DEBORAH L. ZVOSEC AND STEPHEN W. SMITH
CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ ECGs trước nhập viện góp phần giảm thời gian cửa sổ-kim (DTNT) Các ECGs trước nhâp viện có thể cho thấy những dữ liệu giá trị về đoạn ST
■ Chỉ định tiêu huyết khối trước nhập viện nếu thời gian chuyển bệnh nhân đến viện > 30 phút
■ Các bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp kèm suy tim hoặc shock nên được chuyển đến nơi có can thiệp mạch vành qua da (PCI)
TIÊU HUYẾT KHỐI TRƯỚC NHẬP VIỆN
Mặc dù các biện pháp tái tưới máu ở các bệnh nhân NMCT cấp được sử dụng kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong và tổn thương cơ tim , nhưng những dữ liệu dựa trên các lợi ích của việc tiêu huyết khối trước nhập viện chưa rõ ràng.Các thử nghiệm lâm sàng của việc sử dụng tiêu huyết khối trước nhập viện đã chỉ ra sự giảm thiểu thời gian điều trị trung bình 33 phút đến 125 phút, phụ thuộc vào chương trinh điều trị của từng bệnh viện .Các lợi ích giảm tỷ lệ tử vong thống kê đã được chứng minh ở một vài thử nghiệm, nhưng một số khác lại chỉ ra điều ngược lại. Vì vậy năm 1994 , ACEP đã không xác nhận tiêu huyết khối trước nhập viện thường quy ở các khu vực không cho phép sử dụng phương pháp này. Một nghiên cứu gần đây trên 6434 bệnh nhân ở những khu vực hợp pháp và không hợp pháp được dùng ngẫu nhiên tiêu huyết khối trước nhập viện so sánh với các bệnh nhân tiêu huyết khối tại bệnh viện đã thống kê được lợi ích giảm tỷ lệ tử vong nhờ tiêu huyết khối trước nhập viện
Lợi ích của tiêu huyết khối trước nhập viên là không thể chối cãi ở những khu vực mà thơi gian chuyển viện kéo dài lâu. Tiêu huyết khối trước nhập viện và ECG có thể thực hiện được chính xác và an toàn khi tác dụng của chúng được giám sát chặt chẽ. Các thuốc tiêu sợi huyết mới , như rPA và TNK-tPA có thể ưu việt hơn các thế hệ trước đây
■ Khuyến cáo: Cần chỉ định tiêm nhanh tiêu sợi huyết trước nhập viện nếu thời gian chuyển viện hơn 30-60 phút. Các nhân viên y tế phải gửi ECG cho bác sĩ trươc khi thực hiện chỉ định này
■ Các bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp kèm suy tim /+ shock nên được chuyển đến cơ sở ý tế gần nhất được trang bị bơm bóng và PCI nếu có thể
ECG TRƯỚC NHẬP VIỆN
ECG 12 chuyển đạo được hoặc không được dùng tiêu huyết khối
ECG 12 chuyển đạo trước nhập viện giúp rút ngắn thời gian cửa sổ-kim và liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong. Các biến đổi đối xứng trên các ECG trước nhập viện, trên bất kỳ ECG nào, cải thiện tốt độ đặc hiệu của dấu hiệu ST chênh lên trong NMCT cấp. Lợi ích của ECG trước nhập viện trong việc so sánh với nhiều ECG được thực hiện ở bệnh viện có thể giúp định hình được các đoạn ST , sóng T và sóng Q, và có thể tăng tính nhạy của ECG cho các trường hợp thiếu máu cơ tim ( chương 10). Việc sử dụng ECGs 12 chuyển đạo trước nhập viện- được chuyển đến bác sĩ cấp cứu , đã được khuyến cáo
ECG 12 chuyển đạo trước nhập viện và các phương tiện dự đoán
ECGs 12 chuyển đạo trước nhập viện cùng với ” các phương tiện dự đoán thời gian thiếu máu cơ tim cấp không nhạy cảm ” (ACI-TIPI) đang được sử dụng.Những phương tiện dự đoán này kết hợp dữ liệu ECG với Tiền sử và thăm khám của bệnh nhân, tính toán khả năng xảy ra thiếu máu cơ tim cấp. Việc sử dụng những phương tiện dự đoán tại phong cấp cứu và trước nhập viện có thể bổ trợ thêm trong quá trình điều trị cấp cho bệnh nhân, đặc biệt giảm số lượng các lần nhập viện không cần thiết , và giúp định hình được những bệnh nhân nguy cơ cao. Các phương tiện dự đoán cũng được phát triển để dự báo các nguy cơ và lợi ích của phương pháp tiêu huyết khối, nhưng chưa có dữ liệu nào về việc tác động của chúng đến số lần điều trị và tỷ lệ tử vong. Các phần mềm máy tính thực sự đặc hiệu cho việc xác định NMCT ST chênh lên (STEMI), với giá trị dự đoán cao (PPV) tuy nhiên chúng không nhạy. Nên các nhân viên y tế chỉ định tiêu huyết khối dựa trên phần mềm máy tính chẩn đoán STEMI có thể được đánh giá cao, nhưng nhiều bệnh nhân STEMI không thể được điều trị cho đến khi ECGs của họ được đọc bởi một bác sĩ có kinh nghiệm.
MONITORING
Việc theo dõi monitor nhịp tim cũng có thể giảm thời gian điều trị. ST chênh lên và chênh xuống có thể được phát hiện với Monitor theo dõi đơn cực trên bệnh nhân MCL2 và MCL3 (tương ứng với V2 và V3) và chuyển đạo III. Phương pháp này ít tiền hơn ECG 12 chuyển đạo trước nhập viện và có thể được thực hiện bởi cac nhân viên y tế chưa được trang bị ECG 12 chuyển đạo (chương 10). Với các chuyển đạo trên monitor
■ ST chênh xuống ở các chuyển đạo MCL2 và/hoặc MCL3 có thể chẩn đoán NMCT cấp vùng sau thực
■ ST chênh lên ở các chuyển đạo MCL2 và/hoặc MCL3 có thể chẩn đoán NMCT cấp vùng thành trước (ca 12-3). 31
■ Các sóng T cấp tính ở MCL2 và/hoặc MCL3 có thể giúp chẩn đoán NMCT Cấp thành trước (Case 31-1).
■ ST chênh lên ở D3 có thể giúp chẩn đoán NMCT thành dưới (Cass 31-2).
■ ST chênh xuống ở D3 có thể là dấu hiệu của NMCT cấp thành trước hoặc thành bên (Case 12-3 ,31-1 và 31-3)
Mặc dù độ đặc hiệu của các chuyển đạo monitor cũng như việc đọc ECG bởi các nhân viên y tế là không cao, nhưng chúng cũng thực sự có ích trong việc định hình và theo dõi ST chênh lên (Case 31-1 và 31-2) xem chương 10.
CHÚ Ý: Sự cản trở chính biện pháp tái tưới máu kịp thời là việc bệnh nhân trì hoãn gọi 911. Các bệnh nhân NMCT cấp điên hình chờ 1,5-2 tiếng trước khi tiếp cận được chăm sóc y tế cấp cứu. Các chương trình giáo dục ở Thuỵ Sỹ và Thuỵ Điển đã cải thiện được thời gian trì hoãn điều trị này, nhưng ở Mỹ chưa thực hiện được điều này
Case 31-1
ST chênh xuống trong ECG trước nhập viện cho thấy dấu hiệu STEMI thoáng qua
Tiền sử
Bệnh nhân nam 46 tuổi với Tiền sử tăng huyết áp, khi ông ta đang hút xì gà thì đột nhiên đau ngực vùng dưới mõm ức kèm khó thở. Ông ta gọi 911. Các nhân viên y tế đã xác định huyết áp tâm thu ông ta 204 mmHg và mạch 94l/p
ECG 31-1A
Chuyển đạo D3 trước nhập viện lúc 09:07
■ ST chênh xuống, 3 – 4 mm
ECG 31-1B
Lúc 09:10, theo dõi MCL III trước nhập viện
■ Các sóng T cấp tính. Diễn tiến lâm sàng Oxygen, aspirin, nitroglycerine ngậm dưới lưỡng (NTG)đã được chỉ định trước khi nhập viện và làm thuyên giảm cơn đau. Bệnh nhân được chuyển viện cấp cứu đến trung tâm cấp cứu chuyên khoa. Bác sĩ lâm sàng làm ECG 12 chyển đạo và thăm khám thấy tiếng thổi tâm thu 2/6
ECG 31-1C (Type 3)
Ghi lúc 09:27
■ ST chênh xuống: tối thiểu, II, III, aVF, V4-V6.
■ Sóng T đảo ở cuối: tối thiểu VI—V2, với sóng Q ở V2.
Diên tiến lâm sàng
Bệnh nhân đã được điều trị cho chẩn đoán UA/NSTEMI với heparin , NTG, và tirofiban. cTNI lúc đầu khi thăm khám mức 0,5ng/mL và 4 tiếng sau tăng lên 8,9 ng/mL , WMA thành trước , hẹp chủ nặng. CHụp mạch vành nhiều ngày sau cho tháy hẹp 70% LAD. Bệnh nhân được bắc cầu nối chủ vành và thay valve thành công
Kết Luận
ECG trước nhập viện có thể cung cấp nhiều dấu hiệu quan trọng về nguyên nhân gây đau ngực
Case 31-2
ECG trước nhập viện cho thấy STEMI thành sau dưới
Tiền sử
Bệnh nhân nam 46 tuổi đau ngực gọi 911 ECG 31-2 ECG trước nhập viện ở D2
■ ST chênh lên cao
Diễn tiến lâm sàng
Vừa được dạy nhận ra dấu hiệu ST chênh lên , các nhân viên y tế đã chuyển bệnh nhân đến trực tiếp trung tâm chăm sóc đặc biệt.Các bác sĩ lâm sàng đo ECG 12 chuyển đạo trong 3 phút từ lúc nhập viện, chẩn đoán NMCT cấp thành sau dưới sau thực . ECG với các chuyển đạo bên phải được đưa ra và chẩn đoán NMCT cấp thất phải. Bệnh nhân được đưa di PCI
Case 31-3
ST chênh xuống ở ECG trước nhập viện , chuyển đạo D3 cảnh báo có thể xuất hiện STEMI thoáng qua
Tiền sử
Bệnh nhân nam 48 tuổi đau ngực gọi 911.
ECG 31-3A
■ ECG D3 trước nhập viện
■ ST chênh xuống ở D3 có thể do NMCT cấp thành trước bên hoặc bên. Bệnh nhân được cho uống 1 viên NTG ngậm dưới lưỡi
ECG 31-3B
ECG D3 trước nhập viện
■ ST chênh xuống được cải thiện
Diễn tiến lâm sàng
ECG 12 chuyển đạo được thực hiện trong phòng cấp cứu cho kết quả bình thường.Bệnh nhân được điều trị HC vành cấp. Dựa vào ST chênh xuống thoáng qua, ông ta được đưa đi chụp vành và kết quả hẹp 95% LCX đã được tái thông
Kết Luận
ST chênh xuống thoáng qua ở chuyển đạo dưới liên quan tới tắc LCX hoàn toàn thoáng qua. ST chênh xuống rõ ràng đối xứng với ST chênh lên không được ghi lại ở aVL liên quan đến STEMI thoáng qua thành bên cao. Điều trị với NTG , LCX được tái thông tự nhiên.
BÌNH LUẬN