Tình huống lâm sàng HSCC: Quản lý đường thở chuyên sâu và đường thở khó trong ICU

Jagroop S. Saran và Joseph W. Dooley

MỞ ĐẦU

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nguy kịch có thể gặp khó khăn và liên quan đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [1-3]. Bệnh nhân có bệnh lý đe dọa tính mạng tiềm ẩn có thể bị thiếu oxy và hạ huyết áp, không dung nạp tốt thuốc khởi mê và ức chế thần kinh cơ. Đặt nội khí quản trong ICU khác nhiều so với đặt nội khí quản trong phòng mổ, nơi thường có kế hoạch trước và thực hiện trong môi trường được kiểm soát bởi các bác sĩ gây mê đã qua đào tạo. Tỷ lệ đặt nội khí quản khó trong ICU được báo cáo trong y văn dao động từ 1% đến 23% tùy theo định nghĩa của đặt nội khí quản khó và tùy theo trung tâm [4-7].

Lĩnh vực quản lý đường thở đã trải qua một cuộc cách mạng trong vài thập kỷ với sự phát triển của một loạt các thiết bị và lưu đồ để quản lý đường thở. Đường thở trên thanh môn (tức là mặt nạ thanh quản) đóng vai trò như một thiết bị cứu hộ, và việc sử dụng rộng rãi nội soi thanh quản gián tiếp dưới hình thức đèn soi thanh quản có video đã cải thiện sự thành công khi đặt nội khí quản lần đầu. Trong chương này, chúng tôi sẽ thảo luận về một số kỹ thuật quản lý đường thở tiên tiến hơn mà một bác sĩ hồi sức có thể cần sử dụng trong ICU.

TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP

Bệnh nhân nam 65 tuổi có tiền sử bệnh lý phình động mạch chủ ngực bụng, bệnh động mạch vành (tiền sử đặt stent động mạch LAD 2 năm trước do đau thắt ngực, phân suất tống máu bình thường, không triệu chứng), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (không cần oxy tại nhà, thuốc hít kết hợp ipratropium/albuterol, hiện vẫn đang hút thuốc với tiền sử hút 40 gói-năm) và béo phì (BMI 39.5 kg/m2). Phình động mạch chủ ngực bụng đã được phát hiện tình cờ khi chụp cắt lớp vi tính vùng bụng 2 năm trước, lúc đó được kiểm tra do đau vùng bụng trên. Ông được theo dõi bằng nhiều lần siêu âm và nhập viện để phẫu thuật theo kế hoạch khi đường kính tối đa của phình động mạch vượt quá 5 cm. Thực hiện cô lập phổi bằng cách sử dụng ống nội khí quản hai nòng 41 Fr. Đặt nội khí quản là khó vừa phải, cần 2 lần đặt bởi một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm với chỉ 1 lần nhìn thấy sụn phễu khi soi thanh quản trực tiếp. Tổng thời gian phẫu thuật là 8 giờ với thời gian kẹp động mạch chủ là 90 phút. Trong phẫu thuật, ông đã được truyền 12 lít dịch tinh thể đẳng trương, 8 đơn vị khối hồng cầu, 3 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, một khối tiểu cầu. Lượng máu mất ước tính là 2 lít và lượng nước tiểu là 3 lít. Khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được để lại nội khí quản do phải thở máy liên tục kéo dài, trong quá trình phẫu thuật mất máu nhiều đòi hỏi phải sử dụng một lượng lớn dịch tinh thể và các chế phẩm máu. Các bác sĩ cũng nhận ra rằng bệnh nhân dường như đang có phản ứng viêm do kẹp động mạch chủ trong thời gian dài. Nội khí quản nòng đôi đã được cố định do lo ngại về sự an toàn của bệnh nhân khi thay nội khí quản hai nòng bằng nội khí quản một nòng thông thường. Tại thời điểm đó, bệnh nhân đã bị phù mặt nặng nề và có thể bị phù nề đường thở. Như đã lưu ý trước đó, bệnh nhân khó đặt nội khí quản vừa phải bởi một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm với đèn soi thanh quản ngay cả khi anh không bị phù. Bệnh nhân được nhập ICU và trong 16 giờ sau đó, anh ta cần thêm 10 lít dịch tinh thể đẳng trương do phản ứng viêm toàn thân đáng kể. Sáng hôm sau, anh vẫn bị trơ, biểu hiện bằng nhu cầu máy thở đáng kể (FiO2 60%, PEEP 10 cm H2O). Anh tiết đàm đặc khó hút hết hoàn toàn do ống nội khí quản đôi có nòng nhỏ.

Khi khám, anh bị phù toàn thân dữ dội đặc biệt là ở mặt, môi, lưỡi, thành ngực/bụng và tứ chi. Đáng chú ý là anh ta sẽ cần thở máy trong tối thiểu 7-10 ngày.

Anh ta cần phải được thay nội khí quản nòng đôi bằng nội khí quản nòng đơn thông thường do nhu cầu hút đàm nhớt trong phổi và thở máy kéo dài. Các tùy chọn để quản lý đường thở của bệnh nhân này là gì?

NHẬN BIẾT ĐƯỜNG THỞ KHÓ

Điều quan trọng là nhận ra một đường thở khó tiềm tàng để chuẩn bị tốt nhất cho việc quản lý đường thở. Điều này phải luôn luôn bắt đầu bằng việc đánh giá và lập kế hoạch cẩn thận. Việc xác định đường thở khó vẫn còn nhiều thách thức, nhưng một số yếu tố của bệnh nhân cho thấy khả năng của một đường thở khó bao gồm:

Phân loại Mallampati III hoặc IV. Bệnh nhân có điểm Mallampati III và IV tiên đoán khó đặt nội khí quản hơn so với bệnh nhân có điểm Mallampati I hoặc II (Bảng 9.1).

Khoảng cách cằm-tuyến giáp ngắn. Khoảng cách này ít hơn 3 ngón tay (khoảng 3 cm) gợi ý thanh quản nằm phía trước, có thể khó nhìn thấy bằng đèn soi thanh quản trực tiếp.

Mở miệng hạn chế. Khoảng cách giữa các răng cửa hàm trên và dưới ít hơn 3 ngón tay (3 cm) khi miệng mở hoàn toàn.

Hạn chế cử động đầu và cổ. Mở rộng cổ có thể bị hạn chế bởi bệnh (viêm khớp, viêm cột sống dính khớp, kết hợp xương trước đó) hoặc chấn thương (cổ được bất động để bảo vệ chống lại tổn thương tủy sống).

Béo phì.

Đường thở có quá nhiều dịch tiết.

Máu trong đường thở.

Tiền sử đặt nội khí quản khó. Đây là chỉ dấu cụ thể nhất của đường thở khó. Đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến thường khó quản lý nhất vì không có chuẩn bị trước cho tình huống nội khí quản khó. Cần phải hỏi bệnh nhân và/hoặc gia đình và xem qua hồ sơ y tế để xác định xem bệnh nhân có đặt nội khí quản khó trước đây không. Tương tự, các nhà lâm sàng khi gặp nội khí quản khó cần ghi lại đầy đủ sự kiện cũng như thông báo cho bệnh nhân và gia đình.

Các hội chứng có bất thường liên quan đến đường thở (như Pierre Robin, Treacher Collins, Downs, Goldenhar, v.v.).

Khối u/tổn thương liên quan đến cấu trúc đường thở trên bao gồm lưỡi, khoang miệng, amidan, thanh quản, v.v.

Khối u/tổn thương liên quan đến khí quản.

Phù nề đáng kể ở mặt, lưỡi và/hoặc đường thở.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘC LẬP GÂY KHÓ KHĂN CHO THÔNG KHÍ MẶT NẠ

Khả năng dự đoán độ khó của thông khí bằng mặt nạ có túi cũng quan trọng như việc xác định các yếu tố cho đặt nội khí quản khó [8]:

Có râu

BMI > 26 kg/m2

Thiếu răng

Tuổi >55

Tiền sử ngáy

QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là cho bệnh nhân được oxy hóa và thông khí đầy đủ. Bệnh nhân bị suy phổi nhẹ đến trung bình có thể chỉ cần bổ sung oxy và nhờ vào khả năng tự làm sạch chất tiết để đạt được mục tiêu này. Bệnh nhân bị suy hô hấp do gây mê toàn thân hoặc do bệnh lý thường phải thở máy áp lực dương và bổ sung oxy (bằng thở máy) để đạt được những mục tiêu này. Thông thường, một ống nội khí quản được đặt nhằm bảo vệ đường thở khỏi hít sặc và cung cấp thông khí cơ học tối ưu. Ống nội khí quản đi vào bệnh nhân qua đường miệng (ống nội khí quản đường miệng) hoặc mũi (ống nội khí quản đường mũi) hoặc trực tiếp vào khí quản qua cổ (dụng cụ mở khí quản). Với mục đích của chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến quy trình đảm bảo đường thở bằng ống nội khí quản, gọi là quản lý đường thở.

Khi bệnh nhân được gây mê toàn thân để thực hiện phẫu thuật, quản lý đường thở được quyết định bởi các yếu tố của cuộc phẫu thuật và các yếu tố của bệnh nhân. Có nhiều yếu tố phẫu thuật bao gồm thời gian mổ, vị trí mổ, tư thế, mổ nội soi hay mổ hở. Các yếu tố của bệnh nhân bao gồm những yếu tố dự đoán đường thở khó được thảo luận ở trên cũng như các bệnh đồng mắc như bệnh trào ngược dạ dày thực quản, co thắt thực quản, bệnh phổi nền. Đối với các phẫu thuật chương trình, bệnh nhân thường thở thoải mái và có thể được tiền oxy hóa. Tiền oxy hóa loại bỏ 79% nitrogen từ dung tích cặn chức năng của phổi, giúp tối đa hóa thời lượng hiện có cho đặt nội khí quản. Ngoài ra, thường có một tùy chọn để hủy phẫu thuật trước khi khởi mê nếu quản lý đường thở được xem là quá nguy cơ hoặc hủy bỏ phẫu thuật nếu cố gắng bảo đảm đường thở sau khi khởi mê không thành công. Cân nhắc sử dụng một phương tiện khác để đảm bảo đường thở, chẳng hạn như kỹ thuật đặt nội khí quản lúc tỉnh bằng nội soi phế quản sợi quang mềm. Có các hướng dẫn rộng rãi, ví dụ như Hướng dẫn đường thở khó của Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ [9], giúp ích cho việc ra quyết định này (Hình 9.1).

Trong ICU, thường không có tùy chọn hủy bỏ các nỗ lực để bảo đảm đường thở hoặc thực hiện đặt nội khí quản lúc tỉnh do suy hô hấp hoặc phụ thuộc máy thở. Mục tiêu quản lý đường thở phải luôn luôn là không làm cho tình trạng hô hấp của bệnh nhân trở nên xấu hơn. Trong khi khái niệm này dường như là hiển nhiên thì thường có nhiều lập luận tốt để việc tiếp cận đường thở đầy đủ tốt hơn. Tại thời điểm đó, các nguy cơ và lợi ích của việc thay đổi đường thở phải được xem xét cẩn thận.

Trong ví dụ ở phần trình bày trường hợp, ngay cả một ống nội khí quản nòng đôi lớn (41 Fr) cũng khó sử dụng lâu dài. Đường kính chính xác khác nhau tùy theo nhà sản xuất, nhưng mỗi nòng của nội khí quản đôi 41 Fr là nhỏ với đường kính trong từ 4.6 đến 5.4 mm. Nó có đường kính ngoài tối đa là 14.3-14.9 mm. Một nội khí quản nòng đôi 39 Fr có đường kính ngoài tối đa là 14.2-14.4 mm. So sánh các kích thước này với kích thước của ống nội khí quản nòng đơn 8.0 có đường kính trong là 8.0 mm và đường kính ngoài là 11 mm. Do đó, sẽ khó khăn hơn để hút dịch tiết ra từ bệnh nhân có nội khí quản nòng đôi phù hợp (39 hoặc 41 Fr) so với một bệnh nhân có nội khí quản nòng đơn 8.0. Ngoài ra, so với nội khí quản nòng đơn, đường kính lớn hơn của nội khí quản nòng đôi làm tăng khả năng tổn thương thanh môn đặc biệt là khi sử dụng nội khí quản trong một khoảng thời gian dài. Hút đàm nhớt trong phổi dưới mức tối ưu và tăng nguy cơ tổn thương thanh môn đều là những lập luận tốt để chuyển từ nội khí quản nòng đôi 39 hoặc 41 Fr sang nội khí quản nòng đơn 8.0. Tuy nhiên, việc thay đổi một ống nội khí quản trong tình huống này có thể là thách thức và khá nguy hiểm.

Cách an toàn nhất để quản lý đường thở này là đặt nội khí quản nòng đơn thông thường trước phẫu thuật và cô lập phổi bằng cách sử dụng dụng cụ để chẹn phế quản. Như vậy sẽ không cần phải thay ống nội khí quản. Thật không may, cô lập phổi bằng cách này có thể ít lý tưởng hơn để phẫu thuật. Ngoài ra, việc đặt dụng cụ chẹn phế quản đôi khi có thể gặp nhiều khó khăn. Cả hai đều có thể được loại trừ bằng cách sử dụng nội khí quản nòng đôi thông thường cho phẫu thuật. Một lựa chọn khác là thay nội khí quản trong phòng mổ trước khi chuyển sang ICU.

Hình 9.1 Lưu đồ quản lý được thở khó [9].

Trong trường hợp này, ống sẽ được thay trong phòng mổ, nơi có kiểm soát tương đối bởi một bác sĩ gây mê chuyên môn cao về đường thở cùng với sự sẵn sàng của bác sĩ phẫu thuật đường thở. Ngoài ra, có thể dự đoán, ngay sau phẫu thuật có khả năng sẽ ít bị phù mặt và đường thở hơn so với 12-24 giờ sau, lúc này bệnh nhân được truyền thêm một lượng lớn dịch. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của giao tiếp giữa nhóm gây mê và nhóm ICU, sẽ là lý tưởng nếu thực hiện hội chẩn trước khi tiến hành phẫu thuật.

Như đã đề cập ở trên, việc quản lý đường thở bên ngoài phòng phẫu thuật có xu hướng khó khăn hơn do nhiều lý do, vì hầu hết các lần đặt nội khí quản là quản lý đường thở không có kế hoạch trước. Các bệnh nhân thường không được nhịn ăn. Trong môi trường chăm sóc đặc biệt, họ lại có xu hướng bị tắc ruột. Do đó, họ tăng nguy cơ bị hít sặc. Hơn nữa, suy hô hấp và bệnh lý nền làm giảm các lựa chọn. Những yếu tố được lưu ý ở trên có liên quan đến đặt nội khí quản khó là thường gặp trong dân số ICU hơn so với dân số chung. Nhân viên ICU nên được chuẩn bị cho nhu cầu khẩn cấp về quản lý đường thở mọi lúc. Điều này bao gồm có oxy để hỗ trợ, hệ thống hút, thiết bị thông khí mặt nạ có túi, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản với nhiều kích cỡ, cây dẫn đường cho nội khí quản, thuốc khởi mê, thiết bị đo carbon dioxide, máy theo dõi phù hợp, và thiết bị dự phòng đều sẵn sàng. Thiết bị dự phòng có thể bao gồm bộ dụng cụ mở sụn nhẫn giáp, mặt nạ thanh quản, đèn soi thanh quản video, catheter thay ống và ống nong khí quản.

Ngoài việc luôn chuẩn bị sẵn sàng để quản lý đường thở khẩn cấp/cấp cứu, việc dự đoán nhu cầu quản lý đường thở trong thời gian ngắn sắp tới là rất quan trọng. Lý tưởng nhất, quản lý đường thở được thực hiện trong giờ làm việc hành chánh khi đang có nhân viên quản lý đường thở nhiều kinh nghiệm. Hơn nữa, nếu đường thở được dự đoán là đặc biệt khó khăn thì nên bố trí dự phòng phẫu thuật từ trước. Nếu dự kiến có nhu cầu về thiết bị chuyên dụng thì thiết bị đó có thể được chuẩn bị trước. Cách tiếp cận chung để quản lý đường thở như sau:

Bệnh nhân được tiền oxy hóa và được theo dõi bằng màn hình theo dõi tiêu chuẩn tối thiểu, bao gồm ECG, đo huyết áp không xâm lấn, oxy mạch đập. Mặt nạ hỗ trợ thông khí được dùng đến nếu cần thiết.

Khởi mê cho bệnh nhân. Các thuốc khởi mê được quyết định bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và nằm ngoài phạm vi của chương này. Thuốc giãn cơ có khả năng giúp đặt nội khí quản dễ hơn nhưng nên thận trọng khi sử dụng. Succinylcholine có thể gây ngừng tim do tăng kali máu và liên quan đến tăng thân nhiệt ác tính. Nguy cơ tăng kali máu trong dân số ICU cao hơn so với dân số chung. Ngoài ra, nguy cơ không thể thông khí cho bệnh nhân sau khi gây liệt cơ phải được xem xét. Các chất ức chế thần kinh cơ không khử cực trước đây là không thể đảo ngược ngay lập tức. Gần đây, FDA đã phê duyệt sugammadex, một loại thuốc mới liên kết với rocuronium và vecuronium, có thể nhanh chóng đảo ngược sự phong tỏa thần kinh cơ. Sugammadex có thể không có sẵn ở tất cả các trung tâm.

Sau khi khởi mê, cần có nhiều lựa chọn để nhìn thấy đường thở và đặt ống nội khí quản. Đối với hầu hết các trường hợp, đèn soi thanh quản trực tiếp có thể được sử dụng. Nếu không thành công, có thể xem xét lần đặt thứ hai. Thực hành của chúng tôi là làm giảm cố gắng của bất kỳ một cá nhân nào trong nhóm đối với bất kỳ phương pháp cụ thể nào. Sau một thất bại, thành viên khác nên thử bằng cách đó hoặc sử dụng một kỹ thuật khác. Mục đích là để giảm thiểu các nỗ lực đặt nội khí quản thất bại và biến chứng liên quan. Các biến chứng bao gồm tổn thương não do thiếu oxy, tổn thương đường thở, làm nặng thêm tình trạng phù nề đường thở. Các tùy chọn khác nhau sẽ được thảo luận.

Sau khi đặt thiết bị vào đường thở, cần xác nhận đặt thành công bằng cách kiểm tra carbon dioxide cuối thì thở ra. Vị trí đúng được đánh giá bằng cách nghe phổi và X-quang ngực.

Hiện có một số thiết bị giúp cung cấp đầy đủ sự oxy hóa và thông khí. Một đường thở được coi là đảm bảo khi ống nằm trong khí quản. Hầu hết các ống nội khí quản đường miệng hoặc dụng cụ mở khí quản được sử dụng để bảo đảm đường thở. Ống nội khí quản được đặt bằng các phương pháp sau:

Đèn soi thanh quản trực tiếp: Đây là phương pháp thường được sử dụng nhất để đặt ống nội khí quản. Đèn soi thanh quản tương đối rẻ nhưng đòi hỏi một lượng kinh nghiệm đáng kể để sử dụng dễ dàng. Tư thế bệnh nhân là quan trọng.

Đèn soi thanh quản có video: Đèn soi thanh quản có video đã cách mạng hóa việc quản lý đường thở. Những dụng cụ này khác nhau một chút tùy theo nhà sản xuất. Một số đèn soi thanh quản video sử dụng lưỡi đèn soi thanh quản truyền thống như lưỡi Macintosh và Miller. Điều này cho phép các học viên thực hiện soi thanh quản trực tiếp thông thường hoặc soi thanh quản video trong khi người hướng dẫn đánh giá khả năng của họ trên màn hình theo dõi. Người hướng dẫn có thể cung cấp thông tin phản hồi bằng lời nói và/hoặc hỗ trợ gián tiếp với các thao tác bên ngoài đường thở. GlideScope là một đèn soi thanh quản video được sản xuất bởi Verathon. Lưỡi đèn GlideScope cong nhưng có đầu nhọn hơn so với lưỡi Macintosh. Khác biệt này giúp nhìn thấy thanh quản nằm trước rõ hơn so với lưỡi Macintosh hoặc Miller. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, có nhiều khả năng đặt nội khí quản thành công nếu sử dụng que dẫn đường GlideRite cứng cong, do khả năng hướng đầu ống nội khí quản tốt hơn về phía lối vào thanh quản. Đèn soi thanh quản video đã rút ngắn đáng kể thời gian đặt nội khí quản tại cơ sở của chúng tôi.

Đèn soi phế quản ống mềm: Đèn soi phế quản sợi quang có khả năng hỗ trợ đặt nội khí quản lúc tỉnh, đây có lẽ là tiêu chuẩn vàng cho đặt nội khí quản khó. Đường thở có thể được vô cảm bằng cách sử dụng thuốc gây tê tại chổ và/hoặc phong bế thần kinh. Chỉ cần một lượng vừa phải hoặc thậm chí không cần dùng thuốc an thần tĩnh mạch. Sau đó đường thở có thể được bảo đảm cho bệnh nhân tỉnh táo và thở tự nhiên, do đó tránh được nguy cơ ngừng hô hấp trong khi đặt nội khí quản. Thật không may, phương pháp này ít hoặc không sử dụng ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc ở những bệnh nhân bị suy hô hấp. Khi mê, soi phế quản sợi quang có thể được sử dụng nhưng có thể không lý tưởng ở những bệnh nhân bị đe dọa oxy hóa (độ chênh A-a cao) hoặc ở những bệnh nhân có quá nhiều dịch tiết.

Que dẫn đường có đèn chiếu sáng: là một que dẫn đường dẻo có nguồn sáng mạnh ở đầu. Đây là một kỹ thuật đặt nội khí quản gián tiếp, trong đó ống nội khí quản được đưa vào đúng vị trí trong khi ước định nguồn sáng của đầu que dẫn đường dưới da và được thực hiện cho bệnh nhân gây mê toàn thân. Phương pháp này rất hữu ích trong các tình huống cần phải giảm thiểu cử động cổ và ho khi chuyển động có thể gây bất lợi. Chúng tôi thấy cách này có lợi nhất cho những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ không ổn định. Kỹ thuật này không đòi hỏi quá nhiều về khả năng thực hành, nhưng cần thực hiện trong phòng rất tối. Ánh sáng xung quanh ở bất kỳ mức độ nào, chẳng hạn như thông qua một cửa sổ bóng mờ, cũng làm cho kỹ thuật này trở nên khó khăn.

Catheter thay nội khí quản: Sử dụng catheter để thay nội khí quản là một trong những kỹ thuật được ưu tiên của chúng tôi khi thay ống nội khí quản đã được đặt một cách thích hợp vào đường thở rất khó. Kỹ thuật này được sử dụng nếu nội khí quản đang dùng bị hỏng, bị tắc dịch tiết, hoặc không phù hợp với tình huống lâm sàng. Các ống nội khí quản không phù hợp bao gồm nội khí quản nòng đơn thông thường nhưng lại quá nhỏ hoặc nội khí quản nòng đôi. Hạn chế của kỹ thuật này bao gồm catheter dùng cho việc thay ống quá to để đi qua nội khí quản đang dùng hoặc quá nhỏ đối với nội khí quản sắp thay thế. Đôi khi rất khó hoặc không thể tháo ống nội khí quản qua catheter này vì nó quá to để có thể vẫn giữ nó trong khí quản. Tương tự, nếu catheter này quá nhỏ hoặc không đủ cứng thì ống nội khí quản mới có thể bị kẹt trên cấu trúc đường thở, chẳng hạn như dây thanh âm, có thể khiến bệnh nhân bị mất đường thở. Một biến chứng tiềm ẩn khác là chấn thương đường thở do đưa catheter này quá sâu vào khí quản. Cook sản xuất một số catheter thay nội khí quản có đường kính và chiều dài khác nhau. Các catheter này được thiết kế để thay nội khí quản nòng đôi có một đầu dẻo và tương đối cứng. Đầu dẻo làm giảm nguy cơ chấn thương đường thở sâu. Độ cứng làm giảm nguy cơ catheter dịch chuyển ra khỏi khí quản trong quá trình thay ống nội khí quản.

Mặt nạ thanh quản (LMA): Ống nội khí quản có thể đi qua LMA thông thường hoặc LMA được thiết kế dành riêng cho mục đích này. Thiết bị này giúp oxy hóa và thông khí dễ dàng hơn cho bệnh nhân giữa các lần cố gắng đặt nội khí quản. Nếu LMA được đặt đúng vị trí, một ống nội khí quản tương đối nhỏ (đường kính trong 6-6.5 mm) có thể được đưa mù hoặc nhờ đèn soi phế quản ống mềm vào khí quản thông qua ống của LMA. Một số LMA được sản xuất riêng cho mục đích này. Hạn chế của kỹ thuật này bao gồm kích thước ống nội khí quản cần phải nhỏ để đi qua LMA và khó khăn trong việc đặt mặt nạ thanh quản đúng vị trí ở bệnh nhân có giải phẫu đường thở khó.

Đặt nội khí quản thông qua dây dẫn ngược dòng: Kỹ thuật này đòi hỏi phải chọc thủng màng sụn nhẫn giáp và đưa mù một sợi dây vào hạ hầu, qua hầu họng rồi ra ngoài qua đường miệng. Một catheter thay nội khí quản sau đó được đưa vào nhờ dây dẫn rồi đưa ống nội khí quản vào khí quản qua catheter này. Các chỉ định thường gặp nhất bao gồm cột sống cổ không ổn định, gãy xương hàm, khối chèn ép đường thở trên, không thể nhìn thấy nếp gấp thanh âm do máu, dịch tiết, hoặc biến thể giải phẫu. Hiện có sẵn bộ dụng cụ thương mại cho cách này.

NHÓM ỨNG PHÓ ĐƯỜNG THỞ KHÓ

Một số cơ sở, bao gồm cả cơ sở của các tác giả, có Nhóm ứng phó đường thở khó (DART). Nhóm đa chuyên khoa này bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ phẫu thuật chấn thương và bác sĩ cấp cứu dành cho bệnh nhân đã biết có đường thở khó hoặc những bệnh nhân bị thất bại với đặt nội khí quản tiêu chuẩn. Nhóm này đảm bảo suốt ngày đêm trong bệnh viện và nếu cần thì cũng có khả năng tạo đường thở cấp cứu bằng phẫu thuật. Tại Đại học Rochester, nhóm này được phát triển dưới sự chỉ đạo của Bác sĩ Zana Borovcanin.

CÁCH TIẾP CẬN HỢP LÝ

Một cách tiếp cận hợp lý cho trường hợp được trình bày ở đầu chương là như sau. Sử dụng catheter Cook đầu mềm 11 Fr dài 100 cm được thiết kế dành riêng cho nội khí quản nòng đôi, nội khí quản nòng đôi 41 Fr có thể được thay thế bằng nội khí quản thông thường có đường kính trong 8.0 mm. Bệnh nhân nên được thở máy với oxy 100% trong vài phút trước khi thực hiện thay nội khí quản để tối đa hóa thời gian thay ống. Việc thay ống nên được lên kế hoạch trong giờ hành chánh và phải chuẩn bị sẵn phẫu thuật dự phòng. Ngoài ra, nên có sẵn các thiết bị đường thở dự phòng bao gồm đèn soi thanh quản thông thường, đèn soi thanh quản video, LMA. Bệnh nhân cần được dùng thuốc an thần thích hợp cho thủ thuật. Sẽ là hợp lý khi sử dụng thuốc giãn cơ cho bệnh nhân để thực hiện thay nội khí quản. Một cách tiếp cận thành công của chúng tôi là thực hiện thay nội khí quản bằng đèn soi thanh quản trực tiếp hoặc sử dụng đèn soi thanh quản video để nhìn thấy trực tiếp. Các thiết bị này giúp ống mới đi vào dễ dàng hơn và nhìn thấy đường thở nếu catheter thay ống vô tình hoặc cố ý tuột khỏi khí quản. Nếu phương pháp sử dụng catheter thất bại, có thể thử đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản trực tiếp, đèn soi thanh quản video, hoặc đèn soi phế quản sợi quang mềm. Bệnh nhân có thể được oxy hóa và thông khí giữa các lần cố gắng đặt nội khí quản bằng mặt nạ có túi hoặc mặt nạ thanh quản. Đặt nội khí quản qua LMA cũng có thể được xem xét nhưng sẽ cần phải thay nội khí quản thông thường nhỏ để dự phòng ống lớn hơn sắp tới. Cuối cùng, một đường thở bằng phẫu thuật có thể được thiết lập nếu tất cả các nỗ lực đều thất bại hoặc bệnh nhân trở nên không ổn định huyết động hoặc thiếu oxy. Việc này có thể bao gồm mở khí quản hoặc mở nhẫn giáp qua da cấp cứu.

TÓM LƯỢC

Cách tiếp cận tốt nhất để quản lý đường thở khó trong ICU là phòng ngừa và chuẩn bị đầy đủ. Lý tưởng nhất là bệnh nhân đến ICU từ phòng mổ bằng ống nội khí quản có thể được sử dụng trong suốt thời gian bệnh nhân thở máy hoặc cho đến khi được thay thế bằng cannula mở khí quản thông qua phẫu thuật mở khí quản. Nếu một bệnh nhân không đặt được nội khí quản với đường thở khó đang bị suy hô hấp, việc chuẩn bị kế hoạch ứng phó trước khi sự việc phát sinh là rất quan trọng. Những thứ cần sẵn sàng bao gồm oxy, hút đàm, thuốc tiền mê, ống nội khí quản, cannula mở khí quản, và nhân viên đã được huấn luyện. Quan trọng là phải có một cách tiếp cận linh hoạt để quản lý đường thở quá khó. Nhanh chóng chuyển sang các lựa chọn thay thế nếu kỹ thuật ban đầu không thành công và đặt một ngưỡng để tiến hành quản lý đường thở bằng phẫu thuật, đặc biệt nếu bệnh nhân không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(2):171–7.

Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy R, Landreau L, et al. Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Crit Care Med. 2006;34(9): 2355–61.

Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple- center study. Intensive Care Med. 2010;36(2): 248–55.

Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114(1):42–8.

Heuer JF, Barwing TA, Barwing J, Russo SG, Bleckmann E, Quintel M, et al. Incidence of difficult intubation in intensive care patients: analysis of contributing factors. Anaesth Intensive Care. 2012;40(1):120–7.

Simpson GD, Ross MJ, McKeown DW, Ray DC. Tracheal intubation in the critically ill: a multi-centre national study of practice and complications. Br J Anaesth. 2012;108(5):792–9.

Le Tacon S, Wolter P, Rusterholtz T, Harlay M, Gayol S, Sauder P, et al. Complications of difficult tracheal intubations in a critical care unit. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19(10):719–24.

Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5):1229–36.

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251–70.