HỘI CHỨNG BRUGADA: TỔNG QUAN LÂM SÀNG

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 12 tháng 3, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu.

Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đinh Sáng

TÓM TẮT

Hành động khẩn cấp

• Do nguy cơ cao tái phát biến cố đe dọa tính mạng, việc đặt máy khử rung tim tự động được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử ngừng tim hoặc rung thất (bất kể các yếu tố nguy cơ khác)
• Bệnh nhân bị bão nhịp tim cần được nhập viện ngay để điều trị, thường sử dụng truyền isoproterenol

Điểm chính

• Hội chứng Brugada là một hội chứng tim điện nguyên phát có yếu tố di truyền, đặc trưng trên ECG bởi hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải
• Hình thái ECG Brugada được phân loại thành 3 kiểu mẫu, nổi bật với hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải
• Chẩn đoán phụ thuộc vào kết quả ECG và tiêu chuẩn lâm sàng
  • Chỉ ECG kiểu 1 được coi là chẩn đoán hội chứng Brugada
  • Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán bao gồm sự hiện diện của biến đổi ECG trong hội chứng Brugada, và:
    • Đột tử tim ở thành viên gia đình dưới 45 tuổi, phát hiện ECG kiểu 1 ở người họ hàng, hoặc
    • Triệu chứng liên quan đến loạn nhịp: ngất, chóng mặt, khó chịu ở ngực, hoặc thở ngáp ban đêm, hoặc
    • Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất
• Nếu phát hiện ECG đáng ngờ (tức là kiểu 2 hoặc 3), cần thực hiện test kích thích bằng thuốc chẹn kênh natri để phát hiện tình trạng
  • Ajmaline là thuốc hiệu quả nhất cho mục đích này, nhưng không có sẵn ở Mỹ, nơi thường sử dụng flecainide thay thế
• Điều trị hiệu quả là đặt máy khử rung tim tự động
• Quinidine có thể được sử dụng như một liệu pháp thay thế khi máy khử rung tim tự động bị chống chỉ định
• Hội chứng Brugada chịu trách nhiệm cho 4% đến 12% tất cả các trường hợp đột tử tim, và hầu hết bệnh nhân đã hồi phục từ đột tử tim có nguy cơ cao xảy ra biến cố loạn nhịp mới

Hình 1. Các mẫu điện tâm đồ (ECG) thường gặp của Hội chứng Brugada được nhìn thấy ở các chuyển đạo ngực bên phải. – Loại 1 là một mẫu ECG kiểu vòm với đoạn ST được nâng lên theo chiều xuống, sau đó là sóng T đảo ngược, được yêu cầu để thiết lập chẩn đoán Hội chứng Brugada. Loại 2 là một mẫu yên ngựa, với đoạn ST được nâng lên, theo sau là sóng T dương hoặc lưỡng pha. Loại 3 có mẫu ECG kiểu vòm hoặc yên ngựa với đoạn ST được nâng lên ít hơn 1 mm.

Vấn đề cần lưu ý

• Nhiều tình trạng có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Brugada; khám thực thể rất quan trọng để loại trừ các bệnh lý tim cấu trúc bắt chước hội chứng Brugada (ví dụ: tiếng thổi tim liên quan đến bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh van tim)

THUẬT NGỮ

Làm rõ về mặt lâm sàng

• Hội chứng Brugada là một hội chứng tim điện nguyên phát có yếu tố di truyền, đặc trưng trên ECG bởi hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải
• Xảy ra trong tim cấu trúc bình thường và liên quan đến ngất hoặc đột tử tim do nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Dựa trên tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Nhịp tim, Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu và Hiệp hội Nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc các hội chứng loạn nhịp nguyên phát di truyền

Bộ tiêu chuẩn 1

• Đoạn ST chênh lên với hình thái kiểu 1 ≥ 2 mV ở 1 hoặc nhiều chuyển đạo trước tim phải V₁, V₂, đặt ở khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư
• Xuất hiện tự phát hoặc sau test kích thích bằng thuốc kháng loạn nhịp nhóm I đường tĩnh mạch

Bộ tiêu chuẩn 2

• Đoạn ST chênh lên kiểu 2 hoặc kiểu 3 ở chuyển đạo trước tim phải V₁, V₂, đặt ở khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư khi thuốc kích thích với thuốc kháng loạn nhịp nhóm I gây ra hình thái ECG kiểu 1
• Hội chứng Brugada được chẩn đoán xác định khi 1 trong các bộ tiêu chuẩn kèm theo:
  • Tiền sử gia đình: đột tử tim ở thành viên gia đình dưới 45 tuổi, hoặc phát hiện ECG kiểu 1 ở người họ hàng
  • Triệu chứng liên quan đến loạn nhịp: ngất, chóng mặt, khó chịu ở ngực, hoặc thở ngáp ban đêm
  • Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất
  • ECG kiểu cong lõm (ST chênh lên với hình dạng lõm xuống) ở thành viên gia đình
  • Loạn nhịp thất gây ra trong nghiên cứu điện sinh lý

Phân loại

Phân loại dựa trên hình thái ECG

• Kiểu 1:
  • ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim phải (kiểu cong lõm [lõm xuống]) hoặc sóng J lớn hơn hoặc bằng 2 mm (mV)
  • Sóng T âm ở chuyển đạo trước tim phải
  • Ít hoặc không có khoảng đẳng điện ở hơn 1 chuyển đạo trước tim V₁ đến V₃
• Kiểu 2:
  • Đoạn ST chênh lên với biên độ sóng J lớn hơn hoặc bằng 2 mV dẫn đến đoạn ST chênh lên giảm dần ở hoặc trên 1 mV so với đường cơ sở, theo sau là sóng T dương hoặc hai pha tạo ra hình thái lưng yên
• Kiểu 3:
  • ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim phải dưới 1 mm (kiểu lưng yên hoặc kiểu cong lõm)

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Tiền sử gia đình có ECG Brugada kiểu 1 hoặc đột tử tim (đặc biệt khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 45 tuổi) có thể thu thập được; bao gồm hội chứng đột tử trẻ sơ sinh (hiếm khi liên quan đến hội chứng Brugada)
• Bệnh nhân thường không có triệu chứng; tuy nhiên, các triệu chứng có thể được báo cáo, thường bắt đầu vào thập kỷ thứ tư của cuộc đời
  • Các triệu chứng liên quan đến loạn nhịp thường xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc trong đêm hoặc giấc ngủ, và gợi ý rằng hoạt động phó giao cảm có thể góp phần vào sự phát triển của chúng
  • Hiếm khi các triệu chứng xuất hiện trong khi tập thể dục
• Ngất (do tim)
  • Xảy ra ở 17% đến 42% bệnh nhân được chẩn đoán
  • Ngất do trung gian thần kinh cũng đã được báo cáo (do rối loạn điều hòa tự động thần kinh)
• Thở ngáp ban đêm (do loạn nhịp thất tự hết)
• Khó chịu ở ngực
• Chóng mặt
• Đánh trống ngực
  • Loạn nhịp trên thất xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân và có thể gây ra đánh trống ngực và/hoặc chóng mặt

Khám thực thể

• Phát hiện khám thực thể thường không đáng kể

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Đột biến gen mã hóa các đơn vị phụ của kênh natri, kali và canxi ở tim (có mặt ở 35%)
• Hội chứng này dường như xảy ra một cách tự phát ở 65% bệnh nhân
• Đột biến ảnh hưởng đến chức năng bình thường của các kênh ion cụ thể tham gia vào điện thế hoạt động
  • Mất chức năng kênh natri, dẫn đến giảm dòng natri, do động học kênh bị suy giảm
  • Mất cân bằng ion giữa dòng vào và dòng ra xảy ra trong pha 1 của điện thế hoạt động được ghi nhận trong các trường hợp kênh natri không bị ảnh hưởng
  • Đột biến phổ biến nhất là đột biến gen SCN5A (lên đến 30% bệnh nhân), mã hóa tiểu đơn vị α của kênh natri

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

Tuổi

• Tuổi khởi phát triệu chứng thường khoảng 40 tuổi (tuổi trẻ nhất được báo cáo là 2 ngày và già nhất là 84 tuổi)
• Tuổi trung bình xảy ra biến cố tim là 42 ± 15 tuổi
• Bệnh nhân có thể báo cáo tiền sử gia đình có ECG Brugada kiểu 1 hoặc đột tử tim (đặc biệt khi xảy ra ở những người dưới 45 tuổi)
• Trong các quần thể phù hợp, trường hợp hội chứng đột tử trẻ sơ sinh có thể hiếm khi liên quan đến hội chứng Brugada

Giới tính

• Phổ biến hơn 8 đến 10 lần ở nam giới so với nữ giới
• Nam giới mắc hội chứng Brugada có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố loạn nhịp và đột tử so với nữ giới mắc hội chứng Brugada
• Nam giới thường xuất hiện triệu chứng nhiều hơn (ngất ở 18%, đột tử cấp cứu ở 6%) so với nữ giới (ngất ở 14%, đột tử cấp cứu ở 1%)
• Testosterone được cho là góp phần vào sự phát triển của hội chứng Brugada
• Dữ liệu hạn chế về hội chứng Brugada không cho thấy sự khác biệt giữa biểu hiện kiểu hình ở nam và nữ dưới 16 tuổi

Di truyền

• Hội chứng Brugada liên quan đến đột biến ở 1 hoặc nhiều trong số 16 gen đã xác định mã hóa các kênh ion cơ tim (natri, kali và canxi) tham gia vào sự phát triển của điện thế hoạt động cơ tim
• Kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường
• Thâm nhập không hoàn toàn, biến đổi
• Khoảng 350 đột biến liên quan đến hội chứng Brugada
• Biến đổi kiểu hình đáng kể được gặp
• Gen liên quan phổ biến nhất và là gen đầu tiên được mô tả trong hội chứng Brugada là SCN5A, mã hóa tiểu đơn vị α của kênh natri tim (OMIM *600163)
• 15% đến 30% bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có đột biến gen nguyên nhân này
• Ngoài kênh natri, kênh kali cũng có thể bị ảnh hưởng như được xác định lần đầu cho gen KCNE3 (OMIM *604433)
• Kênh canxi cũng có thể bị ảnh hưởng, như được chứng minh với gen CACNA1C (OMIM *114205)

Dân tộc/chủng tộc

• Thường quan sát thấy nhiều hơn ở các quần thể châu Á và Đông Nam Á so với các quần thể khác
• Được coi là đặc hữu ở Nhật Bản, Philippines và Thái Lan

Quy trình chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Thực hiện khám thực thể để loại trừ nguyên nhân thay thế tiềm ẩn của ngất hoặc ngừng tim (ví dụ: tiếng thổi tim liên quan đến bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh van tim)
• Chẩn đoán dựa trên kết quả ECG
  • Tiền sử lâm sàng và kết quả ECG cung cấp chẩn đoán ở 75% người bị ảnh hưởng bởi hội chứng Brugada
• Test kích thích bằng thuốc (ECG với test dược lý sử dụng thuốc chẹn kênh natri) được thực hiện để phát hiện bất thường ECG ẩn; ECG là động và phát hiện có thể tạm thời bình thường ở bệnh nhân bị ảnh hưởng
  • Được sử dụng như một test chẩn đoán nếu kết quả ECG bình thường nhưng nghi ngờ hội chứng Brugada (tức là, ở bệnh nhân đã trải qua ngất, đột tử tim cấp cứu, hoặc cả hai)
  • Cũng được chỉ định cho bệnh nhân không có triệu chứng với hình thái ECG kiểu 2 hoặc kiểu 3 tự phát
• Xét nghiệm di truyền với giải trình tự SCN5A được khuyến cáo cho bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada (tức là, ECG kiểu 1 tự phát hoặc ECG kiểu 1 do thuốc gây ra với các đặc điểm hỗ trợ hoặc tiền sử gia đình)
  • Bệnh nhân có biến thể SCN5A bệnh lý có nhiều bất thường dẫn truyền và kết quả loạn nhịp kém hơn, và điều này nên được xem xét trong quá trình ra quyết định lâm sàng liên quan đến quản lý và cấy máy khử rung tim tự động dự phòng
  • Hiệu suất của xét nghiệm di truyền vẫn tương đối thấp, với đột biến trong trường hợp chỉ số
• Phân tầng nguy cơ loạn nhịp ác tính và đột tử tim dựa trên biểu hiện lâm sàng và phát hiện ECG
  • Nguy cơ cao (khoảng 2,3% mỗi năm): bệnh nhân có nghi ngờ ECG kiểu I tự phát
  • Nguy cơ trung bình: bệnh nhân không có triệu chứng với ECG tự phát
  • Nguy cơ thấp (0,4% hoặc ít hơn mỗi năm): bệnh nhân không có triệu chứng với ECG kiểu
• Nghiên cứu điện sinh lý được một số bác sĩ sử dụng để đánh giá nguy cơ đột tử. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng loạn nhịp thất có thể gây ra ở bệnh nhân đặt họ vào nguy cơ cao hơn đối với đột tử, nhưng các kết quả mâu thuẫn đã được báo cáo
  • Có thể được xem xét cho bệnh nhân không có triệu chứng với ECG tự phát
• Cấy máy ghi nhịp vòng có thể được xem xét cho bệnh nhân nghi ngờ loạn nhịp và ngất không rõ nguyên nhân

Kiểm tra chức năng

 ECG 12 chuyển đạo

• Tiến hành ở tất cả bệnh nhân

Chỉ có mẫu điện tâm đồ (ECG) loại 1 với hình thái tái phân cực (với các đặc điểm như dưới đây) được coi là chẩn đoán xác định bệnh:

• Đoạn ST nhô lên hoặc sóng J lớn hơn hoặc bằng 2 mV, theo sau là sóng T âm
• Ít hoặc không có khoảng đẳng điện trong hơn 1 chuyển đạo ngực V₁ đến V₃

Độ nhạy ECG sẽ tăng nếu chuyển đạo ngực được đặt ở không gian liên sườn thứ hai hoặc thứ ba (các chuyển đạo gần tim)

Thử thách thuốc (Kiểm tra dùng thuốc dược lý)

• Thực hiện ở:
  • Bệnh nhân có tiền sử ngất, ngừng tim đột ngột, hoặc cả hai và có kết quả ECG bình thường
  • Bệnh nhân không triệu chứng với các mẫu ECG tự phát loại 2 hoặc loại 3
• Tiến hành bằng cách dùng các chất ức chế kênh natri, làm giảm dòng natri và do đó làm tăng mất cân bằng ion của các kênh
• Một số loại thuốc được sử dụng: Ajmaline, flecainide, pilsicainide và procainamide
  • Ajmaline có độ nhạy, tính đặc hiệu và giá trị dự báo dương và âm cao hơn flecainide; tuy nhiên, nó không có sẵn ở Hoa Kỳ, nơi thường sử dụng flecainide
• Tiến hành ghi ECG liên tục để theo dõi thử thách thuốc
• Kết quả dương tính và chẩn đoán khi xuất hiện mẫu ECG loại 1 sau khi dùng chất ức chế kênh natri

Chẩn đoán phân biệt

Hình 2. Bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp. – (A) Bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp ở nhịp xoang. Các mũi tên chỉ đến sóng Epsilon (hoạt động thất phải muộn). (B) Bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp trong nhanh nhĩ thất. Từ Olgin JE và cộng sự: Các loạn nhịp đặc hiệu: chẩn đoán và điều trị. Trong: Mann DL và cộng sự: Bệnh Tim Braunwald: Giáo trình Y học Tim mạch. Ấn bản thứ 10. Saunders; 2015:748-97, Hình 37-30.

Hình 3. Block nhánh phải không hoàn toàn. Nguồn: Surawicz B và cộng sự, biên tập: Điện tâm đồ Chou trong Thực hành Lâm sàng. Ấn bản thứ 6. Elsevier; 2008:95-107, Hình 5-13.

Hình 4. Tái phân cực sớm. – Điện tâm đồ 12 chuyển đạo với mẫu tái phân cực sớm có gờ trong các chuyển đạo II, III và aVF. Điểm J (đo độ biên độ tại tái phân cực) được đánh dấu bằng một mũi tên. Từ Junttila MJ và cộng sự: Tái phân cực sớm như một yếu tố dự báo các sự kiện tim loạn nhịp và không loạn nhịp ở đối tượng trung niên. Heart Rhythm. 11(10):1701-6, 2014, Hình 1.

• Loạn sản thất phải gây loạn nhịp
  • Đặc trưng bởi loạn nhịp thất và gây ra đột tử
  • Điểm tương đồng với hội chứng Brugada
    • Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với biểu hiện biến đổi
    • Sóng Epsilon-like ở chuyển đạo V₂ có thể hiện diện trong ECG của bệnh nhân mắc hội chứng Brugada, có thể bị nhầm lẫn với loạn sản thất phải gây loạn nhịp
  • Đặc điểm phân biệt với hội chứng Brugada
    • Hình thái ECG khác ở chuyển đạo V₁ đến V₂: Sóng R’ dạng cao nguyên ở chuyển đạo V₁ và đoạn ST thường không chênh lên
    • Đảo ngược sóng T ở chuyển đạo trước tim (V₁ đến V₃-V₅)
    • Bất thường cố định trong ECG, trong khi ở hội chứng Brugada, thay đổi ECG là động
    • Xâm nhập mỡ ở thất phải có thể nhìn thấy trên MRI và xơ hóa trên mô bệnh học, tương ứng
  • Các test chẩn đoán thường được sử dụng nhất
    • Phát hiện điển hình trên siêu âm tim: giãn đường ra thất phải, rối loạn chức năng tâm thu thất phải, phình mạch, dải cơ nổi bật và dải trung gian
    • Chụp mạch RV: cho thấy phình mạch đường ra và đỉnh, dải cơ phì đại, dải trung gian nổi bật, và lồi thành dưới van ba lá và thành trước đường ra
• Block nhánh phải không hoàn toàn
  • Biến thể của block nhánh phải thường thấy ở trẻ em
  • Được định nghĩa là hình thái RSR’ ở V₁ đến V₃ với sóng T đảo ngược và thời gian QRS dưới 120 mili giây
  • Điểm tương đồng với hội chứng Brugada
    • Hình thái RSR’ ở V₁ đến V₃ cũng có thể do hội chứng Brugada gây ra
  • Đặc điểm ECG phân biệt với hội chứng Brugada
    • Sóng S cuối rộng ở chuyển đạo trái: I, aVL, V₅ và V₆
    • Thời gian QRS nên lớn hơn 100 mili giây nhưng nhỏ hơn 120 mili giây
    • Không có đoạn ST chênh lên kiểu cong lõm ở chuyển đạo V₁ đến V₃
• Tái cực sớm
  • Hậu quả sinh lý của tăng trương lực phó giao cảm thường thấy ở vận động viên được huấn luyện cao độ và cả nam giới ít vận động
  • Được định nghĩa là điểm nối QRS-ST chênh lên ít nhất 0,1 mV so với đường cơ sở cùng với làm chậm phức hợp QRS cuối
  • Điểm tương đồng với hội chứng Brugada
    • Đoạn ST chênh lên với lồi lên trên, theo sau là sóng T âm tương tự như kiểu hình thái 1 của hội chứng Brugada
  • Đặc điểm phân biệt với hội chứng Brugada
    • Ở chuyển đạo trước V₁ đến V₃, đoạn ST chênh lên, lên trên và lõm, kết thúc bằng sóng T cao và nhọn
    • ST chênh lên thấp hơn và thời gian QRS ngắn hơn so với bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
  • Phân tích ECG được sử dụng để chẩn đoán tái cực sớm
    • Ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liền kề nên có đoạn ST chênh lên 1 mm hoặc lớn hơn để chẩn đoán
    • Một tham số chính xác để phân biệt giữa hội chứng Brugada và tái cực sớm là tỷ lệ giữa đoạn ST chênh lên tại điểm J/đoạn ST chênh lên tại 80 mili giây sau điểm J

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu

• Ngăn ngừa loạn nhịp ác tính, dẫn đến các biến cố đe dọa tính mạng
• Điều trị loạn nhịp thất ác tính phát triển

Tiêu chuẩn nhập viện

• Nhập viện sau đợt ngất đầu tiên hoặc nghi ngờ hội chứng Brugada (dựa trên tiền sử và phát hiện ECG) và bất kỳ trường hợp ngừng tim ngoại viện nào
• Hơn 3 đợt liên tục của nhịp nhanh thất/rung thất trong vòng 24 giờ (bão nhịp tim) để quản lý nhịp
  • Đặt máy khử rung tim tự động thường được thực hiện như một thủ thuật ngoại trú nếu bệnh nhân chưa nhập viện

Khuyến nghị cho việc giới thiệu chuyên khoa

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hội chứng Brugada được giới thiệu đến bác sĩ tim mạch; đánh giá thêm bởi bác sĩ điện sinh lý tim có thể cần thiết để phân tầng nguy cơ, theo quyết định của bác sĩ tim mạch
• Nếu nghi ngờ nguyên nhân di truyền ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng Brugada, nên tư vấn di truyền để xác định đột biến gen liên quan và hỗ trợ đánh giá thành viên gia đình

Các phương án điều trị

Đặt máy khử rung tim tự động là phương pháp điều trị duy nhất được chứng minh hiệu quả cho hội chứng Brugada

• Được khuyến cáo cho bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada (bộ tiêu chuẩn #1 hoặc #2) với:
  • Sống sót sau đột tử tim, và/hoặc
  • Nhịp nhanh thất liên tục tự phát có hoặc không kèm theo ngất
• Cũng nên được xem xét cho bệnh nhân có ECG kiểu 1 chẩn đoán tự phát với tiền sử ngất được cho là do loạn nhịp thất
• Có thể được xem xét ở bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada có thể gây ra trên nghiên cứu điện sinh lý, với rung thất phát triển trong quá trình kích thích điện lập trình

Liệu pháp thuốc được sử dụng như một phương pháp thay thế hoặc bổ sung cho máy khử rung tim tự động trong một số tình huống nhất định

• Điều trị với quinidine nên được xem xét cho:
  • Bệnh nhân mắc hội chứng Brugada phù hợp với máy khử rung tim tự động, nhưng việc đặt máy bị chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối
  • Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp trên thất được ghi nhận cần điều trị
• Quinidine có thể được xem xét ở bệnh nhân không có triệu chứng mắc hội chứng Brugada thể hiện ECG kiểu 1 tự phát
• Các chỉ định khác cho việc quản lý bằng thuốc bao gồm:
  • Đối với trẻ sơ sinh, nơi việc cấy máy có thể khó khăn
  • Khi máy khử rung tim tự động không có sẵn hoặc quá đắt đỏ
  • Để giảm kích hoạt máy khử rung tim tự động ở bệnh nhân có các biến cố thường xuyên
  • Điều trị bão loạn nhịp (được định nghĩa là hơn 3 đợt liên tục của nhịp nhanh thất/rung thất trong vòng 24 giờ)
    • Truyền isoproterenol liên tục có thể bình thường hóa đoạn ST chênh lên và ức chế bão điện
    • Quinidine được khuyến cáo cho các trường hợp bão điện kháng trị và để ức chế lâu dài nhịp nhanh thất/rung thất
      

Đốt catheter có thể được xem xét ở bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada với sốc máy khử rung tim tự động lặp lại hoặc tiền sử bão loạn nhịp

Một số thuốc có khả năng gây loạn nhịp và nên tránh ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada

• Danh sách đầy đủ và các nguồn khác có sẵn tại www.brugadadrugs.org

Liệu pháp thuốc

Thuốc kháng loạn nhịp

• Nhóm kháng loạn nhịp nhóm 1
  • Quinidine
    • Quinidine Sulfate dạng viên uống; Trẻ em† và Thanh thiếu niên†: 3,75 đến 15 mg/kg/liều PO mỗi 6 giờ. Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng. Tối đa: 2,4 g/ngày.
    • Quinidine Sulfate dạng viên uống; Người lớn: 200 mg PO mỗi 3 giờ cho đến khi có đáp ứng, sau đó 300 đến 1.600 mg/ngày PO. Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng, khả năng dung nạp và nồng độ quinidine huyết thanh.
• Chất chủ vận β-adrenergic không chọn lọc
  • Isoproterenol
    • Isoproterenol Hydrochloride dạng dung dịch tiêm; Người lớn: 0,002 đến 0,004 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục. Chuẩn độ cho đến khi đạt được nhịp tim mục tiêu và đáp ứng nhịp.

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Tư vấn thay đổi lối sống cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada, như sau:

• Tránh sử dụng cocaine, cần sa và uống rượu quá mức, vì những chất này có thể gây ra loạn nhịp thất ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
• Tránh tắm nước rất nóng, vì điều này có thể gây ra loạn nhịp thất ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
• Điều trị sốt ngay lập tức bằng thuốc hạ sốt, vì sốt có thể gây ra loạn nhịp ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
• Tránh hạ kali máu, tăng kali máu và tăng canxi máu, có thể làm lộ ra những thay đổi Brugada và gây ra loạn nhịp thất
• Tránh sử dụng các thuốc làm suy yếu kênh natri tim (danh sách đầy đủ và các nguồn khác có sẵn tại www.brugadadrugs.org). Các thuốc thường gặp cần tránh bao gồm:
  • Thuốc kháng loạn nhịp nhóm I trừ quinidine (ví dụ: flecainide, ajmaline, procainamide, propafenone)
  • Một số thuốc hướng tâm thần: thuốc chống trầm cảm ba vòng, lithium, oxcarbazepine và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (ví dụ: fluoxetine)
  • Một số thuốc gây mê: procaine, bupivacaine, truyền propofol kéo dài
  • Khác: thuốc chẹn β, thuốc kháng histamine thế hệ đầu tiên (ví dụ: dimenhydrinate), cocaine

Thủ thuật điều trị

Đặt máy khử rung tim tự động

Giải thích chung

• Chiến lược điều trị duy nhất được chứng minh hiệu quả cho việc ngăn ngừa đột tử tim ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
• Bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có thể nhận máy khử rung tim tự động một buồng hoặc hai buồng
  • Phụ thuộc vào các yếu tố như tiền sử loạn nhịp trên thất, chỉ định tạo nhịp đồng thời, hoặc cả hai
• Cấy máy liên quan đến lập trình một vùng rung thất đơn lẻ
  • Tốc độ phát hiện giữa 180 và 220 nhịp mỗi phút (cá nhân hóa cho tất cả bệnh nhân)
  • Tạo nhịp dự phòng ở tốc độ 35 đến 50 nhịp mỗi phút
• Tỷ lệ sốc không phù hợp cao (20%-36% ở 21-47 tháng theo dõi) do nhịp nhanh xoang, loạn nhịp nhanh trên thất và biến chứng dây dẫn (như gãy dây dẫn)

Chỉ định

• Bệnh nhân đã sống sót sau ngừng tim trước đó
• Bệnh nhân có nhịp nhanh thất liên tục tự phát, có hoặc không kèm theo ngất
• Bệnh nhân có phát hiện dương tính trên ECG
• ECG nhóm I tự phát với tiền sử ngất do loạn nhịp thất

Chống chỉ định

• Bệnh nhân không có triệu chứng mắc hội chứng Brugada và ECG kiểu 1 do thuốc gây ra
• Nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm trùng tại vị trí dự kiến đặt

Biến chứng

• Gãy điện cực thất và sau đó là tách và thay thế thiết bị
• Dời hoặc gãy dây dẫn
• Di chuyển máy tạo xung
• Nhiễm trùng thiết bị
• Sốc không phù hợp

Đốt catheter

Giải thích chung

• Phương thức điều trị thay thế ngăn ngừa rung thất tái phát tự phát cũng như rung thất gây ra ở bệnh nhân có triệu chứng
• Thủ thuật liên quan đến lập bản đồ hoạt hóa tim để xác định vị trí của xung động bất thường/vị trí mục tiêu để đốt
  • Ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada, đường ra thất phải ngoại tâm mạc được xác định là vị trí cơ chất
• Năng lượng tần số vô tuyến được áp dụng vào vị trí cơ chất thông qua catheter, phá hủy vị trí của việc hình thành xung động bất thường
• Hỗ trợ bình thường hóa ECG kiểu hình 1 Brugada

Chỉ định

• Bệnh nhân có tiền sử bão loạn nhịp hoặc sốc máy khử rung tim tự động lặp lại mà các thuốc kháng loạn nhịp đã thất bại
• Để điều trị bệnh nhân có triệu chứng với các đợt tái phát của nhịp nhanh thất/rung thất

Chống chỉ định

• Nhịp nhanh thất hoặc rung thất do thiếu máu cơ tim, sốt hoặc hạ kali máu
• Hiện diện bệnh tim cấu trúc
• Bệnh não thiếu oxy do ngừng tim do nhịp nhanh thất hoặc rung thất

Biến chứng

• Tổn thương mạch máu
• Giả phình động mạch đùi
• Thủng thất
• Biến cố huyết khối
• Tổn thương hệ thống dẫn truyền
• Viêm màng ngoài tim

Quần thể đặc biệt

Bệnh nhân mang thai

• Thai kỳ có thể kích hoạt loạn nhịp do kết quả của những thay đổi hormone và huyết động; tuy nhiên, estrogen có thể có tác dụng bảo vệ đối với bệnh nhân mắc hội chứng Brugada
• Hầu hết thai kỳ và sinh nở của bệnh nhân mắc hội chứng Brugada đều không đáng kể
• Tuy nhiên, theo dõi tim chặt chẽ trong quá trình sinh nở và giai đoạn hậu sản ngay lập tức là cần thiết
• Tham khảo ý kiến của cả bác sĩ tim mạch và bác sĩ gây mê trong thời kỳ mang thai

Theo dõi

• Bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có máy khử rung tim tự động thường được theo dõi tại 1 và 3 tháng sau khi đặt, và sau đó mỗi 6 tháng với ECG
• Nếu phát triển sốt, tiến hành theo dõi ECG chặt chẽ cùng với điều trị để hạ thân nhiệt

BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

Biến chứng

• Đột tử tim
  • Thường xảy ra trong khi ngủ
• Một phân tích tổng hợp năm 2019 báo cáo rằng rung nhĩ liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố loạn nhịp chính ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada

Tiên lượng

• Hội chứng Brugada chịu trách nhiệm cho 4% đến 12% tất cả các trường hợp đột tử tim; 20% đột tử tim xảy ra ở tim cấu trúc bình thường
• Tỷ lệ các biến cố tử vong với các biến cố không tử vong ở bệnh nhân có triệu chứng hội chứng Brugada là 8:10; so sánh, tỷ lệ biến cố tử vong với biến cố không tử vong được báo cáo ở bệnh nhân có triệu chứng hội chứng QT dài được báo cáo là 8:60
• Sau một đợt loạn nhịp thất, 17% đến 62% bệnh nhân sẽ trải qua tái phát trong vòng 48 đến 84 tháng
• Sau một đợt ngất, 6% đến 19% bệnh nhân sẽ trải qua tái phát trong vòng 24 đến 39 tháng

SÀNG LỌC VÀ PHÒNG NGỪA

Sàng lọc

Quần thể có nguy cơ

• Sàng lọc gia đình được khuyến cáo ở họ hàng bậc một của bệnh nhân mắc hội chứng Brugada

Test sàng lọc

• Xét nghiệm di truyền
  • Xét nghiệm di truyền đặc hiệu về biến thể được khuyến cáo cho các thành viên gia đình của bệnh nhân mắc hội chứng Brugada ở những người đã xác định biến thể SCN5A
  • Các thành viên gia đình cũng nên có ECG nghỉ với chuyển đạo cạnh ức cao
• ECG nghỉ với chuyển đạo cạnh ức cao
  • Khuyến cáo để sàng lọc các thành viên gia đình của bệnh nhân mắc hội chứng Brugada âm tính với SCN5A
  • Test kích thích có thể được xem xét dựa trên triệu chứng, phát hiện ECG và sở thích của bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brugada R et al: Brugada syndrome. Methodist Debakey Cardiovasc J. 10(1):25-8, 2014
2. Vohra J et al: Update on the diagnosis and management of Brugada syndrome. Heart Lung Circ. 24(12):1141-8, 2015
3. Benito B et al: Genetic diseases: Brugada syndrome. In: Saksena S et al, eds: Electrophysiological Disorders of the Heart. 2nd ed. Saunders; 2012:885-901
4. Priori SG et al: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 10(12):1932-63, 2013
5. Benito B et al: Brugada syndrome. Rev Esp Cardiol. 62(11):1297-315, 2009
6. Eifling M et al: The evaluation and management of electrical storm. Tex Heart Inst J. 38(2):111-21, 2011
7. Brugada R et al: Brugada syndrome. In: Pagon RA et al, eds: GeneReviews [internet]. University of Washington; 2016
8. Antzelevitch C: Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 29(10):1130-59, 2006
9. Sodium Channel, Voltage-Gated, Type V, Alpha Subunit; SCN5A. Online Mendelian Inheritance in Man. OMIM website. Johns Hopkins University. Updated September 12, 2022. Edited January 11, 2023. Accessed March 9, 2025. https://www.omim.org/entry/600163
10. Potassium Channel, Voltage-Gated, ISK-Related Subfamily, Member 3; KCNE3. Online Mendelian Inheritance in Man. OMIM website. Johns Hopkins University. Updated March 28, 2014. Edited September 19, 2018. Accessed March 9, 2025. https://www.omim.org/entry/604433
11. Calcium Channel, Voltage-Dependent, L type, Alpha-1C Subunit; CACNA1C. Online Mendelian Inheritance in Man. OMIM website. Johns Hopkins University. Updated October 6, 2022. Edited October 28, 2024. Accessed March 9, 2025. https://www.omim.org/entry/114205
12. Berne P et al: Brugada syndrome 2012. Circ J. 76(7):1563-71, 2012
13. Wilde AAM et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace. 24(8):1307-67, 2022
14. Zeppenfeld K et al: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. ePub, 2022
15. Wilde AA et al: Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome: consensus report. Circulation. 106(19):2514-9, 2002
16. Kapplinger JD et al: An international compendium of mutations in the SCN5A-encoded cardiac sodium channel in patients referred for Brugada syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 7(1):33-46, 2010
17. Gussak I et al: The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. J Am Coll Cardiol. 33(1):5-15, 1999
18. de Luna AB et al: New electrocardiographic features in Brugada syndrome. Curr Cardiol Rev. 10(3):175-80, 2014
19. Ulucam MZ: Confusing aspects of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: current clinical view. World J Cardiovasc Dis. 3(1A):154-8, 2013
20. Gemayel C et al: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 38(7):1773-81, 2001
21. Peréz-Riera AR et al: Do patients with electrocardiographic Brugada type 1 pattern have associated right bundle branch block? A comparative vectorcardiographic study. Europace. 14(6):889-97, 2012
22. Yamakawa Y et al: Prevalence of right bundle-branch block and right precordial ST-segment elevation (Brugada-type electrocardiogram) in Japanese children. Circ J. 68(4):275-9, 2004
23. Zorzi A et al: Differential diagnosis between early repolarization of athlete’s heart and coved-type Brugada electrocardiogram. Am J Cardiol. 115(4):529-32, 2015
24. Bianco M et al: Does early repolarization in the athlete have analogies with the Brugada syndrome? Eur Heart J. 22(6):504-10, 2001
25. Brugada J: Management of patients with a Brugada ECG pattern. E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice. European Society of Cardiology website. Published March 17, 2009. Accessed March 8, 2025. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-7/Management-of-patients-with-a-Brugada-ECG-pattern
26. Postema PG et al: Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations, and an up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm. 6(9):1335-41, 2009
27. BrugadaDrugs.Org. Safe drug use and the Brugada syndrome. Accessed March 9, 2025. https://www.brugadadrugs.org/
28. Cerrone M: Controversies in Brugada syndrome. Trends Cardiovasc Med. 28(4):284-92, 2018
29. Giambanco L et al: Brugada syndrome and pregnancy: highlights on antenatal and prenatal management. Case Rep Obstet Gynecol. 2014:531648, 2014
30. Conte G et al: Implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome: a 20-year single-center experience. J Am Coll Cardiol. 65(9):879-88, 2015
31. Fernandes GC et al: Ablation strategies for the management of symptomatic Brugada syndrome: a systematic review. Heart Rhythm. 15(8):1140-7, 2018
32. Nademanee K et al: Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium. Circulation. 123(12):1270-9, 2011
33. Wellens HJ: Catheter ablation of cardiac arrhythmias: usually cure, but complications may occur. Circulation. 99(2):195-7, 1999
34. Chokesuwattanaskul R et al: Role of catheter ablation for ventricular arrhythmias in Brugada syndrome. Curr Cardiol Rep. 23(5):54, 2021
35. Peichl P et al: Complications of catheter ablation of ventricular tachycardia: a single-center experience. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7(4):684-90, 2014
36. Kewcharoen J et al: Atrial fibrillation and risk of major arrhythmic events in Brugada syndrome: a meta-analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 24(6)