Trang chủNội khoaNội tiêu hóa

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Vàng da ở Người lớn

0

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Vàng da ở Người lớn

Cập nhật ngày 22 tháng 6 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Tác giả: Jaspreet Singh Sandhu MD, PhD và Wei Zhang MD, PhD

Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

1. Điểm chính

  • Vàng da xảy ra khi nồng độ bilirubin toàn phần vượt quá 2-3 mg/dL do rối loạn chuyển hóa bilirubin
  • Sỏi ống mật chủ, ung thư và bệnh gan do rượu là những nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da chiếm khoảng 2/3 số trường hợp
  • Vàng da có thể được phân loại theo các bất thường xét nghiệm chủ yếu:

a) Vàng da tiền gan do tăng bilirubin không liên hợp thứ phát sau sản xuất bilirubin quá mức, như trong thiếu máu tan máu, thoát mạch máu, hoặc bệnh lý ứ máu gan

b) Vàng da tế bào gan có thể biểu hiện tăng bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp và đặc trưng bởi tăng men transaminase, như thấy trong viêm gan virus, viêm gan do rượu, tổn thương gan do thuốc, viêm gan tự miễn, hoặc thiếu máu cục bộ

c) Vàng da ứ mật xảy ra dưới dạng tăng bilirubin liên hợp với tăng ALP (phosphatase kiềm), như thấy trong tắc mật do sỏi ống mật chủ, viêm đường mật cấp, viêm tụy, viêm đường mật nguyên phát hoặc xơ đường mật nguyên phát

d) Vàng da thâm nhiễm xảy ra với mức ALP tăng không tương xứng với mức độ tăng bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp, như thấy trong bệnh amyloid, sarcoid, hoặc di căn gan

  • Xơ gan mất bù là một nguyên nhân đáng chú ý gây vàng da có thể âm thầm về mặt lâm sàng trước khi biểu hiện ban đầu

II. LƯỢC SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

  • Tiền sử là thành phần quan trọng trong đánh giá và có thể xác định được nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp
  • Cần tìm kiếm các thuốc mới được kê, thuốc không kê đơn, hoặc thực phẩm chức năng và ngừng ngay các tác nhân có khả năng gây hại
  • Tìm kiếm các dấu hiệu của xơ gan trong khám lâm sàng hoặc các yếu tố nguy cơ như uống rượu nặng, rối loạn chuyển hóa, hoặc viêm gan virus mạn tính
  • Đánh giá ban đầu nên bao gồm bilirubin toàn phần và liên hợp (trực tiếp), ALP, transaminase, thời gian prothrombin với INR, công thức máu cơ bản và công thức bạch cầu
  • Xét nghiệm huyết thanh virus và siêu âm bụng phải trên để đánh giá giãn đường mật có thể cần thiết dựa trên khám lâm sàng, tiền sử và yếu tố nguy cơ, cũng như kết quả xét nghiệm ban đầu

III. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CẢNH BÁO

  • Sốt, hạ huyết áp, đau bụng và thay đổi ý thức cần cảnh giác với sốc nhiễm trùng do viêm đường mật cấp, cần điều trị khẩn cấp
  • Tổn thương gan cấp, với rối loạn đông máu (ví dụ: INR > 1.5) và thay đổi ý thức do bệnh não gan
  • Các triệu chứng toàn thân, sụt cân, hoặc khối u không đau cần được đánh giá khẩn để tìm ung thư
  • Tiền sử uống rượu nặng gợi ý viêm gan nặng do rượu có tỷ lệ tử vong cao và cần nhập viện

IV. THÔNG TIN CƠ BẢN

1. Thuật ngữ

  • Vàng da, hay icterus, là sự vàng hoặc xanh của da và củng mạc do tăng bilirubin máu (bilirubin huyết thanh toàn phần quá cao)
  • Bilirubin huyết thanh toàn phần là tổng của bilirubin không liên hợp (gián tiếp) và liên hợp (trực tiếp)

2. Bệnh gan liên quan đến rượu

  • Đại diện cho phổ tổn thương gan do rượu bao gồm viêm gan do rượu và xơ gan do rượu

3. Bệnh gan nhiễm mỡ

  • Thuật ngữ tổng quát bao gồm các nguyên nhân khác nhau gây tích tụ mỡ trong tế bào gan
  • Được áp dụng từ hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ để giảm ngôn ngữ gây nhầm lẫn, loại trừ hoặc kỳ thị
  • MASLD (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa) thay thế thuật ngữ cũ là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
  • MASH (viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa) thay thế thuật ngữ cũ là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

4. Ứ mật

  • Giảm hoặc ứ đọng dịch mật bình thường
  • Ứ mật trong gan do bệnh lý nhu mô gan hoặc đường mật trong gan
  • Ứ mật ngoài gan do tắc nghẽn đường mật ngoài gan

V. THÔNG TIN NỀN TẢNG

  • Bilirubin không liên hợp (gián tiếp), một sắc tố không tan, được tạo ra từ heme sau khi hồng cầu bị phân hủy
  • Bilirubin không liên hợp được vận chuyển đến gan, nơi nó được liên hợp với acid glucuronic để trở nên tan được
  • Bilirubin liên hợp (trực tiếp) sau đó được bài tiết vào mật và đi qua ruột qua đường mật và thông thường được bài tiết trong phân, mặc dù bilirubin liên hợp dư thừa cũng có thể được bài tiết trong nước tiểu
  • Vàng da có thể phát hiện được trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần lớn hơn 2-3 mg/dL
  • Nước tiểu sậm màu có thể thấy khi nồng độ bilirubin liên hợp trong huyết thanh vượt quá 2 mg/dL
  • Tỷ lệ vàng da ở người lớn chưa được mô tả rõ, mặc dù kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nó tương đối không phổ biến
  • Các nguyên nhân phổ biến nhất được mô tả trong các nghiên cứu tiền cứu nhỏ là sỏi ống mật chủ, ung thư và bệnh liên quan đến rượu chiếm khoảng hai phần ba số trường hợp

VI. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Cơ chế bệnh sinh

  • Vàng da là dấu hiệu của tăng bilirubin máu do rối loạn ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình chuyển hóa bilirubin
  • Các bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan được sử dụng để thu hẹp các giai đoạn có thể xảy ra rối loạn

2. Phân loại vàng da tiền gan

Gây tăng bilirubin không liên hợp do rối loạn trước hoặc tại quá trình liên hợp ở gan:

a) Sản xuất bilirubin tiền gan quá mức có thể vượt quá khả năng của gan:

  • Tan máu (ví dụ: thiếu máu tan máu tự miễn, tan máu do thuốc, thiếu G6PD, bệnh cầu hồng cầu di truyền, truyền máu toàn phần hoặc khối hồng cầu, phản ứng truyền máu, sốt rét, nọc độc)
  • Rối loạn hemoglobin (ví dụ: thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm)
  • Thoát máu vào mô (ví dụ: tụ máu lớn, chảy máu nội)
  • Bệnh gan do ứ máu (như trong suy tim phải)

b) Suy giảm liên hợp cũng có thể dẫn đến bilirubin không liên hợp dư thừa:

  • Hội chứng Gilbert và Crigler-Najjar là các rối loạn di truyền của quá trình liên hợp

3. Vàng da tế bào gan

Đặc trưng bởi tăng mạnh aminotransferase huyết thanh kèm theo tăng bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp do rối loạn chức năng hoặc tổn thương tế bào gan:

a) Nhiễm trùng

  • Viêm gan virus cấp (ví dụ: viêm gan A, E, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus)
  • Viêm gan virus mạn (ví dụ: viêm gan B, C, D)

b) Tổn thương do độc chất hoặc chuyển hóa

  • Viêm gan do rượu
  • Các yếu tố nguy cơ bao gồm uống rượu vượt quá 1 ly/ngày ở nữ hoặc 2 ly/ngày ở nam, uống rượu quá mức, giới nữ và tính nhạy cảm di truyền

c) MASH (Viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa)

  • Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, đái tháo đường và rối loạn lipid máu
  • Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ
  • Tổn thương gan do thuốc (ví dụ: acetaminophen, kháng sinh, thảo dược hoặc thực phẩm chức năng, thuốc tác động thần kinh trung ương, tim mạch)
  • Các độc tố khác (ví dụ: arsenic, vinyl chloride, microcystin)
  • Thiếu máu cục bộ (ví dụ: nhiễm trùng huyết, suy tim mất bù, sốc)

d) Tổn thương qua trung gian miễn dịch

  • Viêm gan tự miễn
  • Viêm gan do thuốc ức chế checkpoint miễn dịch (ví dụ: ipilimumab, nivolumab)
  • Bệnh ghép chống chủ

4. Vàng da ứ mật

Đặc trưng bởi tăng bilirubin liên hợp và tăng ALP (phosphatase kiềm) do rối loạn vận chuyển bilirubin trong hoặc ngoài gan:

a) Ứ mật trong gan xảy ra chủ yếu trong gan:

b) Ứ mật ngoài gan do tắc nghẽn đường mật ngoài gan:

  • Sỏi ống mật chủ
  • Viêm đường mật cấp
  • Hẹp đường mật (ví dụ: sau phẫu thuật, xạ trị, chấn thương bụng)
  • Ung thư (ví dụ: ung thư tụy, di căn, ung thư đường mật, ung thư túi mật)
  • Viêm tụy (cấp hoặc mạn)
  • Hiếm gặp do nhiễm trùng (ví dụ: bệnh lý đường mật do AIDS do nhiễm trùng cơ hội, ký sinh trùng như sán lá gan hoặc giun tròn)

5. Vàng da thâm nhiễm

Đặc trưng bởi tăng mạnh ALP không tương xứng với mức độ tăng bilirubin:

6. Xơ gan mất bù

  • Nguyên nhân bất kỳ có thể dẫn đến vàng da
  • Chẩn đoán xơ gan thường dựa vào việc xác định các biến chứng như bệnh não gan, giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc cổ trướng, và sự hiện diện của nguyên nhân có thể
  • Hầu hết bệnh nhân không biết mình bị xơ gan vì bệnh thầm lặng khi còn bù
  • Nguyên nhân phổ biến của xơ gan bao gồm MASLD, bệnh gan do rượu và viêm gan virus mạn
  • Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm viêm gan tự miễn, viêm đường mật nguyên phát, xơ đường mật nguyên phát, bệnh Wilson, hemochromatosis và thiếu α1-antitrypsin
  • Các bất thường xét nghiệm bao gồm giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và giảm albumin máu

VII. CHẨN ĐOÁN

1. Tiếp cận chẩn đoán

  • Vàng da có nhiều chẩn đoán phân biệt và cần tiếp cận từng bước (Hình 1)
  • Khai thác tiền sử kỹ lưỡng và khám lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán chính xác trong đa số trường hợp
  • Ví dụ, tiền sử uống rượu nặng có thể dẫn đến viêm gan do rượu hoặc viêm tụy; các yếu tố nguy cơ có thể gợi ý các dạng viêm gan virus cụ thể
  • Viêm gan gây vàng da có thể do phơi nhiễm thuốc hoặc độc chất, vì vậy cần đánh giá kỹ về tiếp xúc gần đây hoặc hiện tại
  • Khám lâm sàng có thể thấy đau vùng hạ sườn phải, như trong sỏi ống mật chủ

Hình 1. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán vàng da

2. Xét nghiệm

  • Xét nghiệm ban đầu nên bao gồm:
    • Bilirubin toàn phần và liên hợp (trực tiếp)
    • ALP, AST, ALT
    • Thời gian prothrombin với INR
    • Công thức máu cơ bản và công thức bạch cầu (Hình 2)
  • Các kết quả như tăng bilirubin liên hợp so với không liên hợp và tăng ALP hoặc transaminase có thể xác định rộng phân loại nguyên nhân:
    • Tiền gan (ví dụ: tan máu, rối loạn hemoglobin, thoát mạch, suy giảm liên hợp)
    • Tế bào gan (ví dụ: viêm gan virus cấp hoặc mạn, tổn thương do độc chất, chuyển hóa, tự miễn)
    • Ứ mật (ví dụ: ứ mật trong gan, tắc nghẽn ngoài gan)
    • Quá trình thâm nhiễm gan (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis, di căn gan)

Hình 2. Phân loại vàng da theo mẫu xét nghiệm chủ yếu

3. Chỉ số R

  • Có thể được sử dụng để phân biệt tổn thương tế bào gan và ứ mật
  • Tính bằng cách chia tỷ lệ ALT/giới hạn trên bình thường cho tỷ lệ ALP/giới hạn trên bình thường như sau: R = (ALT/giới hạn trên)/(ALP/giới hạn trên)
  • R < 2 thấy trong tổn thương ứ mật, và R > 5 thấy trong tổn thương tế bào gan
  • Albumin hoặc protein huyết thanh thấp và INR tăng có thể chỉ điểm chức năng tổng hợp của gan
  • Điều này thường gặp hơn trong các tình trạng ảnh hưởng đến chức năng tế bào gan, như trong viêm gan virus hoặc xơ gan mất bù

4. Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp hình (thường bắt đầu với siêu âm không xâm lấn) cần thiết nếu không thể loại trừ tắc mật bằng xét nghiệm (ví dụ: ở bệnh nhân đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc có kiểu ứ mật với tăng ALP và bilirubin liên hợp)

5. Đánh giá nguyên nhân cấp cứu

  • Cần đánh giá các nguyên nhân đòi hỏi can thiệp cấp cứu, bao gồm điều trị trong ICU:
    • Sốt, đau bụng và thay đổi ý thức có thể là bằng chứng của viêm đường mật cấp
    • Thay đổi ý thức có thể chỉ điểm bệnh não gan do suy gan cấp
    • Các triệu chứng cấp tính khác của tình trạng xấu đi nhanh chóng bao gồm hạ huyết áp và INR > 1.5

6. Các xét nghiệm bổ sung

Cần làm thêm xét nghiệm để xác nhận các nguyên nhân nghi ngờ cao hoặc đánh giá các nguyên nhân hiếm gặp:

a) Thiếu máu tan máu:

  • Lactate dehydrogenase
  • Haptoglobin
  • Phết máu ngoại vi

b) Viêm gan tự miễn:

  • ANA (kháng thể kháng nhân)
  • ASMA (kháng thể kháng cơ trơn)
  • Anti-LKM-1 (kháng thể kháng microsome gan-thận type 1)
  • Anti-SLA (kháng thể kháng kháng nguyên gan tan)

c) Huyết thanh virus dựa trên yếu tố nguy cơ:

  • IgM viêm gan A
  • Huyết thanh lõi viêm gan B
  • Anti-HBs
  • HBsAg
  • Tải lượng virus viêm gan B
  • Anti-HCV
  • Tải lượng virus viêm gan C

d) Viêm đường mật nguyên phát:

  • Kháng thể kháng ty thể

e) Bệnh Wilson:

  • Ceruloplasmin
  • Đồng niệu 24h
  • Khám đèn khe

f) Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá:

  • Ung thư
  • Tắc mật

7. Sinh thiết gan

  • Dành cho các trường hợp cần đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ (ví dụ: bệnh thâm nhiễm, viêm gan tự miễn)
  • Hỗ trợ chẩn đoán khi không rõ nguyên nhân
  • Cung cấp thông tin tiên lượng khi các xét nghiệm không xâm lấn không chắc chắn (ví dụ: phân loại giai đoạn bệnh gan do rượu hoặc MASH)

VIII. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ

1. Tiền sử

a) Khởi phát vàng da:

  • So sánh kết quả xét nghiệm gan, đặc biệt bilirubin và phân đoạn, với các giá trị trước đây
  • Khởi phát đột ngột thấy trong quá trình cấp tính như viêm gan virus cấp
  • Khởi phát từ từ hoặc cấp trên mạn thấy trong bệnh mạn tính như xơ gan, ung thư hoặc bệnh tự miễn như viêm đường mật nguyên phát

b) Tiền sử bệnh:

  • Tiền sử sỏi mật hoặc phẫu thuật túi mật tăng nghi ngờ tắc đường mật
  • Tiền sử viêm ruột nên nghĩ đến xơ đường mật nguyên phát (70-80% sẽ có bệnh viêm ruột)
  • Rối loạn chuyển hóa bao gồm béo phì, đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh gan nhiễm mỡ

c) Tiền sử gia đình:

d) Phơi nhiễm:

  • Uống rượu nặng (tiêu chuẩn của Viện Quốc gia về Lạm dụng Rượu và Nghiện Rượu là 8 ly/tuần với nữ và 15 ly/tuần với nam) làm tăng nguy cơ viêm gan do rượu và biến chứng
  • Du lịch đến vùng dịch tễ và ăn hải sản sống làm tăng nguy cơ viêm gan A
  • Quan hệ tình dục và tiêm chích ma túy làm tăng nguy cơ viêm gan B và C

2. Triệu chứng toàn thân:

  • Sốt, ớn lạnh, khó chịu, chán ăn và sụt cân có thể gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan virus), tự miễn hoặc ác tính

3. Da:

  • Ngứa có thể gợi ý nguyên nhân ứ mật mạn tính như viêm đường mật nguyên phát
  • Trước khi vàng da xuất hiện, bệnh nhân có thể nhận thấy phân nhạt màu, có thể chỉ điểm tăng bilirubin liên hợp do tắc mật

4. Đau hoặc khó chịu bụng:

  • Làm tăng nghi ngờ viêm gan hoặc tắc mật
  • Không có đau không loại trừ tắc nghẽn, đặc biệt trong quá trình từ từ như u tụy hoặc di căn gan
  • Nếu đau thượng vị hoặc lan ra sau lưng, có thể chỉ điểm viêm tụy, bao gồm cả viêm tụy do sỏi mật

5. Nước tiểu:

  • Nước tiểu sẫm màu (màu cola) liên quan đến tăng bilirubin liên hợp máu

6. Phân:

  • Phân nhạt màu có thể do tắc mật

7. Triệu chứng khác:

  • Triệu chứng tâm thần-thần kinh (ví dụ: suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu, hội chứng Parkinson, co giật) có thể thấy trong bệnh Wilson

8. Thuốc:

  • Phơi nhiễm với các thuốc sau cần nghĩ đến tổn thương gan do thuốc:
    • Kháng sinh (amoxicillin-clavulanate, isoniazid, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole, minocycline, cefazolin, azithromycin, ciprofloxacin, levofloxacin)
    • Acetaminophen
    • Thảo dược hoặc thực phẩm chức năng
    • Thuốc tác động thần kinh trung ương (lamotrigine, carbamazepine)
  • NIH LiverTox là nguồn tham khảo tốt cho thông tin cập nhật về chẩn đoán, nguyên nhân, tần suất và các kiểu tổn thương gan do thuốc, cũng như thảo dược và thực phẩm chức năng

IX. KHÁM LÂM SÀNG

1. Dấu hiệu sinh tồn:

  • Sốt, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp cần cảnh giác với nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan virus, viêm đường mật vi khuẩn, sốc nhiễm trùng)
  • Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp có thể cảnh báo chảy máu (ví dụ: xuất huyết tĩnh mạch thực quản trong xơ gan mất bù, chảy máu sau phúc mạc có thể gây vàng da tiền gan)

2. Tình trạng tâm thần:

  • Thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ: lẫn lộn, mê sảng) cần nghĩ đến suy gan cấp, viêm đường mật và xơ gan mất bù

3. Thăm khám thần kinh:

  • Dấu hiệu sao có thể thấy trong cả suy gan cấp hoặc bệnh gan mạn

4. Mắt:

  • Vàng củng mạc thường là dấu hiệu đầu tiên có thể nhận thấy của vàng da
  • Vòng Kayser-Fleischer có thể thấy ở khoảng một nửa số bệnh nhân rối loạn chức năng gan do bệnh Wilson

5. Da và niêm mạc:

  • Vết kim tiêm có thể chỉ điểm sử dụng ma túy đường tĩnh mạch
  • U mạch hình nhện, ban đỏ lòng bàn tay và đầu đũa trống chỉ điểm bệnh gan mạn có thể mất bù và biểu hiện vàng da
  • Tăng sắc tố có thể thấy trong hemochromatosis

6. Khám bụng:

  • Đau vùng hạ sườn phải cảnh báo viêm gan hoặc tắc mật
  • Dấu hiệu Murphy dương tính thấy trong viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ
  • Gan to (≥6 cm dưới bờ sườn) có thể xảy ra do tắc nghẽn hoặc thâm nhiễm gan
  • Túi mật sờ thấy được (dấu hiệu Courvoisier) hoặc khối vùng hạ sườn phải gợi ý tắc mật do ác tính
  • Cổ trướng và lách to ủng hộ sự hiện diện của bệnh gan mạn

X. XÉT NGHIỆM

1. Bilirubin toàn phần và liên hợp (trực tiếp):

  • Tăng bilirubin liên hợp xảy ra khi mức bilirubin liên hợp vượt quá 20% tổng bilirubin và thường biểu hiện vàng da khi bilirubin liên hợp >2 mg/dL
  • Tăng bilirubin không liên hợp xảy ra khi bilirubin toàn phần tăng nhưng phần liên hợp chiếm <15% tổng bilirubin
  • Mức bilirubin toàn phần hiếm khi vượt quá 5 mg/dL trong hội chứng Gilbert

2. Aminotransferase huyết thanh:

  • AST và ALT có thể chỉ điểm tổn thương tế bào gan
  • AST tăng cũng thấy trong tổn thương cơ xương hoặc cơ tim, trong khi ALT tăng là marker đặc hiệu hơn cho bệnh gan
  • Tỷ lệ AST/ALT >1.5 thường thấy trong bệnh gan do rượu
  • Tỷ lệ AST/ALT <1 có thể thấy trong bệnh gan nhiễm mỡ

3. ALP:

  • Nếu ALP và bilirubin liên hợp đều tăng, nghi ngờ tắc mật
  • Nếu tăng ALP không tương xứng với mức tăng bilirubin, nghi ngờ quá trình thâm nhiễm như amyloidosis hoặc ung thư di căn
  • Tăng ALP cũng có thể do bệnh xương, vì vậy nếu không chắc về nguồn gốc, có thể xét nghiệm đồng vị phân đoạn để phân biệt từ xương hay gan

4. Thời gian prothrombin và INR:

  • Tăng gợi ý giảm chức năng tổng hợp của gan do tổn thương tế bào gan

5. Albumin:

  • Mức thấp thấy trong giảm chức năng tổng hợp của gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa
  • Giảm albumin máu cũng có thể do suy dinh dưỡng, bệnh ruột hoặc bệnh thận

6. Số lượng tiểu cầu:

  • Giảm tiểu cầu nên nghĩ đến cường lách, một dấu hiệu của bệnh gan mạn
  • Số lượng tiểu cầu >200,000/μL hiếm gặp trong xơ gan mất bù

7. Công thức máu:

  • Hemoglobin thấp nên nghĩ đến tan máu, đặc biệt nếu đi kèm với tăng hồng cầu lưới

8. Phết máu ngoại vi:

  • Có thể thấy hồng cầu bất thường, bao gồm mảnh vỡ hồng cầu hoặc bằng chứng của bệnh hemoglobin (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm)

9. Haptoglobin:

  • Giảm trong tình trạng tan máu

10. Lactate dehydrogenase:

  • Tăng trong tình trạng tan máu

11. Đánh giá nhiễm trùng:

  • Cấy máu để đánh giá nhiễm khuẩn huyết có thể gợi ý viêm đường mật trước khi bắt đầu kháng sinh khi có thể
  • Lấy dịch cổ trướng để loại trừ viêm phúc mạc nếu nghi ngờ xơ gan mất bù

12. Nồng độ acetaminophen:

  • Xét nghiệm trong trường hợp biết hoặc nghi ngờ quá liều acetaminophen

13. Xét nghiệm viêm gan virus: a) Viêm gan A:

  • Xét nghiệm IgM viêm gan A để tìm nhiễm trùng cấp

b) Viêm gan B:

  • HBV-DNA, IgM lõi HBV và HBsAg khi xem xét viêm gan B cấp hoặc tái hoạt
  • Xét nghiệm HBsAg, HBV-DNA và anti-HBc khi xem xét viêm gan B quá khứ hoặc mạn

c) Viêm gan C:

  • HCV-RNA và anti-HCV (kháng thể có thể âm tính trong 8 tuần đầu sau nhiễm trùng) khi xem xét viêm gan C
  • Anti-HCV và HCV-RNA sẽ dương tính trong viêm gan C mạn

14. Đánh giá tự miễn:

a) Sàng lọc viêm gan tự miễn:

  • Xét nghiệm ANA, ASMA, anti-LKM-1, anti-SLA và IgG toàn phần
  • Khoảng một nửa bệnh nhân viêm gan tự miễn sẽ có ANA, ASMA hoặc anti-LKM-1 dương tính
  • Độ chính xác chẩn đoán tăng từ 58% lên 74% nếu phát hiện 2 tự kháng thể (ANA, ASMA hoặc anti-LKM-1) tại thời điểm khởi phát
  • Anti-SLA có độ nhạy thấp (7-22%) nhưng độ đặc hiệu cao (99%) cho chẩn đoán viêm gan tự miễn

b) Sàng lọc viêm đường mật nguyên phát:

  • Kháng thể kháng ty thể, một xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

c) Trong xơ đường mật nguyên phát:

  • ANA, ASMA và kháng thể kháng bạch cầu trung tính quanh nhân có thể dương tính nhưng rất thay đổi
  • Do đó, tự kháng thể có ý nghĩa chẩn đoán tối thiểu trong chẩn đoán xơ đường mật nguyên phát

15. Xét nghiệm bổ sung:

  • Xét nghiệm ceruloplasmin và đồng niệu 24h trong đánh giá bệnh Wilson
  • Xét nghiệm sắt của ferritin >200 ng/mL (>300 ng/mL ở nam) và khả năng gắn sắt toàn phần >45% có thể chỉ điểm hemochromatosis, những kết quả này nên được theo dõi bằng xét nghiệm gen HFE
  • Coproporphyrin niệu có thể đo trong chẩn đoán hội chứng Dubin-Johnson và Rotor
  • Trong hội chứng Dubin-Johnson, mức coproporphyrin niệu toàn phần bình thường nhưng coproporphyrin I tăng đến 80% tổng số
  • Trong hội chứng Rotor, mức coproporphyrin niệu toàn phần tăng

XI. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1. Siêu âm:

  • Lựa chọn đầu tiên để đánh giá tắc mật; giãn ống mật chủ ≥6 mm gợi ý tắc nghẽn
  • Không có tắc mật ngoài gan trong bối cảnh tăng bilirubin liên hợp và tăng ALP huyết thanh chỉ điểm ứ mật trong gan
  • Gan nhiễm mỡ hoặc nốt có thể gợi ý bằng chứng của MASLD hoặc xơ gan
  • Đánh giá mạch máu bằng Doppler có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch gan hoặc cửa

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT):

  • Hiệu quả tương tự siêu âm trong đánh giá tắc mật nhưng độ nhạy tốt hơn với viêm tụy
  • Đắt tiền hơn siêu âm và làm phơi nhiễm bệnh nhân với bức xạ và thuốc cản quang đường tĩnh mạch

3. MRCP (Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy):

  • Độ nhạy MRCP tiếp cận với chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP) trong đánh giá tắc mật
  • Hẹp đặc trưng là chìa khóa trong chẩn đoán xơ đường mật nguyên phát
  • MRCP có thể cho thấy nhiều hẹp, bao gồm hẹp độ cao, dày thành đường mật và tăng cường ngấm thuốc tương phản rõ rệt của đường mật

4. MRI gan:

XII. THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN

1. Siêu âm nội soi:

  • Độ nhạy (97%) và độ đặc hiệu (90%) rất cao trong phát hiện sỏi mật
  • Cũng có thể dùng để khảo sát khối tắc nghẽn hiếm gặp, bao gồm nang mật và u có thể sinh thiết bằng kim nhỏ

2. ERCP:

  • Có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị
  • Độ nhạy (95%) và độ đặc hiệu (95%) cao với sỏi ống mật chủ tắc nghẽn
  • Cắt cơ vòng và lấy sỏi thành công trong 90% trường hợp
  • ERCP có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng nuôi cấy trong viêm đường mật cấp hoặc tế bào học để đánh giá ung thư đường mật
  • ERCP cũng có thể được sử dụng đặt stent để tạo thuận lưu mật trong trường hợp tắc nghẽn do xơ hóa (ví dụ: xơ đường mật nguyên phát) hoặc ác tính (ví dụ: ung thư đường mật)

3. Sinh thiết gan:

  • Chỉ định khi đánh giá sinh hóa, huyết thanh và hình ảnh không xác nhận được chẩn đoán với bệnh vàng da của bệnh nhân
  • Để đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trong viêm gan tự miễn hoặc rối loạn thâm nhiễm như amyloidosis hoặc sarcoidosis
  • Sinh thiết gan có thể được sử dụng để chẩn đoán xơ đường mật nguyên phát nếu hình ảnh âm tính
  • Đặc điểm điển hình bao gồm xơ hóa quanh ống mật và tổn thương xơ hóa-tắc nghẽn ống mật

4. Khám đèn khe:

  • Được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa nếu nghi ngờ bệnh Wilson
  • Vòng Kayser-Fleischer chỉ có ở 44-62% những người có bệnh gan tại thời điểm chẩn đoán
  • Sự hiện diện hoặc vắng mặt của vòng Kayser-Fleischer được sử dụng trong thang điểm Leipzig để chẩn đoán bệnh Wilson

XIII. CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN

1. Thang điểm viêm gan tự miễn đơn giản:

  • Được xác nhận để chẩn đoán viêm gan tự miễn
  • Điểm được phân bổ cho huyết thanh tự miễn (ANA, ASMA, anti-LKM-1, anti-SLA), mức IgG toàn phần, mô học gan tương thích và vắng mặt viêm gan virus
  • ≥6 điểm được coi là chẩn đoán có khả năng (độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 97%), và 7 điểm được coi là chẩn đoán có thể (độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 99%)

2. Thang điểm Leipzig:

  • Được sử dụng để chẩn đoán bệnh Wilson
  • Điểm được tính từ sự hiện diện hoặc vắng mặt của vòng Kayser-Fleischer, triệu chứng thần kinh, ceruloplasmin bất thường, bài tiết đồng niệu, mô học và di truyền
  • ≥4 điểm được coi là có chẩn đoán bệnh Wilson

XIV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt: Vàng da ở người lớn

Tình trạng Mô tả Phân biệt
Chẩn đoán phân biệt của vàng da tiền gan (chủ yếu tăng bilirubin chưa liên hợp, ALP và AST)
Tan máu Tan máu do bất kỳ nguyên nhân (ví dụ: thiếu máu tan huyết miễn dịch, rối loạn hemoglobin, thiếu G6PD, các bệnh tan huyết vi mạch) có thể dẫn đến sản xuất bilirubin thừa vượt quá khả năng của gan Thiếu máu với haptoglobin thấp, LDH tăng, reticulocyte tăng, và bong tróc trên phết máu ngoại vi
Truyền máu hoặc tái hấp thu khối máu Tương tự như các tình trạng tan máu, việc phân hủy hồng cầu có thể vượt quá khả năng của gan Tiền sử gần đây truyền máu toàn bộ hoặc hồng cầu, chấn thương gần đây có khối máu lớn, hoặc chảy máu nội tạng
Bệnh gan sung huyết Sung huyết thụ động gan do suy tim, khuyết hở van ba lá, hoặc cứng màng ngoài tim có thể cản trở khả năng của gan trong việc thu nhận và liên hợp bilirubin Khám lâm sàng có thể thấy dấu hiệu suy tim phải, bao gồm phù chi dưới và căng tĩnh mạch cổ
Hội chứng Gilbert Rối loạn di truyền lành tính do thiếu hụt uridin diphosphat-glucuronosyltransferase Tiền sử gia đình, sự kiện gây căng thẳng gần đây, bilirubin < 5 mg/dL và các xét nghiệm chức năng gan khác bình thường
Hội chứng Crigler-Najjar Rối loạn di truyền hiếm gặp do thiếu hụt nghiêm trọng uridin diphosphat-glucuronosyltransferase Bilirubin thường > 20 mg/dL và chủ yếu là chưa liên hợp
Chẩn đoán phân biệt của vàng da tế bào gan (chủ yếu tăng transaminase và bilirubin chưa liên hợp hoặc liên hợp)
Viêm gan virus Triệu chứng bao gồm sốt và đau bụng. Viêm gan virus cấp do virus A, B, C, và E; hoặc tái hoạt của virus B có thể gây vàng da. Yếu tố nguy cơ nhiễm bao gồm sử dụng ma túy tĩnh mạch (viêm gan B và C), du lịch vùng lưu hành (viêm gan A), và tiếp xúc tình dục nguy cơ cao (viêm gan B và C) Xét nghiệm tìm virus viêm gan cụ thể dựa trên yếu tố nguy cơ. Dương tính với huyết thanh học viêm gan A, B hoặc C; HBV DNA; hoặc HCV RNA
Viêm gan liên quan đến rượu Vàng da có thể là đặc điểm của các dạng nặng hơn của viêm gan liên quan đến rượu, trong đó tổn thương độc gây viêm gan. Thường bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu quá mức trong 30 ngày gần đây Không có bằng chứng viêm gan virus. Sử dụng rượu nặng, tỷ lệ AST/ALT thường > 2, và AST thường < 400 IU/mL
Tổn thương gan do thuốc Có thể do nhiều tác nhân gây ra, bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê (đặc biệt là paracetamol), ma túy, sản phẩm thảo dược và dinh dưỡng, và các chất độc. Mức độ nặng phụ thuộc vào khả năng chịu đựng, từ nhẹ đến nặng và có thể gây suy gan cấp. Tổn thương gan do thuốc có thể gây ra mẫu xét nghiệm tế bào gan hoặc ứ mật với tăng ALP. Khởi phát vàng da có thể rất không điển hình và không liên quan liều lượng. Có thể có giai đoạn tổn thương âm thầm trước khi vàng da xuất hiện Thuốc hoặc chất bổ sung mới trong 6 tháng gần đây do tính chất không điển hình và có thể tiến triển chậm của tổn thương. Kiểm tra kỹ các loại thuốc và chất bổ sung trên LiverTox để đánh giá khả năng tiếp xúc với chất độc gan. Nếu biết hoặc nghi ngờ quá liều paracetamol, cần xác định mức độ
Thiếu máu tái tưới Gan to nhạy, các đợt hạ huyết áp gần đây, huyết khối tĩnh mạch cửa, và hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch gan) có thể dẫn đến thiếu máu tưới gan Tiền sử gần đây bất kỳ nguyên nhân sốc nào (ví dụ: nhiễm trùng, tim, phân bố) có thể gây thiếu máu tưới gan. Hội chứng Budd-Chiari cần nghi ngờ khi gan to nhạy và có cổ chướng. Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể là biến chứng của xơ gan, ác tính hoặc nhiễm trùng ổ bụng. Siêu âm ổ bụng phải có đánh giá mạch máu
Viêm gan tự miễn Viêm gan tự miễn thường tiến triển chậm và có thể gây suy gan cấp trong thời kỳ bùng phát hoặc xơ gan mạn tính, cả hai đều có thể gây vàng da. Tỷ lệ nữ/nam 9:1 so với nam. Khoảng một nửa bệnh nhân có ANA, ASMA, hoặc anti-LKM-1 dương tính, và độ chính xác chẩn đoán cải thiện từ 70% lên 90% nếu có 2 trong số các kháng thể này dương tính lúc khởi phát. Mức IgG toàn phần thường tăng nhưng không đặc hiệu. Anti-SLA có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao (90%). Cần sinh thiết gan để chẩn đoán dựa trên điểm số viêm gan tự miễn
Viêm gan do checkpoint miễn dịch Có thể biểu hiện mệt mỏi và đau bụng ngoài vàng da. Ipilimumab và nivolumab là các tác nhân thường gặp Sử dụng thuốc checkpoint miễn dịch. AST và ALT thường > 5 lần giới hạn bình thường. Chẩn đoán dựa trên đặc điểm điển hình trên sinh thiết gan
Bệnh ghép kháng thể kháng chủ Không thể phân biệt lâm sàng với các rối loạn khác như viêm gan virus hoặc tổn thương gan do thuốc Tiền sử ghép tế bào gốc tạo máu. Gan ghép thường đi kèm với bệnh da và tiêu hóa
Gan nhiễm mỡ cấp tính ở thai phụ

1. Chẩn đoán phân biệt vàng da tiền gan (tăng chủ yếu bilirubin không liên hợp, ALP và aspartate transaminase):

a) Tan máu:

  • Mô tả: Tan máu từ bất kỳ nguyên nhân nào (ví dụ: thiếu máu tan máu tự miễn, rối loạn hemoglobin, thiếu G6PD, thiếu máu tan máu vi mạch, truyền máu toàn phần hoặc khối hồng cầu, phản ứng truyền máu, sốt rét, nọc độc) có thể dẫn đến sản xuất bilirubin quá mức vượt quá khả năng xử lý của gan
  • Phân biệt bằng: Thiếu máu với haptoglobin thấp, lactate dehydrogenase tăng, tăng hồng cầu lưới và mảnh vỡ hồng cầu trong máu ngoại vi

Truyền máu hoặc hấp thu máu tụ:

  • Mô tả: Giống như tình trạng tan máu, sự phá vỡ hồng cầu có thể vượt quá khả năng xử lý của gan, dẫn đến vàng da
  • Phân biệt bằng: Tiền sử truyền máu toàn phần hoặc khối hồng cầu gần đây, chấn thương dẫn đến máu tụ lớn, hoặc chảy máu trong

b) Bệnh gan do ứ máu:

  • Mô tả: Ứ máu gan thụ động do suy tim phải, hở van ba lá hoặc viêm màng ngoài tim co thắt có thể làm suy yếu khả năng hấp thu và liên hợp bilirubin của gan
  • Phân biệt bằng:
    • Khám có thể thấy dấu hiệu suy tim phải, bao gồm phù chi dưới và tĩnh mạch cổ nổi
    • Siêu âm tim có thể cho thấy căng thẳng thất phải, viêm màng ngoài tim hoặc hở van ba lá
    • Bilirubin chủ yếu không liên hợp

c) Hội chứng Gilbert:

  • Mô tả: Rối loạn di truyền lành tính dẫn đến thiếu hụt uridine diphosphate-glucuronosyltransferase
  • Bệnh, stress thể chất hoặc tinh thần, tập thể dục gắng sức hoặc nhịn đói có thể dẫn đến tăng nhẹ bilirubin không liên hợp
  • Phân biệt bằng: Tiền sử gia đình, sự kiện gây stress gần đây, bilirubin <4 mg/dL và các xét nghiệm gan khác bình thường

d) Hội chứng Crigler-Najjar:

  • Mô tả: Rối loạn di truyền hiếm gặp dẫn đến thiếu hụt nặng uridine diphosphate-glucuronosyltransferase
  • Type 1 được chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và cần ghép gan
  • Type II hiếm gặp và có thể xuất hiện ở người lớn với vàng da tương tự hội chứng Gilbert
  • Phân biệt bằng:
    • Bilirubin thường ≥8 mg/dL và chủ yếu không liên hợp
    • Xét nghiệm di truyền được sử dụng trong chẩn đoán

2. Chẩn đoán phân biệt vàng da tế bào gan (tăng chủ yếu transaminase và bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp):

a) Viêm gan virus:

  • Mô tả:
    • Biểu hiện bao gồm sốt và đau bụng
    • Viêm gan virus cấp do viêm gan A, B, C và E; hoặc tái hoạt động viêm gan B có thể dẫn đến vàng da
    • Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bao gồm tiêm chích ma túy (viêm gan B và C), du lịch đến vùng dịch tễ (viêm gan A) và quan hệ tình dục nguy cơ cao (viêm gan B và C)
  • Phân biệt bằng:
    • Xét nghiệm các loại viêm gan virus cụ thể dựa trên yếu tố nguy cơ
    • Dương tính với huyết thanh viêm gan A, B hoặc C; HBV-DNA; hoặc HCV-RNA

b) Viêm gan do rượu:

  • Mô tả:
    • Vàng da có thể là đặc điểm của viêm gan do rượu nặng khi tổn thương độc tính dẫn đến viêm gan
    • Thường bệnh nhân có tiền sử uống rượu quá mức trong vòng 60 ngày trước khi khởi phát
  • Phân biệt bằng:
    • Không có bằng chứng viêm gan virus qua xét nghiệm huyết thanh
    • Uống rượu nặng, tỷ lệ AST/ALT thường >1.5
    • AST thường <500 đơn vị quốc tế/mL

c) Tổn thương gan do thuốc:

  • Mô tả:
    • Có thể do nhiều tác nhân như thuốc kê đơn, thuốc OTC (đặc biệt acetaminophen), thuốc bất hợp pháp, thảo dược và thực phẩm chức năng
    • Mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể dẫn đến suy gan cấp
    • Tổn thương gan do thuốc có thể biểu hiện theo kiểu tế bào gan hoặc ứ mật với tăng ALP
    • Khởi phát vàng da có thể rất đặc biệt và không phụ thuộc liều. Có thể có giai đoạn tổn thương âm thầm trước khi vàng da rõ ràng
  • Phân biệt bằng:
    • Thuốc hoặc thực phẩm chức năng mới trong 6 tháng qua do tính chất đặc biệt và tiềm ẩn của tổn thương
    • Kháng sinh và thảo dược là nguyên nhân phổ biến nhất
    • Xem xét kỹ thuốc và thực phẩm chức năng tại NIH LiverTox để đánh giá khả năng phơi nhiễm độc gan
    • Xét nghiệm nồng độ acetaminophen nếu biết hoặc nghi ngờ quá liều

d) Viêm gan do thiếu máu cục bộ:

  • Mô tả: Gan to đau, các giai đoạn hạ huyết áp gần đây, huyết khối tĩnh mạch cửa và hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch gan) có thể dẫn đến giảm tưới máu gan
  • Phân biệt bằng:
    • Tiền sử gần đây của bất kỳ nguyên nhân sốc nào (nhiễm trùng, tim, phân bố) có thể dẫn đến viêm gan thiếu máu cục bộ
    • Hội chứng Budd-Chiari nên được nghi ngờ khi có gan to đau và cổ trướng
    • Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể là biến chứng của xơ gan, ung thư hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng
    • Siêu âm vùng gan phải với đánh giá mạch máu

e) Viêm gan tự miễn:

  • Mô tả:
    • Viêm gan tự miễn thường tiến triển âm thầm có thể dẫn đến suy gan cấp trong đợt cấp hoặc xơ gan trong bệnh mạn tính
    • Tỷ lệ nữ:nam là 4:1
  • Phân biệt bằng:
    • Khoảng một nửa bệnh nhân sẽ có ANA, ASMA hoặc anti-LKM-1 dương tính
    • Độ chính xác chẩn đoán tăng từ 58% lên 74% nếu có 2 tự kháng thể dương tính
    • Anti-SLA có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao (99%)
    • Sinh thiết gan cần thiết cho chẩn đoán sử dụng thang điểm viêm gan tự miễn

f) Viêm gan do thuốc ức chế checkpoint miễn dịch:

  • Mô tả:
    • Có thể biểu hiện mệt mỏi và đau bụng kèm vàng da
    • Ipilimumab và nivolumab là các tác nhân gây thường gặp
  • Phân biệt bằng:
    • Điều trị bằng thuốc ức chế checkpoint miễn dịch
    • AST và ALT thường cao gấp 3 lần giới hạn trên bình thường
    • Chẩn đoán dựa trên đặc điểm điển hình qua sinh thiết gan

g) Bệnh ghép chống chủ (GVHD):

  • Mô tả:
    • Không thể phân biệt về mặt lâm sàng với các rối loạn khác như viêm gan virus hoặc tổn thương do thuốc
    • Tiền sử ghép tế bào gốc tạo máu
    • GVHD gan thường đồng thời có GVHD ở da và đường tiêu hóa
  • Phân biệt bằng:
    • Loại trừ viêm gan virus bằng huyết thanh virus
    • Chẩn đoán dựa trên kết hợp các triệu chứng lâm sàng và sinh thiết

h) Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ:

  • Mô tả:
    • Nguyên nhân hiếm gặp gây vàng da trong tam cá nguyệt thứ ba do khiếm khuyết beta oxidation
    • Giai đoạn tiền triệu 1-2 tuần với bệnh não, nôn, đau bụng, cổ trướng, khát nhiều và tiểu nhiều sau đó là vàng da và có thể suy gan. Cần sinh ngay
  • Phân biệt bằng:
    • Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tăng transaminase trong tam cá nguyệt thứ ba
    • Bất thường có thể bao gồm hạ đường huyết, tăng ammonia máu, tăng acid uric, rối loạn đông máu và gan nhiễm mỡ qua hình ảnh hoặc sinh thiết

3. Chẩn đoán phân biệt vàng da ứ mật (tăng chủ yếu bilirubin liên hợp và ALP):

a) Viêm đường mật nguyên phát:

  • Mô tả:
    • Phá hủy tự miễn của đường mật trong gan
    • Tỷ lệ nữ:nam là 10:1
    • Có thể âm thầm hoặc biểu hiện với mệt mỏi mạn tính và ngứa
  • Phân biệt bằng:
    • Chẩn đoán với 2/3 tiêu chuẩn (kháng thể kháng ty thể, ALP >1.5 lần giới hạn trên, mô học đặc trưng từ sinh thiết gan)

b) Xơ đường mật nguyên phát:

  • Mô tả:
    • Liên quan chặt chẽ với bệnh viêm ruột (70-80%)
    • Tỷ lệ nam:nữ là 3:2
  • Phân biệt bằng:
    • Huyết thanh tự miễn ít giá trị chẩn đoán
    • ALP cao và hẹp đặc trưng trên hình ảnh thường thấy
    • Sinh thiết có thể cần thiết để chẩn đoán thể ống nhỏ ít gặp

c) Ứ mật trong thai kỳ:

  • Mô tả:
    • Vàng da là biểu hiện của ứ mật trong gan có thể xảy ra trong tam cá nguyệt thứ ba
    • Thường biểu hiện ngứa dữ dội không có phát ban và không có triệu chứng đáng ngại (buồn nôn, nôn, đau đầu, đau bụng, tăng huyết áp, tiểu nhiều)
  • Phân biệt bằng:
    • Bệnh nhân trong giai đoạn thai kỳ muộn và có ngứa dữ dội không có phát ban
    • Tăng bilirubin toàn phần, tăng ALP và tăng nhẹ transaminase

d) Bệnh Wilson:

  • Mô tả:
    • Tình trạng di truyền hiếm gặp dẫn đến lắng đọng đồng ở nhiều cơ quan (đặc biệt là hệ thần kinh trung ương và gan) do đột biến ATP7B, mã hóa protein vận chuyển đồng
  • Phân biệt bằng:
    • Triệu chứng thần kinh-tâm thần, ALP thấp hoặc bình thường, ceruloplasmin bất thường, bài tiết đồng niệu 24h, vòng Kayser-Fleischer qua khám đèn khe

e) Hội chứng Rotor:

  • Mô tả: Tăng bilirubin liên hợp di truyền hiếm gặp do khiếm khuyết vận chuyển mật từ tế bào gan vào ống mật
  • Phân biệt bằng: Tăng tổng coproporphyrin niệu

f) Hội chứng Dubin-Johnson:

  • Mô tả: Tăng bilirubin liên hợp di truyền hiếm gặp do khiếm khuyết vận chuyển mật trong tế bào gan
  • Phân biệt bằng: Tăng coproporphyrin I niệu, nhưng tổng coproporphyrin niệu bình thường

g) Sỏi ống mật chủ:

  • Mô tả:
    • Yếu tố nguy cơ tương tự sỏi mật, bao gồm giới nữ, tuổi >40 và béo phì
    • Bệnh nhân thường đau bụng và có thể phát triển viêm đường mật hoặc viêm tụy
  • Phân biệt bằng:
    • Đau bụng, tăng bilirubin liên hợp, tăng ALP
    • Siêu âm thấy giãn ống mật chủ >6mm

h) Viêm đường mật cấp:

  • Mô tả: Nhiễm trùng đường mật thứ phát sau tắc nghẽn do sỏi ống mật chủ, hẹp như trong xơ đường mật nguyên phát, hoặc tắc nghẽn ác tính
  • Phân biệt bằng:
    • Thường có 2-3 triệu chứng của bộ năm Reynolds (sốt, hạ huyết áp, vàng da, đau bụng, thay đổi ý thức)
    • Tăng bilirubin liên hợp với đau bụng hoặc hình ảnh cho thấy bằng chứng tắc mật

i) Hẹp đường mật lành tính:

  • Mô tả: Tiền sử chấn thương, phẫu thuật hoặc xạ trị có thể dẫn đến xơ hóa và hình thành hẹp đường mật lành tính gây tắc nghẽn đường mật
  • Phân biệt bằng: Cần MRCP để đánh giá thêm

j) Tắc mật do ác tính:

  • Mô tả:
    • Ung thư do carcinoma tế bào gan, bệnh di căn, ung thư tụy, ung thư túi mật hoặc ung thư đường mật có thể dẫn đến tắc nghẽn đường mật
    • Ung thư biểu mô tế bào gan thường xảy ra trong bối cảnh viêm gan B mạn, trong khi ung thư di căn thường bắt nguồn từ đường tiêu hóa hoặc tiết niệu sinh dục, vú hoặc phổi
  • Phân biệt bằng:
    • Mệt mỏi, khó chịu, sụt cân, khối không đau và tiền sử bệnh gan hoặc đường mật trước đó
    • Cần chụp cắt lớp vi tính bụng kèm MRCP để đánh giá thêm

k) Viêm tụy (cấp hoặc mạn):

  • Mô tả:
    • Thường liên quan đến sỏi mật, uống rượu hoặc tăng triglyceride máu
    • Phù đầu tụy có thể dẫn đến chèn ép ống mật xa
    • Hiếm khi dẫn đến tắc mật thứ phát
  • Phân biệt bằng:
    • Đau thượng vị nặng với các yếu tố nguy cơ (uống rượu, tăng triglyceride máu, sỏi mật) cần chụp cắt lớp vi tính bụng để chẩn đoán

l) Bệnh lý đường mật do AIDS:

  • Mô tả:
    • Hội chứng tắc mật thứ phát do hẹp liên quan đến nhiễm trùng cơ hội của đường mật
    • Xảy ra khi số lượng CD4 dưới 100 tế bào/μL
  • Phân biệt bằng:
    • Chẩn đoán được thực hiện bằng MRCP cho thấy các thay đổi đặc trưng của đường mật (hẹp đa ổ, giãn đoạn). Nếu dương tính, cần ERCP để kiểm tra vi sinh

4. Chẩn đoán phân biệt vàng da thâm nhiễm (tăng ALP nhiều hơn so với tăng bilirubin):

Thâm nhiễm ác tính

Mệt mỏi, suy nhược, giảm cân, khối u không đau, tiền sử ung thư (ví dụ: lymphoma; di căn từ ung thư đại trực tràng, tụy, hoặc vú) Tiền sử ung thư đã biết Chẩn đoán hình ảnh qua CT hoặc MRI và sinh thiết

Sarcoidosis

Bệnh viêm gây tích tụ hạt không hoại tử ở nhiều cơ quan (ví dụ: phổi, gan, tim, da, khớp) Hình ảnh X-quang ngực đặc trưng Hạt không hoại tử trên sinh thiết

Bệnh amyloidosis

Tổn thương gan thường gặp ở 40% bệnh nhân amyloid AL và 20% bệnh nhân amyloid AA Đặc điểm điển hình bao gồm gan to và mức ALP tăng Vàng da cực kỳ hiếm (chỉ có vài báo cáo trường hợp) Có thể phân biệt bởi sự hiện diện của gan to, và sinh thiết gan có sọc amyloid màu đỏ Congo

5. Chẩn đoán phân biệt xơ gan bù trừ gây vàng da

Xơ gan bù trừ

Sử dụng rượu nặng, rối loạn chuyển hóa, và viêm gan virus mạn là những nguyên nhân phổ biến gây xơ gan Các yếu tố khởi phát suy giảm có thể bao gồm nhiễm khuẩn phúc mạc tự phát, sử dụng rượu nặng gần đây, huyết khối tĩnh mạch cửa, và chảy máu đường tiêu hóa trên Thường chẩn đoán dựa trên các biểu hiện như bệnh não gan, giãn tĩnh mạch cửa, hoặc cổ chướng

Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD)

Bệnh gan thoái hóa liên quan đến hội chứng chuyển hóa thể hiện qua béo phì, đái tháo đường và rối loạn lipid máu

Thường lâm sàng âm thầm

Xơ gan do rượu*

Sử dụng rượu nặng dẫn đầu tiên đến nhiễm mỡ, viêm gan, và cuối cùng xơ hóa và xơ gan

Xơ gan trong bối cảnh sử dụng rượu nặng

Viêm gan virus mạn tính

Nhiễm trùng mạn tính do viêm gan B hoặc C có thể dẫn đến xơ gan bù trừ và vàng da

Các yếu tố nguy cơ nhiễm bao gồm sử dụng ma túy tĩnh mạch (viêm gan B và C), lây truyền theo chiều dọc ở vùng lưu hành (Địa Trung Hải và Đông Nam Á), và các hoạt động tình dục nguy cơ cao (viêm gan B và C)

Triệu chứng có thể bao gồm mệt mỏi, sốt, đau bụng và mất ngon ăn

Đánh giá các huyết thanh học virus, bao gồm anti-HCV, tải lượng virus viêm gan C, anti-HBc, anti-HBs, và tải lượng virus viêm gan B

Chú thích: ANA, kháng thể kháng nhân; anti-LKM-1, kháng thể kháng vi thể gan-thận type 1; ASMA, kháng thể kháng cơ trơn; GVHD, bệnh ghép kháng thể kháng chủ; MASLD, Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa; MRCP, chụp cholangio-tụy từ resin từ.

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt: Các tình trạng có thể giống vàng da.

Tình trạng Mô tả Phân biệt
Carotenemia Tiêu thụ thực phẩm giàu β-carotin Không có vàng đờm
Bilirubin bình thường
Sử dụng sản phẩm tán màu da Sử dụng các sản phẩm chăm sóc da Không có vàng đờm
Bilirubin bình thường
Bệnh Addison Suy giáp thượng thận có thể gây tăng hormone kích thích sắc tố và làm da đen sạm Không có vàng đờm
Xét nghiệm kích thích ACTH bất thường
Bilirubin bình thường
Thiếu ăn Có thể thấy tăng sắc tố da Không có vàng đờm
Bilirubin bình thường

Chú thích: ALP, phosphatase kiềm.

XV. Điều trị

15.1. Tiếp cận điều trị

  • Nếu bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn
  • Cần cảnh giác với bằng chứng suy gan cấp, như INR > 1,5 và rối loạn ý thức do suy gan
  • Suy gan cấp phải được xử lý khẩn cấp để ngăn ngừa tỷ lệ morbidity và mortality đáng kể
  • Ngừng bất kỳ thuốc hoặc chất bổ sung tiềm năng gây độc cho gan
  • Sau khi lấy các mẫu cấy, bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch kinh nghiệm có phủ khuẩn kỵ khí và gram âm nếu nghi ngờ nhiễm trùng như viêm đường mật cấp, vì có thể tiến triển nhanh đến nhiễm trùng huyết Cung cấp liệu pháp nhắm đến nguyên nhân
  • Các trường hợp nặng của viêm gan liên quan đến rượu có thể cần can thiệp để cải thiện dinh dưỡng và có thể sử dụng corticosteroid để cải thiện tỷ lệ sống ngắn hạn
  • Bệnh nhân xơ gan bù trừ có thể cần điều trị các yếu tố khởi phát tiềm năng, như cạo đĩa tĩnh mạch thực quản chảy máu, kháng sinh cho nhiễm khuẩn phúc mạc tự phát, hoặc chống đông cho huyết khối tĩnh mạch cửa
  • Sau khi điều trị thích hợp, nhiều nguyên nhân cấp tính gây vàng da, như viêm gan virus cấp, tổn thương gan do thuốc, và sỏi đường mật, đều có khả năng hồi phục tốt với việc chuẩn hóa các xét nghiệm gan

15.2. Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

  • Bệnh nhân vàng da do viêm gan liên quan đến rượu có thể cần nhập viện để quản lý cai rượu tiềm năng
  • Tắc nghẽn do sỏi đường mật phải được giải quyết bằng ERCP và phẫu thuật lấy túi mật
  • Đặt stent ERCP có thể được sử dụng để giải quyết tắc nghẽn đường mật ác tính

15.3. Điều trị bằng thuốc

  • Kháng sinh kinh nghiệm để bao phủ vi khuẩn kỵ khí và gram âm nếu viêm đường mật cấp là nguyên nhân gây vàng da
  • Viêm gan liên quan đến rượu nặng có thể cần corticosteroid để cải thiện tỷ lệ sống
  • Ức chế miễn dịch, thường bằng corticosteroid toàn thân, được sử dụng để điều trị viêm gan tự miễn

15.4. Theo dõi

  • Sau khi xác định nguyên nhân và điều trị ban đầu, các xét nghiệm sinh hóa nên được theo dõi mỗi 2-4 tuần cho đến khi chuẩn hóa
  • Sự giải quyết của bilirubin sẽ chậm hơn so với các bất thường xét nghiệm gan khác do thời gian bán thải kéo dài 2-5 tuần
  • Viêm gan tự miễn có thể cần vài tuần đến vài tháng điều trị để cảm ứng đợt nghỉ
  • Bệnh nhân có bằng chứng xơ gan cần chụp siêu âm hoặc MRI định kỳ để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan mỗi 6 tháng

15.5. Chuyển tuyến

Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc gan mật

  • Bất kỳ bệnh nhân vàng da không rõ nguyên nhân đều nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa gan
  • Viêm gan B và C mạn tính, viêm gan tự miễn, xơ gan mật nguyên phát và xơ cứng mật nguyên phát sẽ cần quản lý dài hạn bởi bác sĩ chuyên khoa gan
  • Xơ gan sẽ cần quản lý suốt đời các biến chứng và sàng lọc ung thư, tốt nhất được quản lý bởi bác sĩ chuyên khoa gan

Bác sĩ chuyên khoa huyết học

Phù hợp với vàng da tiền gan thứ phát do tan máu hoặc rối loạn hemoglobin

Thông tin tác giả

Jaspreet Singh Sandhu, MD, PhD

Học viên nghiên cứu lâm sàng, Khoa Nội Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Massachusetts

General Wei Zhang, MD, PhD

Giảng viên Trợ lý, Khoa Nội Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Massachusetts General

Tài liệu tham khảo

  1. Crabb DW et al. Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;72(1):15-35.
  2. Rinella ME et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. December 2020;72(6):1994-2005.
  3. Foley KF et al. Are unexpected positive dipstick urine bilirubin results clinically significant? A retrospective review. Lab Med. 2009;40(2):78-81.
  4. Taylor A et al. Jaundice in primary care: a cohort study of adults aged > 18 years using electronic medical records. Fam Pract. August 2011;28(4):426-431.
  5. Strassburg CP. Hyperbilirubinemia syndromes (Gilbert-Meulengracht, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, and Rotor syndrome). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24(5):555-571.
  6. Rinella ME et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2018;67(1):328-357.
  7. Leise MD et al. Drug-induced liver injury. Mayo Clin Proc. 2014;89(1):95-106.
  8. Wahlang B et al. Toxicant-associated steatohepatitis. Toxicol Pathol. 2013;41(2):343-360.
  9. Dougan M et al. AGA clinical practice update on diagnosis and management of immune checkpoint inhibitor colitis and hepatitis: expert review. Gastroenterology. March 2021;160(4):1384-1393.
  10. Matsukuma KE et al. Diagnosis and differential diagnosis of hepatic graft versus host disease (GVHD). J Gastrointest Oncol. April 2016;7(Suppl 1):S63-S72.
  11. Scaglione S et al. The epidemiology of cirrhosis in the United States: a population-based study. J Clin Gastroenterol. 2015;49(8):690-696.
  12. Polson J et al. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology. 2005;41(5):1179-1197.
  13. Rockey DC et al. Liver biopsy. Hepatology. March 2009;49(3):1017-1044.
  14. Koczka CP et al. Primary sclerosing cholangitis and its relationship to the colon in a Black cohort of inflammatory bowel disease patients. J Clin Gastroenterol. 2020;54:e201-e206.
  15. Patel AK et al. Unhealthy alcohol use. JAMA. 2020;323(17):1723.
  16. Schilsky ML et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: 2021 practice guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021.
  17. Chalasani N et al. Features and outcomes of 899 patients with drug-induced liver injury: the DILIN prospective study. Gastroenterology. June 2015;148(7):1340-1352.e7.
  18. LiverTox. Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2012. Accessed May 5, 2023.
  19. VanWagner LB et al. Evaluating elevated bilirubin levels in asymptomatic adults. JAMA. February 7, 2017;317(5):471-473.
  20. Botros M et al. The de ritis ratio: the test of time. Clin Biochem Rev. 2013;34(3):117-121.
  21. Mack CL et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;72(2):671-722.
  22. Wai CT et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38(2):518-526.
  23. Fisher ES et al. Evaluation and treatment of acetaminophen toxicity. Adv Pharmacol. 2019;85:133-164.
  24. Rumack BH. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(1):3-20.
  25. Weng MK et al. Update on hepatitis A management. JAMA. 2021;325(12):1218.
  26. Terrault NA et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599.
  27. Bhattacharya D et al. Hepatitis C guidance 2018 update: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis. 2018:ciy585.
  28. Lindor KD et al. Primary biliary cholangitis: 2018 practice guidance update from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394-419.
  29. Schilsky ML et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: executive summary of the 2021 practice guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(3):1569-1579.
  30. Bacon BR et al. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2011;54(1):328-343.
  31. Singh A et al. Diagnostic accuracy of MRCP as compared to ultrasound/CT in patients with obstructive jaundice. J Clin Diagn Res. 2014;8(3):103-107.
  32. Northup PG et al. Vascular liver disorders, portal vein thrombosis, and procedural bleeding in patients with liver disease: 2020 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;72(4):1347-1369.
  33. O’Connor OJ et al. Imaging of biliary tract disease. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(3):W471-W480.
  34. Bowlus CL et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2022;75(3):741-767.
  35. Singal AG et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2022;75(3):1635-1665.
  36. Meeralam Y et al. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Gastrointest Endosc. December 2017;86(6):986-993.
  37. Costache MI et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: from the past to the future. Endosc Ultrasound. April 2013;2(2):77-85.
  38. ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. April 2015;81(4):795-803.
  39. Ferenci P et al. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease. Liver Int. June 2003;23(3):139-142.
  40. Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(1):169-176.
  41. Hilscher M et al. Congestive hepatopathy. Clin Liver Dis (Hoboken). 2019;13(6):171-176.
  42. Czaja AJ et al. Evidence against hepatitis viruses as important causes of severe autoimmune hepatitis in the United States. J Hepatol. 2006;44(2):147-153.
  43. Rajasri AG et al. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)–an overview. J Obstet Gynaecol. April 2015;35(3):237-243.
  44. Westbrook RH et al. Pregnancy and liver disease. J Hepatol. April 2016;64(4):933-945.
  45. Liu J et al. Acute fatty liver disease of pregnancy: updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol. June 2019;114(6):884-890.
  46. de Ridder J et al. Incidence and origin of histologically confirmed liver metastases: an explorative case-study of 18,115 patients. Oncotarget. 2016;7(48):79255-79266.
  47. Misiakos EP et al. Primary amyloidosis manifesting as cholestatic jaundice after laparoscopic cholecystectomy. Case Rep Surg. 2013;2013:931984.
  48. Kaplan DE et al. AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2022;75(3):789-819.

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận