U trung thất

ĐẠI CƯƠNG

Đặc điểm:

Bướu nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính phát sinh ở vùng trung thất.

Tần suất

Đa số là bướu tuyến ức, lymphom, bướu có nguồn gốc thần kinh và bướu tế bào mầm (> 80%).

Nam/ nữ: 1,2 – 1,5/1.

Bướu ác: 40 – 72%.

Phân loại:

Theo quan điểm của nhiều nhà phẫu thuật, trung thất được chia thành 3 phần:

Trung thất trước trên.

Trung thất giữa.

Trung thất sau.

Nguyên nhân

Trung thất trước trên:

Các tổn thương thường gặp là: bướu tuyến ức, lymphoma, bướu tế bào mầm. Ít gặp hơn là các bướu xuất phát từ trung mô, mạch máu.

Trung thất giữa:

Các tổn thương thường gặp: là các nang của ống rốn ruột, bướu hạch nguyên phát hay thứ phát. Ít gặp hơn là các nang màng phổi, màng ngoài tim, nang thần kinh ruột, nang đường tiêu hóa.

Trung thất sau:

Các tổn thương: chủ yếu có nguồn gốc gốc thần kinh. Ít gặp hơn là các bướu mạch máu, bướu trung mô và hạch.

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng:

Tới trễ

Thay đổi theo vị trí, độ lớn và tính chất của khối bướu.

Dấu hiệu hô hấp: ho, khái huyết, thở rít, khó thở, khò khè.

Dấu hiệu về tiêu hoá: khó nuốt, nấc liên tục do chèn ép thực quản

Dấu hiệu về thần kinh:

Hội chứng Claude-Bernard Horner.

Khàn tiếng khó phát âm.

Liệt vòm hoành.

Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước bọt.

Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch:

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên.

Tuần hoàn bàng hệ trước ngực. 

Hội chứng tĩnh mạch chủ dưới

Dấu hiệu chèn ép ống ngực:

Ít gặp, nếu có chèn ép thì có một hội chứng gồm có tràn dưỡng chấp lồng ngực, cổ chướng dịch dưỡng chấp, phù từ chi dưới đến chi trên.

Dấu hiệu thành ngực:

Sự nổi gồ lên do bướu đẩy thành ngực hay vùng cổ

Dấu hiệu toàn thân:

Hạch vùng cổ, trên xương đòn, thường do di căn

Hội chứng toàn thân do bướu phóng thích nột tiết tố

Cận lâm sàng

Siêu âm ngực: dùng để phân biệt bản chất bướu dạng đặc hay dạng nang, hướng đến sinh thiết. Những nang ở gần cổ hay gần cơ hoành sẽ được thấy rõ trên siêu âm.

X-quang ngực: xét nghiệm thường quy giúp phát hiện gợi ý bướu trung thất.

CT scan ngực:

Có giá trị chẩn đoán cao trong bướu trung thất, cung cấp rõ hình ảnh về trung thất, về khối bướu (vị trí, kích thước, mật độ, liên quan giải phẫu với các cấu trúc lân cận…).

Giúp tiên lượng khả năng gây mê, phẫu thuật.

Cộng hưởng từ: ưu thế hơn CT scan trong trường hợp:

Cần xác định chính xác trước mổ rằng bướu có xâm lấn mạch máu, thần kinh, cột sống.

Chống chỉ định định chụp CT cản quang do dị ứng hay suy thận.

Các chất đánh dấu sinh học: αFP, βHCG và CEA, catecholamine.  αFP, βHCG tăng: bướu tế bào mầm.

Catecholamine trong huyết tương và 1 số chất chuyển hoá trong nước tiểu (catecholamine, VMA, homovanilic acid) tăng: bướu hệ giao cảm hay bướu nguyên bào thần kinh.

Tuỷ đồ: phân biệt bướu nguyên bào thần kinh và bạch cầu cấp dòng lympho.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: hình ảnh CT scan.

Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng trung thất cấp: viêm mủ trung thất, áp xe trung thất, viêm mủ hạch trung thất.

Hội chứng trung thất mạn tính: xơ hoá trung thất hay viêm xơ mạn tính do lao

Bệnh giả bướu trung thất: trên X-quang có thể thấy những bóng mờ cạnh trung thất, nhưng có nguyên nhân ngoài trung thất như: nang phế quản, bướu lao cạnh trung thất.

ĐIỀU TRỊ

Chuẩn bị trước mổ

Xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan thận, đông máu toàn bộ, nhóm máu.

Đánh giá chức năng hô hấp, tim mạch.

Bướu có chèn ép vào cây phế quản, động mạch phổi hay tĩnh mạch chủ trên?

Bướu có xâm lấn vào cơ quan kế cận, cột sống?

Phẫu thuật

Nguyên tắc: phẫu thuật lấy toàn bộ bướu hay một phần khối bướu để tiến hành làm giải phẫu bệnh xác định bản chất khối bướu mang ý nghĩa điều trị và chẩn đoán .

Phương pháp

Phẫu thuật mở

Đường mổ qua ngã chẻ xương ức, đường ngực bên tùy thuộc vào vị trí khối bướu, kích thước khối bướu, mức độ xâm lấn vào các cơ quan xung quanh.

Tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận.

Nếu bướu dính vào màng ngoài tim phải mở màng tim và cắt bướu cùng phần màng tim này.

Nếu bướu dính vào màng ngoài tim phải mở màng tim và cắt bướu cùng phần màng tim này

Cắt bướu thành một khối.

Các bướu nang lớn có vỏ bọc mỏng dễ vỡ khi bóc tách có thể chọc hút bớt ra.

Bảo vệ lá thành trung thất.

Dẫn lưu trung thất hay dẫn lưu kín khoang màng phổi.

Phẫu thuật nội soi: bướu nang hay bướu nguồn gốc thần kinh có đường kính < 6 cm.

Hậu phẫu

Rút dẫn lưu màng phổi sau 1 – 2 ngày.

Tập vật lý trị liệu hô hấp sớm.

Những biện pháp điều trị hỗ trợ

Hóa trị và xạ trị đều phải dựa vào bản chất tế bào học của khối bướu…

THEO DÕI

Biến chứng trong phẫu thuật bướu trung thất

Biến chứng sớm:

Xuất huyết diện cắt bướu

Tràn khí, tràn dịch màng phổi

Tràn khí dưới da

Suy hô hấp

Xẹp phổi

Nhiễm trùng vết mổ

Biến chứng muộn:

Viêm phổi..

Dày dính màng phổi

Đau vết mổ giống như đau do viêm dây thần kinh sườn.

Tái khám:

1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, một năm.