U nguyên bào thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Đặc điểm

Bướu nguyên bào thần kinh (BNBTK) (Neuroblastoma) là bướu bào thai của hệ thần kinh giao cảm có nguồn gốc từ mào thần kinh, thường phát triển tại tuyến tuỷ thượng thận hoặc từ chuỗi hạch thần kinh giao cảm dọc hai bên cột sống.

Bướu rất nhạy với hoá và xạ trị, kết quả điều trị bướu nguyên bào thần kinh ngày nay có nhiều tiến bộ rõ rệt, nhất là giai đoạn tổn thương bướu khu trú, hoặc ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.

Tần suất

Tần suất khoảng 9,5/1 triệu trẻ em, đứng hạng thứ 9 ung thư trẻ em, chiếm 15% trẻ chết do ung thư.

Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 10 tuổi (96%), trong đó 75% trẻ dưới 5 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ gần tương đương (1,2/1).

Lịch sử

1864 Rudolf Virchow: u bụng trẻ em “glioma”, 1891: Felix Marchand: liên quan hệ giao cảm và tủy thượng thận, 1901: William Pepper 4s (gan, không di căn xương), 1910: James Homer Wright: neuroblastoma nguồn gốc mào TK, “Homer-Wright pseudorosettes.”

Brodeur là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về sự tồn tại ít nhất 3 loại BNBTK khác nhau và đã đề xuất cơ chế di truyền các BNBTK giải thích tiến triển không đồng nhất của các khối bướu này. Bướu NBTK là một mô hình bướu đặc sử dụng các nghiên cứu sinh học và di truyền tế bào trong việc xác định chiến lược điều trị nhằm đạt được hiệu quả điều trị cao nhất.  

Nguyên nhân

Chưa rõ, 1-2% bệnh nhân mắc BNBTK có tiền sử gia đình. Liên quan bệnh Hirschprungs và Reclinghausen với gien NF1; hội chứng Turner, Noonan với gien PTPN11.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Tuổi, giới.

Bệnh thường khởi phát âm thầm, 50% đã có di căn lúc chẩn đoán bệnh.

Toàn thể: sốt, da xanh.

Rối loạn chức năng: tiêu hoá (đau bụng, chướng bụng), hô hấp (ho, viêm phổi, khó thở, tràn dịch màng phổi), thần kinh (liệt/giảm vận động, hội chứng Horner).

Di căn: tủy xương, gan, da, (hốc mắt, bướu cục ở đầu), hạch to ngoại biên.

Đặc điểm lâm sàng bướu tiên phát:

Bướu thường gặp trong ổ bụng (40% tuỷ thượng thận, 25% hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống), hoặc những vị trí khác (15% lồng ngực, 5% vùng chậu, 3% vùng cổ, 12% rải rác chỗ khác). Trẻ nhỏ bướu thường ở lồng ngực và vùng chậu, trẻ lớn hơn thường bướu ở bụng.

Đặc điểm lâm sàng di căn xa

Do đặc điểm âm thầm, các dấu hiệu trễ: do chèn ép rễ thần kinh (đau chân biếng đi), xuất huyết quanh 2 hốc mắt, thiếu máu, sốt kéo dài cần phải nghĩ đến BNBTK.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Thiếu máu: tổ chức Y tế thế giới

Mức độ thiếu máu nặng khi Hb <60 g/l.

Mức độ thiếu máu vừa khi 60 g/l  Hb <90 g/l.

Mức độ thiếu máu nặng khi 90 g/l  Hb < 110 g/l ở trẻ 6 tháng – 6 tuổi, hoặc khi 90 g/l  Hb < 120 g/l ở trẻ trên 6 tuổi.

LDH huyết thanh (serum lactate dehydrogenase): marker sinh học

Chỉ số LDH: phân loại chỉ số LDH thành 3 nhóm để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị (N: trị số bình thường của LDH = 420 UI/l).

LDH ≤ 1N.

1N < LDH < 3N.

LDH ≥ 3N

Ferritin huyết thanh: marker sinh học

Catecholamine trong nước tiểu. Bướu không có hệ thống tạo catecholamines thường có hình thái mô học kém biệt hóa, do đó tiên lượng của loại này thường xấu

VMA niệu: xét nghiệm VMA niệu trong nước tiểu 24h, ngưỡng tăng >2,5N (bình thường 50 mol/24h) có giá trị chẩn đoán BNBTK

Tủy xương: tìm tế bào ác tính

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng: có giá trị khi tình cờ phát hiện sớm và theo dõi điều trị

X-quang bụng và ngực, một khối bướu ở trung thất hoặc sau phúc mạc, có hình ảnh calci hoá

CT scan, đánh giá bướu cạnh cột sống, mức độ xâm lấn rễ thần kinh, hoặc bướu hình quả tạ len vào khoảng liên đốt gây chèn ép tuỷ.

123/131- methyliodobenzylguanadine (MIBG) – chất đánh dấu phóng xạ, có ái lực với những tế bào catecholinergic – là phương tiện đáng tin cậy định vị bướu nguyên phát cũng như di căn.

Technetium Tc 99 Scan đánh giá những di căn xương.

Nhiễm sắc thể, 75% bướu nguyên bào thần kinh có bất thường nhiễm sắc thể, phổ biến nhất là do sự mất sắp xếp lại của nhánh ngắn nhiễm sắc thể 1, 14, 17, 19. Gen sinh ung nằm ở nhánh p36 của nhễm sắc thể 1. Gen N – myc tiền ung nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 2. Gen MDR tạo ra hiện tượng kháng nhiều thuốc.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán hình ảnh: CT, MRI.

Sinh thiết bướu: dễ chảy máu. Tủy đồ, sinh thiết hạch, bướu dưới da.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: sự hiện diện của những tế bào điển hình là những tế bào tròn nhỏ, xanh, có nhân to đậm ít nhiễm

sắc chất, có sự hiện diện của tơ sợi thần kinh, thể giả hoa hồng Homer- Wright, vùng hoại tử, xuất huyết và calci hoá.

Theo INPC (International Neuroblastoma Pathology Classification) phân loại BNBTK thành 4 nhóm như sau: BNBTK; hạch BNBTK, hỗn hợp; hạch TK và hạch BNBTK, nốt.

Phương pháp miễn dịch tế bào (kỹ thuật miễn dịchperoxydase) cho phép phân biệt BNBTK với một số các khối bướu khác có “tế bào tròn, nhỏ, màu xanh” như: sarcom Ewing, bướu nội bì thần kinh tiên phát (PNET), sarcom cơ vân, lympho non Hodgkin, bạch cầu cấp thể M7. Phương pháp này cho phép xác định được tế bào NBTK nếu có các phản ứng dương tính với NSE, chromagranine A, synaptophysine, PGP 9.5, GD₂, NB84.

Chẩn đoán phân biệt

Bướu Wilms.

Bướu quái.

Thận nước.

Thận đa nang.

Xếp giai đoạn

Theo SIOP:

Giai đoạn I: bướu nằm trong giới hạn cơ quan bắt nguồn

Giai đoạn II: bướu lan ra ngoài cơ quan hay những tổ chức mà nó bắt nguồn nhưng không vượt quá đường giữa. Có thể có xâm lấn hạch khu vực vùng bên.

Giai đoạn III: bướu lan rộng liên tục vượt quá đường giữa. Có thể có xâm lấn hạch khu vực hai bên.

Giai đoạn IV: bệnh tiến triển vào xương, tủy xương, gan, hạch xa…

Giai đoạn V: trẻ < 1 tuổi có bướu tiên phát ở giai đoạn I, II và di căn xa vào gan, da, tuỷ trừ di căn xương.

Theo INSS: cho phẫu thuật (International Neuroblastoma Staging System).

Giai đoạn I: bướu cắt bỏ hoàn toàn, vi thể (-); hạch cùng phía (-).

Giai đoạn IIA: bướu cắt bỏ không hoàn toàn, hạch cùng phía (-).

Giai đoạn IIB: cắt bỏ hoàn toàn hay không hoàn toàn, hạch cùng phía (+). Hạch bên đối diện (-).

Giai đoạn III: khối bướu không thể cắt bỏ xâm lấn vượt qua đường giữa, có/không có xâm lấn hạch khu vực; hoặc khối bướu 1 bên có xâm lấn hạch bên đối diện; hoặc khối bướu ở giữa xâm lấn cả 2 bên không thể cắt bỏ hoặc có hạch xâm lấn 2 bên.

Giai đoạn IV: khối bướu tiên phát bất kỳ kèm theo di căn vào hạch xa, xương, tuỷ xương, gan và các cơ quan khác (trừ định nghĩa 4S).

Giai đoạn V: khối bướu tiên phát khu trú (giai đoạn 1, 2A hoặc 2B) kèm theo di căn vào gan, da và/ hoặc tuỷ xương trẻ < 1 tuổi. 50% trường hợp có di căn tại thời điểm chẩn đoán và tùy thuộc vào loại mô bệnh học.

Phân loại theo giải phẫu bệnh

Tiên lượng:

Shimada: dựa trên mô đệm Schwann- tuổi (18 tháng)- MKI

Joshi: nhân phân chia- Độ Canxi hóa (I, II, III)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cắt bỏ bướu hoàn toàn đối với giai đoạn I ± hóa trị.

Hóa và xạ trị theo phác đồ, sau đó phẫu thuật.

Điều trị: XEM THÊM NỘI KHOA

THEO DÕI

Chế độ dinh dưỡng:

Trẻ cần chế độ dinh dưỡng cao để tăng tưởng và phát triển cơ thể, cũng như để hồi phục sau những ảnh hưởng có hại của liệu pháp trị liệu.

Nuôi dưỡng bổ sung rất cần thiết trong điều trị. Nguồn dinh dưỡng được cung cấp bằng đường miệng tự nhiên hoặc qua thông dạ dày nếu bé không tự ăn được.

Theo dõi lâu dài và thận trọng:

Sau hoàn thành điều trị, bệnh nhi đã được trị liệu thành công cần theo dõi sát lâu dài và thận trọng đối với bất cứ dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tái phát

Chăm sóc liên tục bao gồm kiểm soát catecholamines nước tiểu, khám thực thể và chẩn đoán hình ảnh.

Tái phát thường xảy ra trong hai năm đầu sau điều trị nên chăm sóc sát và liên tục trong thời gian này

TIÊN LƯỢNG

Những yếu tố quyết định sự đáp ứng và kết quả điều trị:

Giai đoạn, tuổi, những đặc tính sinh học của bướu quyết định kết quả.

Đặc tính sinh học của bệnh nhi cũng ảnh hưởng đến hấp thu, phân phối, chuyển hóa và bài xuất thuốc.

Neuroblastoma của khoang sau phúc mạc và trung thất sau