Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh phổi, ở nam giới trẻ tuổi, cao, gầy ở độ tuổi thiếu niên và tuổi 20. Đây được cho là do sự vỡ tự phát của các kén khí hoặc bóng khí dưới màng phổi vùng đỉnh do thuốc lá hoặc di truyền. Bệnh thường xảy ra lúc nghỉ ngơi, mặc dù một số trường hợp xảy ra trong các hoạt động liên quan đến gắng sức hoặc kéo dài. tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cũng xảy ra khi lặn và bay ở độ cao lớn.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh phổi. Bệnh thường là kết quả của vỡ của một bóng hoặc kén hoặc ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (thể tích thở ra gắng sức trong một giây [FEV1 < 1 L), Nhiễm Pneumocystis jirovecii liên quan đến HIV, xơ nang, hoặc bất kỳ bệnh nhu phổi nền nào (Xem bảng Nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát). Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nghiêm trọng hơn tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát vì bệnh xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh phổi làm giảm thể tích dự trữ phổi của họ.

Tràn khí màng phổi liên quan đến kinh nguyệt là một dạng tràn khí màng phổi tự phát hiếm xảy ra trong vòng 48 giờ khi bắt đầu có kinh nguyệt ở phụ nữ tiền mãn kinh và đôi khi ở phụ nữ sau mãn kinh đang dùng estrogen. Nguyên nhân là nội mạc tử cung trong lồng ngực, có thể là do di căn của nội mạc tử cung qua cơ hoành hoặc thuyên tắc qua các tĩnh mạch vùng chậu.

Tràn khí màng phổi sau chấn thương là một biến chứng thường gặp của các vết thương ngực xuyên thấu hoặc các vết thương ngực do vật tầy.

Tràn khí màng phổi sau can thiệp là do các biện pháp can thiệp y khoa, bao gồm sinh thiết xuyên thành, chọc dịch màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thông khí nhân tạo và hồi sức tim phổ.

Áp suất khoang màng phổi thường là âm (thấp hơn áp suất khí quyển) do phổi hướng vào trong và thành ngực hướng ra ngoài. Trong tràn khí màng phổi, không khí xâm nhập vào khoang màng phổi từ bên ngoài ngực hoặc từ chính phổi thông qua các lớp mô trung thất hoặc thủng màng phổi trực tiếp. Tăng áp lực khoang màng phổi và thể tích phổi giảm.

Tràn khí màng phổi áp lực là tràn khí màng phổi khiến cho áp lực khoang màng phổi gia tăng tạo nên áp lực dương trong suốt chu kỳ hô hấp và xẹp phổi, làm đè đẩy trung thất và ảnh hưởng máu tĩnh mạch quay trở về tim. Không khí tiếp tục đi vào khoang màng phổi nhưng không thể thoát ra. Nếu không được điều trị thích hợp, suy giảm máu tĩnh mạch trở về có thể gây hạ huyết áp và hô hấp và ngừng tim (không có hoạt động điện) trong vòng vài phút. Tràn khí màng phổi áp lực phổ biến nhất xảy ra ở bệnh nhân thở máy có áp lực dương (thở máy hoặc đặc biệt trong hồi sức). Hiếm gặp, đó là một biến chứng của tràn khí màng phổi do chấn thương, khi một vết thương ở ngực đóng vai trò như một van một chiều làm tăng lượng không khí trong khoang màng phổi trong suốt thì hít vào.

tràn khí màng phổi ít đôi khi không có triệu chứng. Các triệu chứng của tràn khí màng phổi bao gồm khó thở và đau ngực kiểu màng phổi. Khó thở có thể đột ngột hoặc khởi phát dần dần tùy thuộc vào tốc độ phát triển và mức độ của tràn khí màng phổi. Đau có thể giống viêm màng ngoài tim, viêm phổi, viêm màng phổi, thuyên tắc phổi, tổn thương cơ xương (khi lan lên vai), hoặc một bệnh lý trong bụng (khi lan xuống bụng). Đau cũng có thể giống tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, mặc dù điển hình là cơn đau tim do thiếu máu cục bộ không phải là kiểu màng phổi.

Các dấu hiệu lâm sàng cổ điển bao gồm giảm rung thanh, gõ vang, và giảm rì rào phế nang. Nếu tràn khí màng phổi nhiều, bên bị bệnh có thể được mở rộng với khí quản được nhìn thấy chuyển sang phía đối diện. Với tràn khí màng phổi áp lực, hạ huyết áp có thể xảy ra.

Chẩn đoán được nghi ngờ ở những bệnh nhân ổn định có khó thở hoặc đau ngực kiểu màng phổi và được xác nhận bằng chụp X-quang ngực thẳng. Viền khí không cản quang và không có vân phổi giữa phổi hoặc thùy phổi với màng phổi lá thành là dấu hiệu củan tràn khí màng phổi. Sự di lệch khí quản và đè đẩy trung thất xảy ra ở tràn khí màng phổi nhiều.

Kích cỡ của tràn khí màng phổi được xác định bằng tỷ lệ phần trăm của phổi tổn thương với lồng ngực. Tỷ lệ phần trăm này được ước tính bằng cách lấy tỷ lệ luỹ thừa bậc ba của độ đường kính của phổi và đường kính lồng ngực của bên tràn khí. Ví dụ, nếu chiều rộng của nửa tràn khí là 10 cm và chiều rộng của phổi là 5 cm, tỷ lệ là 5³/10³= 0.125. Do đó, kích thước của tràn khí màng phổi là khoảng 0,125, hoặc 87,5%. Nếu có sự kết dính giữa phổi và thành ngực, phổi không bị xẹp, tràn khí màng phổi có thể xuất hiện không điển hình hoặc khu trú, và tính toán không chính xác.

Tràn khí màng phổi ít (ví dụ: < 10%) đôi khi bị bỏ qua trên X-quang ngực. Ở bệnh nhân có thể có tràn khí màng phổi, dấu phổi phải được theo ra đến mép của màng phổi trên chụp X-quang phổi. Các tình trạng giống tràn khí màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh bao gồm khí phế thũng, nếp gấp da, tấm trải giường gấp và chồng lên nhau của dạ dày hoặc ruột trên vùng phổi.

Bệnh nhân nên được cung cấp oxy hỗ trợ cho đến khi có kết quả chụp X-quang ngực do oxy làm tăng hấp thu khí trong màng phổi. Điều trị sau đó phụ thuộc vào loại, kích cỡ, và ảnh hưởng của tràn khí màng phổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát < 20% và không gây ra các triệu chứng hô hấp hoặc tim mạch có thể được theo dõi an toàn mà không cần điều trị nếu tiếp tục chụp X-quang ngực được thực hiện vào khoảng từ 6 tiếng đến 48 tiếng không có tiến triển. Tràn khí màng phổi tự phát nhiều hoặc có triệu chứng cần được chọc hút bằng catheter. Đặt dẫn lưu là một biện pháp thay thế.

Chọc hút qua catheter được thực hiện bằng cách đưa một ống thông tĩnh mạch nhỏ hoặc ống thông đuôi lợn vào trong ngực tại khoang liên sườn 2 đường giữa đòn. Catheter được gắn vào ba chạc và bơm tiêm. Không khí được lấy ra từ khoang màng phổi qua ba chạc vào trong ống tiêm và bị đẩy ra ngoài. Quá trình này được lặp lại cho đến khi phổi nở ra trở lại hoặc cho đến khi 4 L khí được lấy ra. Nếu phổi nở ra, catheter có thể được rút ra hoặc giữ lại gắn vào van Heimlich một chiều (do vậy cho phép bệnh nhân vận động sớm), và bệnh nhân không cần phải nằm viện. Nếu phổi không nở, nên đặt ống dẫn lưu màng phổi và bệnh nhân phải nằm viện. Tràn khí tự phát nguyên phát cũng có thể được điều trị ban đầu bằng ống dẫn lưu gắn liền với một cột nước có hoặc không có lực hút. Bệnh nhân có tràn khí tự phát nguyên phát cũng cần được tư vấn cai nghiện thuốc lá.

Thủ thuật mở thông thành ngực có ống dẫn lưu thường được chỉ định để điều trị tràn khí màng phổi thứ phát và tràn khí màng phổi sau chấn thương. Bệnh nhân tràn khí màng phổi sau thủ thuật có triệu chứng được điều trị ban đầu tốt nhất bằng chọc hút khí.

Tràn khí màng phổi áp lực là một cấp cứu y khoa và cần được chẩn đoán dựa trên lâm sàng; không nên lãng phí thời gian để xác nhận chẩn đoán bằng chụp X-quang ngực. Cần được điều trị ngay bằng dẫn lưu bằng kim, là cách đưa kim 14G hoặc 16G với một ống thông qua thành ngực tại khoang liên sườn hai đường giữa đòn. Âm thanh của khí có áp suất cao thoát ra xác định chẩn đoán. Catheter có thể để mở ngoài không khí hoặc gắn với van Heimlich. Giảm áp cấp cứu phải được thực hiện ngay bằng ống dẫn lưu sau khi rút catheter.

3 vấn đề chính gặp phải khi điều trị tràn khí màng phổi

Rò khí thường là do khiếm khuyết nguyên phát – tức là tiếp tục rò rỉ khí từ phổi vào khoang màng phổi – nhưng có thể là do khí rò rỉ từ xung quanh vị trí đặt ống dẫn lưu nếu vị trí đó không được khâu và bịt kín đúng cách. Sự rò rỉ khí phổ biến hơn ở tràn khí thứ phát so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Hầu hết tự hồi phục trong < 1 tuần.

Thất bại của việc phổi không nở ra thường là do một trong những điều sau đây:

Gây dính màng phổi bằng máu, van nội phế quản, nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực được xem xét nếu không khí bị rò rỉ hoặc phổi không nở còn tồn tại quá 1 tuần.

Phù phổi do tái giãn xảy ra khi phổi bị giãn ra nhanh chóng, cũng như xảy ra khi một ống dẫn lưu ngực được nối với áp suất âm sau khi phổi bị xẹp trong > 2 ngày. Điều trị là hỗ trợ, oxy, thuốc lợi tiểu, và trợ tim mạch nếu cần.

Tỉ lệ tái phát gần 50% trong 3 năm sau tràn khí nguyên phát lần đầu. Phương pháp phòng ngừa tốt nhất là phẫu thuật lồng ngực hỗ trợ bằng video (VATS), trong đó các vết rách được khâu và gây dính màng phổi được thực hiện bằng cách chà xát màng phổi,cắt bỏ màng phổi thành, hoặc phun bột talc; ở một số trung tâm y tế, phẫu thuật mở lồng ngực vẫn được sử dụng Những kỹ thuật này được khuyến cáo khi đặt catheter không giải quyết được tràn khí màng tự phát, khi tràn khí màng phổi tái phát, hoặc khi bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tái phát sau các thủ thuật này < 5%. Nếu nội soi lồng ngực không thể thực hiện được hoặc chống chỉ định thì có thể gây dính bằng hóa chất thông qua ống dẫn lưu ; thủ thuật này, mặc dù ít xâm lấn hơn nhưng chỉ làm giảm tỷ lệ tái phát xuống khoảng 25%.