Tràn Dịch Màng Ngoài Tim

Tràn dịch màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lí khá thường gặp trên lâm sàng. Bệnh có thể hoàn toàn thầm lặng, không có triệu chứng nhưng cũng có thể nguy kịch đến tính mạng bệnh nhân trong bệnh cảnh ép tim. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào số lượng dịch cũng như bản chất của dịch.

Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho hai lá thành và lá tạng không cọ xát vào nhau. Khả năng chứa tối đa của khoang màng ngoài tim là từ 80-200 ml dịch, với số lượng dịch này trên lâm sàng hầu như không nhận thấy các biến đổi về huyết động. Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng làm giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch, do đó khả năng chứa dịch của khoang màng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của lượng dịch nhiều trường hợp khoang màng tim có thể chứa đến 2 lít dịch mà vẫn chưa có biến đổi huyết động trên lâm sàng. Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.

NGUYÊN NHÂN

Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu chèn ép tim cấp

• Vô căn
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Các hội chứng sau tổn thương cơ tim – màng tim: hội chứng Dressler, sau mở màng tim
• Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao, phù niêm, giảm albumin máu…
• Do tia xạ
• Phình bóc tách động mạch chủ ngực
• Chấn thương: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật
• Do virus: Coxsackie các type A, B5, B6, Echovirus, Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan B, HIV,…
• Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae, não mô cầu lậu cầu, lao, thương hàn, vi khuẩn gây sốt mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
• Do nấm: Histopiasmosis, Aspergiilosis, Biastomycosis…
• Các loại nhiễm trùng khác: amip, Echinococcus, sốt Lyme, pneumonia, Rickettsia…
• U tiên phát (mesothelioma,   teratoma, ilbroma, leiomyoiibroma, sarcoma, lipoma, angioma,…) và u di căn (ung thư vú, phế quản, leukemia, u lympho,…)
• Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng bì, viêm da và cơ, bệnh Whipple, Behcet, Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái dương, amyloidosis,…
• Do thuốc: procainamide, hydralazine, heparin, warfarin phenytoin, phenylbutazone, dantrolene, methysergie, doxorubicir penicillin, interleukin,…

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Dịch màng tim tăng dần không làm biến đổi áp lực trong buồng tim thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
• Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ vùng ngực hay nặng ngực.
• Có thể có các biểu hiện do dịch màng tim đè ép vào các cơ quan lân cận: khó nuốt do chèn ép vào thực quản, khó thở do chèn ép phổi và xẹp phổi, nấc do chèn ép vào dây thần kinh hoành, nôn và căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.

Khám lâm sàng

• Dịch màng tim số lượng ít thường khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể.
• Dịch màng tim số lượng nhiều có thể thấy các dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của E wart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản) và ran ở phổi do chèn ép thứ phát.

Các xét nghiệm chẩn đoán

• Điện tâm đồ: điển hình có dấu hiệu điện thế thấp lan toả. Dấu hiệu so le điện thế hay gặp trong các trường hợp dịch màng tim lượng nhiều.
• X-quang tim phổi thẳng: bóng tim không thay đổi khi dịch màng tim chỉ dày 1-2 mm, tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều hơn 250 ml. Tim to với dấu hiệu dãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn (azygous) và giảm tưới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim.
• Siêu âm tim: hữu hiệu nhất để chẩn đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Siêu âm cho chẩn đoán xác định dùng để hỗ trợ điều trị khi đặt dẫn lưu màng tim và đánh giá số lượng dịch còn lại trong khoang màng tim. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau:

_Khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng của màng ngoài tim

_Tăng vận động của các thành tim

_Khi dịch màng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu quả tim lúc lắc trong khoang màng tim

_Kích cỡ của lượng dịch màng ngoài tim có thể xác định thông qua khoảng cách giữa hai lá của khoang màng tim (độ dày của lượng dịch) và kiểu lan toả của dịch màng tim:

• • Lượng dịch ít (< 100 ml): tập trung chủ yếu ở phía sau và độ dày thường < 1 cm
  • Lượng dịch trung bình (từ 100 tới < 500 ml): lượng dịch thường bọc xung quanh tim nhưng độ dày vẫn < 1 cm hoặc chỉ có ít ở xung quanh các mạch máu lớn.
  • Lượng dịch nhiều (> 500 mL): quả tim bị đẩy ra sau với lượng dịch bọc xung quanh lan lên tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm và phía trước của tim. Độ dày của lượng dịch > 1 cm ở mọi vị trí.
• Các xét nghiệm khác như siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có thể áp dụng trong một vàị trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
• Xét nghiệm dịch màng tim ở những trường hợp dịch nhiều có chọc hút dẫn lưu. Các xét nghiệm cần làm là tìm trực khuẩn lao, sinh hoá, vi khuẩn và tế bào học.

_Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc điều trị.

_Dịch màng tim là máu thường gợi ý có chảy máu mới vào trong khoang màng tim, tuy nhiên nếu dịch màu máu có thể gặp trong các trường hợp bệnh ung thư, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu máu làm xét nghiệm khí máu. Dịch mủ nguyên nhân là do vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch dưỡng chấp thường do tổn thương hay tắc ống ngực.

_Cấy dịch được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh là do nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm virus và nhiễm nấm.

Điều trị

Nguyên tắc

• Điều trị bệnh nguyên
• Điều trị triệu chứng
• Điều chỉnh rối loạn huyết động do dịch màng tim gây ra.

Điều trị đặc hiệu: chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da

• Chỉ định trong các trường hợp ung thư, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm.
• Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim số lượng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sàng không điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc dẫn lưu màng ngoài tim.
• Chọc dịch màng ngoài tim không nên chỉ định ở các trường hợp dịch màng tim ít đường chọc không an toàn.

Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim

Nguyên nhân

Sự tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim do viêm, chấn thương hoặc do vỡ tim bao gồm: nhiễm trùng (lao), nhiễm nấm, HIV, chảy máu, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim vô căn.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Khó thờ, khó nuốt, ho
• Đau tức vùng ngực (giữa ngực hay ngực trái)
• Hồi hộp, lo âu, hốt hoảng

Khám lâm sàng

• Quan trọng nhất là tam chứng BECK (trong trường hợp chèn ép tim cấp xuất hiện đột ngột):

_Tụt huyết áp: có thể vào shock (với huyết áp tụt kẹp hoặc không đo được, mạch quay từ nhanh chuyển sang yêu, khó bắt kèm da xanh nhợt, lạnh, vã mồ hôi, mệt, rối loạn tri giác).

_Tăng áp lực tĩnh mạch: tĩnh mạch cổ nổi to, CVP tăng cao (15-20 cmH20).

_Tiếng tim mờ xa xăm, mỏm tim không sờ thấy hoặc đập rất yếu.

• Các triệu chứng khác:

_Mạch nghịch (Pulus paradoxus): hít vào —> huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg và mạch yếu đi hay mất hẳn (hiện tượng mạch mất hẳn khi hít vào = mạch nghịch toàn phần).

_Dấu hiệu Kussmaul: hít vào —> tĩnh mạch cổ nổi to lên (thay vì hơi xẹp xuống như người bình thường)

_Gan to, đau.

Các xét nghiệm chẩn đoán

• X-quang tim phổi thẳng

_Bóng tim to nhanh dạng bầu và phế trường phổi sáng (nếu có tràn dịch màng ngoài tim trước đó)

_Bóng tim có thể bình thường (nếu không có tràn dịch màng ngoài tim trước đó)

_Lưu ý: dịch < 250 ml thường chưa làm bóng tim to nhưng có thể gây chèn ép tim cấp chết người.

• ECG

_Có dấu hiệu viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim

_Có dấu gợi ý chèn ép tim cấp:

• • So le điện thế (toàn bộ cả P, QRS, T hoặc chỉ QRS)
  • Giảm điện thế đột ngột
  • Nếu chèn ép tim cấp do vỡ tim -> nhịp chậm phối hợp với phân ly điện cơ.

• Siêu âm tim:

_Giúp chẩn đoán xác định có tràn dịch màng ngoài tim (số lượng và phân bố dịch)

_Chẩn đoán xác định có chèn ép tim cấp

_Chẩn đoán phân biệt các tình trạng bệnh tim khác

_Dấu hiệu chèn ép tim cấp: hình ảnh đè sụp nhĩ phải – thất phải trong thì tâm trương

_Hình ảnh tim nhảy múa (lúc lắc) trong khoang màng ngoài tim chứa nước

_Mức độ tràn dịch được chia làm 4 mức trên siêu âm:

• • Nhỏ: khoảng echo trống trước tim < 10 mm
  • Trung bình: 10-20 mm
  • Lớn: > 20 IM
  • Rất lớn: > 20 mm và chèn ép tim

_Doppler: hít vào làm tốc độ dòng máu qua van hai lá giảm, thở ra làm tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng

• Phân tích dịch màng ngoài tim

_Ý nghĩa: có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm màng ngoài tim: lao, nấm, cholesterol, bệnh lý ác tính… Tuy nhiên, việc chọn các xét nghiệm dịch màng ngoài tim nào đế làm phải căn cứ trên biểu hiện lâm sàng.

_Các xét nghiệm của một số nguyên nhân chuyên biệt

• • Ung thư: các xét nghiệm chỉ dẫn ung thư và tế bào học: CEA, AFP, kháng nguyên carbonhydrate CA 125, CA 72-4, CAI5-3, CA 19-9, CD-30, CD-25
  • Lao: nhuộm AFB (acid-fast bacilli), cấy vi trùng, ADA (adenosine deaminase), gamma interíeron, lysozyme màng ngoài tim, PCR lao (độ chuyên biệt 100%)
  • Vi trùng: cấy dịch màng ngoài tim với ít nhất 3 mẫu, trong môi trường hiếu khí và kỵ khí. Phải cấy máu đồng thời cấy dịch.
  • Virus: xét nghiệm PCR một số virus thường gây bệnh có thể giúp chẩn đoán phân biệt với thể viêm màng ngoài tim tự phản ứng.

_Một số xét nghiệm khác

• • Sinh hoá: xác định tỉ trọng, protein, LDH, glucose, dịch thấm hay dịch tiết (phải xét nghiệm protein, LDH, glucose máu đồng thời)
  • Tế bào và công thức tế bào máu: bạch cầu đa nhân, lymphocyte, bạch cầu đơn nhân
  • Tế bào ác tính
  • Cholesterol

Điều trị

Nguyên tắc

• Duy trì ổn định huyết động
• Dẫn lưu ngay lập tức bằng phương pháp chọc dò màng ngoài tim.

Điều trị đặc hiệu

• Chọc tháo dịch khoang màng ngoài tim là xử trí hàng đầu trong chèn ép tim cấp, có thể làm sớm không cần đo CVP hay siêu âm tim nếu lâm sàng rõ, ECG, X-quang điển hình và tình trạng bệnh nhân nguy kịch.
• Chèn ép tim nhẹ, không tiến triển nhanh: theo dõi lâm sàng.
• Chèn ép tim vừa đến nặng: làm tăng CVP 10 mmHg trở lên hoặc huyết áp động mạch tâm thu <100 mmHg: tháo bỏ dịch bằng chọc hút bằng phương pháp ngoại khoa.
• Dụng cụ:

_Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh-hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catheter Cavafix hay catheter Sertofix

_Chạc 3 (để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế để đo áp lực trong khoang màng ngoài tim)

_Bom tiêm 25 ml hoặc 50 ml

_Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong lúc chọc tháo dịch. Điện tâm đồ gắn với tim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn hơn

• Kỹ thuật và vị trí đường chọc

_Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang

_Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm

_Đường Dieulafoy: vị trí chọc ở liên sườn V, ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống

_Đường Marfan:

• • Vị trí chọc: ngay dưới mũi kiếm xương ức
  • Hướng kim: về vai trái hay vai phải. Được ưa thích hơn do tránh được màng phổi và các động mạch vành quan trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn
  • Vị trí và hướng kim bất kỳ: theo sự hướng dẫn của siêu âm sao cho chọc tháo dịch được nhiều nhất
  • Lưu ý: nếu chọc bằng catheter sau khi chọc lưu tối đa 48 giờ.
    

_Số lượng dịch chọc tháo

• • Không hạn chế
  • Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh (thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không quá 1,5 lít/ 24 giờ).

_Tai biến của chọc tháo

• • Chạm vào cấu trúc lân cận: gan, màng phổi, động mạch vành, thất phải
  • Đột tử
  • Tai biến đe dọa tính mạng bệnh nhân là < 5% (với hướng siêu âm và người chọc tháo có kinh nghiêm)

_Xử lý sau khi chọc tháo dịch

• • Theo dõi dấu hiệu tái phát
  • Chẩn đoán nguyên nhân —> điều trị triệt để
  • Phát hiện bệnh lý kèm theo
  • Có thể lưu catheter 48 – 72 giờ để dẫn lưu liên tục hay cho thuốc điều trị. Thường rút bỏ catheter trong vòng 24 – 48 giờ đế tránh nguy cơ nhiễm trùng.

Điều trị hỗ trợ

• Các biện pháp tạm thời, trì hoãn diễn tiến của chèn ép tim cấp
• Bù dịch:
  • Tác dụng: tăng đổ đầy tâm thất
  • Loại dịch bù: dịch tinh thể hoặc dịch keo
  • Tốc độ truyền: nhanh, có thể lên đến 500 ml/15 phút (nếu chẩn đoán đúng —► không sợ phù phổi)
• Hồi sức: nếu trụy mạch hoặc shock nặng
  • Thuốc vận mạch: dopamine 2-20 µg/kg/phút, truyền tĩnh mạch (liều điều chỉnh tuỳ huyết áp)
  • Thở oxy
• Các điều trị chống chỉ định:
  • Thuốc làm giảm tiền tải
  • Thuốc dãn tĩnh mạch
  • Lợi tiểu
  • Trích máu
• Các biện pháp khác (trong trường hợp hút dịch khó khăn, không hiệu quả)
• Mở cửa sổ màng ngoài tim
• Phẫu thuật cắt màng ngoài tim
• Ngăn ngừa chèn ép tim tái phát
  • Đa số trường hợp dẫn lưu chuẩn là đủ để tránh tái phát
  • Sau 03 ngày dẫn lưu chuẩn: nếu dịch dẫn lưu tiếp tục > 300 mL/24 giờ cần xem xét điều trị tích cực hơn
  • Các phương pháp ngừa tái lập dịch màng ngoài tim: các chất gây xơ hoá (tetracycline, steroid không hấp thu), hoá trị liệu, mở cửa sổ màng ngoài tim bằng bóng qua da, can thiệp ngoại khoa.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

• Dịch màng ngoài tim cần được xét nghiệm đếm tế bào, cấy, tế bào học để xác định bệnh nguyên (ác tính) và điều trị lâu dài
• Trước khi rút catheter cần làm siêu âm tim kiểm tra lại dịch màng ngoài tim
• Chụp X-quang phổi ngay sau chọc dịch màng ngoài tim để loại trừ tràn khí màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marin M. Le Winter và “Pericardial Disease”. Braun Wald’ Heart Disease2Ọ12: 1651 —1669
2. Department of Medicine vvashington ưniversity, “Pericardial Disease”. The Washington manual of Medical therapeutics 2016: 165-168
3. ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases 2015
4. Massimo Imazo và “Treatment of acute pericarđitis” ưptodate 2013
5. Phác đồ điều trị nội Bệnh viện Bạch Mai
6. Phác đồ điều trị nội Bệnh viện Chợ Rẩy
7. Phác đồ điều trị nội Bệnh viện Nhân dân 115
8. Võ Thành Nhân, “Bệnh màng ngoài tim”, Phác đồ điều trị nội khoa – Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh