Tổng quan lâm sàng: Đái tháo đường típ 2 ở người trưởng thành

Đái tháo đường type 2 ở người lớn: Tổng quan lâm sàng

Ths.Bs Lê Đình Sáng

 

---

Tóm tắt

Hạ đường huyết nghiêm trọng và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu là các biến chứng đe dọa tính mạng của đái tháo đường type 2 và cần được điều trị khẩn cấp.

---

Điểm chính

• Đái tháo đường type 2 là một bệnh chuyển hóa trong đó tăng đường huyết do đề kháng insulin và giảm insulin; nó chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn.
• Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán bằng xét nghiệm trong quá trình sàng lọc định kỳ hoặc tình cờ trong khi mắc bệnh khác.
• Chẩn đoán được xác nhận bởi mức glucose huyết tương lúc đói từ 126 mg/dL (7 mmol/L) trở lên, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 2 giờ từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên, mức hemoglobin A1C từ 6,5% trở lên, và/hoặc mức glucose huyết tương ngẫu nhiên từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên khi có các dấu hiệu và triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (ví dụ: đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều, giảm cân không giải thích được, yếu mệt, nhìn mờ).
• Thay đổi lối sống điều trị (ví dụ: chế độ ăn, tập thể dục, giảm cân) là nền tảng của liệu pháp; dùng thuốc được bổ sung để đạt được mục tiêu đường huyết.
• Các biến chứng cấp tính của đường huyết bao gồm hạ đường huyết và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu.
• Các biến chứng vi mạch mãn tính được ngăn chặn bằng kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt; vai trò của kiểm soát đường huyết trong việc phòng ngừa bệnh mạch máu lớn là phức tạp.
• Tỷ lệ tử vong cao hơn 1,5 lần ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 so với dân số chung, chủ yếu do các biến chứng tim mạch.

---

Lưu ý quan trọng

• Đái tháo đường type 2 có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm do sự phát triển dần dần của tăng đường huyết theo thời gian.
• Điều trị các bệnh kèm theo thường gặp của đái tháo đường thường dẫn đến đa trị liệu; chế độ thuốc và liều lượng có thể cần được điều chỉnh khi bệnh tiến triển và chức năng tim mạch và chức năng thận giảm.

---

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

---

I. Thuật ngữ

1. Làm rõ lâm sàng
   • Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa mãn tính, không đồng nhất, biểu hiện bằng tăng đường huyết và được đặc trưng bởi suy giảm tiết insulin, đề kháng insulin và tăng sản xuất glucose ở gan.
   • Hầu hết các trường hợp bắt đầu ở tuổi trưởng thành, và type 2 chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn.
   • Tăng đường huyết vượt mức của đái tháo đường type 2 là kết quả của sự kết hợp giữa đề kháng insulin cơ bản và suy giảm chức năng tế bào β tuyến tụy tiến triển, cuối cùng dẫn đến các khiếm khuyết trong tiết insulin.
   • Tiền đái tháo đường là mức glucose lúc đói bị suy giảm và/hoặc dung nạp glucose bị suy giảm, chỉ ra trạng thái tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường.
2. Phân loại
   • Hệ thống phân loại chung cho đái tháo đường
     • Type 1
       • Type 1A: Tự miễn
       • Type 1B: Vô căn
     • Type 2
       • Chiếm 90% đến 95% các trường hợp đái tháo đường ở người lớn
       • Đái tháo đường type 2 không được phân loại phụ thêm
     • Đái tháo đường thai kỳ
     • Các loại đái tháo đường cụ thể khác do các nguyên nhân ít phổ biến hơn
       • Khuyết tật di truyền của chức năng tế bào β
       • Khuyết tật di truyền trong tác động của insulin
       • Bệnh của tụy ngoại tiết
       • Bệnh nội tiết
       • Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất
       • Đái tháo đường sau ghép tạng
       • Đái tháo đường liên quan đến xơ nang
       • Nhiễm trùng
       • Các dạng đái tháo đường do tự miễn hiếm gặp khác (ví dụ: hội chứng người cứng)
       • Các hội chứng di truyền bất thường khác liên quan đến đái tháo đường (ví dụ: hội chứng Down, hội chứng Klinefelter)

---

II. Chẩn đoán

1. Biểu hiện lâm sànga) Tiền sử
   • Hầu hết bệnh nhân ban đầu không có triệu chứng, sau đó được xác định thông qua sàng lọc định kỳ hoặc bằng một phát hiện tình cờ trên xét nghiệm trong bối cảnh bệnh khác.
   • Đái tháo đường type 2 có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm do sự phát triển dần dần của tăng đường huyết theo thời gian.
   • Các triệu chứng phát triển khi tăng đường huyết trở nên nặng hơn, bao gồm:
     • Đa niệu
     • Khát nhiều
     • Ăn nhiều
     • Giảm cân không giải thích được
     • Yếu mệt
     • Nhìn mờ
   • Bệnh nhân với đái tháo đường type 2 đã biết lâu thường có tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc bệnh tim mạch.
   • Tiền sử nhiễm trùng thường xuyên (ví dụ: nấm candida, nhiễm trùng đường tiểu) hoặc vết thương chậm lành (ví dụ: loét chân) gợi ý kiểm soát chuyển hóa kém.

   b) Khám thực thể

   • Thể trạng thừa cân hoặc béo phì ở khoảng 80% bệnh nhân.
   • Dấu hiệu của đề kháng insulin:
     • Tăng mỡ bụng
     • Acanthosis nigricans (chứng gai đen, mảng da tăng sắc tố nhung đặc trưng ở vùng nếp gấp da) khi đề kháng insulin nghiêm trọng.
   • Huyết áp tăng (thường gặp)
     • Bệnh nhân phát hiện huyết áp từ 140/90 mm Hg trở lên nên được xác nhận bằng nhiều lần đo, bao gồm đo vào ngày khác, để chẩn đoán tăng huyết áp.
     • Bệnh nhân có huyết áp từ 180/110 mm Hg trở lên và có bệnh tim mạch đã biết có thể nhận chẩn đoán tăng huyết áp trong một lần khám.
   • Dấu hiệu của biến chứng trong bệnh kéo dài và/hoặc kiểm soát kém:
     • Vi phình mạch, xuất tiết, và/hoặc phù hoàng điểm khi khám đáy mắt.
     • Giảm cảm giác ở chi dưới, giảm mạch đập bàn chân và/hoặc giảm phản xạ.
     • Loét chân, biến dạng, hoặc vết thương khi quan sát.
     • Biến đổi nhịp tim khi hít sâu, thay đổi tư thế, và/hoặc nghiệm pháp Valsalva.
2. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơa) Nguyên nhân
   • Sinh bệnh học đa yếu tố trong đó các yếu tố chuyển hóa, hành vi, lối sống và môi trường gây ra bệnh ở những người có khuynh hướng di truyền.
   • Sự kết hợp giữa đề kháng insulin, tăng tân tạo glucose ở gan và khiếm khuyết tương đối trong tiết insulin thúc đẩy rối loạn chuyển hóa.
   • Thể trạng thừa cân hoặc béo phì là một yếu tố chính góp phần vào đề kháng insulin, là tiền đề cho sự phát triển của không dung nạp glucose và đái tháo đường.
   • Chế độ ăn thừa calo và lối sống ít vận động cũng làm tăng đề kháng insulin.
   • Tăng đường huyết phát triển khi suy giảm tiến triển trong tiết insulin làm cho tế bào β tuyến tụy không thể duy trì đường huyết bình thường.
   • Yếu tố di truyền mạnh góp phần vào sự biểu hiện của bệnh, với mô hình di truyền đa gen phức tạp dưới cơ sở hầu hết các trường hợp.

   b) Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

   • Tuổi
     • Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, một phần do giảm dung nạp glucose liên quan đến tuổi nhưng cũng do giảm hoạt động thể chất và tăng mỡ.
   • Giới
     • Phụ nữ có tiền sử các vấn đề sau có nguy cơ cao hơn mắc đái tháo đường:
       • Hội chứng buồng trứng đa nang
       • Sinh con nặng hơn 4 kg
       • Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trước đó
   • Di truyền
     • Hầu hết các trường hợp đái tháo đường type 2 có cơ sở đa gen phức tạp, với hơn 100 locus được xác định là góp phần làm tăng nguy cơ cao hơn.
     • Hầu hết các gen được xác định bởi các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen riêng lẻ mang lại nguy cơ mắc đái tháo đường ở mức độ khiêm tốn; khi kết hợp, chúng cho phép sự phát triển và tiến triển của bệnh.
     • Các đa hình nucleotide đơn trong bộ gen của các gen sau liên quan mạnh mẽ với đái tháo đường type 2: TCF7L2, GCK, HNF1B, WFS1, KCNJ11, PPARG và IRS1.
     • Sự hiện diện của nhiều đa hình có nguy cơ trong một bệnh nhân tăng đáng kể nguy cơ phát triển đái tháo đường.
     • Nguy cơ di truyền đối với đái tháo đường type 2 chủ yếu được biểu hiện trong bối cảnh các yếu tố môi trường như béo phì và lối sống ít vận động.
   • Dân tộc/chủng tộc
     • Tăng tỷ lệ mắc ở các quần thể người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa, người đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Á.
     • Có sự dị biệt trong tỷ lệ mắc đái tháo đường giữa các nhóm phụ người Mỹ gốc Á, với tỷ lệ cao nhất ở người Nam Á (17,2 trường hợp trên 1000 người-năm) và thấp nhất ở người Việt Nam (4,6 trường hợp trên 1000 người-năm).
   • Các yếu tố nguy cơ/ liên quan khác
     • Yếu tố nguy cơ
       • Tiền đái tháo đường (mức hemoglobin A1C từ 5,7% đến 6,4%; nguy cơ tăng gấp 5 lần)
       • Thừa cân hoặc béo phì (nguy cơ tăng gấp 2 lần nếu thừa cân; nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với mức độ béo phì)
       • Lối sống ít vận động
       • Thuốc làm xấu đi dung nạp glucose hoặc làm trầm trọng tăng đường huyết, chẳng hạn như:
         • Glucocorticoid
         • Thuốc lợi tiểu thiazide
         • Thuốc chống loạn thần không điển hình
         • Thuốc điều trị HIV
         • Liệu pháp statin
           • Có thể tăng nguy cơ đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân đã có nguy cơ cao mắc đái tháo đường type 2
       • Rối loạn giấc ngủ (ví dụ: ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, thiếu ngủ mãn tính, lịch làm việc ca đêm) kết hợp với dung nạp glucose kém.
3. Các biện pháp chẩn đoána) Công cụ chẩn đoán chính
   • Các yếu tố trong tiền sử và khám thực thể có thể gợi ý rối loạn, nhưng các thông số sinh hóa là cần thiết để chẩn đoán.
   • Xác nhận đái tháo đường bằng xét nghiệm có thể đạt được với bất kỳ tiêu chí sau:
     • Mức glucose huyết tương lúc đói ít nhất 126 mg/dL (7 mmol/L)
     • Mức glucose ngẫu nhiên ít nhất 200 mg/dL (11,1 mmol/L) khi có triệu chứng tăng đường huyết (ví dụ: đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều)
     • Mức glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ít nhất 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
     • Mức hemoglobin A1C ít nhất 6,5%
   • Xác nhận chẩn đoán cần có 2 kết quả xét nghiệm bất thường nêu trên trừ khi đi kèm với chẩn đoán lâm sàng rõ ràng của tăng đường huyết.
   • Trạng thái tiền đái tháo đường được đáp ứng với 1 hoặc cả 2 trạng thái sau, hoặc với xét nghiệm hemoglobin A1C:
     • Mức glucose lúc đói bị suy giảm: giá trị glucose lúc đói từ 100 đến 125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L)
     • Dung nạp glucose bị suy giảm: Giá trị glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống từ 140 đến 199 mg/dL (7,8-11 mmol/L)
     • Mức hemoglobin A1C: từ 5,7% đến 6,4%

   b) Xét nghiệm lâm sàng hoặc xét nghiệm bổ sung để đánh giá bệnh kèm theo và biến chứng tại thời điểm chẩn đoán

   • Đo các chỉ số sau:
     • Huyết áp
     • Bảng chuyển hóa toàn diện (bao gồm điện giải, chức năng thận và gan)
     • Bảng lipid lúc đói
     • Bài tiết albumin niệu
   • Giới thiệu kiểm tra mắt ban đầu với giãn đồng tử.
   • Lấy ECG lúc nghỉ ngơi cho bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc nghi ngờ bệnh tim mạch.
   • Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường, đánh giá các yếu tố nguy cơ loãng xương và lấy tiền sử gãy xương; khuyến cáo đo mật độ khoáng xương nếu phù hợp với tuổi và giới tính của bệnh nhân.
   • Đề nghị đánh giá ngưng thở khi ngủ đối với bệnh nhân có triệu chứng gợi ý (ví dụ: buồn ngủ ban ngày quá mức, ngáy, ngưng thở khi ngủ được quan sát).
   • Cân nhắc đo mức testosterone huyết thanh buổi sáng sớm ở nam giới mắc đái tháo đường và có các dấu hiệu và triệu chứng của hạ gonad (ví dụ: giảm ham muốn, rối loạn cương dương).
   • Đối với bệnh nhân có mức enzyme gan tăng cao, lấy siêu âm gan và đánh giá sự hiện diện của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ gan.
   • Khuyến cáo khám răng để đánh giá bệnh nha chu.

---

III. Điều trị

1. Mục tiêua) Nhắm đến kiểm soát đường huyết tối ưu
   • Mục tiêu đường huyết khác nhau giữa các tổ chức chuyên nghiệp; tuy nhiên, tất cả các tổ chức đều đồng ý rằng mục tiêu nên được cá nhân hóa.
   • Xem xét các yếu tố sau:
     • Tuổi thọ dự kiến
     • Thời gian mắc bệnh
     • Sự hiện diện hoặc vắng mặt của các biến chứng vi mạch và tim mạch
     • Yếu tố nguy cơ tim mạch
     • Bệnh kèm theo
     • Nguy cơ hạ đường huyết
   • Đối với đái tháo đường type 2 mới khởi phát ở phụ nữ không mang thai không có bệnh tim mạch, đường huyết bình thường (hoặc gần bình thường) là mục tiêu để ngăn ngừa hoặc trì hoãn tiến triển của các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn.
     

   b) Mục tiêu hemoglobin A1C

   • Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị mục tiêu hemoglobin A1C dưới 7% là phù hợp cho hầu hết người lớn không mang thai; mức thấp hơn có thể chấp nhận nếu có thể đạt được một cách an toàn mà không gây hạ đường huyết đáng kể.
   • Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến nghị mục tiêu hemoglobin A1C là 6,5% cho hầu hết người lớn không mang thai nếu có thể đạt được một cách an toàn.
   • Mục tiêu hemoglobin A1C ít nghiêm ngặt hơn (ví dụ: 7%-8%) phù hợp cho bệnh nhân chọn lọc với:
     • Tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng
     • Tuổi thọ hạn chế
     • Biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn tiến triển
     • Bệnh kèm theo rộng rãi (bao gồm suy thận và gan)
     • Đái tháo đường lâu dài trong đó mục tiêu đường huyết khó đạt được

   c) Tự theo dõi mức đường huyết: Mục tiêu

   • Mục tiêu mức glucose huyết tương khi đói từ 80 đến 130 mg/dL (ADA) hoặc dưới 110 mg/dL (AACE).
   • Mục tiêu mức glucose sau ăn 2 giờ dưới 180 mg/dL (ADA) hoặc dưới 140 mg/dL (AACE).

   d) Mục tiêu hồ sơ glucose liên tục (liên tục theo dõi đường huyết)

   • Hơn 70% thời gian trong khoảng 70 đến 180 mg/dL và thời gian dưới khoảng dưới 4%.
   • Hơn 50% thời gian trong khoảng và dưới 1% thời gian dưới khoảng được khuyến cáo cho bệnh nhân yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết.
2. Phương án điều trịa) Thay đổi lối sống điều trị
   • Tất cả bệnh nhân nên tham gia vào các thay đổi lối sống nhằm giảm cân và tăng hoạt động thể chất.
   • Các can thiệp như vậy cải thiện các chỉ số đường huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch và giảm nhu cầu về thuốc trong đái tháo đường type 2 đã được thiết lập.

   b) Liệu pháp dược lý

   • Các tổ chức chuyên nghiệp đã đề xuất các hướng dẫn và thuật toán điều trị để hỗ trợ lựa chọn thuốc.
   • Metformin là sự đồng thuận là thuốc hàng đầu và nên được bắt đầu khi chẩn đoán nếu không có chống chỉ định.
   • Bệnh nhân có bệnh tim mạch đã thiết lập hoặc dưới lâm sàng hoặc bệnh thận mãn tính nên nhận một chất (có hoặc không có metformin) đã được chứng minh là có lợi ích bảo vệ tim mạch hoặc thận (ví dụ: chất ức chế SGLT2 hoặc chất đồng vận thụ thể GLP-1).
   • Insulin có thể là thuốc ưa thích để hạ đường huyết (ít nhất là ban đầu) trong bối cảnh tăng đường huyết nghiêm trọng (mức hemoglobin A1C trên 10%), đặc biệt:
     • Khi kết hợp với giảm cân hoặc nhiễm ceton
     • Trong quá trình nhập viện, phẫu thuật hoặc bệnh cấp tính
     • Đối với bệnh nhân cân nặng thấp
   • Tất cả các thuốc hạ đường huyết đều có ưu và nhược điểm cần cân nhắc, bao gồm hiệu quả, giảm nguy cơ bệnh mạch máu, tính bền vững, an toàn và tác dụng phụ, dung nạp, và sự chấp nhận của bệnh nhân.

   c) Thuốc hạ đường huyết

   • Đơn trị liệu
     • Biguanide (Metformin)
       • Giảm sản xuất glucose ở gan và tăng hấp thu glucose ở cơ.
       • Có thể được tiếp tục khi thêm các thuốc khác.
       • Nguy cơ hạ đường huyết thấp với tác dụng hạ đường huyết kéo dài.
       • Có thể có lợi cho sức khỏe tim mạch.
       • Có thể sử dụng ở bệnh nhân suy thận với eGFR từ 30 mL/phút/1,73 m² trở lên, mặc dù cần điều chỉnh liều khi eGFR dưới 45 mL/phút/1,73 m².
       • Có thể gây tác dụng phụ tiêu hóa và thiếu vitamin B₁₂; theo dõi mức vitamin B₁₂.
     • Chất ức chế SGLT2
       • Tăng bài tiết glucose qua nước tiểu.
       • Nguy cơ hạ đường huyết thấp.
       • Lợi ích lâm sàng bao gồm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, giảm nguy cơ biến cố tim mạch chính và cải thiện kết quả thận.
       • Có thể gây mất nước, hạ huyết áp, tăng nhẹ mức LDL-C, giảm cân, nhiễm trùng đường tiểu và nấm.
     • Chất đồng vận thụ thể GLP-1
       • Tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon, làm chậm rỗng dạ dày và tăng cảm giác no.
       • Nguy cơ hạ đường huyết thấp.
       • Thường gây tác dụng phụ tiêu hóa và giảm cân.
       • Chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc đa u nội tiết type 2.
     • Chất đồng vận thụ thể GIP và GLP-1 (Ví dụ: Tirzepatide)
       • Hoạt hóa cả thụ thể GLP-1 và GIP để tăng tiết insulin và giảm mức glucagon phụ thuộc glucose.
       • Hiệu quả hạ đường huyết cao và nguy cơ hạ đường huyết thấp.
       • Làm chậm rỗng dạ dày và tăng cảm giác no.
       • Có thể gây tác dụng phụ tiêu hóa và liên quan đến giảm cân.
     • Sulfonylurea
       • Kích thích tiết insulin.
       • Nguy cơ hạ đường huyết, đặc biệt khi có suy thận kèm theo.
       • Có thể gây tăng cân và hiệu quả có thể giảm sau vài năm điều trị.
     • Chất ức chế DPP-4
       • Tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon phụ thuộc glucose.
       • Nguy cơ hạ đường huyết thấp.
       • Trung tính đối với nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ nhưng tăng nguy cơ nhập viện do suy tim; thận trọng ở bệnh nhân suy tim kèm theo.
     • Thiazolidinedione
       • Tăng hấp thu glucose bởi mô mỡ và cơ và giảm sản xuất glucose ở gan.
       • Nguy cơ hạ đường huyết thấp.
       • Có thể có lợi cho một số khía cạnh của sức khỏe tim mạch và cải thiện hồ sơ lipid, nhưng tăng tỷ lệ suy tim.
       • Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA lớp 3 và 4.
       • Có thể gây tăng cân, giữ nước, phù ngoại vi, mất xương và gãy xương.
   • Liệu pháp kép
     • Chỉ định chế độ kết hợp ban đầu bao gồm các chất nhắm vào giảm nguy cơ tim mạch thận cho bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa đã thiết lập hoặc nguy cơ cao, suy tim hoặc bệnh thận mãn tính.
     • Cũng xem xét liệu pháp kết hợp ban đầu cho bệnh nhân:
       • Với mức hemoglobin A1C cao khi chẩn đoán (tức lớn hơn 8,5%)
       • Dưới 40 tuổi mắc đái tháo đường type 2
     • Thêm thuốc thứ hai (thường là metformin cộng với một chất khác) nếu mục tiêu hemoglobin A1C không đạt được sau 3 tháng đơn trị liệu.
     • Bệnh nhân có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim, hoặc bệnh thận mãn tính:
       • Thêm thuốc đã được chứng minh giảm biến cố tim mạch chính, tử vong tim mạch hoặc cả hai.
       • Chất đồng vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế SGLT2 làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã thiết lập.
       • Chất ức chế SGLT2 cũng giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, làm chậm tiến triển bệnh thận mãn tính và giảm nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối.
   • Liệu pháp ba
     • Thêm thuốc thứ ba nếu mục tiêu hemoglobin A1C không đạt được sau khoảng 3 tháng điều trị kép.
     • Khuyến cáo chất đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc chất đồng vận kép GIP/GLP-1 trước khi khởi đầu insulin nền, nếu bệnh nhân chưa dùng.
     • Thêm insulin thay vì thuốc không phải insulin thứ ba là thích hợp ở bệnh nhân đã dùng 2 thuốc hạ đường huyết đường uống và có hemoglobin A1C trên 9% hoặc tăng đường huyết có triệu chứng.

   d) Liệu pháp insulin

   • Có thể được thêm vào bất kỳ thời điểm nào trong liệu pháp; thông thường được tiêm hoặc bơm insulin; có sẵn insulin qua đường hít và bơm chỉ dùng bolus.
   • Điều trị bằng insulin trở nên cần thiết nếu liệu pháp với 2 hoặc nhiều thuốc đường uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin không duy trì được kiểm soát đường huyết đầy đủ.
   • Các chỉ định khác cho insulin bao gồm:
     • Tăng đường huyết nghiêm trọng (biểu thị bằng mức glucose huyết tương lúc đói từ 300 mg/dL [16,7 mmol/L] trở lên)
     • Mức hemoglobin A1C trên 10%
     • Triệu chứng của tăng đường huyết
     • Bằng chứng của quá trình dị hóa tiếp diễn (giảm cân)
   • Mục tiêu là tạo ra hồ sơ đường huyết gần như bình thường trong khi giảm thiểu tăng cân và tránh hạ đường huyết.
   • Nhiều thuốc đường uống hoặc tiêm khác có thể được tiếp tục nếu không có chống chỉ định.
     • Tiếp tục các thuốc hạ đường huyết bảo vệ tim-thận và metformin trong quá trình điều trị insulin (trừ khi có chống chỉ định hoặc không được dung nạp).
   • Chọn insulin nền
     • Cả insulin NPH và các insulin analog nền đều có khả năng hạ mức hemoglobin A1C tương tự, nhưng insulin analog có ưu điểm là giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của hạ đường huyết và giảm tăng cân, và cung cấp sự phủ nền cho đến 24 giờ hoặc lâu hơn với một lần tiêm.
     • Thời gian tác dụng của insulin analog nền (từ dài nhất đến ngắn nhất): degludec (dài nhất); glargine (dài); detemir (ngắn nhất).
     • Insulin analog tác dụng kéo dài được ưu tiên cho bệnh nhân dùng liệu pháp insulin nền có nguy cơ cao hạ đường huyết.
   • Liệu pháp insulin tăng cường
     • Nếu liệu pháp insulin nền đạt được mục tiêu đường huyết lúc đói và trước bữa ăn, nhưng mức hemoglobin A1C vẫn trên mục tiêu, điều chỉnh liệu pháp insulin để bao phủ đường huyết sau ăn bằng cách sử dụng insulin tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, glulisine).
     • Các phương pháp tăng cường insulin khác nhau có thể được sử dụng để khởi đầu insulin bữa ăn.
       • Dựa trên cân nặng, dùng trước mỗi bữa ăn
       • Bổ sung 1 liều insulin bữa ăn, dùng trước bữa ăn lớn nhất trong ngày
     • Titration của insulin bữa ăn
       • Dựa trên hàm lượng carbohydrate của bữa ăn
   • Tự theo dõi mức đường huyết
     • Cung cấp hồ sơ dao động đường huyết hàng ngày phản ánh bữa ăn, hoạt động thể chất và tác dụng của các thành phần insulin cụ thể.
     • Thường thực hiện qua xét nghiệm đường huyết mao mạch bằng glucometer.
3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạcha) Mục tiêu huyết áp
   • ADA, AACE và hướng dẫn của ACC/AHA khuyến nghị mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mm Hg cho hầu hết bệnh nhân.
   • Các mục tiêu huyết áp nên được cá nhân hóa, xem xét các yếu tố khác (ví dụ: tuổi, sự hiện diện của bệnh thận và/hoặc bệnh mạch vành).

   b) Mục tiêu lipid

   • AHA không chỉ định mục tiêu LDL-C số cụ thể nhưng lưu ý rằng bằng chứng dịch tễ cho thấy mức LDL-C trên 100 mg/dL liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch.
   • ADA khuyến nghị giảm mức LDL-C như sau:
     • Giảm 50% hoặc hơn từ cơ bản hoặc xuống mức dưới 70 mg/dL ở bệnh nhân có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa.
     • Dưới 55 mg/dL ở bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa đã thiết lập.
   • AACE chỉ định mục tiêu LDL-C số theo mức độ nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa.
4. Các hướng dẫn nhập viện và giới thiệu chuyên giaa) Tiêu chí nhập viện
   • DKA
     • Mức glucose huyết tương trên 250 mg/dL
     • pH động mạch dưới 7,3
     • Mức bicarbonate huyết thanh dưới 15 mEq/L
     • Keton niệu và/hoặc keton máu mức độ trung bình
     • Giảm thể tích dịch
     • Suy thận cấp
   • Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu
     • Mức glucose huyết tương trên 600 mg/dL
     • Áp lực thẩm thấu huyết thanh tăng trên 320 mmol/kg
     • Rối loạn tâm thần
   • Hạ đường huyết với hội chứng thần kinh do đói glucose
     • Mức glucose máu dưới 50 mg/dL khó đáp ứng với điều trị
     • Hôn mê, co giật hoặc hành vi thay đổi do hạ đường huyết

---

IV. Giám sát

1. Kiểm soát đường huyếta) Kiểm soát cấp tính (hàng ngày)
   • Đo đường huyết mao mạch do bệnh nhân tự thực hiện, lấy qua glucometer.
   • Tự theo dõi mức đường huyết được đề xuất cho bệnh nhân sử dụng insulin.
   • Tần suất theo dõi đường huyết được cá nhân hóa và xác định bởi:
     • Dao động đường huyết
     • Tần suất hạ đường huyết
     • Sự hiện diện của hạ đường huyết không nhận biết
     • Nhu cầu insulin
   • Xem xét hồ sơ các kết quả tự theo dõi đường huyết của bệnh nhân mỗi 3 tháng.

   b) Kiểm soát dài hạn

   • Mức hemoglobin A1C cung cấp ước tính đường huyết trong 2 đến 3 tháng, mặc dù nó không cung cấp biện pháp dao động đường huyết hoặc hạ đường huyết.
   • Đo mức hemoglobin A1C mỗi 3 tháng cho đến khi ổn định hoặc đạt mục tiêu.
2. Giám sát các bệnh kèm theo
   • Tăng huyết áp
     • Theo dõi huyết áp mỗi lần khám (tối thiểu 3-4 lần mỗi năm).
     • Nếu sử dụng thuốc ức chế ACE, chẹn thụ thể angiotensin hoặc thuốc lợi tiểu, theo dõi eGFR và mức creatinine và kali huyết thanh trong vòng 7 đến 14 ngày sau khi bắt đầu điều trị và thường xuyên sau đó.
   • Rối loạn lipid máu
     • Theo dõi hồ sơ lipid tại thời điểm chẩn đoán đầu tiên và định kỳ sau đó; mỗi 5 năm nếu bệnh nhân dưới 40 tuổi, hoặc thường xuyên hơn nếu cần.
3. Giám sát biến chứng
   • Bệnh võng mạc
     • Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa võng mạc để khám mắt giãn đồng tử ban đầu tại thời điểm chẩn đoán.
     • Khám mắt giãn đồng tử mỗi 2 năm nếu không có bằng chứng bệnh võng mạc trong 1 hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm.
     • Khám mắt giãn đồng tử hàng năm nếu có bất kỳ mức độ bệnh võng mạc nào.
   • Bệnh thận
     • Đo cả tỷ lệ albumin-creatinine niệu và eGFR hàng năm; nếu tỷ lệ albumin niệu trên 30 mg/g creatinine và/hoặc eGFR dưới 60 mL/phút/1,73 m², đo mỗi 6 tháng.
     • Giới thiệu đến bác sĩ thận học để quản lý thêm nếu eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m².
   • Bệnh thần kinh
     • Đánh giá tất cả bệnh nhân về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm chẩn đoán và ít nhất hàng năm sau đó.
     • Đánh giá bao gồm:
       • Tiền sử chi tiết
       • Thử nghiệm monofilament 10 g
       • Ít nhất 1 trong các thử nghiệm sau: cảm giác kim châm, nhiệt độ hoặc rung.
   • Hạ đường huyết
     • Hỏi về thời gian các tập, nhận thức, tần suất và nguyên nhân tiềm ẩn.

---

V. Biến chứng và Tiên lượng

1. Biến chứng cấp tínha) Hạ đường huyết
   • Biến chứng điều trị phổ biến của đái tháo đường do mất cân bằng giữa ăn uống, hoạt động thể chất, tác dụng dược lý, chức năng cơ quan và phản ứng đối biến với glucagon và/hoặc epinephrine.
   • Ngưỡng hạ đường huyết:
     • Hạ đường huyết dưới 70 mg/dL đủ thấp để yêu cầu carbohydrate nhanh và điều chỉnh liều insulin.
     • Hạ đường huyết dưới 54 mg/dL chỉ ra hạ đường huyết nghiêm trọng, quan trọng về lâm sàng.
     • Bất kỳ hạ đường huyết nào (không có ngưỡng cụ thể) gây suy giảm nhận thức và yêu cầu trợ giúp bên ngoài để hồi phục được xem là nghiêm trọng.
   • Điều trị cho bệnh nhân tỉnh táo và ý thức:
     • Tiêu thụ glucose (ví dụ: nước trái cây, nước ngọt, sữa, viên glucose).
     • Đánh giá lại mức đường huyết sau 15 phút.
     • Lặp lại tiêu thụ glucose nếu mức đường huyết vẫn thấp.
   • Bệnh nhân nhầm lẫn hoặc mất ý thức nên nhận tiêm glucagon dưới da hoặc trong cơ từ nhân viên y tế hoặc người thân/caregiver đã được đào tạo và sau đó được đưa đi chăm sóc y tế khẩn cấp.
   • Nếu không được điều trị, hạ đường huyết có thể dẫn đến mất ý thức, co giật, hôn mê và tử vong.
   • Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc thường xuyên liên quan đến suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi, tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong.

   b) Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu

   • Biểu hiện với rối loạn tâm thần, mất nước nghiêm trọng và tăng đường huyết mà không có nhiễm toan ceton.
   • Dấu hiệu và triệu chứng bao gồm đa niệu, khát nhiều, ăn nhiều, giảm cân và yếu mệt.
   • Bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng, mức đường huyết trên 600 mg/dL và áp lực thẩm thấu huyết thanh trên 320 mOsm/kg, không có keton máu hoặc nhiễm toan đáng kể.
   • Xảy ra thường xuyên hơn DKA ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 vì sản xuất insulin đủ để ngăn ngừa nhiễm toan ceton nhưng không đủ để ngăn ngừa tăng đường huyết nghiêm trọng kèm mất nước; khởi phát chậm hơn so với DKA.
   • Tỷ lệ tử vong tương đối cao do tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh kèm theo và mất nước nghiêm trọng.
   • Điều trị nhằm thay thế dần dần các mất dịch, điều chỉnh tăng đường huyết và giảm áp lực thẩm thấu.
     • Điều trị bằng bù dịch, truyền insulin, thay thế điện giải và điều chỉnh các yếu tố gây ra.

VI. Sàng lọc và Phòng ngừa

1. Sàng lọca) Các quần thể có nguy cơ
   • Cân nhắc sàng lọc những người lớn không triệu chứng sau đây ở bất kỳ độ tuổi nào: 1 29
     • Bệnh nhân thừa cân (BMI từ 25 kg/m² trở lên, hoặc từ 23 kg/m² trở lên ở người Mỹ gốc Á) có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bổ sung, chẳng hạn như:
       • Người thân cấp một mắc đái tháo đường
       • Chủng tộc hoặc dân tộc có nguy cơ cao (ví dụ: người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa, người dân đảo Thái Bình Dương, người Mỹ gốc Á)
       • Không hoạt động thể chất
       • Tăng huyết áp (huyết áp từ 140/90 mm Hg trở lên hoặc hiện đang điều trị tăng huyết áp)
       • Rối loạn lipid máu (mức HDL-C dưới 35 mg/dL và/hoặc mức triglyceride trên 250 mg/dL)
       • Hội chứng buồng trứng đa nang
       • Các tình trạng liên quan đến đề kháng insulin (ví dụ: hội chứng chuyển hóa, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, acanthosis nigricans)
       • Sử dụng glucocorticoid dài hạn
       • Liệu pháp chống loạn thần cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực nặng hoặc tâm thần phân liệt
       • Rối loạn giấc ngủ kết hợp với dung nạp glucose kém (ví dụ: ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, thiếu ngủ mãn tính, làm việc ca đêm)
       • Tiền sử bệnh tim mạch
     • Bệnh nhân có mức hemoglobin A1C từ 5,7% trở lên, dung nạp glucose bị suy giảm, hoặc mức glucose lúc đói bị suy giảm trong xét nghiệm trước đó
     • Bệnh nhân nhiễm HIV
     • Bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trước đó
   • Sàng lọc tất cả các bệnh nhân không triệu chứng khác bắt đầu từ 35 tuổi
   • Nếu kết quả sàng lọc ban đầu bình thường, lặp lại xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm một lần¹
   • Cân nhắc xét nghiệm thường xuyên hơn tùy thuộc vào kết quả ban đầu và trạng thái nguy cơ; ví dụ:
     • Xét nghiệm hàng năm cho bệnh nhân tiền đái tháo đường
     • Xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm một lần cho bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường thai kỳ
     • Theo dõi tình trạng glucose thường xuyên ở bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển đái tháo đường type 2 đang dùng liệu pháp statin¹¹

   b) Xét nghiệm sàng lọc

   • Xét nghiệm sàng lọc tương tự như xét nghiệm chẩn đoán và bao gồm bất kỳ các xét nghiệm sau đây:¹
     • Mức glucose huyết tương lúc đói
     • Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
     • Mức hemoglobin A1C
2. Phòng ngừa
   • Đối với bệnh nhân có dung nạp glucose bị suy giảm, đái tháo đường type 2 có thể được trì hoãn hoặc ngăn ngừa thông qua thay đổi lối sống và can thiệp dược lý nhắm vào các yếu tố nguy cơ béo phì và lối sống ít vận động
   • Thay đổi lối sống bao gồm:
     • Giảm cân 5% đến 10% trọng lượng cơ thể nếu thừa cân hoặc béo phì lúc ban đầu
     • Thay đổi chế độ ăn
       • Các kiểu ăn uống khác nhau, bao gồm chế độ ăn ít chất béo, ít calo; chế độ ăn DASH; và chế độ ăn Địa Trung Hải, là phù hợp
       • Thành phần đa lượng lý tưởng và hiệu quả nhất để đạt được giảm cân thay đổi tùy theo từng người
     • Tập thể dục ít nhất 150 phút mỗi tuần với hoạt động cường độ trung bình
     • Cân nhắc liệu pháp dược lý cho quản lý cân nặng
   • Liệu pháp dược lý có thể giảm thiểu tiến triển của tăng đường huyết và giảm nguy cơ tim mạch
     • Metformin, acarbose và thiazolidinedione đã được chứng minh là hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển từ dung nạp glucose bị suy giảm đến đái tháo đường type 2
     • Metformin có cơ sở bằng chứng mạnh nhất và hồ sơ an toàn như liệu pháp dược lý cho phòng ngừa đái tháo đường
     • Sử dụng metformin giảm hoặc trì hoãn nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường ở những người có nguy cơ cao khi so sánh với giả dược hoặc chế độ ăn và tập thể dục, nhưng không so với can thiệp lối sống tích cực
     • Cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân tiền đái tháo đường, đặc biệt những người từ 25 đến 59 tuổi với BMI trên 35 kg/m², mức glucose huyết tương lúc đói cao hơn (ví dụ: từ 110 mg/dL trở lên), và mức hemoglobin A1C cao hơn (ví dụ: 6,0% trở lên), và phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ

Tài liệu tham khảo