TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Đau Bụng Cấp và Mạn tính ở Người Lớn (Acute and Chronic Abdominal Pain in Adults)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 30 tháng 1, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Dịch và chú giải: Bs.Ths. Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Xử trí Cấp cứu

Bệnh nhân đến khám với đau bụng và rối loạn huyết động cần được đánh giá ngay lập tức và ổn định đường thở, hô hấp, tuần hoàn cũng như siêu âm khẩn cấp tại giường

Những Điểm Chính

• Đau bụng là cảm giác đau khu trú hoặc lan tỏa ở vùng bụng; có thể cảm nhận là đau bên trong hoặc bên ngoài (thành bụng), mặc dù trong một số trường hợp có thể khó phân biệt
• Có thể phân loại là cấp tính (khởi phát trong vài ngày), bán cấp, hoặc mạn tính (kéo dài 6 tháng trở lên), và có thể cần can thiệp cấp cứu (trong vòng 24 giờ) hoặc không cấp cứu
• Nguyên nhân phổ biến nhất là từ trong ổ bụng và thành bụng, nhưng các bệnh lý ngoài ổ bụng (như viêm phổi thùy dưới, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi) đôi khi cũng gây cảm giác đau bụng
• Chẩn đoán dựa trên khai thác cẩn thận bệnh sử ghi nhận thời gian, tính chất, vị trí và sự lan tỏa của cơn đau, cộng với các yếu tố làm nặng và giảm nhẹ; tiền sử bệnh trước đó (bao gồm các đợt tương tự), tiền sử gia đình và tiền sử xã hội có thể cung cấp các manh mối quan trọng
• Khám thực thể bao gồm quan sát (bao gồm tổng trạng, hành vi và tư thế ưu tiên), nghe, gõ và sờ nắn; một số thao tác chẩn đoán đã được liên hệ với các bệnh lý cụ thể. Ở bệnh nhân đau cấp tính, có thể cần khám lại nhiều lần khi tình trạng tiến triển và bộc lộ rõ hơn
• Xét nghiệm phù hợp cho tất cả bệnh nhân đến khám với đau bụng cấp nặng và có thể cung cấp manh mối chẩn đoán (ví dụ: lipase tăng, tinh thể trong nước tiểu) cũng như dữ liệu nền cần thiết để quản lý bệnh nhân nặng
• Chẩn đoán hình ảnh là cần thiết và thường được hướng dẫn bởi vị trí đau và chẩn đoán phân biệt của bác sĩ dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng; Hiệp hội X quang Hoa Kỳ cung cấp khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho các tình huống lâm sàng khác nhau
• Điều trị thực nghiệm ngay lập tức thường được yêu cầu đối với bệnh nhân đến khám với đau bụng cấp và có thể bao gồm các biện pháp hồi sức, giảm đau và kháng sinh; điều trị triệt để phụ thuộc vào chẩn đoán cuối cùng
• Ở khoảng một phần ba đến 40% bệnh nhân đau bụng cấp, không thể xác định được nguyên nhân

Những Điểm Cần Chú ý

• Người cao tuổi và bệnh nhân đang điều trị corticosteroid có thể có biểu hiện không điển hình, với các dấu hiệu tinh tế hơn
• Phụ nữ mang thai có thể có biểu hiện không điển hình do giải phẫu bụng thay đổi, với sự di chuyển của các cơ quan do tử cung to
• Ở bệnh nhân có đau mạn tính hoặc tái phát, một đợt bùng phát có vẻ tương tự có thể che lấp sự khởi phát của một tình trạng mới

Thuật ngữ

Làm rõ về Lâm sàng Đau bụng là cảm giác đau khu trú hoặc lan tỏa ở vùng bụng; có thể cảm nhận là đau bên trong hoặc bên ngoài (thành bụng), mặc dù trong một số trường hợp có thể khó phân biệt

Nguyên nhân phổ biến nhất là từ trong ổ bụng và thành bụng nhưng các bệnh lý ngoài ổ bụng cũng đôi khi gây cảm giác đau bụng

Phân loại

Dựa trên bệnh sử và thời gian

• Cấp tính: khởi phát trong vòng vài ngày khi đến khám
• Bán cấp: kéo dài hơn vài ngày nhưng dưới 6 tháng
• Mạn tính: đau dai dẳng hoặc ngắt quãng trong thời gian 6 tháng trở lên

Dựa trên mức độ nặng của tình trạng và nhu cầu can thiệp kịp thời

• Cấp cứu (cần điều trị trong vòng 24 giờ) so với không cấp cứu (không cần điều trị trong vòng 24 giờ)
• Nguy kịch hoặc cấp cứu (đe dọa tính mạng ngay lập tức) so với khẩn cấp (cần đánh giá và điều trị nhanh nhưng không đe dọa tính mạng ngay lập tức)

Chẩn đoán

Biểu hiện Lâm sàng

Bệnh sử

Bệnh sử nên cố gắng thiết lập một dòng thời gian chi tiết về cơn đau bao gồm: khởi phát và diễn tiến (ví dụ: đột ngột, từ từ, tiến triển); tính chất (ví dụ: nhói, âm ỉ, đau thắt); cường độ; vị trí, lan tỏa, bức xạ; các yếu tố khởi phát, làm nặng và giảm nhẹ; mô hình và thời gian (ví dụ: cấp tính, mạn tính, dai dẳng, từng đợt)

Đối với bệnh nhân có đau mạn tính hoặc tái phát, cần xác định xem có bất kỳ thay đổi nào gần đây về vị trí hoặc tính chất của cơn đau hay không

Các triệu chứng đi kèm có thể cung cấp manh mối quan trọng (ví dụ: sốt, nôn, nôn ra máu, tiểu khó, tiêu chảy, phân đen/phân có máu, táo bón, không trung tiện)

Tiền sử dùng thuốc có thể chỉ ra các nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: NSAIDs liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng; thuốc chống đông có thể làm giảm ngưỡng chảy máu trong ổ bụng; thuốc ức chế miễn dịch có thể thúc đẩy nhiễm trùng trong ổ bụng; thuốc giảm đau có thể gây táo bón)

Đánh giá kỹ các bệnh lý hiện tại và tiền sử bệnh trước đây có thể xác định các tình trạng có thể liên quan đến đau bụng trong các đợt bùng phát (ví dụ: tăng ure máu, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, cơn suy thượng thận) hoặc biến chứng (ví dụ: thuyên tắc do rung nhĩ hoặc bệnh xơ vữa động mạch nặng)

Bao gồm tiền sử phẫu thuật bụng và vùng chậu trước đây và tìm hiểu giải thích về bất kỳ sẹo bụng nào quan sát được khi khám

Bệnh nhân đã từng trải qua đau do một tình trạng tái phát (ví dụ: sỏi thận, viêm túi thừa) có thể báo cáo cơn đau tương tự với đợt trước đó

Tiền sử gia đình có thể chỉ ra các rối loạn di truyền liên quan đến đau bụng như bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh porphyria, hoặc sốt địa trung hải gia đình

Tiền sử xã hội có thể có ích

• Hút thuốc liên quan đến phình động mạch chủ và xơ vữa động mạch
• Sử dụng cocaine liên quan đến thiếu máu cục bộ mạc treo
• Có bạn tình mới hoặc nhiều bạn tình liên quan đến bệnh viêm vùng chậu

Khám thực thể

Đau bụng cấp tính

Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân có thể cung cấp manh mối về mức độ nặng của cơn đau, và một số đặc điểm lâm sàng thường liên quan đến một số chẩn đoán:

• Căng thẳng, vẻ bệnh tật, miễn cưỡng cử động, hông và đầu gối gập: kiểu này gợi ý viêm phúc mạc
• Bệnh nhân có vẻ bệnh nặng vật vã trong đau gợi ý tắc ruột hoặc tắc niệu quản
• Da xanh xao, vã mồ hôi, thở nhanh và nhịp tim nhanh ủng hộ mức độ nghiêm trọng và cường độ của cơn đau cũng như mức độ rối loạn sinh lý
• Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh báo hiệu sốc do mất máu hoặc mất dịch, nhiễm trùng huyết, hoặc rối loạn chuyển hóa nặng; các thao tác thay đổi tư thế có thể phát hiện hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do mất máu hoặc dịch ngay cả khi các số đo ở tư thế nằm ngửa vẫn trong giới hạn bình thường
• Sốt gợi ý nhiễm trùng nhưng có thể không xuất hiện ở người cao tuổi
• Vàng da gợi ý nguồn gốc gan hoặc đường mật của cơn đau
• Chướng bụng có thể cho thấy tắc ruột, liệt ruột, hoặc dịch (cổ trướng, máu)
• Vết bầm tím tối màu hoặc vết bầm tím rõ ràng quanh rốn hoặc hông có thể xảy ra với máu trong phúc mạc, bao gồm cả chảy máu sau phúc mạc do hoại tử tụy
• Ban đỏ gợi ý nhiễm trùng da hoặc mô mềm của thành bụng; phát ban dạng mụn nước một bên gợi ý zona
• Thính chẩn có thể phát hiện âm ruột cao độ hoặc nhu động mạnh (tắc nghẽn), tăng âm thanh hô hấp và tim (thủng), tiếng thổi (tổn thương mạch máu), hoặc im lặng (viêm phúc mạc)

Các phát hiện khi gõ

• Có thể thấy âm vang tăng trong các trường hợp tắc ruột hoặc khí tự do trong ổ bụng do thủng tạng rỗng
• Trong trường hợp có khí tự do trong ổ bụng, âm vang lan rộng trên vùng gan phải, trái ngược với kết quả khám bình thường là đục ở gan
• Đục lan tỏa khi gõ có thể xảy ra khi có tăng dịch trong ổ bụng
• Đau khi gõ có thể giúp xác định chính xác hơn vị trí đau (ví dụ: thận, gan, lách); đau khi gõ nhẹ gợi ý viêm phúc mạc
• Ở bệnh nhân có đau khu trú, bắt đầu sờ nắn từ xa đến vị trí đau tối đa và tiến dần về phía đó, đánh giá các phát hiện khi sờ (ví dụ: khối, cứng) và phản ứng của bệnh nhân, cả về mặt cơ năng và giải phẫu (ví dụ: co cơ tự ý)
• Đau dội – tăng đau khi người khám ấn rồi thả nhanh – liên quan đến viêm phúc mạc và có thể rất đau đớn. Các thao tác khác gợi ý viêm phúc mạc khi chúng gây ra hoặc làm tăng đau bao gồm ho, nhảy, gõ gót chân, hoặc đẩy giường

Một số thao tác có thể hữu ích trong việc phát hiện các dấu hiệu liên quan đến chẩn đoán cụ thể, mặc dù việc không có không loại trừ tình trạng:

• Dấu hiệu Murphy: người khám ấn vào bờ sườn phải và yêu cầu bệnh nhân hít sâu. Ngừng thở khi hít vào cho thấy viêm túi mật (tỷ số khả dĩ, 2.8)
• Dấu hiệu cơ thắt lưng: bệnh nhân nâng chân duỗi thẳng khi người khám tạo lực cản. Tăng đau gợi ý viêm ruột thừa có áp xe sau manh tràng
• Dấu hiệu cơ đái chậu: duỗi thụ động khớp háng gây ra hoặc làm nặng thêm cơn đau. Liên quan đến viêm ruột thừa (tỷ số khả dĩ, 2.38), viêm tụy, viêm bể thận
• Dấu hiệu cơ bịt: gấp và xoay ngoài khớp háng phải gây ra hoặc làm nặng thêm cơn đau. Liên quan đến viêm ruột thừa, áp xe vùng chậu, khối viêm

• Dấu hiệu Rovsing: áp lực được tạo ra ở phần tư bụng dưới bên trái gây ra hoặc làm nặng thêm đau ở phần tư bụng dưới bên phải. Liên quan đến viêm ruột thừa

Ở phụ nữ có đau dưới rốn hoặc đau lan tỏa, nên khám vùng chậu để đánh giá dịch tiết cổ tử cung và đau khi di động cổ tử cung cũng như sự hiện diện của khối u hoặc u nang buồng trứng

Ở nam giới, khám vùng sinh dục có thể cho thấy tinh hoàn sưng đau gợi ý nhiễm trùng hoặc xoắn, phù và đau mào tinh, và khối đau vùng bẹn phù hợp với thoát vị nghẹt

Khám trực tràng có giá trị hạn chế và không được khuyến cáo thường quy, nhưng có thể hữu ích trong việc phát hiện máu (bệnh loét dạ dày tá tràng, ruột thiếu máu cục bộ), phân cứng, áp xe cạnh trực tràng, hoặc rò

Trong đau bụng cấp không nguy kịch, việc khám lại theo định kỳ trong vài giờ có thể cung cấp thêm thông tin chẩn đoán và định hướng lâm sàng khi tình trạng tiến triển và bộc lộ rõ hơn

Đừng bỏ qua các dấu hiệu ngoài ổ bụng. Ở bệnh nhân có kết quả khám bụng không rõ ràng, mở rộng phạm vi khám thực thể, vì bệnh lý ngoài ổ bụng có thể biểu hiện như đau bụng (ví dụ: nhồi máu cơ tim, viêm phổi, thuyên tắc phổi, bệnh lý sau phúc mạc hoặc thận)

Lưu ý rằng biểu hiện không điển hình thường gặp ở người cao tuổi; ngoài ra, thuốc steroid toàn thân có thể che lấp các dấu hiệu viêm phúc mạc ở bệnh nhân mọi lứa tuổi

Đau bụng bán cấp và mạn tính (hoặc tái phát)

Khám bụng thường không phát hiện gì, mặc dù có thể thấy đau nhẹ (khu trú hoặc lan tỏa)

Dấu hiệu Carnett: co cơ thành bụng dẫn đến tăng đau khi nguồn gốc là thành bụng, trong khi đau có thể giảm nếu nguồn gốc là trong ổ bụng (độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 88%)

Test véo da: véo nhẹ da trong vùng đau có thể gây đáp ứng không tương xứng trong hội chứng đau do chèn ép dây thần kinh da bụng trước (độ nhạy 90%)

Bệnh nhân có hội chứng đau bụng do trung tâm có thể có nhiều sẹo mổ bụng từ các phẫu thuật trước đó

Cho bệnh nhân đau mạn tính hoặc tái phát một cuộc khám toàn diện để đánh giá khả năng có bệnh toàn thân tiềm ẩn

Trong một số trường hợp, có thể thấy các dấu hiệu của bệnh tiềm ẩn (ví dụ: rò hậu môn trong bệnh Crohn, biểu hiện da và thần kinh của kém hấp thu trong bệnh celiac)

Các nguyên nhân phổ biến của đau bụng không do chấn thương: biểu hiện lâm sàng

Hệ gan mật

Bệnh đường mật

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau phần tư trên bên phải; có thể lan đến vùng dưới xương bả vai phải; đau quặn thắt gợi ý tắc nghẽn đường mật. Các cơn nhẹ có thể xảy ra trong nhiều tuần đến tháng, báo hiệu một đợt trầm trọng hơn sắp xảy ra.
• Triệu chứng thực thể: Có thể sốt và gợi ý viêm đường mật. Đau phần tư trên bên phải có hoặc không có dội. Dấu hiệu Murphy (ngừng thở khi ấn dưới bờ sườn phải). Có thể có hoặc không có vàng da.

Áp xe gan

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát và tiến triển từ từ của đau phần tư trên bên phải không rõ ràng.
• Triệu chứng thực thể: Thường có sốt. Đau phần tư trên bên phải; có thể sờ thấy gan to.

Bệnh lý ác tính

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ của đau phần tư trên bên phải không rõ ràng.
• Triệu chứng thực thể: Đau phần tư trên bên phải; có thể sờ thấy gan to hoặc u gan.

Viêm gan

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát bán cấp của đau phần tư trên bên phải, thường kèm theo buồn nôn.
• Triệu chứng thực thể: Thường có sốt. Đau phần tư trên bên phải.

Dạ dày và tụy

Trào ngược dạ dày thực quản

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau nóng rát vùng thượng vị và ngực; có thể liên quan đến một số thức ăn, giảm khi dùng thuốc kháng acid. Nặng hơn khi nằm.
• Triệu chứng thực thể: Khám thường không có gì đặc biệt; có thể đau nhẹ vùng thượng vị.

Viêm dạ dày/tá tràng/loét không biến chứng (không thủng)

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau thượng vị, nóng rát; có thể liên quan đến một số thực phẩm. Loét dạ dày đau nặng hơn sau khi ăn; loét tá tràng giảm đau khi ăn.
• Triệu chứng thực thể: Đau nhẹ vùng thượng vị.

Thủng ổ loét

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị; có thể lan ra sau lưng; có thể nôn; sốt phát triển ở hầu hết các trường hợp.
• Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy sốc; thường có sốt và tiến triển. Bụng im lặng, cứng với phản ứng thành bụng và đau dội.

Viêm dạ dày ruột

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ, tiến triển trong vài giờ, với đau thắt, từng cơn; thường kèm theo buồn nôn và/hoặc nôn.
• Triệu chứng thực thể: Có thể sốt. Nhu động ruột tăng thường gặp; có thể đau nhẹ lan tỏa. Khám có thể không phát hiện gì bất thường.

Viêm tụy

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát cấp tính đau dữ dội vùng thượng vị thường lan ra sau lưng; buồn nôn, nôn phổ biến.
• Triệu chứng thực thể: Có thể sốt, dấu hiệu sốc; đau thượng vị; có thể thấy bầm tím ở hông hoặc quanh rốn trong bệnh xuất huyết (dấu hiệu Grey Turner, Cullen).

Lách

Nhồi máu lách

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát cấp tính đau dữ dội phần tư trên bên trái, có thể lan đến vai trái; thường xảy ra trong bối cảnh bệnh lý huyết học có lách to sẵn, hoặc trong viêm nội tâm mạc.
• Triệu chứng thực thể: Đau phần tư trên bên trái, co cứng; có thể nghe thấy tiếng cọ sát.

Áp xe lách

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ đau phần tư trên bên trái; đôi khi xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn huyết hoặc là biến chứng của viêm nội tâm mạc.
• Triệu chứng thực thể: Sốt có thể cao. Đau khi gõ phần tư trên bên trái.

Lách to

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ của cảm giác đau âm ỉ và căng phần tư trên bên trái.
• Triệu chứng thực thể: Có thể phát hiện lách to khi gõ hoặc sờ nắn; có thể thấy trong bối cảnh các dấu hiệu thực thể khác gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: ung thư, nhiễm trùng).

Ruột

Viêm ruột thừa

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Bắt đầu với đau quanh rốn rồi khu trú về phần tư dưới bên phải trong vài giờ.
• Triệu chứng thực thể: Có thể sốt. Đau có hoặc không có dội ở phần tư dưới bên phải; thủng có thể dẫn đến bụng im lặng cứng với co cứng.

Tắc ruột

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau quặn lan tỏa, nôn (có thể có mùi phân, với vị trí tắc xa), táo bón, không trung tiện.
• Triệu chứng thực thể: Chướng bụng, nhu động ruột tăng, đau lan tỏa.

Thoát vị nghẹt

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau quặn lan tỏa, nôn, táo bón, không trung tiện. Với thoát vị bịt, đau có thể lan dọc mặt trong đùi.
• Triệu chứng thực thể: Chướng bụng, nhu động ruột tăng, sờ thấy khối đau vùng bẹn.

Thủng tạng rỗng

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát đột ngột đau dữ dội; có thể nôn; sốt phát triển ở hầu hết các trường hợp.
• Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy sốc; thường có sốt và tiến triển. Bụng im lặng cứng với co cứng và đau dội.

Viêm túi thừa đại tràng sigma

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ đau quặn phần tư dưới bên trái, đôi khi sau táo bón.
• Triệu chứng thực thể: Thường có sốt. Đau phần tư dưới bên trái, thường không có dấu hiệu viêm phúc mạc. Có thể sờ thấy khối khi khám bụng hoặc khám trực tràng. Khám trực tràng có thể thấy phân dương tính với máu.

Viêm ruột

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau quặn bụng có thể khu trú hoặc lan tỏa; có thể có hoặc không kèm theo đợt bùng phát của các triệu chứng khác (tiêu chảy, đi ngoài ra máu).
• Triệu chứng thực thể: Đau bụng có thể khu trú hoặc lan tỏa; dấu hiệu viêm phúc mạc thường không có trừ khi có biến chứng thủng.

Hội chứng ruột kích thích

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau bụng ngắt quãng mạn tính kèm cảm giác trướng bụng; có thể kèm táo bón, tiêu chảy hoặc cả hai, và có thể có tiền sử các yếu tố làm nặng.
• Triệu chứng thực thể: Khám thường không phát hiện gì bất thường.

Bệnh celiac

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau bụng ngắt quãng mạn tính kèm cảm giác trướng bụng, tiêu chảy, phân có mỡ, và các triệu chứng ngoài ruột do kém hấp thu calo và chất dinh dưỡng.
• Triệu chứng thực thể: Khám bụng thường không phát hiện gì bất thường.

Mạch máu

Phình động mạch chủ

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất:
  • Ổn định: đau bụng nhẹ, buồn nôn hoặc no sớm, tiểu nhiều lần.
  • Rò rỉ hoặc bóc tách: đau dữ dội vùng thượng vị và lưng (cảm giác xé rách thường được mô tả); có thể lan xuống bẹn, tinh hoàn. Thường ngất.
• Triệu chứng thực thể:
  • Ổn định: khối có mạch đập, có tiếng thổi.
  • Bóc tách: dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy sốc. Khối có mạch đập, tiếng thổi, mạch và nhiệt độ da không đều ở chi dưới. Có thể xuất hiện bầm tím ở hông.

Thiếu máu mạc treo

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất:
  • Mạn tính không tắc nghẽn: đau mơ hồ sau ăn vùng quanh rốn.
  • Cấp tính có tắc nghẽn: đau quặn dữ dội vùng quanh rốn lan tỏa. Có thể nôn, tiêu chảy.
• Triệu chứng thực thể:
  • Mạn tính không tắc nghẽn: có thể nghe thấy tiếng thổi.
  • Cấp tính có tắc nghẽn: có thể không phát hiện gì bất thường sớm dù đau dữ dội; có thể tiến triển thành hoại tử ruột với dấu hiệu viêm phúc mạc: bụng cứng, im lặng. Khám trực tràng có thể thấy phân có máu hoặc dương tính với máu.

Tiết niệu sinh dục

Thai ngoài tử cung

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Đau một bên trở nên dữ dội, dai dẳng; có thể lan rộng khi chảy máu. Có thể ngất.
• Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy sốc. Đau một bên khi khám bụng; đau phần phụ và/hoặc cổ tử cung khi khám vùng chậu.

Xoắn buồng trứng

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát đột ngột đau dữ dội một bên bụng dưới và vùng chậu; các cơn nhẹ đôi khi xuất hiện trước đợt nặng. Có thể buồn nôn và nôn.
• Triệu chứng thực thể: Khối phần phụ đau.

Viêm vùng chậu/áp xe vòi trứng buồng trứng

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ đau bụng dưới, vùng trên xương mu tăng dần cường độ; có thể nặng hơn một bên và có thể kèm theo dịch âm đạo.
• Triệu chứng thực thể: Thường sốt. Đau bụng dưới khi sờ nắn, thường không có dấu hiệu viêm phúc mạc; khám vùng chậu thấy dịch cổ tử cung và đau dữ dội khi di động cổ tử cung.

Sỏi niệu quản

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát đột ngột đau dữ dội một bên hông lan xuống bẹn; có thể kèm tiểu khó, tiểu gấp, đái máu.
• Triệu chứng thực thể: Đau rõ khi gõ góc sườn cột sống; khám bụng thường không phát hiện gì bất thường.

Viêm thận bể thận

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát từ từ đau hông hoặc bụng (thường một bên), tiểu khó, tiểu nhiều và/hoặc đái máu có thể xuất hiện.
• Triệu chứng thực thể: Thường sốt và có thể sốt cao. Đau khi gõ góc sườn cột sống.

Viêm bàng quang

• Bệnh sử/tiến triển/tính chất: Khởi phát trong vài giờ cảm giác khó chịu vùng trên xương mu có thể nhẹ hoặc nặng; thường kèm tiểu khó, tiểu nhiều, và đôi khi đái máu.
• Triệu chứng thực thể: Đau nhẹ vùng trên xương mu.

Giá trị chẩn đoán của một số triệu chứng thực thể

Trích dẫn: Điều chỉnh từ Natesan S et al: Evidence-based medicine approach to abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 34(2):165-90, 2016.

Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Hệ gan mật

• Bệnh sỏi mật (Liên quan: Sỏi túi mật và Sỏi ống mật chủ)
  • Xuất hiện trên một phổ từ không triệu chứng đến cơn đau quặn mật (Liên quan: Viêm túi mật)
  • Bệnh có triệu chứng có thể xảy ra như các đợt đau thoáng qua ở phần tư trên bên phải (thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều chất béo) đến đau mật kéo dài trong viêm túi mật hoặc viêm đường mật (Liên quan: Viêm đường mật)
• Tổn thương chiếm chỗ
  • Áp xe gan do vi khuẩn hoặc không do vi khuẩn (ví dụ: ký sinh trùng) (Liên quan: Áp xe gan)
  • Ung thư biểu mô nguyên phát hoặc di căn
• Viêm gan do rượu, quá trình tự miễn hoặc nhiễm virus, bao gồm: (Liên quan: Bệnh gan do rượu)
  • Viêm gan A
  • Viêm gan B
  • Viêm gan C
  • Viêm gan D
  • Viêm gan E
  • Virus Epstein-Barr (Liên quan: Nhiễm virus Epstein-Barr)
  • Cytomegalovirus (Liên quan: Nhiễm Cytomegalovirus)

• Gan to do suy tim, bệnh lý máu (ví dụ: bạch cầu myeloid mạn tính, hội chứng rối loạn sinh tủy), hoặc gan nhiễm mỡ

Tụy

• Viêm tụy và các biến chứng liên quan (áp xe, nang giả); có thể khởi phát do nghiện rượu, sỏi mắc kẹt trong ống mật chủ, hoặc rối loạn chuyển hóa (ví dụ: tăng triglyceride máu đáng kể) (Liên quan: Viêm tụy cấp)
• Ung thư tụy (Liên quan: Ung thư tụy)

Lách

• Lách to xảy ra trong nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: virus Epstein-Barr, sốt rét, leishmaniasis nội tạng) và rối loạn huyết học và ung thư (u lympho, bệnh bạch cầu lympho mạn tính, bệnh bạch cầu myeloid mạn tính, thalassemia) và có thể gây khó chịu phần tư trên bên trái
• Nhồi máu lách, thường gặp trong bệnh lách to sẵn có; cũng có thể do thuyên tắc (ví dụ: rung nhĩ) hoặc huyết khối. Phổ biến trong bệnh hồng cầu hình liềm
• Áp xe lách có thể xảy ra như một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết hoặc do lan rộng từ ổ nhiễm trùng lân cận

Tiêu hóa

• Viêm dạ dày và trào ngược dạ dày thực quản
• Bệnh loét dạ dày tá tràng (dạ dày, tá tràng) do nhiễm Helicobacter pylori, NSAIDs, hoặc vô căn (Liên quan: Bệnh loét dạ dày tá tràng)
• Tắc ruột non do dính, bệnh lý ác tính, hoặc thoát vị
• Viêm ruột thừa
• Viêm túi thừa
• Tắc đại tràng do ung thư, phân cứng, khối viêm (ví dụ: bệnh túi thừa), hoặc xoắn ruột (Liên quan: Ung thư đại trực tràng)
• Viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) (Liên quan: Bệnh Crohn)
• Bệnh celiac (bệnh ruột do gluten) (Liên quan: Bệnh celiac)
• Hội chứng ruột kích thích (Liên quan: Hội chứng ruột kích thích)

• Thủng tạng rỗng (dạ dày, ruột non, đại tràng) do tắc nghẽn và căng quá mức, thiếu máu cục bộ, loét, dị vật nuốt phải (ví dụ: xương cá, tăm xỉa răng)
• Các bệnh lý ác tính (ví dụ: ung thư dạ dày, u lympho ruột non, ung thư đại tràng)

Mạch máu

• Thiếu máu mạc treo
  • Mạn tính (đau ruột) do giảm cung lượng tim hoặc xơ vữa động mạch
  • Cấp tính do thuyên tắc hoặc huyết khối (Liên quan: Thiếu máu mạc treo cấp)
• Phình động mạch chủ
  • Khó chịu mạn tính do kích thước, hoặc có thể không triệu chứng
  • Hội chứng động mạch chủ cấp do bóc tách (Liên quan: Hội chứng động mạch chủ cấp)

Tiết niệu sinh dục

• Sỏi niệu quản (Liên quan: Sỏi thận)
• Viêm bàng quang do vi khuẩn, virus hoặc nấm (Liên quan: Nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn)
• Vỡ thai ngoài tử cung (Liên quan: Thai ngoài tử cung)
• Xoắn buồng trứng, đôi khi liên quan đến nang hoặc khối u buồng trứng khác
• Viêm vùng chậu do nhiễm trùng lây qua đường tình dục (ví dụ: lậu, chlamydia) (Liên quan: Bệnh viêm vùng chậu)

Thành bụng

• Zona hoặc nhiễm trùng da/mô mềm khác (Liên quan: Nhiễm Herpes Zoster (Zona))
• Chèn ép dây thần kinh da bụng trước
• Đau cơ cân

Rối loạn tương tác não-ruột

• Đau được cho là do tương tác phức tạp của các xung động thần kinh và có thể không liên quan hoặc không tương xứng với đầu vào cảm giác thực tế
• Hội chứng đau bụng trung ương (hội chứng đau bụng chức năng)

• Hội chứng ruột kích thích
• Khó tiêu chức năng

Yếu tố nguy cơ và/hoặc mối liên quan

Tuổi

• Một số nguyên nhân gây đau bụng thường gặp hơn trong các nhóm tuổi nhất định:
  • Loét dạ dày tá tràng: tuổi trên 50
  • Bệnh đường mật: tuổi 40 đến 60
  • Viêm tụy cấp: tuổi 45 đến 60
  • Viêm ruột thừa: người trưởng thành trẻ
  • Thủng tạng rỗng: người lớn từ 65 tuổi trở lên
  • Viêm túi thừa: trung bình 60 tuổi
  • Thiếu máu mạc treo: người lớn từ 65 tuổi trở lên
  • Vỡ phình động mạch chủ: tuổi trên 50
  • Viêm vùng chậu: tuổi 15 đến 49
  • Sỏi niệu quản: tuổi 30 đến 40

Giới tính

• Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ:
  • Bệnh loét dạ dày tá tràng
  • Viêm tụy
  • Viêm ruột thừa
  • Thiếu máu mạc treo
  • Phình động mạch chủ
  • Sỏi niệu quản
• Nữ giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nam:
  • Bệnh đường mật
  • Đau thành bụng
  • Hội chứng đau bụng trung ương

Di truyền

• Đau bụng là một đặc điểm của các bệnh di truyền như bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia, porphyria và sốt địa trung hải gia đình

Các yếu tố nguy cơ/mối liên quan khác

• Bệnh loét dạ dày tá tràng: rượu, hút thuốc, dùng NSAID
• Bệnh đường mật: béo phì, sử dụng thuốc tránh thai đường uống
• Viêm tụy cấp: sỏi mật, rượu
• Tắc ruột: phẫu thuật bụng trước đó

• Thiếu máu mạc treo: xơ vữa động mạch, rung nhĩ, suy tim cung lượng thấp, nhồi máu cơ tim gần đây, bệnh van tim
• Phình động mạch chủ: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, hút thuốc, đái tháo đường, tiền sử gia đình
• Vỡ thai ngoài tử cung: thai ngoài tử cung trước đó, sử dụng dụng cụ tử cung, tiền sử viêm vùng chậu
• Đau thành bụng: béo phì, phẫu thuật bụng trước đó

Quy trình Chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

Thuật toán chẩn đoán đau bụng. From Smith KA: Abdominal pain. In: Walls RM et al, eds: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Elsevier; 2018:213-223.el, Figure 24-4.

Đau bụng cấp

Đánh giá chẩn đoán bắt đầu với việc khai thác bệnh sử và khám thực thể cẩn thận, có thể cung cấp một số manh mối sơ bộ dựa trên bản chất và vị trí đau cũng như sự hiện diện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu đi kèm. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng bức tranh lâm sàng có thể tiến triển trong vài giờ, và việc khám lại định kỳ thường là cần thiết.

Điều quan trọng là phải đánh giá càng sớm càng tốt và thường là trước khi nguyên nhân trở nên rõ ràng, về mức độ khẩn cấp lâm sàng của tình trạng bệnh nhân.

Các dấu hiệu gợi ý bệnh nặng bao gồm tổng trạng của bệnh nhân (ví dụ: lo lắng, xanh xao, vã mồ hôi, tư thế), dấu hiệu sinh tồn bất thường hoặc không ổn định, buồn nôn và nôn, cứng hoặc co cơ thành bụng, không nghe thấy nhu động ruột và diễn tiến tiến triển.

Hệ thống tính điểm lâm sàng có thể hỗ trợ đánh giá mức độ nặng dựa trên tổng điểm được gán cho một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm khi chúng có sẵn. Các hệ thống này bao gồm APACHE (bệnh nặng); SOFA hoặc q-SOFA (nhiễm trùng huyết); BISAP, Ranson và Glasgow (viêm tụy).

Kết quả xét nghiệm có thể cung cấp thêm chỉ định về nguồn gốc và đánh giá mức độ nặng của quá trình bệnh lý tiềm ẩn:

• Các xét nghiệm được khuyến cáo bao gồm công thức máu; bảng điện giải cơ bản bao gồm điện giải, glucose và chức năng thận; chức năng gan; amylase hoặc lipase; protein C phản ứng; và tổng phân tích nước tiểu
• Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết kèm theo, cần lấy mẫu cấy máu và các mẫu cấy thích hợp theo lâm sàng khác
• Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần thực hiện xét nghiệm thai nước tiểu hoặc huyết thanh
• Ở những bệnh nhân có vẻ bệnh nặng, cần đo nồng độ lactate và khí máu động mạch
• Nếu có khả năng cần phẫu thuật, cần xét nghiệm đông máu, nhóm máu và phản ứng chéo
• Các xét nghiệm khác có thể được định hướng bởi các yếu tố dịch tễ hoặc yếu tố nguy cơ khác, hoặc bởi kết quả xét nghiệm máu ban đầu (ví dụ: xét nghiệm viêm gan virus)

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò trung tâm trong đánh giá đau bụng cấp; vị trí đau và ấn tượng lâm sàng có thể hướng dẫn lựa chọn phương thức:

• X-quang thường quy có độ nhạy thấp đối với hầu hết các chẩn đoán và hiếm khi được chỉ định, mặc dù X-quang ngực thẳng có thể phát hiện khí tự do hoặc viêm phổi
• Siêu âm cầm tay tại giường được sử dụng ngày càng nhiều để đánh giá ban đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân bệnh nặng
• Khi cần đánh giá X-quang thêm, Hiệp hội X-quang Hoa Kỳ đưa ra các khuyến nghị dựa trên một số tình huống lâm sàng: Đau không khu trú, không đặc hiệu:
  • CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch thường phù hợp và có thể phát hiện một phổ rộng các tình trạng trong ổ bụng; MRI không và có tiêm tĩnh mạch là một lựa chọn thay thế

Đau phần tư trên bên phải, nghi ngờ bệnh đường mật:

• Siêu âm bụng là nghiên cứu chọn lựa ban đầu
• Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm không chẩn đoán và không có sốt hoặc bạch cầu tăng, bất kỳ phương pháp nào sau đây đều được khuyến cáo để đánh giá thêm:
  • MRI bụng không và có tiêm tĩnh mạch kèm MRCP (chụp cộng hưởng từ đường mật tụy)
  • MRI bụng không tiêm tĩnh mạch kèm MRCP
  • CT bụng có tiêm tĩnh mạch
• Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm không chẩn đoán và có sốt hoặc bạch cầu tăng, bất kỳ phương pháp nào sau đây đều được khuyến cáo để đánh giá thêm:
  • Xạ hình túi mật
  • MRI bụng không và có tiêm tĩnh mạch kèm MRCP
  • CT bụng có tiêm tĩnh mạch
• Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm không chẩn đoán và nghi ngờ viêm túi mật không có sỏi, xạ hình túi mật là phương pháp phù hợp

Đau thượng vị, nghi ngờ viêm tụy:

• Ở bệnh nhân có kết quả xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán (ví dụ: lipase hoặc amylase tăng), siêu âm bụng là phương pháp chọn lựa đầu tiên
• Nếu biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm không rõ ràng, một trong các phương pháp sau được khuyến cáo:
  • CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch
  • MRI bụng không và có tiêm tĩnh mạch kèm MRCP

Đau phần tư dưới bên phải kèm sốt và bạch cầu tăng, nghi ngờ viêm ruột thừa (biểu hiện điển hình hoặc không điển hình):

• CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch là phương pháp chọn lựa ban đầu
• Ở bệnh nhân mang thai nghi ngờ viêm ruột thừa, MRI bụng và chậu không tiêm hoặc siêu âm bụng được khuyến cáo

Đau phần tư dưới bên trái, nghi ngờ viêm túi thừa:

• CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch là phương pháp chọn lựa ban đầu

Đau lan tỏa và chướng bụng, nghi ngờ tắc ruột non:

• CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo
• Thiếu đồng thuận giữa các chuyên gia X-quang về giá trị của X-quang thường quy như nghiên cứu ban đầu trong tình huống này

Nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp:

• CT chụp mạch là phương pháp chọn lựa

Nghi ngờ sỏi niệu quản:

• CT bụng và chậu không tiêm là phương pháp nghiên cứu ban đầu, tốt nhất là sử dụng kỹ thuật giảm liều bức xạ

Đau bụng dưới/vùng chậu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ:

• Phương thức chẩn đoán hình ảnh được xác định bởi kết quả xét nghiệm β-hCG
• Ở bệnh nhân mang thai
  • Khi nghi ngờ nguồn gốc phụ khoa, siêu âm được khuyến cáo, tốt nhất là kết hợp cả đầu dò âm đạo và qua thành bụng cùng với Doppler của phần phụ
  • Khi nghi ngờ nguồn gốc không phải phụ khoa, siêu âm là phù hợp nhưng các nghiên cứu khác có thể nhạy hơn cho một số chẩn đoán (ví dụ: MRI cho viêm ruột thừa, CT liều thấp cho sỏi thận)
• Ở bệnh nhân không mang thai
  • Khi nghi ngờ nguồn gốc không nhiễm trùng phụ khoa, siêu âm (kết hợp âm đạo, qua thành bụng và Doppler) là phương pháp nghiên cứu ban đầu được khuyến cáo
  • Nếu không kết luận được, MRI có tiêm tĩnh mạch hoặc CT có tiêm được khuyến cáo; MRI được ưa thích hơn
  • Khi nghi ngờ nguồn gốc nhiễm trùng phụ khoa, MRI có tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo
  • Khi nghi ngờ đau không phải do phụ khoa, CT bụng và chậu có tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo

Đau bụng/vùng chậu ở phụ nữ mãn kinh:

• Siêu âm (qua âm đạo và qua thành bụng) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được khuyến cáo

Nội soi hiếm khi được chỉ định trong đánh giá ngay đau bụng cấp nhưng có thể cần thiết để phát hiện loét dạ dày tá tràng, để nội soi mật tụy ngược dòng ghi nhận tắc nghẽn ống mật chủ, hoặc để đánh giá các bệnh lý ruột như viêm ruột

Cần chụp điện tâm đồ ở bệnh nhân có đau thượng vị và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và để đánh giá nhịp tim ở bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo hoặc các biến cố thuyên tắc động mạch khác

Đau bụng mạn tính hoặc tái phát

Bệnh nhân có tình trạng mạn tính có thể trải qua đợt bùng phát có ý nghĩa lâm sàng hoặc phát triển một tình trạng cấp tính mới chồng lên tình trạng có sẵn từ trước

Cũng như với đau cấp, tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng là thiết yếu và bao gồm các yếu tố tương tự; ngoài ra, tiền sử cần xác định xem có thay đổi gần đây nào trong vị trí hoặc tính chất của cơn đau hay không

Xét nghiệm sẽ thay đổi tùy thuộc vào thời điểm trong quá trình bệnh mà bệnh nhân được đánh giá và phần lớn được định hướng bởi đánh giá lâm sàng và chẩn đoán phân biệt

• Bao gồm các xét nghiệm thường quy như công thức máu và bảng điện giải để đánh giá sức khỏe tổng quát
• Có thể bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán tập trung hơn như các dấu ấn huyết thanh đặc hiệu, xét nghiệm độc chất (ví dụ: chì), xét nghiệm phân và các test thở (không dung nạp lactose, nhiễm Helicobacter pylori)

Chẩn đoán hình ảnh có thể đóng vai trò trong đánh giá đau bụng không cấp tính và có thể được định hướng bởi ấn tượng lâm sàng và các chẩn đoán nghi ngờ

Nội soi thường được sử dụng để kiểm tra trực tiếp lòng đường tiêu hóa và lấy mẫu chẩn đoán (mô, dịch ruột); siêu âm nội soi và nội soi viên nang là các dạng đặc biệt được sử dụng để đánh giá các cấu trúc cụ thể

Khuyến cáo tầm soát trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân có đau bụng tái phát nguy cơ thấp mà không có nguyên nhân rõ ràng

Bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi có đau bụng tái phát được coi là có nguy cơ thấp cho chẩn đoán đe dọa tính mạng nếu: không mang thai; không có chấn thương cấp tính; và không có tiền sử ghép tạng, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật bụng trong vòng 30 ngày, ung thư đang hoạt động, bệnh viêm ruột, tắc ruột trước đó, hoặc bệnh tâm thần nặng đang hoạt động (loạn thần hoặc hưng cảm)

XÉT NGHIỆM

Công thức máu

• Bạch cầu tăng có thể gặp trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, thiếu máu mạc treo ruột, viêm tụy, tắc ruột non, viêm túi thừa, thủng tạng rỗng, áp xe trong ổ bụng, viêm vùng chậu và các bệnh nhiễm trùng hoặc viêm khác; số lượng bạch cầu bình thường không loại trừ các chẩn đoán này
• Bạch cầu tăng đơn độc không đủ để phân biệt các tình trạng cấp cứu với không cấp cứu; tuy nhiên, số lượng bạch cầu trên 15.000/mm³ gợi ý một tình trạng cấp cứu
• Trong đánh giá đau bụng mạn tính hoặc tái phát, thiếu máu có thể là dấu hiệu của bệnh lý nền đáng kể (ví dụ: bệnh lý thực thể, không phải rối loạn chức năng)

Sinh hóa máu

• Có thể cho thấy rối loạn chuyển hóa gây đau (ví dụ: urê máu cao, nhiễm toan ceton do đái tháo đường) hoặc chỉ ra mức độ nặng của bệnh (ví dụ: nhiễm toan do nhiễm trùng huyết hoặc thiếu máu cục bộ)
• Là xét nghiệm nền quan trọng để tiếp tục theo dõi điều trị ở bệnh nhân nặng cần nhập viện

Chức năng gan

• Có thể là dấu hiệu của bệnh đường mật, viêm gan virus hoặc tổn thương choán chỗ ở gan

Lipase, amylase

• Tăng trong hầu hết các trường hợp viêm tụy, nhưng cũng có thể tăng trong các nguyên nhân đau bụng khác. Lipase có thể đặc hiệu hơn amylase trong chẩn đoán viêm tụy

CRP

• Chỉ điểm không đặc hiệu của viêm; mức bình thường không loại trừ quá trình nhiễm trùng hoặc viêm
• Tăng đơn độc không đủ để phân biệt giữa tình trạng cấp cứu và không cấp cứu. Tuy nhiên, mức trên 100 mg/L (10 mg/dL) gợi ý một tình trạng cấp cứu

Lactate

• Tăng có thể chỉ điểm nhiễm trùng huyết hoặc thiếu máu cục bộ, mặc dù dấu hiệu này có thể không thấy ở giai đoạn sớm của bệnh

Tổng phân tích nước tiểu

• Bất thường có thể gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu (bạch cầu, nitrite), hoặc sỏi (tinh thể)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

• Siêu âm đặc biệt hữu ích trong phát hiện phình động mạch chủ bụng vỡ và viêm túi mật
• Siêu âm thông thường có độ nhạy 85% đến 95% và độ đặc hiệu 95% đến 99% đối với viêm túi mật và tốt hơn CT trong phát hiện tình trạng này
• Siêu âm cũng có thể phát hiện nhiều bệnh lý trong ổ bụng bao gồm khối u gan, viêm túi thừa, viêm ruột thừa và viêm hoặc tắc ruột non, nhưng nhìn chung, độ nhạy không bằng CT đối với các tình trạng này
• Phác đồ FAST (đánh giá tập trung bằng siêu âm trong chấn thương) là một kỹ thuật siêu âm tại giường được phát triển để đánh giá chấn thương và ngày càng được sử dụng để đánh giá ban đầu đau bụng cấp không do chấn thương
• Hữu ích nhất như một xét nghiệm ban đầu trong phát hiện phình động mạch chủ, máu trong ổ bụng, sỏi niệu quản, viêm túi mật và thai ngoài tử cung; phụ thuộc nhiều vào người thực hiện
• Đối với thai ngoài tử cung, độ nhạy và giá trị tiên đoán âm có thể vượt quá 95%
• Đối với phình động mạch chủ bụng, độ nhạy là 95% đến 100% với độ đặc hiệu 98%
• Đối với viêm túi mật, độ nhạy 94% và giá trị tiên đoán âm 95% được báo cáo
• Đối với hầu hết các chẩn đoán khác, kết quả âm tính không loại trừ bệnh lý hiện có, nhưng kết quả dương tính có thể giúp tránh được nhu cầu thực hiện các xét nghiệm khác và phơi nhiễm bức xạ

CT là xét nghiệm hữu ích nhất, và một số chuyên gia ủng hộ nó như là xét nghiệm hình ảnh ban đầu được lựa chọn ở tất cả bệnh nhân không mang thai bị đau bụng cấp, đặc biệt ở người lớn từ 65 tuổi trở lên

• Ngày càng không dùng thuốc cản quang đường tiêu hóa vì nó làm trì hoãn thời gian thực hiện và không cải thiện đáng kể kết quả chẩn đoán; tránh thuốc cản quang tĩnh mạch ở bệnh nhân có creatinine tăng. Tham khảo ý kiến bác sĩ X-quang hoặc tiêu chí của American College of Radiology để có phác đồ thích hợp
• Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tổng thể của CT không cản quang trong phát hiện nguyên nhân đau bụng cấp được báo cáo cao tới 96%, 95,1% và 95,6%
• Đối với viêm ruột thừa, độ nhạy của CT từ 90% đến 100% với độ đặc hiệu 91% đến 99%
• Đối với viêm túi thừa, độ nhạy của CT có thuốc cản quang từ 97% đến 100%
• CT 3 pha có thuốc cản quang được báo cáo có độ nhạy 82,8% và độ đặc hiệu 92% đối với thiếu máu mạc treo; độ nhạy của CT chụp mạch có thể cao hơn một chút (89%)
• Độ nhạy và giá trị tiên đoán âm đối với viêm tụy cấp là 77,8% và 88,5%
• Độ nhạy đối với tắc ruột non được báo cáo là 95%
• Đối với thủng tạng rỗng, độ nhạy từ 85% đến 95%

MRI

• Rất chính xác (95% tổng thể) trong xác định nhiều nguyên nhân khác nhau của đau bụng cấp
• Đặc biệt hữu ích trong đánh giá bệnh nhân mang thai sau khi siêu âm không kết luận được; phương pháp nhạy nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa ở bệnh nhân mang thai
• Ở bệnh nhi và người lớn (bao gồm cả bệnh nhân mang thai), độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định viêm ruột thừa đều là 97% theo một phân tích tổng hợp
• MRI và MRCP (chụp cộng hưởng từ đường mật tụy) cung cấp hình ảnh rõ hơn siêu âm về sỏi đường mật chủ và túi mật và tắc nghẽn cổ túi mật, kể cả trong bối cảnh viêm tụy cấp; MRI cũng có thể phân biệt viêm túi mật cấp với mạn tính
• Có các phác đồ chuyên biệt để chụp các cơ quan khác nhau và để phát hiện các chẩn đoán cụ thể; giao tiếp với bác sĩ X-quang là cần thiết để có hình ảnh tối ưu

Chẩn đoán phân biệt

Thường gặp nhất

Đau bụng có thể bắt nguồn từ các nguyên nhân ngoài ổ bụng cần được xem xét và phân biệt với bệnh lý ổ bụng; cũng có thể xảy ra như biểu hiện của một quá trình toàn thân

Nhồi máu cơ tim (Liên quan: Hội chứng mạch vành cấp)

• Triệu chứng không điển hình có thể bao gồm yếu tố đau bụng, hoặc đau ở bụng có thể chiếm ưu thế
• Nghi ngờ ở người trung niên hoặc lớn tuổi có yếu tố nguy cơ (ví dụ: tiền sử hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch đã biết), đặc biệt nếu khám bụng không phát hiện gì
• Phân biệt bằng troponin tim tăng và, nếu có, ST chênh lên trên điện tâm đồ

Thuyên tắc phổi (Liên quan: Thuyên tắc phổi)

• Tắc nghẽn đột ngột một phần tuần hoàn động mạch phổi, thường do huyết khối từ chi dưới hoặc vùng chậu di chuyển lên
• Đau có thể liên quan đến vùng bụng, đặc biệt với nhồi máu phổi gần cơ hoành; thường có thành phần màng phổi (ví dụ: đau khi hít vào) và khó thở hoặc thở nhanh kèm theo
• Tiền sử có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (bất động, phẫu thuật lớn gần đây, tình trạng tăng đông đã biết) và khám có thể thấy tiếng cọ màng phổi hoặc dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới
• Đo độ bão hòa oxy thường cho thấy mức độ oxy hóa dưới bình thường
• Có nhiều hệ thống tính điểm lâm sàng để đánh giá khả năng thuyên tắc phổi; chẩn đoán được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh (tốt nhất là chụp CT mạch máu)

Viêm phổi thùy dưới (Liên quan: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn)

• Đau từ viêm phổi thùy dưới có thể được cảm nhận như đau bụng
• Có ho đáng kể ở hầu hết bệnh nhân; các triệu chứng hô hấp bổ sung như khó thở ở một số người
• Đau có thể do màng phổi
• Khám thường thấy các dấu hiệu điển hình của đục khi gõ, nghe ran ẩm khi thở vào và thường có tiếng thở phế quản
• Chẩn đoán phân biệt được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh; trong hầu hết các trường hợp, X-quang ngực thường quy là đủ

Rối loạn nhiễm độc/chuyển hóa

• Đau bụng lan tỏa, không đặc hiệu có thể là phản ứng với một số độc chất (ví dụ: bò cạp, nhện góa phụ đen, kim loại nặng) hoặc có thể là biểu hiện của rối loạn chuyển hóa nặng (ví dụ: tăng ure máu, nhiễm toan ceton, porphyria)
• Manh mối chẩn đoán có thể đến từ tiền sử cá nhân hoặc gia đình (rối loạn chuyển hóa) hoặc từ phơi nhiễm đã biết hoặc có khả năng; chẩn đoán xác định – khi có thể – thường thông qua xét nghiệm

Điều trị

Mục tiêu

• Ổn định nếu cần thiết (xuất huyết, nhiễm trùng huyết)
• Giảm đau bằng thuốc
• Điều trị nguyên nhân cơ bản

Bệnh nhân nhập viện

Tiêu chí nhập viện

Cần nhập viện cho bệnh nhân có các tình trạng sau:

• Xuất huyết (ví dụ: bóc tách phình động mạch chủ, vỡ thai ngoài tử cung)
• Nhiễm trùng huyết
• Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp (ví dụ: thủng tạng rỗng, tắc ruột)
• Khả năng tiến triển (ví dụ: viêm tụy)
• Nguy cơ cao có hậu quả bất lợi nếu chẩn đoán bị bỏ sót (ví dụ: người già yếu, suy giảm miễn dịch)

Tiêu chí nhập ICU

• Không ổn định về huyết động
• Cần theo dõi sát (ví dụ: viêm tụy)

Khuyến nghị cho chuyển tuyến chuyên khoa

• Có thể cần tham vấn chuyên khoa để hỗ trợ cả chẩn đoán và điều trị:
  • Bác sĩ ngoại tổng quát để đánh giá và hướng dẫn chẩn đoán đau bụng cấp chưa chẩn đoán nặng hoặc để điều trị tình trạng cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: thủng tạng rỗng, tắc ruột, thoát vị nghẹt, thiếu máu mạc treo)
  • Bác sĩ tiêu hóa để đánh giá đau bụng cấp không cần phẫu thuật (ví dụ: bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm tụy) và để đánh giá và điều trị bệnh nhân đau bụng mạn tính hoặc tái phát
  • Bác sĩ phụ khoa cho đau bụng dưới cấp tính ở phụ nữ và các nguyên nhân đã xác định cần can thiệp phụ khoa (ví dụ: thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng, viêm vùng chậu), và để đánh giá và điều trị đau bụng dưới hoặc đau vùng chậu mạn tính hoặc tái phát

• Bác sĩ ngoại tổng quát hoặc mạch máu để xử trí các cấp cứu mạch máu như vỡ hoặc bóc tách động mạch chủ và bệnh thuyên tắc hoặc huyết khối ở mạch máu bụng hoặc chậu
• Bác sĩ X-quang can thiệp cho các tình trạng có thể điều trị bằng thủ thuật qua da (ví dụ: dẫn lưu áp xe)
• Thường thích hợp và hay cần thiết để có sự tham gia của nhiều chuyên khoa, đặc biệt trong các trường hợp khó chẩn đoán

Lựa chọn Điều trị

Trong trường hợp đau bụng cấp, việc chẩn đoán và điều trị ban đầu có thể diễn ra đồng thời

Bệnh nhân nặng có dấu hiệu sinh tồn bất thường cần đánh giá ngay đường thở, hô hấp và tuần hoàn, cùng với việc áp dụng các biện pháp ổn định; những biện pháp này có thể bao gồm hồi sức dịch, truyền máu và bổ sung oxy

Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, lấy mẫu cấy máu rồi sau đó sớm cho kháng sinh; đối với nhiễm trùng trong ổ bụng, sử dụng phác đồ kháng sinh thường nghiệm bao phủ vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram âm hiếu khí đường ruột

Đối với bệnh nặng:

• Doripenem
• Imipenem-cilastatin
• Meropenem
• Piperacillin-tazobactam
• Ceftazidime phối hợp metronidazole
• Cefepime phối hợp metronidazole
• Ciprofloxacin phối hợp metronidazole
• Levofloxacin phối hợp metronidazole

Đối với bệnh nhẹ đến trung bình:

• Cefoxitin
• Ertapenem
• Moxifloxacin
• Tigecycline
• Cefazolin phối hợp metronidazole
• Cefuroxime phối hợp metronidazole
• Cefotaxime phối hợp metronidazole
• Ciprofloxacin phối hợp metronidazole
• Levofloxacin phối hợp metronidazole

Có thể cho thuốc giảm đau càng sớm càng tốt; những lo ngại truyền thống rằng thuốc có thể che lấp các dấu hiệu quan trọng không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng

• Acetaminophen là thuốc đầu tay thích hợp cho nhiều bệnh nhân
• NSAIDs thích hợp cho đau do sỏi mật hoặc niệu quản và có vẻ có hiệu quả tương tự với opioid
• Có thể cần tăng liều lên opioid cho bệnh nhân đau nặng, đau không đáp ứng với thuốc ban đầu, và bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống

Bệnh nhân bị đau vùng thượng vị hoặc khó tiêu có thể đáp ứng với thuốc kháng acid, lidocaine dạng nhớt, hoặc kết hợp những thuốc này với hoặc không kèm thuốc kháng cholinergic (tức là một cocktail dạ dày, có nhiều phiên bản khác nhau, thường được bào chế bởi nhà thuốc bệnh viện dựa trên quy trình của cơ sở)

• Kết quả nghiên cứu cho thấy thành phần gây tê tại chỗ là thành phần hiệu quả nhất

Buồn nôn thường đi kèm với đau bụng nặng; thuốc chống nôn như ondansetron có thể làm giảm triệu chứng này

Khi có chẩn đoán cụ thể, điều trị hướng theo đó

Điều trị đau mạn tính hoặc tái phát là một thách thức lớn trừ khi có thể xác định được chẩn đoán nguyên nhân

Tính mạn tính và các đợt bùng phát là đặc điểm vốn có của một số bệnh lý gây đau bụng như bệnh viêm ruột, sỏi niệu quản, bệnh celiac và các hội chứng chức năng như hội chứng ruột kích thích. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị có định hướng có thể giảm tần suất và cường độ của các cơn đau

Chèn ép dây thần kinh da và đau cơ cân thường có thể được điều trị thành công bằng tiêm thuốc tê tại chỗ có hoặc không kèm corticosteroid; cải thiện hoặc hết đau vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị

Điều trị có thể khó đạt được kết quả thỏa đáng hơn trong các tình trạng không thể xác định được nguyên nhân thực thể (ví dụ: hội chứng đau bụng trung ương)

Điều trị không dùng thuốc và điều trị hỗ trợ

Truyền máu

• Được khuyến cáo khi hemoglobin dưới 7 g/dL, với mục tiêu 7 đến 9 g/dL; không khuyến cáo ngưỡng truyền và mục tiêu cao hơn cho hầu hết bệnh nhân và đã được ghi nhận là liên quan đến kết cục kém hơn

Dịch truyền

• Khuyến cáo dùng dung dịch tinh thể (ví dụ: Ringer lactate)

Biến chứng và Tiên lượng

Tiên lượng

• Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân; tuy nhiên, ở một phần ba đến 40% bệnh nhân đau bụng cấp, không xác định được chẩn đoán
• Tiên lượng xấu liên quan đến các yếu tố sau:
  • Nguyên nhân do tim mạch (ví dụ: vỡ phình động mạch chủ bụng, thiếu máu mạc treo)
  • Thủng tạng rỗng
  • Hoại tử ruột
  • Tình trạng lâm sàng kém khi nhập viện do tình trạng nền (người cao tuổi, suy yếu) hoặc mức độ nặng của bệnh cấp tính (ví dụ: điểm đánh giá mức độ nặng cao, sốc, suy tạng)
  • Sử dụng steroid
  • Phẫu thuật xâm lấn gần đây

Tài liệu tham khảo