Tóm tắt chẩn đoán và điều trị prolactinomas

Prolactinomas là các khối u đơn dòng tiết ra prolactin.

Nam giới: Giảm lông mặt và cơ thể, vô sinh, tinh hoàn nhỏ; cũng có thể làm giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương và dậy thì muộn (do giảm testosterone do ức chế bài tiết gonadotropin).

Phụ nữ: Khám lâm sàng có thể bình thường; lịch sử có thể tiết lộ vô kinh (amenorrhea), vú tiết sữa (galactorrhea) (Hình. E1), thiểu kinh (oligomenorrhea) và không có sự rụng trứng (anovulation).

Cả hai giới: Khiếm khuyết trường thị giác và đau đầu có thể xảy ra tùy thuộc vào kích thước của khối u và sự mở rộng của nó.

U tuyến yên tiết prolactin: Microadenomas (đường kính <10 mm) hoặc macroadenomas (đường kính >10 mm). Không có yếu tố nguy cơ nào được xác định đối với prolactinoma lẻ tẻ. Hiếm khi, prolactinomas có thể là một phần của hội chứng đa tân sinh nội tiết (MEN) loại 1.

Bài tiết prolactin nằm dưới sự kiểm soát ức chế trương lực bởi dopamine vùng dưới đồi. Tăng prolactin máu có thể được gây ra bởi:

• Thuốc: Risperidone, phenothiazin, methyldopa, reserpin, thuốc ức chế monoamine oxidase, androgen, progesterone, cimetidine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, haloperidol, meprobamate, chlordiazepoxide, estrogen, opioid, metoclopramide, verapamil, amoxapine, cocaine, thuốc tránh thai
• Xơ gan, suy thận, suy giáp nguyên phát
• Các khối u tiết prolactin lạc chỗ (hypernephroma, ung thư biểu mô phế quản)
• Xâm nhập các bệnh của tuyến yên (sarcoidosis, histiocytosis)
• Chấn thương đầu, chấn thương thành ngực, chấn thương tủy sống
• Bệnh buồng trứng đa nang, mang thai, kích thích núm vú
• Tăng prolactin máu vô căn, căng thẳng, tập thể dục

• • 1.Nồng độ prolactin trung bình bình thường là 8 ng/ml ở phụ nữ và 5 ng/ml ở nam giới.
  • 2.Nồng độ prolactin >100 ng/ml đáng ngờ đối với prolactinomas. Hầu hết các macroprolactinomas làm tăng nồng độ prolactin >250 ng/ml và mức >500 ng/ml hầu như chẩn đoán macroprolactinomas.
  • 3.Nồng độ prolactin có thể thay đổi theo thời gian trong ngày, căng thẳng, chu kỳ giấc ngủ và bữa ăn. Các phép đo chính xác hơn có thể thu được từ 2 đến 3 giờ sau khi thức dậy, trước bữa ăn và khi bệnh nhân không đau khổ.
  • 4.Các phép đo nối tiếp được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng prolactin nhẹ.Chẩn đoán prolactinoma được thiết lập bằng cách chứng minh nồng độ prolactin huyết thanh tăng cao (sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng prolactin máu) và bằng chứng X quang của u tuyến yên.
• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH), FT4, nitơ urê máu (BUN), creatinine, aspartate aminotransferase (ALT hay GPT), alanine aminotransferase (AST hay GOT) là những xét nghiệm hữu ích. Thử thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
• Tất cả bệnh nhân bị prolactinomas cần được thăm dò hình ảnh trực quan. Khuyến cáo đánh giá nối tiếp, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai ở những bệnh nhân bị macroadenomas.

• MRI với tăng cường gadolinium là thủ tục được lựa chọn trong đánh giá X quang của bệnh tuyến yên.
• Trong trường hợp không có MRI, chẩn đoán X quang được thực hiện tốt nhất với máy chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao và các lát cắt coronal đặc biệt qua vùng tuyến yên.

Mang thai và cho con bú nên tránh vì chúng có thể khuyến khích sự phát triển của khối u. Việc quản lý bệnh nhân prolactinoma có kế hoạch mang thai được tóm tắt trong Bảng E1.

• Quản lý prolactinoma phụ thuộc vào kích thước và sự xâm lấn của chúng vào phân chia thị giác và các cấu trúc quan trọng khác, sự hiện diện hay vắng mặt của rối loạn chức năng tuyến sinh dục và mong muốn của bệnh nhân về khả năng sinh sản. Bệnh nhân bị microprolactinomas không có triệu chứng suy sinh dục không cần điều trị. Hình 2 mô tả một thuật toán quản lý prolactinomas. Phụ nữ bị suy sinh dục liên quan đến microadenoma không mong muốn khả năng sinh sản có thể được điều trị bằng thuốc tránh thai kết hợp.

Hình  2. Quản lý prolactinoma.

Sau khi loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây tăng prolactin máu, các quyết định điều trị tiếp theo dựa trên các tiêu chí hình ảnh lâm sàng và sinh hóa. MRI Chụp cộng hưởng từ; PRL, prolactin.

From Melmed S et al: Williams textbook of endocrinology, ed 14, Philadelphia, 2020, Saunders.

• Bromocriptine: Liều khởi đầu là 0,625 mg trước khi đi ngủ trong tuần đầu tiên. Sau 1 tuần, thêm liều buổi sáng 1,25 mg. Tăng dần liều 1,25 mg/tuần cho đến khi đạt được liều 5 đến 10 mg/ngày. Bromocriptine làm giảm kích thước của khối u và thường làm giảm mức prolactin xuống mức bình thường khi prolactin huyết thanh ban đầu là <500 ng/ml. Tác dụng phụ của bromocriptine là buồn nôn, táo bón, chóng mặt và nghẹt mũi. Bromocriptine dường như an toàn trong thai kỳ.
• Cabergoline là một chất chủ vận dopamine tác dụng lâu hơn, đắt hơn nhưng có thể hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn bromocriptine; Liều khởi đầu là 0,25 mg hai lần mỗi tuần.
• Sau khi bắt đầu điều trị, MRI nên được lặp lại trong 1 năm đối với microprolactinomas nếu mức prolactin bình thường hóa. Đối với macroprolactinomas, MRI được lặp lại sau 2 tháng và cứ sau 6 đến 12 tháng cho đến khi ổn định trên các nghiên cứu nối tiếp.Liệu pháp nội khoa được ưu tiên khi khả năng sinh sản là một cân nhắc quan trọng. Prolactinomas được điều trị bằng các chất chủ vận dopamine (DA) bromocriptine và cabergoline.
• Cắt bỏ khối u qua xương bướm: Lựa chọn ở bệnh nhân vô sinh không thể dung nạp bromocriptine hoặc cabergoline hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào vị trí của khối u, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật thần kinh và kích thước của khối u (đường kính <10 mm); Tỷ lệ tái phát có thể đạt 80% trong vòng 5 năm. Các biến chứng có thể xảy ra của phẫu thuật qua xương bướm thay đổi theo kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật thần kinh và giải phẫu khối u và bao gồm đái tháo nhạt thoáng qua, suy tuyến yên, rò dịch não tủy và nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm trùng vết thương).
• Chiếu xạ tuyến yên rất hữu ích như liệu pháp bổ trợ của macroadenomas (đường kính >10 mm) và ở những bệnh nhân tăng tiết prolactin dai dẳng sau phẫu thuật. Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm tổn thương dây thần kinh sọ não, hoại tử não và bất thường về nhận thức.
• Xạ phẫu lập thể (dao gamma) đã trở nên phổ biến như một phương thức trong điều trị prolactinomas. Một liều cao bức xạ ion hóa được đưa đến khối u thông qua nhiều cổng. Ưu điểm của nó là chiếu xạ tối thiểu đến các mô xung quanh. Sự gần gũi của khối u với củ giao thoa thị giác hạn chế phương thức điều trị này.

• Bệnh nhân đang điều trị nội khoa yêu cầu đo nồng độ prolactin định kỳ. Một nỗ lực để giảm liều bromocriptine hoặc cabergoline có thể được thực hiện sau khi mức prolactin đã bình thường trong 2 năm. Cần chụp MRI tuyến yên để loại trừ sự mở rộng khối u trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu phác đồ giảm dần.
• Đánh giá và theo dõi chức năng tuyến yên được khuyến cáo sau phẫu thuật qua xương bướm.

• Phẫu thuật qua xương bướm sẽ dẫn đến việc chữa khỏi ở gần 50% đến 75% bệnh nhân bị microadenomas và 10% đến 20% bệnh nhân bị macroadenomas.
• Gần 20% microprolactinomas được giải quyết trong quá trình điều trị chủ vận dopamine lâu dài.

Kinh nghiệm lâm sàng & cân nhắc

• Bệnh nhân phải được theo dõi trong vài năm sau phẫu thuật vì có tới 50% microadenomas và gần 90% macroadenomas có thể tái phát.
• Microadenomas tuyến yên được tìm thấy trong 10,9% khám nghiệm tử thi, và 44% của các microadenomas này là prolactinomas.