TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Ngộ độc NSAID

Steven J. Walsh, MD Cập nhật ngày 20 tháng 1, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch, vẽ hình và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

II. ĐIỂM CHÍNH

• NSAID là một nhóm hợp chất hóa học không đồng nhất có tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin
• Thuốc chống viêm không steroid là một trong những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới
• Chẩn đoán dựa trên tiền sử, khám lâm sàng và đánh giá xét nghiệm
• Hầu hết bệnh nhân bị ngộ độc NSAID phát triển các triệu chứng nhẹ bao gồm buồn nôn và khó chịu ở bụng, chỉ cần điều trị lâm sàng tối thiểu ngoài thuốc chống nôn, loại trừ các chất đồng nhiễm và đánh giá nguy cơ tâm thần
• Rối loạn hệ thần kinh trung ương (như hôn mê, co giật) và xuất huyết tiêu hóa nặng hiếm gặp trong quá liều cấp tính lớn, nhưng có thể xảy ra trong trường hợp uống nhiều và thường gặp hơn trong ngộ độc/sử dụng NSAID mạn tính
• Than hoạt tính hoặc ECMO (oxy hóa màng ngoài cơ thể) có thể được chỉ định trong trường hợp ngộ độc nặng hoặc đe dọa tính mạng; tham khảo ý kiến chuyên khoa độc chất hoặc Trung tâm Chống độc để có khuyến nghị cụ thể cho từng ca
• Nhập viện theo dõi bệnh nhân bị ngộ độc NSAID có triệu chứng; bệnh nhân không có triệu chứng sau 4-6 giờ theo dõi có thể xuất viện (sau đánh giá tâm thần nếu có chỉ định)
• Trong điều kiện chẩn đoán kịp thời, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn
• Hỏi và tư vấn cho bệnh nhân đến khám với các triệu chứng tiêu hóa về việc sử dụng NSAID

III. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG BÁO ĐỘNG

1. Rối loạn thần kinh trung ương (ví dụ: hôn mê, co giật)
2. Toan chuyển hóa

IV. THÔNG TIN CƠ BẢN

1. Thuật ngữ

• NSAID (thuốc chống viêm không steroid) là một nhóm thuốc có cấu trúc đa dạng có tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin
• NSAID có thể được chia thành các acid carboxylic, acid enolic và các hợp chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 (chất ức chế COX-2) (xem Bảng 1)
• Thuật ngữ “NSAID” về mặt kỹ thuật bao gồm salicylate, nhưng nhóm hợp chất phụ này có đặc điểm riêng và nằm ngoài phạm vi của bài tổng quan này

2. Thông tin nền

• Ibuprofen và naproxen là các NSAID đường uống phổ biến nhất có sẵn không kê đơn ở Hoa Kỳ; diclofenac dạng bôi cũng có sẵn không cần kê đơn
• NSAID cũng được bao gồm trong các chế phẩm ho và cảm lạnh, trong các thuốc kê đơn kết hợp (ví dụ: ibuprofen với hydrocodone), và đôi khi là tạp chất hoặc chất nhiễm bẩn trong thực phẩm chức năng và điều trị tự nhiên

3. Dịch tễ học

• NSAID là một trong những loại thuốc được sử dụng và kê đơn phổ biến nhất trên thế giới
• Khoảng 15% bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp được kê đơn NSAID
• 20% người trưởng thành ở Hoa Kỳ sử dụng NSAID cho các vấn đề thông thường (ví dụ: sốt, đau cấp tính, chấn thương chỉnh hình, bệnh thấp khớp)

• Những bệnh nhân này có nồng độ các chất gây co mạch thận tăng cao (từ hệ thần kinh giao cảm và trục renin-angiotensin-aldosterone)
• Sử dụng NSAID ức chế sản xuất prostaglandin vốn thường cung cấp tác dụng giãn mạch bù trừ, do đó gây co mạch thận đi vào và giảm lưu lượng máu thận/mức lọc cầu thận sau đó
• Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng đáng kể trên đường tiêu hóa bao gồm:
  • Thời gian và liều lượng NSAID
  • Sử dụng đồng thời steroid, thuốc chống đông máu và/hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu
  • Tuổi
  • Tiền sử loét dạ dày-ruột
  • Tình trạng nhiễm Helicobacter pylori

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán dựa trên tiền sử, khám lâm sàng và đánh giá xét nghiệm
• Thu thập thông tin chi tiết về việc uống thuốc (ý định, thời gian, liều lượng, dạng bào chế) cũng như các triệu chứng gợi ý ngộ độc (ví dụ: các triệu chứng tiêu hóa, triệu chứng thần kinh) từ bệnh sử
• Xét nghiệm điện giải đồ, công thức máu, nồng độ các thuốc khác bệnh nhân đang dùng, nồng độ acetaminophen và salicylate, và xét nghiệm thai (nếu có chỉ định)
• Đối với bệnh nhân có biểu hiện thần kinh đáng kể (ví dụ: ức chế thần kinh trung ương), cần đánh giá thêm tình trạng thông khí và cân bằng acid-base bằng xét nghiệm khí máu
• Điện tim và chẩn đoán hình ảnh thường không được chỉ định, nhưng chụp CT sọ não có thể được sử dụng để phân biệt ngộ độc NSAID với các nguyên nhân bệnh lý khác hoặc nếu có nhiễm độc đáng kể kèm theo

2. Quá trình đánh giá

a) Bệnh sử Xác định các thông tin sau:

• Ý định uống thuốc (tức là quá liều cố ý so với vô ý)
• Tính cấp tính của việc uống thuốc (tức là cấp tính so với mạn tính)
• Thời gian và thời lượng sử dụng
• Tổng lượng thuốc được báo cáo đã uống
  • Ngộ độc đáng kể từ ibuprofen hiếm khi xảy ra với liều cấp tính dưới 200 mg/kg đến 400 mg/kg
  • Nhiều trung tâm chống độc khu vực sẽ theo dõi bệnh nhân uống ibuprofen liều dưới 100 mg/kg tại nhà
• Bất kỳ chất nào khác mà bệnh nhân có thể đã uống/sử dụng

b) Ngộ độc có triệu chứng do uống thuốc cấp tính

• Hầu hết bệnh nhân bị quá liều cấp tính, bất kể loại NSAID cụ thể nào được uống, sẽ có triệu chứng trong vòng 4 đến 6 giờ sau khi uống
• Biểu hiện lâm sàng ban đầu của ngộ độc NSAID cấp tính thường nhẹ và chủ yếu là các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ: buồn nôn, nôn, đau bụng)
• Các hậu quả nặng hơn hiếm gặp và bao gồm bệnh lý thần kinh trung ương, toan chuyển hóa liên quan đến lactate, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tiêu cơ vân, rối loạn điện giải, suy đa cơ quan và tử vong

• Các tác dụng thần kinh của NSAID thay đổi từ buồn ngủ nhẹ, ù tai (mặc dù phổ biến hơn với ngộ độc salicylate), đau đầu và chóng mặt đến ức chế thần kinh trung ương, hôn mê và co giật
• Cơ chế gây ức chế thần kinh trung ương chưa được biết rõ; tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cho thấy có sự tương tác chéo với thụ thể opioid
• Một báo cáo ca đơn lẻ trên người mô tả việc đảo ngược tình trạng ức chế thần kinh trung ương bằng liều cao naloxone

c) Ngộ độc có triệu chứng do sử dụng mạn tính

• Các tác dụng trên đường tiêu hóa từ khó tiêu nhẹ đến hình thành loét dẫn đến xuất huyết và thủng đe dọa tính mạng
  • Khó tiêu xảy ra ở tới 60% bệnh nhân dùng NSAID, nhưng hầu hết bệnh nhân bị khó tiêu không có loét
  • Chỉ 20% đến 30% người sử dụng NSAID mạn tính có loét, mặc dù nhiều người không có triệu chứng và không đáng kể về mặt lâm sàng
  • Tỷ lệ mắc hàng năm của loét tiêu hóa trên có triệu chứng hoặc có ý nghĩa lâm sàng là 2,5% đến 4,5%
  • Tỷ lệ thủng, xuất huyết hoặc tắc nghẽn là 1% đến 1,5%
• Thần kinh trung ương
  • Viêm màng não vô khuẩn do thuốc đã được báo cáo với một số NSAID, bao gồm ibuprofen, naproxen, sulindac, piroxicam và diclofenac
  • Cơ chế được cho là do miễn dịch; bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết hỗn hợp và lupus ban đỏ hệ thống dường như phát triển viêm màng não liên quan đến NSAID với tần suất cao hơn

3. Khám lâm sàng

• Ngộ độc NSAID chủ yếu liên quan đến các dấu hiệu thể hiện kích ứng đường tiêu hóa, rối loạn thần kinh trung ương, và hiếm khi toan chuyển hóa/nhiễm toan và suy đa cơ quan

a) Ngộ độc tiêu hóa

• Đánh giá tình trạng đau bụng, buồn nôn và nôn
• Đánh giá tình trạng nôn ra máu cấp tính, đi ngoài phân đen hoặc phân máu (xuất huyết tiêu hóa nặng xảy ra phổ biến nhất trong ngộ độc mạn tính)

b) Ngộ độc thần kinh

• Đánh giá tình trạng ý thức thay đổi, khó khăn về nhận thức

c) Biểu hiện hô hấp

• Đánh giá tình trạng thở nhanh và tăng thông khí
• Quá liều cấp tính có thể dẫn đến toan chuyển hóa và nhiễm toan máu gây thay đổi hô hấp bù trừ

d) Biểu hiện toàn thân

• Đánh giá tình trạng đỏ bừng, mày đay, co thắt phế quản, phù nề và hạ huyết áp
• Sử dụng NSAID, dù cấp tính hay mạn tính, có thể dẫn đến phản ứng giống phản vệ hoặc phản vệ trung gian IgE

e) Độc tính gan

• Đánh giá tình trạng đau tức vùng hạ sườn phải khi sờ nắn, vàng da và vỗ gan
• Độc tính gan do NSAID không phổ biến (tỷ lệ dưới 0,1%), nhưng sẽ biểu hiện tương tự như các nguyên nhân tổn thương gan khác

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc NSAID.

Chú thích: CNS, hệ thần kinh trung ương.

XI. ĐIỀU TRỊ

1. Tiếp cận điều trị
   Mục tiêu điều trị bao gồm:

• Bảo vệ đường thở và hỗ trợ hô hấp (đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương thần kinh trung ương)
• Điều chỉnh rối loạn điện giải (thường do mất qua đường tiêu hóa)
• Điều chỉnh toan chuyển hóa

2. Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

• Theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện tình trạng xấu đi do các tác dụng lâm sàng tiến triển của NSAID
• Kiểm tra thần kinh thường xuyên
• Đánh giá sự phát triển của buồn nôn, nôn và xuất huyết tiêu hóa

3. Đường thở/hô hấp

• Nâng đầu giường lên 30 độ để giảm thiểu nguy cơ hít nếu phát triển thay đổi trạng thái tâm thần

4. Liệu pháp thuốc
   a) Than hoạt tính

• Cân nhắc ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc những người uống ibuprofen liều lớn hơn 400 mg/kg
• Sử dụng thận trọng sau khi đánh giá kỹ lợi ích và nguy cơ ở bệnh nhân ức chế thần kinh trung ương, buồn nôn/nôn, hoặc các yếu tố nguy cơ hít khác (ví dụ: sa sút trí tuệ) do khả năng viêm phổi hít liên quan đến than
• Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa độc chất hoặc trung tâm chống độc khu vực để xác định xem bệnh nhân có phải là ứng viên phù hợp hay không

b) Benzodiazepine

• Cung cấp điều trị bằng benzodiazepine đường tĩnh mạch cho bệnh nhân bị co giật (phổ biến nhất trong quá liều acid mefenamic)

XII. THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ

1. Kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể

• Các kỹ thuật loại bỏ ngoài cơ thể (ví dụ: lọc máu) không hiệu quả trong điều trị ngộ độc NSAID
• Gắn kết protein cao làm cho NSAID khó loại bỏ bằng lọc máu
• Trong các trường hợp nhiễm toan máu kháng trị hoặc tổn thương thận, lọc máu ngắt quãng hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục có thể hữu ích để điều chỉnh những bất thường này

XIII. BỆNH TÁI PHÁT HOẶC KÉO DÀI

• Một số chuyên gia có thể cân nhắc ECMO (oxy hóa màng ngoài cơ thể) trong trường hợp hiếm gặp là sốc kháng trị do nhiễm toan máu, nhưng không có dữ liệu công bố nào có sẵn
• Khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa độc chất hoặc trung tâm chống độc khu vực

XIV. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

• Nhập viện bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn không ổn định liên quan đến xuất huyết tiêu hóa vào ICU
• Nhập viện bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc NSAID (ví dụ: thay đổi trạng thái tâm thần, buồn nôn/nôn không đáp ứng, xuất huyết tiêu hóa, toan chuyển hóa) vào khu vực được theo dõi
• Bệnh nhân bị ngộ độc cấp tính không có triệu chứng sau 4 đến 6 giờ theo dõi với dấu hiệu sinh tồn và thông số xét nghiệm bình thường có thể xuất viện từ khoa cấp cứu hoặc được coi là ổn định về mặt y tế để can thiệp tâm thần

XV. THEO DÕI

1. Biến chứng
   Các NSAID cụ thể có các đặc điểm nguy cơ/biến chứng riêng:

Acid mefenamic:

• Liên quan đến phát triển co giật khi quá liều

Oxaprozin:

• Có thể gây kết quả dương tính giả với opiate trong xét nghiệm nước tiểu

Phenylbutazone:

• Liên quan đến giảm bạch cầu hạt không hồi phục và thiếu máu bất sản
• Đã bị loại khỏi thị trường Mỹ vào những năm 1970, nhưng vẫn có sẵn như một thuốc giảm đau thú y

Chất ức chế COX-2:

• Chất ức chế COX-2 chọn lọc có tính chất gây huyết khối
  • Khả năng ức chế prostaglandin I2 có nguồn gốc từ nội mạc kết hợp với việc không có khả năng ức chế thromboxane A2 (một tác dụng COX-1), làm cho những thuốc này có tính chất gây huyết khối

• Celecoxib mang cảnh báo “black box” về tăng nguy cơ các biến cố tim mạch (ví dụ: nhồi máu cơ tim, đột quỵ) [lưu ý độc tính tim mạch là tác dụng theo nhóm, nhưng mức độ nguy cơ khác nhau giữa các NSAID riêng lẻ]
• Một thử nghiệm lâm sàng năm 2016 kết luận rằng “liều trung bình” celecoxib (được định nghĩa là 200 mg/ngày) không thua kém ibuprofen hoặc naproxen về nguy cơ tim mạch (tử vong do xuất huyết, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong)

2. Tương tác thuốc
   NSAID có một số tương tác thuốc-thuốc quan trọng:

a) NSAID làm tăng nguy cơ độc tính của aminoglycoside, digoxin, lithium và methotrexate ở những bệnh nhân dùng đồng thời cả hai loại thuốc

b) Thời gian chảy máu tăng ở bệnh nhân dùng NSAID với sử dụng đồng thời rượu hoặc thuốc chống đông máu

c) Bệnh nhân dùng cả sulfonylurea và NSAID có thể phát triển tình trạng hạ đường huyết tăng

d) Tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng NSAID với thuốc chống đông/chống kết tập tiểu cầu (ví dụ: warfarin, chất ức chế yếu tố Xa, salicylate, heparin, chất ức chế thrombin trực tiếp)

e) Bệnh nhân dùng NSAID mạn tính với thuốc chống tăng huyết áp có thể gặp giảm tác dụng chống tăng huyết áp

f) Một số NSAID (xem Bảng 1) được chuyển hóa bởi CYP2C19, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và tác dụng lâm sàng của các cơ chất 2C19 khác (ví dụ: benzodiazepine, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, clopidogrel, thuốc ức chế bơm proton)

XVI. TIÊN LƯỢNG

Trong điều kiện chẩn đoán kịp thời, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn

XVII. GIỚI THIỆU CHUYÊN KHOA

• Khuyến nghị tham khảo ý kiến các chuyên gia độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực
• Lấy đánh giá tâm thần cho bệnh nhân có độc tính được cho là do quá liều cố ý