Toan hóa ống thận

Toan hóa ống thận (RTA) là tình trạng toan hóa và rối loạn điện giải do sự giảm bài tiết ion hydro ở thận (type 1), giảm tái hấp thu bicarbonat (type 2), hoặc rối loạn tổng hợp hoặc đáp ứng aldosteron (type 4). (Type 3 rất hiếm và không được thảo luận tại đây.) Các bệnh nhân có thể không có triệu chứng, biểu hiện sự rối loạn điện giải hoặc tiến triển đến bệnh thận mạn. Chẩn đoán dựa vào những thay đổi đặc trưng về pH và điện giải niệu khi đáp ứng với nghiệm pháp kích thích. Điều trị gồm điều chỉnh pH và rối loạn điện giải bằng cách sử dụng các chất kiềm hóa, điện giải và một số ít cần sử dụng thuốc.
RTA được định nghĩa là bệnh lý trong đó quá trình bài tiết các ion hydro hoặc tái hấp thu bicarbonate đã được lọc bị suy giảm, dẫn đến toan chuyển hóa mạn tính với khoảng trống anion bình thường. Tăng clo máu thường xuất hiện và rối loạn điện giải thứ phát thường xảy ra với các chất điện giải khác như kali (thường xuyên) và canxi (hiếm gặp – xem bảng Một số đặc điểm của các loại nhiễm toan ống thận khác nhau).

Toan hóa ống thận mạn tính thường kèm theo có tổn thương cấu trúc ống thận và có thể tiến triển đến bệnh thận mạn.

Bảng 1. Một số đặc điểm đặc trưng của các type Toan hóa ống thận khác nhau*

Toan hóa ống thận type 1 (ống lượn xa)
Type 1 là do giảm bài tiết ion hydro ở ống lượn xa, dẫn đến pH nước tiểu luôn cao (> 5,5) và nhiễm toan hệ thống. Bicarbonate huyết tương thường xuyên < 15 mEq/L (15 mmol/L), hạ kali máu, tăng canxi niệu và giảm bài tiết citrat thường xảy ra. Tăng canxi niệu là rối loạn chính trong các trường hợp gia đình với tổn thương ống kẽ thận do canxi gây ra toan hóa ống lượn xa. Lắng đọng canxi tại thận và bệnh sỏi thận là những biến chứng có thể xảy ra do tăng canxi niệu và giảm citrat niệu nếu nước tiểu có độ kiềm tương đối.

Hội chứng này hiếm gặp. Các trường hợp riêng lẻ hay gặp nhất ở người lớn và có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Các trường hợp gia đình thường biểu hiện đầu tiên ở giai đoạn trẻ em và thường di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường. Toan hóa ống thận type 1 thứ phát có thể do thuốc, ghép thận hoặc do nhiều nguyên nhân khác:

-Bệnh tự miễn dịch kèm theo tăng gammaglobulin máu, đặc biệt là hội chứng Sjögren hoặc viêm khớp dạng thấp
-Ghép thận
-Lắng đọng canxi tại thận
-Bệnh xốp tủy thận
-Bệnh thận tắc nghẽn mạn tính
-Thuốc (chủ yếu là amphotericin B, ifosfamide và lithium)
-Xơ gan
-Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm
Nồng độ kali có thể cao ở những bệnh nhân bị bệnh thận tắc nghẽn mạn tính hoặc thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Toan hóa ống thận type 2 (ống lượn gần)
Type 2 là do giảm tái hấp thu bicarbonate ở các ống lượn gần dẫn đến pH nước tiểu> 7 nếu nồng độ bicarbonate huyết tương bình thường và pH nước tiểu < 5,5 nếu nồng độ bicarbonate huyết tương giảm nặng do mất liên tục.

Hội chứng này có thể xảy ra như là một phần của rối loạn chức năng chung của ống lượn gần và các bệnh nhân có thể tăng bài tiết glucose, axit uric, phospho, axit amin, citrate, canxi, kali và protein. Chứng nhuyễn xương hoặc thiểu xương (bao gồm cả còi xương ở trẻ em) có thể xuất hiện và tiến triển. Cơ chế có thể bao gồm tăng canxi niệu, tăng phospho niệu, rối loạn chuyển hóa vitamin D và cường cận giáp thứ phát.

Toan hóa ống thận type 2 rất hiếm gặp và thường xảy ra ở những bệnh nhân có một trong những dấu hiệu sau:

-Hội chứng Fanconi
-Bệnh thận chuỗi nhẹ do đa u tủy xương
-Phơi nhiễm với các thuốc khác nhau (thường là acetazolamide, sulfonamid, ifosfamide, tetracycline hết hạn hoặc streptozocin)
-Đôi khi có các nguyên nhân khác, bao gồm thiếu vitamin D, hạ canxi máu mạn tính với cường cận giáp thứ -phát, ghép thận, tiếp xúc kim loại nặng và các bệnh di truyền khác (ví dụ, không dung nạp fructose, bệnh -Wilson, hội chứng mắt não thận [hội chứng Lowe], bệnh do cystin).

Toan hóa ống thận type 4 (tổng quát)
Type 4 là hậu quả của thiếu aldosterone hoặc ống lượn xa không đáp ứng với aldosterone. Bởi vì aldosterone gây kích thích tái hấp thu natri trao đổi với kali và hydro, giảm bài tiết kali gây ra tăng kali máu và giảm bài tiết axit. Tăng kali huyết có thể làm giảm bài tiết amoniac, góp phần gây nhiễm toan chuyển hóa. PH nước tiểu thường thích hợp với pH huyết thanh (thường < 5,5 khi có toan huyết thanh). Bicarbonate huyết tương thường > 17 mEq/L (17 mmol/L).

Đây này là type phổ biến nhất của toan hóa ống thận. Nó thường xảy ra thứ phát sau suy giảm hệ trục renin-aldosterone- ống thận (giảm aldosteron giảm renin máu), xảy ra ở những bệnh nhân sau đây:

Bệnh thận đái tháo đường
Viêm thận kẽ mạn tính
Các yếu tố khác có thể góp phần gây ra toan hóa ống thận type 4 bao gồm:

Sử dụng thuốc ức chế men chuyển
Giảm tổng hợp Aldosterone type I hoặc II
Sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
Bệnh thận mạn, thường do bệnh thận đái tháo đường hoặc viêm thận kẽ mạn tính
Tăng sản thượng thận bẩm sinh, đặc biệt thiếu hụt 21-hydroxylase
Bệnh hiểm nghèo
Sử dụng Cyclosporine
Sử dụng heparin (bao gồm cả heparin trọng lượng phân tử thấp)
Bệnh thận do HIV (có thể một phần do nhiễm trùng phức hợp Mycobacterium avium hoặc cytomegalovirus)
Tổn thương thận kẽ (ví dụ do lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận tắc nghẽn hoặc bệnh hồng cầu hình liềm)
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Bệnh thận tắc nghẽn
Các thuốc khác (ví dụ, pentamidine, trimethoprim)
Thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ, amiloride, eplerenone, spironolactone, triamterene)
Suy thượng thận tiên phát
Hạ aldosteron giả (type I hoặc II)
Thừa dịch (ví dụ trong viêm cầu thận cấp hoặc bệnh thận mạn)
Triệu chứng và dấu hiệu của RTA
Toan hóa ống thận thường không có triệu chứng. Rối loạn điện giải nặng hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng.

Bệnh sỏi thận và lắng đọng canxi tại thận có thể gặp, đặc biệt là với toan hóa ống thận type 1.

Triệu chứng giảm thể tích dịch ngoại bào có thể xuất hiện do mất nước kèm theo mất điện giải qua đường tiểu trong toan hóa ống thận type 2.

Những người có toan hóa ống thận type 1 hoặc 2 có thể có triệu chứng của hạ kali máu, bao gồm yếu cơ, giảm phản xạ và liệt. Biểu hiện tại xương (ví dụ đau xương và nhuyễn xương ở người lớn và còi xương ở trẻ em) có thể xảy ra ở type 2 và đôi khi ở toan hóa ống thận type 1.

Toan hóa ống thận type 4 thường không có triệu chứng với chỉ có toan hóa nhẹ, nhưng loạn nhịp tim hoặc liệt có thể xảy ra nếu tăng kali máu nặng.

Chẩn đoán RTA
1. Cần nghĩ đến chẩn đoán ở những bệnh nhân có toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường hoặc tăng kali máu không giải thích được
2. pH, nồng độ điện giải và áp lực thẩm thấu máu và niệu
3. Nghiệm pháp sau kích thích thường được dùng (ví dụ với amoni clorua, bicarbonate hoặc thuốc lợi tiểu quai)
4. Toan hóa ống thận được nghĩ đến ở những bệnh nhân có toan chuyển hóa không giải thích được (bicarbonate huyết tương thấp và pH máu thấp) với khoảng trống anion bình thường.

5. Toan hóa ống thận type 4 cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân có tăng kali máu kéo dài không có nguyên nhân rõ ràng ví dụ như bổ sung kali, thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc bệnh thận mạn.

6. Làm khí máu động mạch (ABG) giúp chẩn đoán toan hóa ống thận và loại trừ kiềm hô hấp một nguyên nhân của toan chuyển hóa còn bù.

7. Các chất điện giải huyết thanh, urea nitrogen (BUN), creatinine huyết thanh và pH niệu được đo ở tất cả các bệnh nhân.

8. Các xét nghiệm khác và đôi khi nghiệm pháp kích thích được thực hiện, tùy thuộc vào loại toan hóa ống thận nghi ngờ:

a) Toan hóa ống thận type 1 được xác định bởi pH niệu vẫn > 5,5 trong khi có toan hóa hệ thống. Nhiễm toan có thể xảy ra tự phát hoặc gây ra bởi nghiệm pháp tải axit (dùng amoni clorua 100 mg/kg uống). Thận bình thường làm giảm pH niệu xuống < 5,2 trong vòng 6 giờ nhiễm toan.
b) Toan hóa ống thận type 2 được chẩn đoán bằng cách đo pH niệu và phân số thải bicarbonate trong khi truyền bicarbonate (natri bicarbonate 0,5 đến 1,0 mEq/kg/giờ tĩnh mạch [0,5 đến 1,0 mmol/L]). Ở type 2, pH niệu tăng trên 7,5 và phân số thải bicarbonate > 15%. Bởi vì bicacbonat đường tĩnh mạch có thể góp phần làm hạ kali máu do vậy cần bổ sung kali với liều lượng đầy đủ trước khi truyền.
c) Toan hóa ống thận type 4 được chẩn đoán dựa vào tiền sử có các tình trạng có thể liên quan đến toan hóa ống thận type 4, tăng kali máu mạn tính và bicarbonate bình thường hoặc giảm nhẹ. Trong hầu hết các trường hợp hoạt động của renin huyết tương thấp, nồng độ aldosterone thấp và cortisol bình thường.

Điều trị RTA
Thay đổi tùy theo type
Thường điều trị bằng liệu pháp kiềm hóa
Điều trị các bệnh kèm theo liên quan đến chuyển hóa kali, canxi và phospho.
Điều trị bao gồm điều chỉnh pH và cân bằng điện giải với liệu pháp kiềm hóa. Thất bại điều trị toan hóa ống thận ở trẻ em làm chậm sự phát triển.

Các chất kiềm như natri bicarbonate, kali bicarbonate hoặc natri citrat giúp đạt được nồng độ bicarbonate huyết tương tương đối bình thường (22 đến 24 mEq/L [22 đến 24 mmol/L]). Kali citrate có thể thay thế khi có hạ kali máu kéo dài hoặc khi có sỏi canxi, bởi vì natri làm tăng bài tiết canxi, khi có canxi calculi.

Vitamin D (ví dụ: ergocalciferol 800 IU uống 1 lần/ngày) và các chất bổ sung canxi uống (canxi nguyên tố 500 mg uống 3 lần/ngày, ví dụ, như canxi carbonate, 1250 mg uống 3 lần/ngày) cũng có thể cần thiết giúp giảm các bất thường hệ xương do nhuyễn xương hoặc còi xương.

Toan hóa ống thận type 1
Người lớn được cho dùng natri bicarbonate hoặc natri citrate 0,25 đến 0,5 mEq/kg (0,25 đến 0,5 mml/L) uống 6 giờ một lần. Ở trẻ em, tổng liều hàng ngày có thể cần đến 2 mEq/kg (2 mmol/L) 8 giờ một lần; liều này có thể được điều chỉnh khi trẻ lớn lên. Việc bổ sung kali thường không cần thiết khi tình trạng mất nước và cường aldosteron thứ phát được điều chỉnh với liệu pháp sử dụng bicarbonate.

Toan hóa ống thận type 2
Bicarbonate huyết tương không thể trở lại bình thường nhưng bổ sung bicacbonat nên vượt quá lượng axit trong chế độ ăn (ví dụ, natri bicarbonate 1 mEq/kg [1 mol/L] uống 6 giờ một lần ở người lớn hoặc 2-4 mEq/kg [2 đến 4 mmol/L] 6 giờ một lần ở trẻ em) để duy trì bicarbonate huyết thanh ở khoảng 22 đến 24 mEq/L (22 đến 24 mmol/L) bởi vì ở nồng độ thấp hơn có nguy cơ làm rối loạn sự tăng trưởng. Tuy nhiên, bổ sung bicarbonate quá nhiều làm tăng mất kali bicacbonat vào nước tiểu. Do đó, muối citrat có thể được thay thế cho natri bicarbonate và có thể được dung nạp tốt hơn.

Cần bổ sung kali hoặc kali citrate ở những bệnh nhân bị hạ kali máu khi dùng natri bicarbonate nhưng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nồng độ kali máu bình thường hoặc tăng. Trong những trường hợp khó, điều trị với liều thấp hydrochlorothiazide 25 mg uống 2 lần/ngày có thể kích thích các chức năng vận chuyển ống lượn gần. Trong các trường hợp rối loạn ống lượn gần nói chung, hạ phospho máu và rối loạn về xương được điều trị bằng việc bổ sung phospho và vitamin D nhằm đưa nồng độ phốt pho huyết tương trở về bình thường.

Toan hóa ống thận type 4
Tăng kali máu được điều trị bằng bù dịch, chế độ ăn hạn chế kali và sử dụng thuốc lợi tiểu thải kali (ví dụ: furosemide 20 đến 40 mg uống 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày thay đổi đến khi có tác dụng). Kiềm hóa thường không cần thiết. Một số ít bệnh nhân cần điều trị thay thế mineralocorticoid (fludrocortisone 0,1-0,2 mg uống 1 lần/ngày, thường cao hơn trong tình trạng hạ aldosterone máu do hạ renin huyết); Thuốc thay thế mineralocorticoid nên được sử dụng thận trọng vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp tiềm ẩn, suy tim hoặc phù nề.

TÓM TẮT ĐIỂM CHÍNH:
1. Toan hóa ống thận là một nhóm các rối loạn do giảm bài tiết các ion hydro hoặc giảm tái hấp thu bicarbonate đã lọc dẫn đến toan chuyển hóa mạn tính với khoảng trống anion bình thường.
2. Toan hóa ống thận thường do bất thường sản xuất hoặc đáp ứng aldosterone (type 4), hoặc ít gặp hơn, do giảm bài tiết ion hydro (type 1) hoặc giảm tái hấp thu bicarbonate (type 2).
3. Cần nghĩ đến chẩn đoán toan hóa ống thận ở những bệnh nhân có toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường hoặc tăng kali máu không giải thích được.
4. Kiểm tra khí máu động mạch và điện giải máu, BUN và creatinine, pH niệu.
5. Thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán toan hóa ống thận (ví dụ nghiệm pháp tải axit để chẩn đoán type 1, truyền bicarbonate để chẩn đoán type 2).
6. Điều trị bằng liệu pháp kiềm hóa và các biện pháp điều chỉnh kali huyết thanh thấp ở toan hóa ống thận type 2 và đôi khi ở type1 và hạn chế kali hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu thải kali ở type 4; bù các chất điện giải khác khi cần thiết.