ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM TỪ 6-11 TUỔI – CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

Tác giả: Obinna O. Adibe MD, MHS, Eddy Lang MDCM, CCFP(EM), CSPQ và Scott A. Barron MD, FAAP

Dịch và chú giải thuật ngữ: Bs Lê Đình Sáng

I. NỘI DUNG CHUYÊN MÔN DÀNH CHO BÁC SĨ NỘI TRÚ

1.1 Danh mục kiểm tra khi nhập viện

a) Danh mục kiểm tra chung

• Xác định tình trạng hồi sức
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch nếu không thể uống thuốc, cần dùng thuốc đường tĩnh mạch, mất nước, nguy cơ suy giảm, hoặc suy hô hấp nặng
• Xác định tình trạng ổn định lâm sàng và môi trường điều trị phù hợp
• Cho bệnh nhân nhịn ăn khi nhập viện nếu:
  • Suy hô hấp nặng
  • Rối loạn tri giác
  • Cần đánh giá thêm để xác định chế độ ăn phù hợp

b) Liên lạc với bác sĩ chăm sóc ban đầu và/hoặc người giám hộ hợp pháp để có:

• Chỉ thị trước về y tế ngoại trú
• Danh sách vấn đề
• Danh sách thuốc đã đối chiếu
• Tiền sử nội khoa và ngoại khoa
• Danh sách các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác có liên quan

c) Tham gia quản lý chăm sóc hợp tác với bác sĩ chăm sóc ban đầu và gia đình trong thời gian nằm viện

1.2 Danh mục kiểm tra khi nhập viện cho trẻ 6-11 tuổi bị đau bụng cấp

• Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn và cân nhắc cách ly đường tiêu hóa nếu nghi ngờ tiêu chảy nhiễm khuẩn
• Cân nhắc xử trí ban đầu khi thích hợp bao gồm:
  • Chỉ định nhịn ăn hoặc chế độ ăn lỏng trong (tùy theo nguyên nhân nghi ngờ) và bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch
  • Đặt ống thông dạ dày/miệng nếu nghi ngờ tắc nghẽn và/hoặc có chướng bụng

1.3 Tiến hành đánh giá lâm sàng với bệnh sử chi tiết bao gồm:

a) Chi tiết về cơn đau:

• Vị trí (khu trú, lan tỏa hoặc di chuyển)
• Thay đổi theo thời gian
• Thời gian kéo dài
• Mức độ nghiêm trọng
• Yếu tố làm nặng thêm và giảm bớt
• Tính chất đau
• Thay đổi khi vận động

b) Triệu chứng tiêu hóa bao gồm:

• Nôn, tính chất của chất nôn
• Đặc điểm phân
• Thói quen đi tiêu và mối liên quan với cơn đau
• Sốt
• Ăn uống và dịch vào
• Cảm giác thèm ăn
• Lượng nước tiểu
• Mức độ hoạt động

c) Chấn thương

d) Triệu chứng ngoài tiêu hóa như:

• Triệu chứng tiết niệu
• Đau họng
• Ho hoặc khó thở
• Cũng cần xem xét khả năng:
  • Ngộ độc (sắt, erythromycin hoặc NSAID, salicylate)
  • Nọc rắn hoặc nhện cắn

e) Tiền sử bệnh như:

• Các đợt trước đó
• Chẩn đoán v.v.

f) Tiền sử gia đình:

• Tiền sử bệnh tự miễn có thể liên quan đến bệnh celiac
• Tiền sử phù mạch có tính di truyền

1.4 Khám lâm sàng toàn diện bao gồm:

a) Dấu hiệu sinh tồn và đường thở, hô hấp, tuần hoàn

b) Mức độ hoạt động

c) Tình trạng mất nước:

• Niêm mạc khô
• Lưỡi khô hoặc có rãnh
• Mắt trũng
• Không có nước mắt

d) Khám bụng tìm:

• Vị trí đau
• Khối ở bụng
• Gan to, lách to
• Bất thường ở rốn
• Chướng bụng
• Tính chất của tiếng ruột
• Thành bụng có bầm tím hoặc đổi màu
• Dấu vết phẫu thuật bụng trước đây

e) Nghe phổi tìm:

• Ran hoặc giảm/mất âm phế bào gợi ý nguyên nhân hô hấp

f) Khám bộ phận sinh dục:

• Tìm thoát vị bẹn hoặc xoắn tinh hoàn ở nam
• Tìm dị vật âm đạo ở nữ

g) Thực hiện các nghiệm pháp đặc hiệu:

• Dấu hiệu Rovsing trong viêm ruột thừa
• Dấu hiệu Murphy trong viêm túi mật

h) Cân nhắc thăm trực tràng

i) Cân nhắc ở trẻ gái:

• Đau bụng kinh hoặc đau rụng trứng
• Các bệnh lý tử cung như lạc nội mạc tử cung
• Nang buồng trứng chảy máu hoặc vỡ
• Xoắn hoặc nhồi máu buồng trứng
• Cân nhắc viêm vùng chậu ở trẻ gái đã có kinh nguyệt và có quan hệ tình dục

1.5 Cân nhắc các nguyên nhân gây đau bụng cấp

a) Nguyên nhân tiêu hóa:

• Viêm dạ dày ruột nhiễm trùng
• Táo bón
• Viêm ruột thừa
• Viêm hạch mạc treo
• Bệnh celiac
• Các dạng viêm đại tràng khác
• Trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày hoặc viêm thực quản
• Loét dạ dày tá tràng
• Thủng dạ dày hoặc ruột
• Tắc ruột do phẫu thuật bụng trước đây
• Nhồi máu ruột
• Tắc nghẽn lách
• Xoắn và nhồi máu mạc nối
• Túi thừa Meckel

b) Nguyên nhân tiết niệu-sinh dục:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Xoắn hoặc nhồi máu buồng trứng
• Xoắn tinh hoàn
• Viêm vùng chậu

c) Nguyên nhân nhiễm trùng ngoài ruột:

• Viêm phúc mạc
• Viêm phổi thùy dưới
• Viêm màng phổi cơ hoành
• Tràn dịch-mủ màng phổi
• Viêm họng liên cầu
• Viêm gan cấp

d) Nguyên nhân thần kinh:

• Đau bụng do đau nửa đầu
• Động kinh ở bụng

e) Các nguyên nhân khác:

• Đau bụng chức năng
• Chấn thương không do tai nạn
• Ngộ độc chì, sắt hoặc salicylate
• Rắn hoặc nhện cắn
• Thuốc như erythromycin hoặc thuốc chống viêm không steroid
• Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
• Ban xuất huyết Henoch-Schonlein
• Phù mạch
• Sốt Địa Trung Hải gia đình
• Hội chứng tán huyết-tăng ure máu
• Cơn đau hồng cầu hình liềm

1.6 Xem xét nhu cầu giảm đau

1.7 Xét nghiệm chẩn đoán

a) Xét nghiệm máu và nước tiểu:

• Cân nhắc xét nghiệm thai nước tiểu và huyết thanh ở tất cả nữ sau dậy thì
• Cân nhắc công thức máu toàn bộ kèm phân loại bạch cầu, tốc độ máu lắng hoặc protein C phản ứng, và tổng phân tích nước tiểu/cấy nước tiểu
• Cân nhắc điện giải, glucose, canxi, urê máu và creatinin nếu nôn, tiêu chảy hoặc nghi ngờ bệnh lý thận
• Cân nhắc đường huyết mao mạch, xét nghiệm chức năng gan, amylase và lipase
• Cân nhắc xét nghiệm phân tìm bạch cầu, vi khuẩn, ký sinh trùng và PCR đường tiêu hóa và/hoặc cấy phân nếu nghi ngờ tiêu chảy nhiễm trùng
• Thực hiện phết họng tìm liên cầu khuẩn ở trẻ có độ tuổi và triệu chứng phù hợp

b) Chẩn đoán hình ảnh:

• Chụp X-quang, siêu âm, chụp có cản quang và/hoặc chụp cắt lớp vi tính nếu cần trong một số trường hợp cụ thể
• Đảm bảo có tư vấn phẫu thuật nếu nghĩ nhiều đến chẩn đoán cần phẫu thuật cấp cứu

1.8 Môi trường điều trị

a) Đối với bệnh nhân không có triệu chứng cấp tính:

• Khám lâm sàng bình thường
• Xét nghiệm bình thường
• Nghi ngờ chẩn đoán không khẩn cấp
• Sắp xếp theo dõi sát với bác sĩ chăm sóc ban đầu và cân nhắc cho về nhà

b) Đối với bệnh nhân không có triệu chứng cấp tính nhưng triệu chứng dai dẳng không rõ nguyên nhân:

• Nhập viện khoa nhi tổng quát có hoặc không có tư vấn chuyên khoa
• Hoặc nhập khoa hồi sức nhi tùy tình trạng bệnh nhân và chính sách bệnh viện

c) Đối với bệnh nhân có triệu chứng cấp tính và/hoặc có vấn đề phẫu thuật:

• Xin tư vấn/xét nghiệm ngay khi cần
• Nhập khoa nhi tổng quát hoặc hồi sức nhi tùy tình trạng bệnh nhân và chính sách bệnh viện

1.9 Hội chẩn và giới thiệu

a) Hội chẩn bác sĩ hồi sức nhi nếu cần chăm sóc mức độ cao hơn:

• Đặc biệt cho những trường hợp suy tim phổi
• Mất ổn định huyết động
• Và/hoặc rối loạn điện giải nặng

b) Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật và/hoặc các chuyên khoa khác nếu thích hợp.

1.10 Lập kế hoạch xuất viện

a) Xác định bệnh nhân có thể xuất viện về nhà dựa trên đánh giá lâm sàng:

• Cải thiện hoặc hết triệu chứng
• Khả năng uống được
• Đi tiểu và đi cầu bình thường
• Được sự đồng ý của các bác sĩ chuyên khoa liên quan

b) Điều chỉnh khi xuất viện:

• Chế độ ăn
• Phác đồ điều trị ruột
• Thêm thuốc khi thích hợp

c) Khuyến nghị tái khám:

• Hẹn khám với bác sĩ chăm sóc ban đầu trong vòng 3-5 ngày sau xuất viện
• Hẹn khám với các bác sĩ chuyên khoa thích hợp nếu có chỉ định

1.11 Danh mục kiểm tra khi xuất viện

Đánh giá để xuất viện:

• Cải thiện hoặc hết triệu chứng
• Khả năng uống được
• Đi tiểu và đi cầu bình thường
• Được sự đồng ý của các bác sĩ chuyên khoa liên quan
• Đảm bảo bệnh nhân có lịch hẹn với bác sĩ chăm sóc ban đầu trong vòng 3-5 ngày
• Đảm bảo bệnh nhân có lịch hẹn với bác sĩ chuyên khoa nếu có chỉ định

II. THÔNG TIN TỔNG QUAN

2.1 Tỷ lệ mắc và phổ biến

a) Nguyên nhân phổ biến:

• Viêm dạ dày ruột là nguyên nhân nội khoa phổ biến nhất gây đau bụng cấp
• Viêm ruột thừa là nguyên nhân ngoại khoa phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ em
• Bụng ngoại khoa có thể gặp ở 1%-2% trẻ em bị đau bụng cấp
• Táo bón có thể là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ em trong chăm sóc ban đầu

b) Dựa trên nghiên cứu hồi cứu hồ sơ:

• Đánh giá 962 trẻ >4 tuổi (tuổi trung vị 7.8 tuổi) có ≥1 lần khám sức khỏe định kỳ
• 9% có khám vì đau bụng cấp, bao gồm 10% trẻ gái và 7% trẻ trai
• Nguyên nhân được xác định gây đau bụng cấp:
  • Táo bón mạn tính (>2 tháng) ở 48%
  • Táo bón cấp ở 24%
  • Nhiễm trùng ở 9% (bao gồm cả nhiễm trùng không phải đường tiêu hóa như nhiễm trùng tiết niệu và viêm họng liên cầu)
  • Bệnh lý ngoại khoa ở 2%
  • Không xác định được nguyên nhân ở 17%

2.2 Chẩn đoán phân biệt và bệnh sinh

a) Phân loại theo vị trí:

• Đau có thể khu trú, lan tỏa hoặc di chuyển
• Bảng phân loại chẩn đoán theo vị trí đau: Đau khu trú: Vùng hạ sườn phải:
  • Viêm phổi thùy dưới phải
  • Viêm màng phổi cơ hoành
  • Tràn dịch-mủ màng phổi
  • Viêm thận bể thận
  • Viêm gan cấp
  • Tràn khí màng phổi
  • Viêm túi mật hoặc đường mật
  • Sỏi mật

Vùng hạ sườn trái:

• Viêm phổi thùy dưới trái
• Viêm màng phổi cơ hoành
• Tràn dịch-mủ màng phổi
• Viêm thận bể thận
• Tràn khí màng phổi
• Nhồi máu hoặc tắc nghẽn lách

Vùng thượng vị:

• Loét dạ dày tá tràng
• Viêm thực quản
• Trào ngược dạ dày thực quản
• Viêm dạ dày cấp
• Loét dạ dày hoặc tá tràng
• Viêm dạ dày do thuốc erythromycin hoặc NSAID
• Viêm tụy cấp
• Viêm túi mật hoặc đường mật
• Sỏi mật

Vùng hố chậu phải:

• Viêm hạch mạc treo
• Viêm ruột thừa
• Tắc ruột
• Xoắn buồng trứng
• Xoắn tinh hoàn
• Thoát vị nghẹt bên phải

Vùng hố chậu trái:

• Co thắt đại tràng
• Viêm loét đại tràng
• Xoắn buồng trứng
• Xoắn tinh hoàn

Vùng quanh rốn:

• Viêm dạ dày ruột
• Táo bón
• Viêm ruột thừa giai đoạn sớm
• Đau bụng chức năng

Vùng hạ vị:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Viêm đại tràng
• Bệnh lý bàng quang

Đau lan tỏa hoặc vị trí thay đổi:

• Viêm dạ dày ruột nhiễm trùng hoặc các dạng viêm đại tràng khác
• Táo bón
• Đau bụng chức năng
• Viêm họng liên cầu
• Không dung nạp lactose
• Bệnh celiac
• Bệnh viêm ruột
• Hội chứng ruột kích thích
• Ban xuất huyết Henoch-Schonlein
• Đau bụng do đau nửa đầu và động kinh ở bụng
• Phù mạch
• Sốt Địa Trung Hải gia đình
• Ngộ độc chì cấp hoặc ngộ độc sắt, quá liều erythromycin, hoặc ngộ độc salicylate
• Viêm phúc mạc
• Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
• Hội chứng tán huyết-tăng ure máu

2.3 Cơ chế bệnh sinh

Đau bụng có thể do:

• Đau nội tạng – phổ biến nhất:
  • Do kích thích thụ thể đau ở:
    • Bề mặt thanh mạc
    • Mạc treo
    • Trong cơ và niêm mạc của tạng rỗng
  • Do căng, giãn hoặc thiếu máu cục bộ
  • Đau thường âm ỉ, khó định vị và ở đường giữa

• Đau thể soma-thành bụng:

• Do kích thích thụ thể đau ở phúc mạc thành, cơ và da
• Do thiếu máu cục bộ, viêm hoặc căng phúc mạc thành
• Đau thường sắc, dữ dội, khu trú rõ và tăng khi ho hoặc vận động

• Đau phản xạ:
  • Đau khu trú rõ ở vùng da xa có cùng phân đoạn thần kinh với tạng bị tổn thương
  • Ví dụ: tình trạng viêm ảnh hưởng đến cơ hoành có thể gây đau vai hoặc cổ dưới

III. ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT

3.1 Biểu hiện lâm sàng

a) Viêm dạ dày ruột:

• Có thể xuất hiện đau bụng lan tỏa, từng cơn
• Tiêu chảy lỏng có thể là đặc điểm nổi bật trong nguyên nhân do virus; phân có máu hoặc nhầy có thể xuất hiện trong nhiễm trùng do vi khuẩn
• Có thể có sốt và nôn

b) Viêm ruột thừa:

• Đau tăng dần về cường độ và khu trú khi di chuyển từ vùng quanh rốn đến hố chậu phải
• Thường có nôn, sốt, phản ứng thành bụng và đau khi vận động
• Cũng có thể có đau khi duỗi thụ động khớp háng phải và gấp đùi phải chống lại lực cản (nghiệm pháp psoas), đau hố chậu phải khi ấn hố chậu trái (dấu hiệu Rovsing), hoặc đau khi xoay khớp háng phải gấp (dấu hiệu khép)

c) Viêm hạch mạc treo:

• Thường có biểu hiện ở hố chậu phải
• Có thể có hạch to toàn thân

d) Ban xuất huyết Henoch-Schonlein:

• Thường đau quặn ở vùng quanh rốn hoặc thượng vị; thường kèm nôn, nôn ra máu và/hoặc máu trong phân
• Đặc trưng bởi ban đỏ nổi tiến triển thành ban xuất huyết sờ thấy không đau; bắt đầu ở mông hoặc mặt duỗi chân và có thể lan ra ngoại vi
• Có thể có sốt, triệu chứng khớp và tổn thương thận

e) Táo bón:

• Thường đau khi đi đại tiện và đau bụng dưới, mặc dù vị trí có thể thay đổi
• Có thể có phân cứng, đi cầu <3 lần/tuần, són phân và có thể sờ thấy phân cứng qua thành bụng hoặc trong trực tràng
• Có thể có máu sọc trong phân

f) Trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày cấp hoặc viêm thực quản:

• Thường đau vùng thượng vị
• Có thể nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu đen

g) Màng trinh không thủng: Ở trẻ trước tuổi dậy thì:

• Thường biểu hiện như một màng mỏng phồng màu hồng với dịch trong phía sau màng
• Hiếm gặp biểu hiện tắc nghẽn tiết niệu hoặc ruột do tác động khối của ứ dịch nhầy âm đạo lớn

Ở trẻ đã dậy thì:

• Thường biểu hiện là vô kinh nguyên phát mặc dù phát triển dậy thì bình thường và đau bụng hoặc vùng chậu do tác động khối của ứ máu kinh
• Biểu hiện hiếm gặp bao gồm:
  • Kích thích phúc mạc do dòng chảy ngược của máu kinh vào khoang phúc mạc
  • Vỡ tử cung ứ máu với thoát máu ứ đọng vào khoang phúc mạc

h) Xoắn buồng trứng:

• Thường đau đột ngột ở hố chậu
• Đau có thể từng cơn và di chuyển
• Có thể có sốt, buồn nôn và nôn, và ấn phản ứng

i) Xoắn tinh hoàn:

• Biểu hiện bìu đau với tinh hoàn to lên
• Đau có thể lan đến bụng dưới
• Có thể có buồn nôn và nôn

j) Hội chứng tán huyết-tăng ure máu:

• Thường biểu hiện xanh xao, tiêu phân đen và triệu chứng thần kinh, thường sau giai đoạn tiêu hóa khởi phát
• Cũng có thể có vàng da, xuất huyết điểm và ban xuất huyết

3.2 Khai thác bệnh sử

a) Triệu chứng chính:

• Đau ở vùng bụng có thể lan tỏa hoặc khu trú

b) Bệnh sử hiện tại: Hỏi về đặc điểm cơn đau:

• Vị trí (khu trú, lan tỏa hoặc di chuyển)
• Thay đổi theo thời gian, thời gian kéo dài và mức độ nghiêm trọng
• Tính chất:
  • Đau nhói có thể gặp trong viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật cấp
  • Đau âm ỉ có thể gặp trong bệnh lý ruột hoặc tạng đặc
  • Đau quặn có thể gặp trong viêm túi mật cấp, viêm dạ dày ruột và ban xuất huyết Henoch-Schonlein
• Thay đổi khi vận động

c) Hỏi về các triệu chứng tiêu hóa khác:

• Nôn:
  • Nôn dịch mật hoặc phân thường liên quan đến tắc nghẽn hoặc thiếu máu cục bộ
  • Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu đen có thể liên quan đến viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng hoặc chấn thương

• Phân:

• Tiêu chảy lỏng thường liên quan đến viêm dạ dày ruột
• Tiêu phân có máu đỏ tươi hoặc tiêu chảy ra máu có thể liên quan đến:
  • Viêm ruột nhiễm khuẩn
  • Xoắn ruột non
  • Ban xuất huyết Henoch-Schonlein
  • Túi thừa Meckel
  • Viêm ruột (viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn)
• Phân cứng hoặc có sọc máu gợi ý táo bón
• Phân nhầy có thể gặp trong viêm đại tràng
• Phân nhạt màu hoặc bạc màu có thể gặp trong bệnh đường mật hoặc gan
• Phân đen có thể chỉ điểm xuất huyết thực quản hoặc dạ dày

d) Hỏi về:

• Ăn uống và dịch vào
• Lượng nước tiểu
• Sốt
• Chấn thương gần đây
• Triệu chứng ngoài tiêu hóa như:
  • Triệu chứng tiết niệu
  • Đau họng
  • Ho và khó thở
• Khả năng:
  • Ngộ độc (sắt, erythromycin hoặc NSAID, salicylate)
  • Rắn hoặc nhện cắn
• Tiền sử bệnh như các đợt trước, chẩn đoán v.v.

3.3 Tiền sử gia đình

• Tiền sử bệnh tự miễn có thể liên quan đến bệnh celiac
• Tiền sử có thể gặp trong phù mạch

3.4 Khám thực thể

a) Khám tổng quát:

• Đánh giá mức độ hoạt động/tỉnh táo
• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn và hô hấp
• Kiểm tra tình trạng mất nước – niêm mạc khô, lưỡi khô hoặc có rãnh, mắt trũng và không có nước mắt
• Đánh giá phản ứng với đau:
  • Quằn quại trong các cơn nhu động thường gặp trong đau nội tạng
  • Nằm yên và tránh cử động thường gặp trong viêm phúc mạc và bụng ngoại khoa cấp

b) Khám phổi:

• Nghe tìm ran hoặc giảm/mất âm phế bào gợi ý viêm phổi

c) Khám bụng:

• Đánh giá:
  • Vị trí đau: yêu cầu trẻ chỉ vào vùng đau nhất bằng một ngón tay, bắt đầu khám từ xa vùng đau và tiến dần về phía đó
  • Co cứng cơ: co cứng cơ thành bụng khi sờ nắn, có thể liên quan đến viêm ruột thừa
  • Đau phản ứng
  • Khối ở bụng
  • Gan to hoặc lách to
  • Chướng bụng có thể liên quan đến tắc nghẽn hoặc thủng
  • Âm ruột (tăng, giảm hoặc mất)
  • Dấu hiệu thoát vị nghẹt
  • Bầm tím hoặc đổi màu thành bụng, bao gồm:
    • Dấu hiệu dây an toàn (bầm tím ở bụng dưới do dây đai)
    • Đổi màu xanh ở rốn (dấu hiệu Cullen) hoặc sườn (dấu hiệu Grey Turner)
  • Dấu vết phẫu thuật bụng trước đây

d) Các nghiệm pháp đặc hiệu: Các nghiệm pháp thường thực hiện để đánh giá hố chậu phải trong viêm ruột thừa:

• Điểm McBurney: đau ở hố chậu phải khoảng 2/3 đường từ rốn đến gai chậu trước trên
• Nghiệm pháp psoas: đau khi duỗi thụ động khớp háng phải và gấp đùi phải chống lại lực cản
• Dấu hiệu Rovsing: đau hố chậu phải khi ấn hố chậu trái
• Dấu hiệu khép: đau khi xoay khớp háng phải gấp với bệnh nhân nằm nghiêng trái
• Dấu hiệu Murphy: ngừng thở khi bác sĩ sờ nắn túi mật trong lúc bệnh nhân hít sâu, có thể gặp trong viêm túi mật cấp

e) Khám trực tràng:

• Cân nhắc thực hiện nếu cần thông tin quan trọng về:
  • Vị trí đau
  • Trương lực cơ thắt
  • Sự hiện diện của khối
  • Tính chất phân
• Cân nhắc chờ tư vấn phẫu thuật nếu nghi ngờ bụng ngoại khoa

f) Khám bộ phận sinh dục:

• Kiểm tra màng trinh không thủng
• Thực hiện khám tinh hoàn nếu nghi ngờ bệnh lý bìu; bìu đau với tinh hoàn to gợi ý xoắn tinh hoàn

3.5 Xét nghiệm chẩn đoán

a) Tổng quan về xét nghiệm:

• Cân nhắc công thức máu toàn bộ, tốc độ máu lắng hoặc CRP, và tổng phân tích nước tiểu ở tất cả trẻ bị đau bụng cấp
• Cân nhắc sinh hóa máu nếu trẻ nôn nhiều, nghi ngờ nguyên nhân chuyển hóa, hoặc có tiền sử chấn thương bụng
• Để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ, các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thêm nên được chọn dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm

b) Xét nghiệm máu:

• Cân nhắc công thức máu và chỉ số viêm (tốc độ máu lắng hoặc CRP)
• Cân nhắc điện giải, glucose, canxi, BUN và creatinin nếu trẻ nôn nhiều hoặc nghi ngờ nguyên nhân chuyển hóa
• Các xét nghiệm khác có thể bao gồm:
  • Đường huyết mao mạch
  • Men gan nếu đau hạ sườn phải, gan to và/hoặc vàng da, hoặc chấn thương bụng nặng
  • Amylase và lipase nếu nghi ngờ chấn thương bụng nặng hoặc thủng ruột

c) Xét nghiệm nước tiểu:

• Cân nhắc tổng phân tích nước tiểu ở tất cả trẻ em
• Thực hiện xét nghiệm nước tiểu từ mẫu tiểu sạch nếu nghi ngờ bệnh lý tiết niệu

d) Xét nghiệm phân:

• Trong trường hợp phân lỏng hoặc tiêu chảy, cân nhắc:
  • Soi phân tìm bạch cầu và ký sinh trùng
  • Xét nghiệm độc tố Clostridium difficile
  • Cấy phân tìm E.coli, Campylobacter, Cryptosporidium và Salmonella, đặc biệt nếu có tiêu chảy ra máu

3.6 Chẩn đoán hình ảnh

a) Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh:

• Chọn phương pháp dựa trên biểu hiện và nguyên nhân nghi ngờ nhất
• Khuyến nghị của Hội Quang học Mỹ (ACR) cho chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đau hố chậu phải nghi viêm ruột thừa: Ở trẻ <14 tuổi có sốt và bạch cầu tăng với biểu hiện không điển hình (chẩn đoán không rõ trên lâm sàng):
  • Thực hiện siêu âm bụng với ép từng phần
  • CT có thể được thực hiện nếu siêu âm âm tính hoặc không rõ ràng

b) Siêu âm:

• Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên cho đau bụng cấp không rõ nguyên nhân vì không xâm lấn và không có bức xạ
• Siêu âm thường hiệu quả để chẩn đoán:
  • Viêm ruột thừa:
    • Có thể sử dụng làm xét nghiệm hình ảnh ban đầu khi nghi ngờ viêm ruột thừa
    • Siêu âm có thể cho thấy cấu trúc ống không nén được ≥6mm đường kính, sỏi phân và dấu hiệu viêm quanh ruột thừa (khối phức tạp ở hố chậu phải và dịch quanh ruột thừa)
  • Xoắn tinh hoàn hoặc buồng trứng
  • Bệnh lý đường mật (viêm túi mật, sỏi mật)
  • Tắc nghẽn hoặc nhồi máu lách
  • Sỏi thận
  • U nang mạc treo và nang đôi ruột
• Siêu âm Doppler có thể được sử dụng để phát hiện xoắn tinh hoàn hoặc buồng trứng

c) X-quang: X-quang bụng thường:

• Khuyến nghị của ACR:
  • Thực hiện X-quang bụng để đánh giá trẻ em có:
    • Chướng bụng, tắc ruột hoặc liệt ruột không tắc
    • Dị vật nuốt hoặc đưa vào (như khối rắn từ thức ăn)
    • Nghi ngờ thủng và tràn khí phúc mạc
    • Mất ổn định sau chấn thương bụng đùn
    • Khối sờ thấy ở bụng
  • Cân nhắc để đánh giá lượng phân ở trẻ có tiền sử phù hợp với táo bón
• Chụp X-quang ngực nếu nghi ngờ viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi

d) Chụp cắt lớp vi tính (CT): Khuyến nghị của ACR về chụp CT ở trẻ em:

• CT bụng và chậu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để đánh giá chấn thương bụng và chậu
• Cân nhắc như một phương pháp bổ sung hoặc theo dõi sau siêu âm khi kết quả không rõ ràng hoặc cần thêm chi tiết giải phẫu hay thông tin khác
• Có thể hiệu quả để chẩn đoán hình ảnh:
  • Tạng đặc
  • Ruột
  • Bệnh lý mạch máu bao gồm:
    • Tắc ruột
    • Sỏi thận
    • Túi thừa Meckel
    • Tắc nghẽn đường tiểu
    • Nhồi máu hoặc tắc nghẽn lách
    • Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng ảnh hưởng đến mạc treo, phúc mạc hoặc mạc nối
• Cũng cân nhắc chụp CT khi:
  • Siêu âm không hiệu quả do hơi ruột quá nhiều
  • Nghi ngờ nhồi máu mỡ mạc nối hoặc thượng mạc
• 6 tổ chức chuyên môn khuyến cáo không nên chụp CT để đánh giá nghi ngờ viêm ruột thừa ở trẻ em cho đến khi đã cân nhắc siêu âm như một lựa chọn:
  • Hội Quang học Mỹ (ACR)
  • Hội Phẫu thuật Mỹ (ACS)
  • Hiệp hội Phẫu thuật Đại phẫu Canada (CAGS)
  • Hiệp hội X quang Canada (CAR)
  • Hiệp hội Phẫu thuật Nhi khoa Canada (CAPS)
  • Học viện Phẫu thuật Hoàng gia Úc và New Zealand (RACS)

3.7 Xét nghiệm chẩn đoán khác

• Thực hiện phết họng tìm liên cầu khuẩn ở trẻ có họng đỏ có xuất tiết

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1 Cân nhắc chung

• Điều trị thay đổi theo nguyên nhân cơ bản
• Khám định kỳ có thể giúp chẩn đoán ở trẻ không chắc chắn về chẩn đoán

4.2 Giảm đau

a) Cân nhắc nhu cầu giảm đau:

• Có thể không làm chậm chẩn đoán hoặc ảnh hưởng xấu đến độ chính xác chẩn đoán
• Có thể tạo điều kiện thuận lợi cho đánh giá ở một số trẻ
• Nên sử dụng ở trẻ đau nặng, tốt nhất là trước khi đánh giá phẫu thuật

b) Opioid:

• Có thể giảm đau ở trẻ bị đau bụng cấp và có thể không ảnh hưởng đến độ chính xác chẩn đoán
• Dựa trên tổng quan hệ thống của 8 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá tác dụng của opioid trên giảm đau và độ chính xác chẩn đoán ở 1244 trẻ từ 5-17 tuổi bị đau bụng cấp

c) Chi tiết về nghiên cứu opioid:

• Sự khác biệt giữa các thử nghiệm ngăn cản phân tích tổng hợp, bao gồm:
  • Định nghĩa và thời gian đau bụng cấp
  • Liều lượng, đường dùng và loại opioid
  • Thời gian khám sau dùng thuốc (từ 15 phút đến 2.5 giờ)
  • Kết cục được đo lường
• Các thử nghiệm được thiết kế để đánh giá tác dụng của opioid trên đau bụng, không phải độ chính xác chẩn đoán
  • 8 thử nghiệm cho thấy lợi ích trong giảm đau
  • 4 thử nghiệm đánh giá độ chính xác chẩn đoán như kết cục phụ:
    • Độ chính xác không thay đổi trong 1 thử nghiệm với 108 trẻ
    • Độ chính xác tăng 15% ở nhóm điều trị trong 1 thử nghiệm với 60 trẻ
    • 2 thử nghiệm báo cáo không có khác biệt đáng kể về nhiều kết cục:
      • Chẩn đoán viêm ruột thừa bị bỏ sót hoặc thủng
      • Các chẩn đoán bị bỏ sót khác
      • Phẫu thuật không cần thiết
      • Thời gian từ khi đến đến quyết định phẫu thuật

d) Hyoscine butylbromide:

• Là thuốc chống co thắt dùng điều trị đau bụng kèm cơn đau quặn do co thắt dạ dày ruột
• Hyoscine butylbromide và acetaminophen có cải thiện đau tương tự sau 60 phút ở bệnh nhân 8-17 tuổi đến cấp cứu vì đau bụng quặn không đặc hiệu
• Dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên:
  • 236 bệnh nhân 8-17 tuổi (85% nữ) đến cấp cứu vì đau bụng quặn không đặc hiệu được ngẫu nhiên dùng:
    • Liều đơn hyoscine butylbromide 10 mg uống
    • Acetaminophen 15 mg/kg (tối đa 1000 mg)
    • Theo dõi trong tối đa 7 ngày sau xuất viện
  • Tất cả bệnh nhân có điểm đau ≥4 điểm trên thang VAS (0-10 điểm, điểm cao hơn chỉ đau nhiều hơn)
  • Tiêu chí loại trừ chính:
    • Chấn thương bụng trong vòng 24 giờ
    • Nghi ngờ nguyên nhân tiềm ẩn của đau bụng
  • Cho phép dùng giảm đau cứu trợ bất cứ lúc nào

e) Kết quả nghiên cứu hyoscine butylbromide:

• Thời gian đau trung bình trước khi tham gia:
  • 24 giờ ở nhóm hyoscine butylbromide
  • 20.5 giờ ở nhóm acetaminophen
• Giảm đau trước đó đã nhận:
  • Ibuprofen (38%)
  • Acetaminophen (25%)
  • Ketorolac (2%)
• Điểm đau trung bình ban đầu:
  • 6.9 điểm ở nhóm hyoscine butylbromide
  • 6.8 điểm ở nhóm acetaminophen

So sánh hyoscine butylbromide với acetaminophen:

• Điểm đau trung bình tại 60 phút: 4.2 điểm so với 4.8 điểm (không có ý nghĩa thống kê)
• Điểm đau <4 điểm tại 60 phút: 57% so với 52.3% (không có ý nghĩa thống kê)
• Cần giảm đau cứu trợ: 18.9% so với 23.4% (không có ý nghĩa thống kê)
• Thời gian nằm cấp cứu trung bình: 242 phút so với 230 phút (không báo cáo giá trị p)
• Có bất kỳ tác dụng phụ nào tại phòng cấp cứu: 11.4% so với 12.8% (không có ý nghĩa thống kê)
• Đau bụng kéo dài sau xuất viện: 21.4% so với 24.5% (không báo cáo giá trị p)
• Có bất kỳ tác dụng phụ nào tại 48 giờ: 13.3% so với 12.8% (không có ý nghĩa thống kê)
• Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo

4.3 Morphine

a) Nghiên cứu về morphine ở trẻ đau bụng cấp:

• Có thể giảm đau mà không cản trở chẩn đoán
• Dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên với lực thống kê không đủ để loại trừ khác biệt có ý nghĩa lâm sàng:
  • 90 trẻ 5-16 tuổi được khám tại khoa cấp cứu nhi cấp ba với đau bụng không chấn thương <48 giờ
  • Ngẫu nhiên dùng morphine sulfate 0.1 mg/kg (tối đa 10 mg) so với nước muối sinh lý trước khi đánh giá phẫu thuật
  • Giảm điểm đau trung bình (trên thang điểm 10) là 2.2 với morphine so với 1.2 với giả dược (p = 0.015)
  • Không có khác biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán:
    • Viêm ruột thừa (p = 0.184)
    • Viêm ruột thừa thủng (p = 0.583)
    • Số trẻ cuối cùng phải mổ (p = 0.190)
    • Số trẻ nhập viện theo dõi sau đó được xác định có viêm ruột thừa (p = 0.444)

4.4 Oxycodone

a) Nghiên cứu về oxycodone niêm mạc miệng:

• Có thể giảm đau mà không làm giảm độ chính xác chẩn đoán ở trẻ em
• Dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên với lực thống kê không đủ để loại trừ khác biệt có ý nghĩa lâm sàng:
  • 52 trẻ 5-18 tuổi tại khoa cấp cứu với đau bụng cấp không rõ nguyên nhân <5 ngày (điểm đau ≥5 cm trên thang 10 cm)
  • Ngẫu nhiên dùng oxycodone hydrochloride 0.1 mg/kg niêm mạc miệng so với nước muối sinh lý
  • Thuốc nghiên cứu/giả dược được chuẩn độ theo nhu cầu
  • Đo điểm đau mỗi 30 phút trong 2.5 giờ
  • Khám thực thể/chẩn đoán tạm thời được thực hiện (bởi cùng một phẫu thuật viên) trước và tại 60 và 120 phút sau khi dùng thuốc nghiên cứu/giả dược
  • Điểm đau cải thiện ở cả hai nhóm với cải thiện đáng kể hơn với oxycodone (p = 0.002)
  • Không thay đổi có ý nghĩa thống kê về độ chính xác chẩn đoán so với ban đầu giữa oxycodone và giả dược

4.5 Xử trí cấp cứu

a) Biểu hiện thảm họa bao gồm trẻ có:

• Bệnh cảnh nặng hoặc li bì
• Dấu hiệu sinh tồn không ổn định
• Đau bụng liên tục nặng hoặc tăng dần
• Bằng chứng tắc nghẽn (như nôn mật hoặc phân, hoặc tiếng ruột tăng động)
• Chướng bụng nhiều với âm vang khắp bụng
• Giảm hoặc mất cử động thành bụng khi thở

b) Ở trẻ có bụng ngoại khoa cấp:

• Đặt ống thông dạ dày nếu có tắc nghẽn
• Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch
• Thực hiện các xử trí cấp cứu khác khi cần
• Hội chẩn bác sĩ phẫu thuật thích hợp

4.6 Quần thể đặc biệt

a) Bệnh hồng cầu hình liềm:

• Trẻ mắc bệnh hồng cầu hình liềm có nguy cơ:
  • Nhồi máu ruột do cơn vaso-occlusive
  • Viêm túi mật và sỏi mật

b) Đái tháo đường:

• Trẻ đái tháo đường có nguy cơ tăng nhiễm toan ceton:
  • Thường biểu hiện đái nhiều, uống nhiều và ăn nhiều
  • Thường gặp ở trẻ có tiền sử đái tháo đường type 1, nhưng có thể là biểu hiện khởi phát

c) Xơ nang:

• Trẻ xơ nang có nguy cơ tăng hội chứng tắc nghẽn ruột xa:
  • Do tắc nghẽn phân đặc trong ruột non xa và đại tràng
  • Thường biểu hiện với dấu hiệu tắc nghẽn – đau bụng hoặc chướng bụng, và nôn mật

d) Suy giảm miễn dịch:

• Chẩn đoán phân biệt ở trẻ suy giảm miễn dịch tương tự như trẻ có miễn dịch bình thường, nhưng có thể khác:
  • Nhiễm trùng không thông thường như viêm đại tràng do CMV hoặc áp xe trong ổ bụng
  • Nhiễm trùng với vi sinh vật cơ hội

Đối với nhiễm HIV:

• Viêm thực quản do Candida
• Bệnh lý đường mật do AIDS
• U lympho
• Lao trong ổ bụng

Đối với ung thư:

• Viêm ruột do giảm bạch cầu trung tính
• Biến chứng của điều trị, đặc biệt phẫu thuật trước đó
• Di căn

Đối với ghép tạng đặc:

• Biến chứng phẫu thuật
• Nhiễm trùng trong ổ bụng
• Thải ghép
• Rối loạn tăng sinh lympho sau ghép

4.7 Hướng dẫn và tài nguyên

a) Hướng dẫn:

• Hướng dẫn của Hội Quang học Nhi khoa về đau bụng ở trẻ em – chẩn đoán hình ảnh
• Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne về đau bụng cấp
• Hướng dẫn khoa cấp cứu của Bệnh viện Nhi Perth về đau bụng cấp

b) Bài tổng quan:

• Tổng quan về đau bụng ở trẻ em trong Emerg Med Clin North Am
• Tổng quan về xử trí cấp cứu đau bụng cấp ở trẻ em trong Indian J Pediatr
• Tổng quan về đau bụng cấp ở trẻ em trong Am Fam Physician
• Tổng quan về siêu âm trong xử trí đau bụng cấp trong Crit Ultrasound J

21. Acute hepatitis /əˈkjuːt ˌhepəˈtaɪtɪs/ (n): Viêm gan cấp
22. Analgesia /ˌænəlˈdʒiːziə/ (n): Giảm đau
23. Anorexia /ˌænəˈreksiə/ (n): Chán ăn
24. Ascites /əˈsaɪtiːz/ (n): Cổ trướng
25. Biliary colic /ˈbɪliəri ˈkɒlɪk/ (n): Cơn đau đường mật
26. Bowel sounds /ˈbaʊəl saʊndz/ (n): Tiếng ruột
27. Celiac disease /ˈsiːliæk dɪˈziːz/ (n): Bệnh celiac
28. Cholelithiasis /ˌkɒləlɪˈθaɪəsɪs/ (n): Sỏi mật
29. Colitis /kəˈlaɪtɪs/ (n): Viêm đại tràng
30. Crohn’s disease /krəʊnz dɪˈziːz/ (n): Bệnh Crohn
31. Diverticulitis /ˌdaɪvɜːtɪkjʊˈlaɪtɪs/ (n): Viêm túi thừa
32. Dyspepsia /dɪsˈpepsiə/ (n): Khó tiêu
33. Emesis /ˈeməsɪs/ (n): Nôn mửa
34. Esophagitis /ɪˌsɒfəˈdʒaɪtɪs/ (n): Viêm thực quản
35. Fecal impaction /ˈfiːkəl ɪmˈpækʃn/ (n): Phân đóng cứng
36. Gastritis /ɡæˈstraɪtɪs/ (n): Viêm dạ dày
37. Guarding /ˈɡɑːdɪŋ/ (n): Co cứng thành bụng
38. Hematemesis /ˌhiːməˈtemɪsɪs/ (n): Nôn ra máu
39. Hepatomegaly /ˌhepətəʊˈmeɡəli/ (n): Gan to
40. Hydration status /haɪˈdreɪʃn ˈsteɪtəs/ (n): Tình trạng nước
41. Inflammatory bowel disease /ɪnˈflæmətəri ˈbaʊəl dɪˈziːz/ (n): Bệnh viêm ruột
42. Jaundice /ˈdʒɔːndɪs/ (n): Vàng da
43. Lethargy /ˈleθədʒi/ (n): Li bì
44. Mass effect /mæs ɪˈfekt/ (n): Hiệu ứng khối
45. McBurney’s point /məkˈbɜːniz pɔɪnt/ (n): Điểm McBurney
46. Melena /məˈliːnə/ (n): Phân đen
47. Murphy’s sign /ˈmɜːfiz saɪn/ (n): Dấu hiệu Murphy
48. Obstipation /ˌɒbstɪˈpeɪʃn/ (n): Táo bón nặng
49. Pancreatitis /ˌpæŋkriəˈtaɪtɪs/ (n): Viêm tụy
50. Perforation /ˌpɜːfəˈreɪʃn/ (n): Thủng
51. Periumbilical /ˌperɪʌmˈbɪlɪkl/ (adj): Quanh rốn
52. Pyelonephritis /ˌpaɪələʊnɪˈfraɪtɪs/ (n): Viêm thận bể thận
53. Pyloric stenosis /paɪˈlɒrɪk stɪˈnəʊsɪs/ (n): Hẹp môn vị
54. Radiculopathy /rəˈdɪkjʊləpəθi/ (n): Bệnh rễ thần kinh
55. Rigidity /rɪˈdʒɪdəti/ (n): Cứng thành bụng
56. Splenomegaly /ˌspliːnəʊˈmeɡəli/ (n): Lách to
57. Steatorrhea /ˌstiːətəˈrɪə/ (n): Phân mỡ
58. Tenesmus /tɪˈnezməs/ (n): Mót rặn
59. Ulcerative colitis /ˈʌlsərətɪv kəˈlaɪtɪs/ (n): Viêm loét đại tràng
60. Volvulus /ˈvɒlvjʊləs/ (n): Xoắn ruột
61. Abscess /ˈæbses/ (n): Áp xe
62. Adhesion /ədˈhiːʒn/ (n): Dính
63. Borborygmi /ˌbɔːbəˈrɪɡmaɪ/ (n): Tiếng sôi bụng
64. Distention /dɪˈstenʃn/ (n): Chướng bụng
65. Epigastric /ˌepɪˈɡæstrɪk/ (adj): Vùng thượng vị
66. Flank pain /flæŋk peɪn/ (n): Đau hông
67. Gallstone /ˈɡɔːlstəʊn/ (n): Sỏi mật
68. Hemodynamic /ˌhiːməʊdaɪˈnæmɪk/ (adj): Huyết động
69. Hyperperistalsis /ˌhaɪpəˌperɪˈstælsɪs/ (n): Nhu động tăng
70. Ischemia /ɪsˈkiːmiə/ (n): Thiếu máu cục bộ
71. Lymphadenopathy /ˌlɪmfədɪˈnɒpəθi/ (n): Bệnh lý hạch bạch huyết
72. Malrotation /mælˈrəʊteɪʃn/ (n): Xoay ruột bất thường
73. Necrotizing enterocolitis /ˈnekrətaɪzɪŋ ˌentərəʊkəˈlaɪtɪs/ (n): Viêm ruột hoại tử
74. Organomegaly /ˌɔːɡənəʊˈmeɡəli/ (n): Phì đại tạng
75. Paralytic ileus /ˌpærəˈlɪtɪk ˈɪliəs/ (n): Liệt ruột
76. Pneumoperitoneum /ˌnjuːməʊˌperɪtəˈniːəm/ (n): Tràn khí phúc mạc
77. Referred pain /rɪˈfɜːd peɪn/ (n): Đau lan tỏa
78. Sepsis /ˈsepsɪs/ (n): Nhiễm trùng huyết
79. Tachycardia /ˌtækiˈkɑːdiə/ (n): Nhịp tim nhanh
80. Urolithiasis /ˌjʊərəʊlɪˈθaɪəsɪs/ (n): Sỏi tiết niệu
81. Anemia /əˈniːmiə/ (n): Thiếu máu
82. Bacteremia /ˌbæktɪˈriːmiə/ (n): Nhiễm khuẩn huyết
83. Colic /ˈkɒlɪk/ (n): Đau quặn
84. Dysmotility /dɪsˈməʊtɪləti/ (n): Rối loạn nhu động
85. Enteritis /ˌentəˈraɪtɪs/ (n): Viêm ruột non
86. Fistula /ˈfɪstjʊlə/ (n): Rò
87. Gastroparesis /ˌɡæstrəʊpəˈriːsɪs/ (n): Liệt dạ dày
88. Hypermotility /ˌhaɪpəməʊˈtɪləti/ (n): Tăng nhu động
89. Infarction /ɪnˈfɑːkʃn/ (n): Nhồi máu
90. Ketoacidosis /ˌkiːtəʊˌæsɪˈdəʊsɪs/ (n): Nhiễm toan ceton
91. Malabsorption /ˌmæləbˈsɔːpʃn/ (n): Kém hấp thu
92. Necrosis /neˈkrəʊsɪs/ (n): Hoại tử
93. Oliguria /ˌɒlɪˈɡjʊəriə/ (n): Thiểu niệu
94. Peritoneal /ˌperɪtəˈniːəl/ (adj): Thuộc phúc mạc
95. Pylorus /paɪˈlɔːrəs/ (n): Môn vị
96. Rupture /ˈrʌptʃə/ (n): Vỡ
97. Sequestration /ˌsiːkwɪˈstreɪʃn/ (n): Tắc nghẽn
98. Stenosis /stɪˈnəʊsɪs/ (n): Hẹp
99. Thrombosis /θrɒmˈbəʊsɪs/ (n): Huyết khối
100. Vascularization /ˌvæskjʊlərəˈzeɪʃn/ (n): Mạch máu hóa