Tổng quan về điều trị thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp được phân loại là nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát do một số nguyên nhân đã biết.

Thoái hóa khớp nguyên phát có thể khu trú ở một số khớp (ví dụ: nhuyễn sụn xương bánh chè là một dạng thoái hóa khớp nhẹ xảy ra ở những người trẻ tuổi). Thoái hóa khớp nguyên phát thường được chia thành nhỏ theo vị trí khớp bị thương tổn (ví dụ: bàn tay, bàn chân, đầu gối, hông). Nếu thoái hóa khớp nguyên phát làm thương tổn đến nhiều khớp, nó được phân loại là thoái hóa khớp toàn thân nguyên phát.

Thoái hóa khớp thứ phát là kết quả của các tình trạng bệnh lý làm thay đổi môi trường vi mô của cấu trúc sụn hoặc của khớp. Những tình trạng này bao gồm chấn thương nghiêm trọng, bất thường khớp bẩm sinh, khiếm khuyết chuyển hóa (ví dụ: bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, bệnh Wilson), nhiễm trùng (gây viêm khớp sau nhiễm trùng), bệnh nội tiết và bệnh do bệnh thần kinh và các rối loạn làm thay đổi cấu trúc và chức năng bình thường của sụn trong (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, gút, bệnh lắng đọng tinh thể canxi).

Các khớp bình thường có ít tiếng lục khục khi cử động và không bị mòn khi vận động thông thường, vận động quá mức hoặc hầu hết các chấn thương. Sụn hyalin là cấu trúc vô mạch, không có thần kinh chi phối, và không có mạch bạch huyết. Các thành phần của sụn khớp bao gồm 95% là nước và chất ngoại bào và tế bào sụn khớp chỉ chiếm 5%. Tế bào sụn có chu kỳ tế bào dài nhất trong cơ thể (tương tự như tế bào thần kinh trung ương và tế bào cơ). Sức khỏe và chức năng của sụn phụ thuộc vào lực ép và giải phóng của trọng lượng và việc sử dụng (ví dụ lực nén dịch từ sụn vào ổ khớp và vào các mao mạch và tĩnh mạch nhỏ, trong khi việc giải phóng lực cho phép sụn tái phát triển, tăng lượng nước và hấp thụ các chất điện giải và chất dinh dưỡng cần thiết).

Thường không rõ yếu tố gây khởi phát thoái hóa khớp, nhưng thoái hóa khớp đôi khi bắt đầu bằng tổn thương mô do chấn thương cơ học (ví dụ: rách sụn chêm), truyền các chất trung gian gây viêm từ màng hoạt dịch vào sụn hoặc khiếm khuyết về chuyển hóa sụn. Béo phì gây ra một số khiếm khuyết về quá trình chuyển hóa sụn, dẫn đến tổn thương chất nền của sụn và tái tổ chức xương dưới sụn qua trung gian adipokine, chẳng hạn như leptin và adipsin và kết hợp bởi các yếu tố cơ học do thừa cân. Sự hủy hoại mô kích thích tế bào sụn cố gắng sửa chữa, làm tăng sản xuất proteoglycans và collagen. Tuy nhiên, quá trình sửa chữa cũng sẽ kích thích các enzym làm giáng hóa sụn cũng như các cytokine viêm. Các chất trung gian gây viêm sẽ kích hoạt một chu trình viêm, kích thích thêm các tế bào sụn và tế bào màng hoạt dịch lót, cuối cùng phá vỡ sụn. Tế bào sụn trải qua quá trình chết tế bào (apoptosis). Khi sụn bị phá hủy, dẫn đến lộ xương dưới sụn và xương sẽ bị xơ và cứng.

Tất cả các mô khớp và một số mô quanh khớp có thể liên quan đến thoái hóa khớp. Xương dưới sụn bị cứng, sau đó bị nhồi máu, và phát triển nang dưới sụn. Các quá trình sửa chữa xương gây ra xơ xương dưới sụn và hình thành gai xương ở rìa khớp. Các gai xương phát triển dường như để ổn định khớp. Hoạt dịch bị viêm nhẹ và dày lên và tạo ra hoạt dịch có độ nhớt ít hơn và thể tích lớn hơn. Các gân cạnh khớp và dây chằng bị chèn ép, dẫn đến viêm gân và co rút. Khi khớp trở nên ít di động hơn, các cơ xung quanh sẽ yếu đi và ít hỗ trợ hơn. Các sụn chêm ở đầu gối, phân bố các dây thần kinh một phần, nứt ra và có thể bị vỡ ra và góp phần gây đau.

Thoái hóa cột sống có thể, ở cấp độ đĩa đệm, gây dày lên và tăng sinh rõ rệt các dây chằng dọc sau, các dây chằng này nằm sau thân đốt sống nhưng phía trước tủy sống. Nó có thể trở thành các thanh ngang xâm lấn vào phần trước tủy sống. Phì đại và tăng sản của dây chằng vàng, nằm phía sau tủy sống, thường chèn ép phía sau ống sống, gây ra hẹp ống sống thắt lưng. Ngược lại, rễ thần kinh trước và sau, hạch, và dây thần kinh tủy sống được bảo vệ tương đối tốt trong lỗ liên hợp, chỉ chiếm 25% không gian có sẵn và có khả năng đệm tốt.

Thoái hoá khớp thường bắt đầu từ từ, thường bắt đầu với một hoặc vài khớp.

Đau là triệu chứng sớm nhất của thoái hóa khớp, đôi khi được mô tả là nhức nhối sâu bên trong. Đau thường tăng lên ở những tư thế chịu trọng lực và giảm khi nghỉ ngơi nhưng cuối cùng có thể đau liên tục.

Cứng khớp sau khi ngủ dậy hoặc không hoạt động nhưng kéo dài < 30 phút và giảm đi khi vận động. Khi thoái hóa khớp tiến triển, cử động của khớp bị hạn chế, ấn đau và cảm giác lạo xạo hoặc cảm giác tiếng kèn kẹt phát sinh.

Phì đại sụn giai đoạn đầu, sau đó là phản ứng xương, dây chằng, gân, bao khớp và hoạt dịch đáng kể, cùng với lượng tràn dịch khớp không viêm thay đổi, cuối cùng dẫn đến đặc điểm phì đại khớp của thoái hóa khớp.

Có thể bị co rút ở tư thế gấp. Viêm màng hoạt dịch cấp tính hoặc nặng rất hiếm gặp.

Đau khi sờ và đau khi vận động thụ động là những dấu hiệu tương đối muộn. Co cứng cơ và co rút làm đau tăng. Chèn ép cơ học bởi dị vật nội khớp hoặc mảnh sụn chêm bất thường vị trí có thể gây kẹt khớp. Sự biến dạng và các lỏng lẻo cũng có thể xuất hiện.

Thoái hóa khớp thường tiến triển không thường xuyên nhưng đôi khi dừng lại mà không dự đoán được.

Các khớp thường bị ảnh hưởng nhất trong thoái hóa khớp toàn thân bao gồm:

Thoái hóa cột sống cổ và cột sống thắt lưng có thể dẫn đến bệnh tủy sống hoặc bệnh rễ thần kinh. Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương tủy sống thường nhẹ. Hẹp ống sống thắt lưng có thể gây đau lưng hoặc đau chân tăng lên khi đi bộ (đau cách hồi thần kinh, đôi khi được gọi là giả đau cách hồi) hoặc khi ưỡn lưng. Bệnh lý rễ thần kinh có thể nổi trội hơn nhưng ít phổ biến hơn vì rễ thần kinh và hạch được bảo vệ tốt. Thỉnh thoảng có thể xảy ra thiếu máu động mạch đốt sống, nhồi máu tủy sống và khó nuốt do chèn ép thức quản bởi gai xương cột sống cổ. Các triệu chứng và dấu hiệu do thoái hóa khớp nói chung cũng có thể xuất phát từ xương dưới sụn, cấu trúc dây chằng, màng hoạt dịch, bao hoạt dịch quanh khớp, bao khớp, cơ, gân, đĩa đệm và màng xương, tất cả đều nhạy cảm với đau. Áp lực tĩnh mạch có thể tăng trong tủy xương dưới sụn và gây đau (đôi khi được gọi là đau xương do thiếu máu).

Thoái hóa khớp háng gây mất dần phạm vi vận động và thường có triệu chứng nhất trong khi thực hiện các hoạt động chịu sức nặng. Có thể đau ở vùng bẹn hoặc mấu chuyển lớn hoặc lan tới đùi và đầu gối.

Thoái hóa khớp gối gây mất sụn (mất sụn chêm giữa ở 70% số trường hợp). Các dây chằng lỏng lẻo và khớp trở nên mất vững, với đau do tổn thương dây chằng và gân.

Thoái hóa khớp do mòn gây ra viêm màng hoạt dịch và kén hoạt dịch ở bàn tay. Chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp ngón gần hoặc xa. Khớp bàn-ngón của ngón tay cái bị thương tổn ở 20% trường hợp thoái hóa khớp bàn tay, nhưng khớp bàn-ngón tay và cổ tay thường không bị. Hiện nay, không chắc chắn liệu thoái hóa do mòn giữa các đốt có phải là một biến thể của thoái hóa khớp bàn tay hoặc liệu tình trạng này có đại diện cho một thực thể riêng biệt, chẳng hạn như bệnh vi tinh thể (ví dụ: viêm khớp canxi pyrophosphate) hay không.

Thoái hóa khớp cần phải được nghi ngờ ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu khởi phát từ từ, đặc biệt ở người cao tuổi. Nếu nghi ngờ thoái hóa khớp, nên chụp X-quang thường các khớp có nhiều triệu chứng nhất. Các phim X-quang thường cho thấy gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hình thành nang dưới sụn, tái tạo xương, và tràn dịch khớp. Chế độ chụp chịu trọng lượng Merchant (xem tiếp tuyến với khớp gối gấp 30°) X-quang đầu gối nhạy hơn khi phát hiện khoảng trống khớp. Thường có khác biệt giữa mức độ nặng của các triệu chứng và mức độ nặng của những thay đổi trong chẩn đoán hình ảnh.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm là bình thường đối với thoái hóa khớp nhưng đôi khi có thể được cần phải có để loại trừ các rối loạn khác hoặc để chẩn đoán một bệnh nền gây thoái hóa khớp thứ phát. Nếu thoái hóa khớp gây tràn dịch khớp, phân tích dịch khớp có thể giúp phân biệt với viêm khớp; trong thoái hóa khớp, dịch khớp thường trong, nhớt và có ≤ 2000 bạch cầu/mcL.

Tổn thương thoái hóa khớp ngoài khớp thông thường gợi ý thoái hóa khớp thứ phát; có thể cần đánh giá thêm để xác định rối loạn nguyên phát tiềm ẩn (ví dụ: rối loạn nội tiết, chuyển hóa, ung thư hoặc sinh-cơ học).

Mục tiêu điều trị thoái hóa khớp là giảm đau, duy trì mức linh hoạt của khớp, tối ưu hóa khớp và chức năng tổng thể. Các phương pháp điều trị cơ bản bao gồm các biện pháp vật lý bao gồm phục hồi chức năng; thiết bị hỗ trợ; tập thể dục tăng sức mạnh, linh hoạt, và độ bền; giáo dục bệnh nhân; và thay đổi trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày. Liệu pháp bổ trợ bao gồm điều trị bằng thuốc và phẫu thuật bằng.