổ di căn ở một cơ quan đơn lẻ mà không thể cắt bỏ hoàn toàn.
    • Cắt bỏ tuyến thượng thận có thể được chỉ định ở những bệnh nhân được chọn nếu khối u vẫn ổn định trong vài tháng và ở những bệnh nhân có khối u trong tĩnh mạch chủ (nếu khối u có thể cắt lại được).
    • Cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ di căn gan và/hoặc phổi nếu phẫu thuật cắt bỏ R0 có thể đạt được và có thể thực hiện với tỷ lệ bệnh tật và tử vong thấp (Khuyến cáo yếu).
    • Không khuyến cáo cắt bỏ thường quy hoặc cắt bỏ giảm nhẹ (R2) đối với ACC di căn (Khuyến cáo mạnh).
  • Cân nhắc xạ trị ở những bệnh nhân có di căn đau đớn, đặc biệt là tổn thương xương (Khuyến cáo yếu).
  • Xem xét các liệu pháp tại chỗ ở những bệnh nhân được chọn, bao gồm (Khuyến cáo yếu):
    • hóa trị liệu qua động mạch, đặc biệt trong trường hợp đường kính của di căn đích ≤ 3 cm
    • Cắt đốt bằng sóng cao tần; có thể có lợi ở những bệnh nhân được chọn, đặc biệt đối với ACC có đường kính <5 cm
  • Ở những bệnh nhân thừa hormone :
    • Giảm tiết có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật và do đó cần chẩn đoán và điều trị trước phẫu thuật để ngăn ngừa suy hoặc suy thượng thận sau phẫu thuật.
    • Tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân thừa hormone , đặc biệt là kiểm soát tích cực tình trạng dư thừa cortisol giữa xác định khối u và phẫu thuật.
    • Thuốc ức chế tạo steroid được khuyến cáo là điều trị bổ trợ để giảm mức cortisol (Khuyến cáo mạnh).
    • Thường xuyên đánh giá bệnh nhân suy thượng thận; bệnh nhân dùng thuốc ức chế tạo steroid nên được coi là không đủ tuyến thượng thận trong thời gian căng thẳng về thể chất như bệnh sốt hoặc chấn thương hoặc phẫu thuật đáng kể.

Bs. Lê Đình Sáng, lược dịch từ nguồn Dynamed