Toan lactic do Metformin: cơ chế, chẩn đoán và điều trị

Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Khoa Nội tiết Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An)

Nhiễm toan lactic do Metformin gây ra là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của việc sử dụng metformin. Nhiễm axit lactic là một tình trạng trong đó có sự dư thừa axit lactic trong máu, có thể dẫn đến một loạt các triệu chứng và biến chứng.

Định nghĩa: Nhiễm toan lactic do Metformin được định nghĩa là nồng độ lactate huyết thanh lớn hơn 5 mmol/L, pH nhỏ hơn 7,35 và khoảng trống anion lớn hơn 16 mEq/L ở bệnh nhân sử dụng metformin.

Yếu tố nguy cơ: Nguy cơ nhiễm toan lactic do metformin gây ra tăng lên ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:

• Suy thận, bao gồm tổn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận mãn tính.
• Bệnh gan hoặc nghiện rượu.
• Mất nước hoặc thiếu oxy.
• Suy tim hoặc hô hấp.
• Nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết.

Cơ chế sinh lý bệnh: Các cơ chế chính xác mà metformin gây ra nhiễm toan lactic không được hiểu rõ. Tuy nhiên, nó được cho là có liên quan đến sự ức chế phosphoryl hóa oxy hóa ty thể do metformin gây ra, dẫn đến sự tích tụ lactate.

Bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm toan lactic do metformin gây ra bao gồm một số bước chính:

• Metformin được hấp thu qua đường tiêu hóa và phân phối đến gan, nơi nó được chuyển đổi thành dạng hoạt động, metformin hydrochloride.
• Metformin ức chế phosphoryl hóa oxy hóa ty thể trong gan và các mô khác, dẫn đến sự thay đổi chuyển hóa năng lượng và tích lũy lactate.
• Sự tích tụ lactate dẫn đến giảm độ pH và tăng khoảng trống anion, có thể gây ra nhiều triệu chứng và biến chứng.

Chẩn đoán: Chẩn đoán nhiễm toan lactic do metformin dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, bao gồm:

• Nồng độ lactate trong huyết thanh lớn hơn 5 mmol/L.
• pH nhỏ hơn 7,35.
• Khoảng trống anion lớn hơn 16 mEq / L.
• Các triệu chứng lâm sàng, bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và giảm thông khí.

Chẩn đoán phân biệt: Các tình trạng khác có thể biểu hiện với các triệu chứng tương tự như nhiễm toan lactic do metformin gây ra bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm toan ceton do tiểu đường và quá liều thuốc. Những tình trạng này nên được loại trừ trước khi chẩn đoán nhiễm toan lactic do metformin gây ra.

Điều trị và phòng ngừa: Việc điều trị nhiễm toan lactic do metformin gây ra liên quan đến việc ngừng sử dụng metformin và điều chỉnh các bất thường chuyển hóa tiềm ẩn. Điều trị có thể bao gồm:

• Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm liệu pháp oxy, hồi sức dịch và điều chỉnh mất cân bằng điện giải.
• Chạy thận nhân tạo hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục cho nhiễm toan nặng hoặc suy thận.
• Truyền natri bicarbonate để điều chỉnh nhiễm toan.

Phòng ngừa nhiễm toan lactic do metformin gây ra liên quan đến việc lựa chọn và theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Bệnh nhân suy thận hoặc các yếu tố nguy cơ khác cần được theo dõi chặt chẽ, và cần thận trọng khi sử dụng metformin ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, cần ngưng metformin ở những bệnh nhân sắp trải qua quy trình chụp X quang liên quan đến việc sử dụng phương tiện cản quang có chứa iod trong nội mạch.

Tóm tắt các bước tiếp cận điều trị:

1. Ngừng sử dụng metformin: Bước đầu tiên trong điều trị nhiễm toan lactic do metformin gây ra là ngừng sử dụng metformin. Điều này rất quan trọng để ngăn ngừa sự tích tụ thêm lactate và làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan.
2. Chăm sóc hỗ trợ: Bước tiếp theo là cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ để ổn định các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và điều chỉnh bất kỳ bất thường chuyển hóa nào. Điều này có thể bao gồm liệu pháp oxy, hồi sức dịch và điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải.
3. Điều chỉnh nhiễm toan: Có thể cần sử dụng natri bicarbonate để điều chỉnh nhiễm toan, đặc biệt nếu độ pH của bệnh nhân nhỏ hơn 7,1. Mục tiêu của điều trị là duy trì độ pH lớn hơn 7,2 để ngăn ngừa tổn thương thêm nội tạng.
4. Liệu pháp thay thế thận: Nếu bệnh nhân bị nhiễm toan máu nặng hoặc suy thận, có thể cần chạy thận nhân tạo hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục để loại bỏ metformin và điều chỉnh nhiễm toan.
5. Điều trị các bệnh nền: Nếu bệnh nhân có một tình trạng tiềm ẩn, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm toan ceton do tiểu đường, có thể đã góp phần vào sự phát triển của nhiễm toan lactic do metformin gây ra, điều quan trọng là phải điều trị tình trạng đó.

Tóm lại, nhiễm toan lactic do metformin gây ra là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của việc sử dụng metformin. Điều quan trọng là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải nhận thức được các yếu tố nguy cơ, cơ chế sinh lý bệnh học và các lựa chọn điều trị cho tình trạng này. Theo dõi chặt chẽ và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận có thể giúp ngăn ngừa biến chứng có thể đe dọa tính mạng này.

SELF-ASSESSMENT TEST IN USMLE-STYLE WITH ANSWERS

1. Which of the following is a risk factor for metformin-induced lactic acidosis?
   a) Chronic kidney disease
   b) Hypertension
   c) Diabetes
   d) Hyperlipidemia
   Answer: a) Chronic kidney disease
   Rationale: Metformin is eliminated primarily by the kidneys, and its accumulation in patients with impaired renal function can lead to lactic acidosis.
2. What is the mechanism of metformin-induced lactic acidosis?
   a) Inhibition of mitochondrial function
   b) Increased glycolysis
   c) Increased lactate production
   d) Decreased lactate clearance
   Answer: d) Decreased lactate clearance
   Rationale: Metformin impairs lactate clearance by inhibiting the activity of mitochondrial complex I, which leads to increased levels of lactate in the blood.
3. Which of the following symptoms is associated with metformin-induced lactic acidosis?
   a) Hypoglycemia
   b) Hyperkalemia
   c) Hyperventilation
   d) Hypotension
   Answer: c) Hyperventilation
   Rationale: Metformin-induced lactic acidosis is characterized by hyperventilation, which is a compensatory response to metabolic acidosis.
4. What is the treatment for metformin-induced lactic acidosis?
   a) Intravenous insulin
   b) Intravenous bicarbonate
   c) Hemodialysis
   d) Intravenous corticosteroids
   Answer: c) Hemodialysis
   Rationale: The mainstay of treatment for metformin-induced lactic acidosis is supportive care, including hemodialysis to remove metformin and correct acid-base disturbances.
5. Which of the following laboratory findings is indicative of metformin-induced lactic acidosis?
   a) Elevated serum glucose
   b) Elevated serum bicarbonate
   c) Elevated serum lactate
   d) Elevated serum potassium
   Answer: c) Elevated serum lactate
   Rationale: Metformin-induced lactic acidosis is characterized by elevated serum lactate levels, which may be accompanied by anion gap metabolic acidosis and hypoxia.

6. Which of the following is a risk factor for metformin-induced lactic acidosis?
   a) Age > 65 years
   b) Normal renal function
   c) Heavy alcohol use
   d) Congestive heart failure

Answer: d) Congestive heart failure.

Metformin-induced lactic acidosis is more likely to occur in patients with underlying medical conditions such as congestive heart failure, liver disease, or kidney disease, and those with high alcohol intake.

7. What is the primary mechanism of metformin-induced lactic acidosis?
   a) Decreased lactate clearance
   b) Increased lactate production
   c) Decreased hepatic gluconeogenesis
   d) Increased insulin sensitivity

Answer: a) Decreased lactate clearance.

Metformin-induced lactic acidosis occurs when the accumulation of metformin and/or its metabolites interferes with lactate metabolism, leading to an increase in lactate levels.

8. Which laboratory test is most useful in diagnosing metformin-induced lactic acidosis?
   a) Serum glucose level
   b) Serum lactate level
   c) Serum creatinine level
   d) Serum bicarbonate level

Answer: b) Serum lactate level.

The diagnosis of metformin-induced lactic acidosis is made by measuring serum lactate levels, which are usually elevated in affected patients.

9. What is the initial treatment for metformin-induced lactic acidosis?
   a) Intravenous bicarbonate
   b) Intravenous insulin
   c) Intravenous lactate
   d) Discontinuation of metformin and supportive care

Answer: d) Discontinuation of metformin and supportive care.

The initial treatment for metformin-induced lactic acidosis is discontinuation of metformin and supportive care, including intravenous fluids, monitoring of electrolyte levels, and correction of acidosis.

10. What is the mortality rate associated with metformin-induced lactic acidosis?
    a) Less than 5%
    b) Between 5% and 10%
    c) Between 10% and 20%
    d) Greater than 20%

Answer: a) Less than 5%.
Although metformin-induced lactic acidosis is a serious condition, the mortality rate is relatively low, with reported rates of less than 5%.