Trang chủNHI - SƠ SINH

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em

0

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng viêm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang và/hoặc mô kẽ, thường do nhiễm trùng gây ra.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc: Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em <5 tuổi trên toàn cầu, với khoảng 740.180 ca tử vong năm 2019
  • Phân bố:
    • 90% ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển
    • Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ <2 tuổi
    • Nam/nữ = 1.4/1
  • Yếu tố nguy cơ:
    • Suy dinh dưỡng
    • Sinh non
    • Không được tiêm chủng đầy đủ
    • Ô nhiễm không khí trong nhà
    • Đông người trong gia đình
    • HIV/AIDS
    • Thiếu kẽm

1.3. Căn nguyên gây bệnh

1.3.1. Phân loại theo nhóm tác nhân

  • Virus (50-80% ca bệnh):
    • RSV
    • Influenza
    • Adenovirus
    • SARS-CoV-2
  • Vi khuẩn:
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae type b
    • Staphylococcus aureus
    • Mycoplasma pneumoniae (trẻ lớn)
  • Vi khuẩn không điển hình:
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Chlamydophila pneumoniae
  • Đồng nhiễm virus-vi khuẩn: 30-50% ca bệnh

1.3.2. Tác nhân gây viêm phổi thường gặp theo nhóm tuổi

a) Trẻ sơ sinh (0-28 ngày)

Vi khuẩn chính:

  • Streptococcus agalactiae (GBS) –> Nhiễm từ mẹ –> Khởi phát sớm (<7 ngày)
  • Escherichia coli –> Nhiễm qua đường sinh dục –> Thường kèm nhiễm khuẩn huyết
  • Listeria monocytogenes –> Nhiễm từ mẹ –> Viêm phổi + màng não
  • Staphylococcus aureus –> Thường là MSSA –> Khởi phát muộn (>7 ngày)

Vi khuẩn không điển hình:

  • Chlamydia trachomatis –> Nhiễm từ đường sinh –> Viêm phổi thâm nhiễm kẽ
  • Ureaplasma urealyticum –> Liên quan đến đẻ non –> Bệnh phổi mạn

Virus:

  • CMV –> Nhiễm bẩm sinh/chu sinh –> Viêm phổi kẽ
  • HSV –> Nhiễm chu sinh –> Viêm phổi nặng + tổn thương đa cơ quan

b) Nhũ nhi (1-3 tháng)

Vi khuẩn:

  • Streptococcus pneumoniae –> Tỷ lệ 30-40% –> Thường gây viêm phổi thùy
  • Bordetella pertussis –> Ho kéo dài –> Cơn ngừng thở
  • Chlamydia trachomatis –> Ho từng cơn –> Thâm nhiễm kẽ

Virus:

  • RSV –> Nguyên nhân hàng đầu –> Viêm tiểu phế quản + viêm phổi
  • Parainfluenza –> Hay gặp vào mùa thu –> Viêm đường hô hấp trên + dưới
  • Adenovirus –> Sốt cao kéo dài –> Có thể gây hoại tử

c) Trẻ 3 tháng – 5 tuổi

Vi khuẩn thường gặp:

  • Streptococcus pneumoniae –> 40-50% ca viêm phổi vi khuẩn –> Đáp ứng tốt với penicillin
  • Haemophilus influenzae type b –> Giảm nhờ vaccine –> Có thể kháng ampicillin
  • Staphylococcus aureus –> Thường sau cúm –> Có thể hoại tử

Virus phổ biến:

  • RSV –> Phổ biến nhất <2 tuổi –> Mùa lạnh
  • Rhinovirus –> Quanh năm –> Thường nhẹ
  • Influenza –> Theo mùa –> Có thể nặng
  • SARS-CoV-2 –> Thường nhẹ hơn người lớn –> Cần theo dõi MIS-C

d) Trẻ >5 tuổi

Vi khuẩn không điển hình:

  • Mycoplasma pneumoniae –> 25-35% viêm phổi –> Ho khan kéo dài
  • Chlamydophila pneumoniae –> 10-15% –> Viêm họng trước
  • Streptococcus pneumoniae –> Vẫn gặp –> Thường điển hình

Virus:

  • Influenza A/B –> Theo mùa –> Có thể bội nhiễm
  • SARS-CoV-2 –> Đa dạng –> Từ không triệu chứng đến nặng
  • Adenovirus –> Ít gặp hơn –> Có thể nặng

e) Đặc điểm theo hoàn cảnh

Viêm phổi bệnh viện:

  • MRSA –> Sau thủ thuật/phẫu thuật –> Kháng methicillin
  • Pseudomonas aeruginosa –> Thở máy kéo dài –> Đa kháng thuốc
  • Klebsiella pneumoniae –> Sau điều trị kháng sinh –> Tiết ESBL
  • Acinetobacter baumannii –> ICU –> Kháng carbapenem

Suy giảm miễn dịch:

  • Pneumocystis jirovecii –> HIV/Suy giảm miễn dịch nặng –> Thâm nhiễm kẽ hai bên
  • Cytomegalovirus –> Sau ghép tạng/tế bào gốc –> Viêm phổi kẽ
  • Aspergillus –> Giảm bạch cầu kéo dài –> Xâm lấn mạch máu
  • Candida –> Hiếm gây viêm phổi –> Thường định cư

Theo mùa:

  • RSV và Influenza –> Mùa đông/xuân –> Dịch theo chu kỳ
  • Adenovirus –> Quanh năm –> Có thể thành dịch
  • Mycoplasma –> Tăng cuối hè/thu –> Dịch 4-7 năm/lần

e) Tỷ lệ kháng thuốc

Streptococcus pneumoniae

  • Kháng penicillin: 15-30% –> Thay đổi theo vùng –> Cần giám sát
  • Kháng macrolide: 20-40% –> Tăng dần –> Thận trọng khi dùng

Haemophilus influenzae

  • Tiết beta-lactamase: 20-35% –> Kháng ampicillin –> Dùng phối hợp
  • Kháng TMP-SMX: 15-30% –> Thay đổi theo vùng –> Cần kháng sinh đồ

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

  • MRSA: 10-40% –> Cao ở bệnh viện –> Cần vancomycin
  • Kháng clindamycin: 10-20% –> Test D-zone –> Tránh thất bại

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh và bệnh sinh

Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh và quá trình bệnh sinh viêm phổi ở trẻ em

1.4.1. Cơ chế sinh lý bệnh

a) Quá trình xâm nhập và bám dính

Tác nhân gây bệnh –> Xâm nhập đường hô hấp –> Bám dính biểu mô nhờ protein bề mặt –> Phá hủy lông chuyển và rối loạn chức năng màng nhầy

Bám dính biểu mô –> Hoạt hóa các thụ thể nhận diện (TLRs) –> Khởi động đáp ứng viêm bẩm sinh –> Giải phóng các chemokine và cytokine

Phá hủy lông chuyển –> Giảm thanh thải chất nhầy –> Ứ đọng dịch tiết –> Tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

b) Đáp ứng miễn dịch

Nhận diện mầm bệnh –> Hoạt hóa đại thực bào phế nang –> Giải phóng TNF-α và IL-1β –> Khởi động đáp ứng viêm hệ thống

Hoạt hóa bổ thể –> Tạo C3a và C5a –> Thu hút bạch cầu trung tính –> Tăng thực bào và tiêu diệt vi khuẩn

Bạch cầu trung tính –> Giải phóng NET (Neutrophil Extracellular Traps) –> Bẫy và tiêu diệt vi khuẩn –> Tổn thương mô phổi kèm theo

c) Đáp ứng viêm tại chỗ

Tổn thương tế bào biểu mô –> Giải phóng DAMP –> Hoạt hóa inflammasome –> Tăng sản xuất IL-1β và IL-18

IL-1β và TNF-α –> Kích hoạt tế bào nội mô –> Tăng biểu hiện phân tử kết dính –> Tăng di cư bạch cầu

Prostaglandin E2 –> Co thắt tiểu phế quản –> Tăng tiết chất nhầy –> Hẹp đường thở và tắc nghẽn

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh

a)Tổn thương mô

Vi khuẩn xâm nhập –> Sản xuất độc tố –> Tổn thương trực tiếp tế bào –> Hoại tử tế bào biểu mô

Bạch cầu trung tính –> Giải phóng protease –> Phân hủy protein nền –> Tổn thương mô kẽ

Gốc oxy hóa –> Peroxy hóa lipid –> Tổn thương màng tế bào –> Chết tế bào theo chương trình

b) Tiến triển tổn thương theo giai đoạn

Viêm cấp –> Sung huyết mao mạch –> Tăng tính thấm thành mạch –> Phù nề tổ chức kẽ

Phù nề –> Xuất tiết protein –> Tích tụ fibrin –> Hình thành màng hyalin

Tích tụ tế bào viêm –> Tiết enzyme phân hủy –> Hoại tử tế bào –> Đông đặc phế nang

c) Rối loạn chức năng

Đông đặc phế nang –> Giảm thể tích phế nang –> Giảm thông khí –> Giảm trao đổi khí

Phù nề tổ chức kẽ –> Dày vách phế nang –> Tăng khoảng cách khuếch tán –> Giảm trao đổi O2

Rối loạn V/Q –> Shunt phải-trái –> Giảm PaO2 –> Tăng thông khí bù trừ

d) Đáp ứng toàn thân

Cytokine tiền viêm –> Hoạt hóa vùng dưới đồi –> Tăng thân nhiệt trung ương –> Sốt

TNF-α và IL-1 –> Tăng tính thấm mao mạch toàn thân –> Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng –> Tụt huyết áp

IL-6 –> Kích thích gan –> Tăng sản xuất protein pha cấp –> Tăng CRP và PCT

e) Quá trình hồi phục

* Cơ chế hồi phục:

Diệt vi khuẩn –> Giảm kích thích viêm –> Giảm giải phóng cytokine –> Giới hạn tổn thương

Đại thực bào –> Thực bào mảnh vỡ tế bào –> Giải phóng yếu tố tăng trưởng –> Kích thích tái tạo mô

Tái tạo biểu mô –> Biệt hóa tế bào type II –> Thành tế bào type I –> Phục hồi chức năng trao đổi khí

* Yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục:

Đáp ứng miễn dịch tốt –> Thanh thải vi khuẩn hiệu quả –> Giới hạn tổn thương –> Phục hồi nhanh

Suy giảm miễn dịch –> Thanh thải vi khuẩn kém –> Tổn thương kéo dài –> Nguy cơ xơ hóa

Điều trị sớm và phù hợp –> Kiểm soát nhiễm trùng –> Giảm tổn thương –> Hạn chế di chứng

1.5. Phân loại

  1. Theo vị trí giải phẫu:
    • Viêm phổi thùy
    • Viêm phổi phân thùy
    • Viêm phổi kẽ
  2. Theo môi trường mắc bệnh:
  3. Theo mức độ nặng (WHO):
    • Viêm phổi
    • Viêm phổi nặng
    • Viêm phổi rất nặng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

  • Ho: Thường là triệu chứng đầu tiên
  • Sốt: >38°C, có thể sốt cao >39°C
  • Khó thở: Thở nhanh theo tuổi
    • <2 tháng: ≥60 lần/phút
    • 2-11 tháng: ≥50 lần/phút
    • 12-59 tháng: ≥40 lần/phút
    • ≥5 tuổi: >30 lần/phút
  • Đau ngực khi thở (trẻ lớn)
  • Chán ăn, bỏ bú
  • Nôn, tiêu chảy (có thể gặp)

2.1.2. Triệu chứng thực thể

  • Dấu hiệu suy hô hấp:
    • Co kéo cơ hô hấp
    • Khò khè
    • Thở rên
    • Tím tái
  • Ran ẩm, ran nổ
  • Hội chứng đông đặc:
    • Rung thanh tăng
    • Gõ đục
    • Rì rào phế nang giảm
    • Có thể nghe âm ống

2.1.3. Các bối cảnh lâm sàng đặc biệt

  1. Viêm phổi ở trẻ sơ sinh:
    • Khởi phát có thể âm thầm
    • Bỏ bú là dấu hiệu sớm
    • Có thể có sốc nhiễm khuẩn sớm
    • Cần theo dõi sát dấu hiệu suy hô hấp
  2. Viêm phổi ở trẻ suy giảm miễn dịch:
    • Tác nhân gây bệnh đa dạng
    • Diễn tiến nhanh, nặng
    • Tỷ lệ tử vong cao
    • Cần điều trị tích cực sớm
  3. Viêm phổi ở trẻ suy dinh dưỡng:
    • Triệu chứng không điển hình
    • Sốt có thể không rõ
    • Dễ bội nhiễm
    • Tiên lượng nặng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

  1. Công thức máu:
    • Bạch cầu tăng >15 G/L gợi ý nhiễm khuẩn
    • Bạch cầu <5 G/L: cảnh báo nhiễm khuẩn nặng
    • Thiếu máu có thể gặp trong viêm phổi kéo dài
  2. CRP/PCT:
    • CRP >40 mg/L gợi ý nhiễm khuẩn
    • PCT >0.5 ng/mL gợi ý nhiễm khuẩn
    • Theo dõi đáp ứng điều trị
  3. Khí máu:
    • Đánh giá tình trạng thiếu oxy
    • Rối loạn thăng bằng kiềm toan
    • Chỉ định: viêm phổi nặng, suy hô hấp
  4. Điện giải đồ:
    • Phát hiện rối loạn điện giải
    • Đặc biệt quan trọng ở trẻ có nôn, tiêu chảy

2.2.2. Vi sinh

  1. Cấy máu:
    • Chỉ định: viêm phổi nặng, nghi nhiễm khuẩn huyết
    • Lấy trước khi dùng kháng sinh
    • Tỷ lệ dương tính thấp (10-20%)
  2. Xét nghiệm đờm:
    • Khó thực hiện ở trẻ nhỏ
    • Cần đánh giá chất lượng mẫu
    • Nhuộm Gram và cấy
  3. PCR virus hô hấp:
    • Xác định căn nguyên virus
    • Chỉ định khi nghi ngờ cúm, RSV
    • Hữu ích trong mùa dịch

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

  1. X-quang ngực thẳng:
    • Chỉ định: viêm phổi nặng, nghi biến chứng
    • Hình ảnh đặc trưng:
      • Đám mờ đồng nhất
      • Tổn thương thùy/phân thùy
      • Tràn dịch màng phổi
    • Không cần chụp X-quang kiểm tra thường quy
  2. CT ngực:
    • Chỉ định:
      • Viêm phổi không đáp ứng điều trị
      • Nghi biến chứng
      • Trẻ suy giảm miễn dịch
    • Liều chiếu thấp
    • Cân nhắc lợi ích/nguy cơ
  3. Siêu âm phổi:
    • Không xâm lấn, có thể thực hiện tại giường
    • Phát hiện tràn dịch màng phổi
    • Theo dõi điều trị

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.3.1. Chẩn đoán xác định

  1. Lâm sàng (có ít nhất 2 dấu hiệu):
    • Sốt >38°C
    • Ho
    • Thở nhanh theo tuổi
    • Ran ẩm/nổ khu trú
  2. X-quang ngực:
    • Đám mờ đồng nhất
    • Tổn thương thùy/phân thùy

2.3.2. Chẩn đoán mức độ

  1. Viêm phổi:
    • Thở nhanh theo tuổi
    • Không có dấu hiệu nặng
  2. Viêm phổi nặng (có ít nhất 1 dấu hiệu):
    • Co kéo cơ hô hấp
    • Cánh mũi phập phồng
    • SpO2 <92%
  3. Viêm phổi rất nặng (có ít nhất 1 dấu hiệu):
    • Tím tái trung ương
    • Không uống được
    • Rối loạn ý thức
    • Co giật

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.4.1. Bảng chẩn đoán phân biệt chi tiết

Bệnh Triệu chứng giống Triệu chứng khác biệt Cận lâm sàng Cách phân biệt chính
Viêm phế quản cấp – Ho, sốt; Khó thở; Ran ẩm – Ran rít, ran ngáy là chủ yếu; Thường hai bên; Không có hội chứng đông đặc – X-quang: tổn thương mờ lan tỏa; Bạch cầu thường không cao – Diễn tiến lâm sàng; Đặc điểm ran; Hình ảnh X-quang
Hen phế quản cấp – Khó thở; Ho; Thở rít – Tiền sử dị ứng, hen; Khò khè hai bên; Cơn khởi phát nhanh; Đáp ứng với giãn phế quản – X-quang: tăng sáng hai bên; Bạch cầu ái toan có thể tăng; Test dị ứng dương tính – Tiền sử; Đáp ứng điều trị; Test hồi phục phế quản
Dị vật đường thở – Ho dữ dội; Khó thở; Tím tái – Khởi phát đột ngột; Tiền sử hít dị vật; Triệu chứng một bên – X-quang: xẹp phổi, kẹt khí; CT ngực: phát hiện dị vật; Nội soi: xác định vị trí – Tiền sử rõ; Triệu chứng đột ngột; Nội soi chẩn đoán
Tràn dịch màng phổi – Đau ngực; Khó thở; Sốt – Hội chứng 3 giảm; Rung thanh giảm; Gõ đục vùng tràn dịch – X-quang: tổn thương góc sườn hoành; Siêu âm: đo lượng dịch; Xét nghiệm dịch màng phổi – Siêu âm màng phổi; Chọc dò màng phổi; Đặc điểm dịch
Lao phổi – Ho kéo dài; Sốt nhẹ; Gầy sút – Tiền sử tiếp xúc lao; Hạch ngoại vi; Diễn tiến âm thầm – X-quang: tổn thương thùy trên; Gene Xpert đờm (+); AFB đờm (+); Mantoux (+) – Test Gene Xpert; Nuôi cấy BK; Sinh thiết hạch
Áp xe phổi – Ho mủ; Sốt cao; Đau ngực – Bệnh nặng toàn thân; Khạc đờm mủ thối; Có thể ho ra máu – X-quang: hình ảnh khuyết; CT: tổn thương hoại tử; Cấy đờm: vi khuẩn kỵ khí – CT ngực; Đặc điểm đờm; Cấy vi khuẩn
U trung thất – Ho khan; Khó thở; Đau ngực – Hội chứng chèn ép; Triệu chứng toàn thân; Diễn tiến từ từ – X-quang: bóng trung thất; CT/MRI: xác định u; Sinh thiết: típ mô học – Chẩn đoán hình ảnh; Sinh thiết; AFP, HCG

2.4.2. Lược đồ tiếp cận chẩn đoán

Lược đồ tiếp cận đánh giá và xử trí cấp cứu ban đầu theo TRIAGE tại khoa Cấp cứu/Khám bệnh
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị kết hợp lâm sàng và xét nghiệm

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Điều trị sớm, tích cực
  2. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên và độ tuổi
  3. Điều trị hỗ trợ và triệu chứng
  4. Theo dõi sát diễn tiến
  5. Phát hiện và xử trí biến chứng kịp thời

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ngoại trú

A. Chỉ định điều trị ngoại trú
  1. Tiêu chuẩn lâm sàng:
    • Tuổi >3 tháng
    • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
    • Không có dấu hiệu suy hô hấp
    • SpO2 ≥92% khi thở khí trời
    • Uống được
  2. Yếu tố xã hội:
    • Gia đình có khả năng tuân thủ điều trị
    • Có khả năng tái khám
    • Dễ dàng tiếp cận cơ sở y tế
B. Phác đồ kháng sinh
  1. Lựa chọn đầu tay:
    • Amoxicillin 90 mg/kg/ngày, chia 2 lần × 5 ngày
    • Liều tối đa: 4g/ngày
  2. Lựa chọn thay thế:
    • Amoxicillin-clavulanate: 90 mg/kg/ngày (tính theo amoxicillin), chia 2 lần × 5-7 ngày
    • Cefuroxime axetil: 30 mg/kg/ngày, chia 2 lần × 5 ngày
  3. Trường hợp nghi ngờ vi khuẩn không điển hình:
    • Azithromycin: 10 mg/kg/ngày × 3 ngày hoặc 10 mg/kg ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày × 4 ngày
    • Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần × 7 ngày
C. Điều trị hỗ trợ
  1. Hạ sốt:
    • Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần, cách 4-6 giờ
    • Hoặc Ibuprofen: 5-10 mg/kg/lần, cách 6-8 giờ (trẻ >6 tháng)
  2. Long đờm:
    • N-acetylcysteine: 20-30 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần
    • Hoặc Carbocisteine: 20 mg/kg/ngày, chia 3 lần
  3. Giảm ho (nếu cần):
    • Dextromethorphan: 1-2 mg/kg/ngày, chia 3-4 lần
    • Chỉ dùng khi ho nhiều ảnh hưởng giấc ngủ
  4. Bổ sung:
    • Kẽm: 20 mg/ngày × 10-14 ngày
    • Vitamin A liều theo tuổi nếu thiếu
    • Vitamin D nếu thiếu

3.2.2. Điều trị nội trú

A. Chỉ định nhập viện
  1. Dựa trên tuổi:
    • Tất cả trẻ <3 tháng tuổi
    • Trẻ <6 tháng có sốt cao >39°C
  2. Dựa trên lâm sàng:
    • SpO2 <92% khi thở khí trời
    • Thở nhanh:
      • <2 tháng: ≥60 lần/phút
      • 2-11 tháng: ≥50 lần/phút
      • 12-59 tháng: ≥40 lần/phút
    • Co kéo cơ hô hấp nặng
    • Tím tái
    • Bỏ bú, bỏ ăn
    • Rối loạn ý thức
  3. Yếu tố nguy cơ:
    • Bệnh nền mạn tính
    • Suy giảm miễn dịch
    • Suy dinh dưỡng nặng
    • Đợt tái phát trong vòng 1 tháng
B. Phác đồ kháng sinh theo mức độ nặng
  1. Viêm phổi nặng: a) Lựa chọn đầu tay:
    • Ampicillin 200 mg/kg/ngày, chia 4 lần TM
    • Hoặc Penicillin G 200.000 UI/kg/ngày, chia 4-6 lần TM

    b) Thay thế:

    • Ceftriaxone 75-100 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần TM
    • Hoặc Cefotaxime 150 mg/kg/ngày, chia 3-4 lần TM
  2. Viêm phổi rất nặng: a) Phác đồ cơ bản:
    • Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày + Gentamicin 5-7.5 mg/kg/ngày
    • Hoặc Cefotaxime 200 mg/kg/ngày + Gentamicin

    b) Nghi ngờ tụ cầu:

    • Thêm Vancomycin 60 mg/kg/ngày, chia 4 lần
    • Hoặc Clindamycin 40 mg/kg/ngày nếu MRSA không nặng
  3. Trường hợp đặc biệt: a) Nghi ngờ vi khuẩn không điển hình:
    • Azithromycin 10 mg/kg/ngày TM ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày
    • Hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần TM

    b) Nhiễm khuẩn bệnh viện:

    • Piperacillin-tazobactam 300 mg/kg/ngày + Gentamicin
    • Hoặc Meropenem 60 mg/kg/ngày với nhiễm khuẩn nặng

    c) Viêm phổi hít:

    • Ampicillin-sulbactam 200 mg/kg/ngày
    • Hoặc Piperacillin-tazobactam 300 mg/kg/ngày
C. Điều trị hỗ trợ hô hấp
  1. Thở oxy:
    • Chỉ định: SpO2 <92%
    • Phương thức:
      • Gọng mũi: 0.5-3 L/phút
      • Mask thường: 5-6 L/phút
      • Mask có túi: 10-15 L/phút
    • Mục tiêu: SpO2 ≥95%
  2. NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure):
    • Chỉ định:
      • Thở oxy không đạt mục tiêu SpO2
      • Co kéo nặng
      • Thở nhanh kéo dài
    • Thông số ban đầu:
      • PEEP: 5-6 cmH2O
      • FiO2: điều chỉnh theo SpO2
    • Theo dõi sát dấu hiệu thất bại
  3. Thở máy xâm nhập:
    • Chỉ định:
      • Suy hô hấp nặng không đáp ứng NCPAP
      • Rối loạn ý thức
      • Shock
      • SpO2 <85% dù thở oxy/NCPAP
    • Thông số ban đầu:
      • Mode: PC-AC/VCV
      • PIP: 20-25 cmH2O
      • PEEP: 5-6 cmH2O
      • Vt: 6-8 mL/kg
      • FiO2: điều chỉnh theo SpO2
D. Điều trị hỗ trợ khác
  1. Bù dịch và điện giải:
    • Dịch duy trì: 80% nhu cầu cơ bản
    • Natri máu 135-145 mmol/L
    • Kali máu 3.5-5.0 mmol/L
    • Theo dõi dấu hiệu quá tải
  2. Dinh dưỡng:
    • Đường tĩnh mạch nếu không uống được
    • Ăn qua sonde nếu uống kém
    • Năng lượng: 80-100 kcal/kg/ngày
    • Protein: 2-3 g/kg/ngày
  3. Vật lý trị liệu:
    • Vỗ rung lồng ngực
    • Tập thở
    • Tư thế dẫn lưu
  4. Kiểm soát sốt:
    • Paracetamol TM khi >38.5°C
    • Làm mát nếu sốt cao >39°C
  5. Dự phòng huyết khối:
    • Chỉ định: nằm một chỗ kéo dài
    • Enoxaparin: 1 mg/kg/12h tiêm dưới da
    • Theo dõi biến chứng xuất huyết

3.2.3. Điều trị các biến chứng

A. Tràn dịch màng phổi
  1. Chỉ định dẫn lưu:
    • Dịch màng phổi mủ
    • Dịch >10 mm trên X-quang nằm nghiêng
    • pH <7.2 hoặc glucose <2.2 mmol/L
  2. Kỹ thuật:
    • Đặt ống dẫn lưu
    • Hút liên tục áp lực -20 cmH2O
    • Rửa màng phổi nếu có vách hóa
  3. Theo dõi:
    • Lượng dịch dẫn lưu
    • X-quang kiểm tra
    • Cấy dịch màng phổi
B. Áp xe phổi
  1. Điều trị nội khoa:
    • Kháng sinh phổ rộng TM
    • Thời gian 4-6 tuần
    • Theo dõi đáp ứng bằng CT
  2. Can thiệp:
    • Chọc hút dẫn lưu qua da
    • Phẫu thuật nếu thất bại
    • Cấy mủ và kháng sinh đồ
C. Nhiễm khuẩn huyết/Sốc nhiễm khuẩn
  1. Hồi sức ban đầu:
    • Bù dịch 20 mL/kg trong 15-20 phút
    • Lặp lại nếu cần (tối đa 60 mL/kg)
    • Vận mạch sớm nếu không đáp ứng
  2. Kháng sinh:
    • Trong vòng 1 giờ đầu
    • Phổ rộng theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết
    • Cân nhắc phối hợp 3 kháng sinh
  3. Theo dõi:
    • Huyết áp xâm lấn
    • ScvO2
    • Lactate máu
    • CVP
    • Cân bằng dịch
    • Độ bão hòa O2 tĩnh mạch trung tâm
D. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
  1. Chiến lược thở máy bảo vệ phổi:
    • Vt thấp: 4-6 mL/kg
    • Plateau pressure <28 cmH2O
    • Driving pressure <15 cmH2O
    • PEEP tối ưu theo bảng PEEP/FiO2
  2. Các biện pháp hỗ trợ:
    • Nằm sấp: 12-16h/ngày
    • ECMO khi thất bại thở máy
    • Giãn cơ trong 48h đầu
    • NO hít trong tăng áp phổi
  3. Điều trị nội khoa:
    • Steroid: Methylprednisolone 1-2 mg/kg/ngày
    • Kiểm soát dịch âm tính
    • Dinh dưỡng đường ruột sớm
    • Dự phòng loét tiêu hóa

3.2.4. Điều trị theo nhóm đặc biệt

A. Viêm phổi ở trẻ sơ sinh
  1. Đặc điểm:
    • Khởi phát không điển hình
    • Diễn tiến nhanh
    • Tỷ lệ tử vong cao
  2. Kháng sinh kinh nghiệm:
    • Ampicillin 200 mg/kg/ngày + Gentamicin 5 mg/kg/ngày
    • Hoặc Ampicillin + Cefotaxime 150 mg/kg/ngày
    • Thời gian: 10-14 ngày
  3. Điều trị hỗ trợ:
    • Hỗ trợ hô hấp sớm
    • Điều chỉnh rối loạn đông máu
    • Hỗ trợ huyết động nếu cần
    • Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần
B. Viêm phổi ở trẻ suy giảm miễn dịch
  1. Căn nguyên thường gặp:
    • Vi khuẩn đa kháng
    • Nấm (Aspergillus, PJP)
    • CMV, EBV
    • Mycobacteria
  2. Điều trị kháng sinh:
    • Meropenem 60 mg/kg/ngày
      • Vancomycin 60 mg/kg/ngày
      • Voriconazole/Amphotericin B
      • SMX-TMP liều điều trị PJP
  3. Điều trị bổ sung:
    • IVIG 400-600 mg/kg
    • G-CSF khi giảm bạch cầu
    • Ganciclovir nếu (+) CMV
    • Methylprednisolone trong PJP
C. Viêm phổi do COVID-19
  1. Phân độ:
    • Nhẹ: Không cần oxy
    • Trung bình: SpO2 92-94%
    • Nặng: SpO2 <92%, suy hô hấp
    • Nguy kịch: Shock, ARDS
  2. Điều trị đặc hiệu:
    • Remdesivir (nếu có chỉ định):
      • Trẻ ≥3.5 kg đến <40 kg: 5 mg/kg liều đầu, sau đó 2.5 mg/kg/ngày
      • Trẻ ≥40 kg: 200 mg liều đầu, sau đó 100 mg/ngày
    • Dexamethasone 0.15 mg/kg/ngày (tối đa 6 mg)
    • Tocilizumab trong bão cytokine
  3. Điều trị hỗ trợ:
    • HFNC sớm khi suy hô hấp
    • Chống đông dự phòng
    • Vitamin C, D, Kẽm
    • Theo dõi MIS-C

3.2.5. Theo dõi và đánh giá điều trị

A. Tiêu chí đáp ứng điều trị tốt
  1. Lâm sàng (trong 48-72h):
    • Giảm sốt
    • Giảm khó thở
    • Cải thiện ăn uống
    • SpO2 ổn định/cải thiện
  2. Cận lâm sàng:
    • Giảm bạch cầu
    • Giảm CRP/PCT
    • Cải thiện X-quang (nếu có)
B. Dấu hiệu đáp ứng kém
  1. Lâm sàng:
    • Sốt kéo dài >72h
    • Khó thở không giảm/tăng
    • SpO2 không cải thiện
    • Xuất hiện biến chứng
  2. Cận lâm sàng:
    • Bạch cầu tăng/không giảm
    • CRP/PCT tăng/không giảm
    • X-quang xấu hơn
C. Xử trí khi đáp ứng kém
  1. Đánh giá lại:
    • Chẩn đoán xác định
    • Căn nguyên kháng thuốc
    • Liều lượng kháng sinh
    • Biến chứng mới
  2. Cận lâm sàng bổ sung:
    • Cấy máu
    • CT ngực
    • Siêu âm màng phổi
    • PCR đờm tìm căn nguyên
  3. Điều chỉnh điều trị:
    • Thay đổi kháng sinh
    • Tìm và điều trị biến chứng
    • Tăng cường hỗ trợ hô hấp
    • Cân nhắc chuyển ICU

3.2.6. Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi sau xuất viện

A. Tiêu chuẩn xuất viện
  1. Lâm sàng:
    • Hết sốt ≥24h
    • Không khó thở
    • SpO2 ≥95% khi thở khí trời
    • Ăn uống tốt
  2. Cận lâm sàng:
    • Bạch cầu về bình thường
    • CRP/PCT giảm rõ
    • X-quang cải thiện
  3. Điều kiện xã hội:
    • Gia đình hiểu cách theo dõi
    • Khả năng tái khám
    • Tiếp cận y tế khi cần
B. Kế hoạch theo dõi
  1. Ngắn hạn (1-2 tuần):
    • Đánh giá triệu chứng tồn dư
    • Tuân thủ điều trị
    • Kiểm tra X-quang nếu cần
  2. Trung hạn (1-3 tháng):
    • Đánh giá biến chứng muộn
    • Kiểm tra chức năng hô hấp
    • Tư vấn tiêm chủng
  3. Dài hạn (6-12 tháng):
    • Theo dõi tái phát
    • Đánh giá phát triển
    • Sàng lọc di chứng
C. Kế hoạch dự phòng
  1. Tiêm chủng:
    • Cập nhật vắc xin phế cầu
    • Vắc xin cúm hàng năm
    • Vắc xin COVID-19
    • Các vắc xin khác theo lịch
  2. Dinh dưỡng:
    • Bổ sung Vitamin A, D
    • Bổ sung kẽm
    • Chế độ ăn cân bằng
  3. Môi trường:
    • Tránh khói thuốc
    • Giảm ô nhiễm trong nhà
    • Vệ sinh nhà cửa
    • Rửa tay thường xuyên

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

Tiếp cận điều trị viêm phổi trẻ em theo giai đoạn bệnh

3.4. Theo dõi và đánh giá

3.4.1. Theo dõi lâm sàng

  1. Dấu hiệu sinh tồn:
    • Mạch, nhiệt độ: mỗi 3-4 giờ
    • Nhịp thở, SpO2: mỗi 3-4 giờ
    • Huyết áp: mỗi 6-8 giờ
  2. Tình trạng hô hấp:
    • Mức độ khó thở
    • Co kéo cơ hô hấp
    • Tím tái
    • Tri giác
  3. Đáp ứng điều trị:
    • Cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ
    • Hết sốt
    • Giảm khó thở
    • Cải thiện ăn uống

3.4.2. Xét nghiệm theo dõi

  1. Công thức máu:
    • Sau 48-72 giờ điều trị
    • Khi nghi ngờ biến chứng
  2. CRP/PCT:
    • Sau 48-72 giờ
    • Đánh giá đáp ứng điều trị
  3. X-quang ngực:
    • Không chụp thường quy
    • Chỉ định khi:
      • Không đáp ứng điều trị
      • Nghi ngờ biến chứng
      • Diễn tiến nặng

3.4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị

  1. Đáp ứng tốt:
    • Hết sốt trong 48-72 giờ
    • Giảm khó thở
    • Cải thiện ăn uống
    • Giảm bạch cầu, CRP
  2. Đáp ứng kém:
    • Sốt kéo dài >72 giờ
    • Khó thở không cải thiện/nặng thêm
    • Xuất hiện biến chứng
  3. Xử trí khi đáp ứng kém:
    • Đánh giá lại căn nguyên
    • Tìm biến chứng
    • Điều chỉnh kháng sinh
    • Cân nhắc chuyển tuyến

3.5. Tiêu chuẩn xuất viện

  1. Lâm sàng ổn định:
    • Hết sốt 24-48 giờ
    • Không khó thở
    • Ăn uống tốt
  2. Xét nghiệm cải thiện:
    • Bạch cầu, CRP giảm
    • SpO2 ổn định ≥95% khi thở khí trời
  3. Điều kiện tại nhà:
    • Gia đình hiểu cách theo dõi
    • Có khả năng tái khám
    • Điều kiện chăm sóc phù hợp

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Yếu tố tiên lượng nặng

  1. Liên quan đến người bệnh:
    • Tuổi <3 tháng
    • Suy dinh dưỡng
    • Bệnh nền mạn tính
    • Suy giảm miễn dịch
  2. Liên quan đến bệnh:
    • Viêm phổi rất nặng
    • Nhiễm khuẩn huyết
    • Tổn thương đa thùy
    • Căn nguyên kháng thuốc
  3. Liên quan đến điều trị:
    • Chậm trễ điều trị
    • Kháng sinh không phù hợp
    • Không tuân thủ điều trị

4.2. Biến chứng

4.2.1. Biến chứng sớm

  1. Tại phổi:
    • Tràn dịch màng phổi
    • Tràn mủ màng phổi
    • Áp xe phổi
    • Xẹp phổi
  2. Toàn thân:

4.2.2. Biến chứng muộn

  1. Tại phổi:
    • Xơ phổi
    • Giãn phế quản
    • Viêm phổi tái phát
  2. Toàn thân:
    • Suy dinh dưỡng
    • Chậm phát triển
    • Nhiễm trùng mạn tính

4.3. Theo dõi sau điều trị

  1. Ngắn hạn:
    • Tái khám sau 1 tuần
    • Đánh giá triệu chứng tồn dư
    • Kiểm tra X-quang nếu cần
  2. Dài hạn:
    • Theo dõi 3-6 tháng
    • Phát hiện biến chứng muộn
    • Đánh giá phát triển
    • Tiêm chủng đầy đủ

5. Phòng bệnh

5.1. Biện pháp chung

  1. Tiêm chủng đầy đủ:
    • Vắc xin phế cầu
    • Vắc xin Hib
    • Vắc xin cúm
    • Vắc xin ho gà-bạch hầu-uốn ván
  2. Dinh dưỡng:
    • Nuôi con bằng sữa mẹ
    • Bổ sung vitamin A
    • Bổ sung kẽm
    • Chế độ ăn hợp lý
  3. Môi trường:
    • Tránh khói thuốc
    • Giảm ô nhiễm trong nhà
    • Thông thoáng nhà ở
    • Vệ sinh môi trường

5.2. Đối với trẻ có nguy cơ cao

  1. Theo dõi sát:
    • Khám định kỳ
    • Phát hiện sớm nhiễm trùng
  2. Dự phòng đặc hiệu:
    • Kháng thể đơn dòng RSV (Palivizumab)
    • Dự phòng kháng sinh khi có chỉ định
  3. Tư vấn gia đình:
    • Nhận biết dấu hiệu bệnh
    • Thời điểm cần khám
    • Tuân thủ điều trị

6. Tư vấn cho người bệnh

6.1. Trong thời gian điều trị

  1. Giải thích về bệnh:
    • Nguyên nhân
    • Diễn tiến tự nhiên
    • Các biến chứng có thể
  2. Hướng dẫn theo dõi:
    • Dấu hiệu nặng cần tái khám
    • Cách đánh giá sốt, khó thở
    • Theo dõi ăn uống
  3. Tuân thủ điều trị:
    • Uống thuốc đúng giờ
    • Đủ liều, đủ ngày
    • Tái khám đúng hẹn

6.2. Sau điều trị

  1. Chăm sóc tại nhà:
    • Vệ sinh mũi họng
    • Giữ ấm cổ ngực
    • Ăn uống đầy đủ
  2. Phòng ngừa:
    • Tiêm chủng đầy đủ
    • Tránh tiếp xúc người bệnh
    • Rửa tay thường xuyên
  3. Tái khám:
    • Lịch tái khám định kỳ
    • Dấu hiệu cần tái khám sớm
    • Mang theo đầy đủ hồ sơ

Tài liệu tham khảo

  1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2023;74(7):1029-1033.
  2. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2024. Thorax. 2024;79(1):1-64.
  3. World Health Organization. Pneumonia. Updated 2023. Accessed January 7, 2025.
  4. McAllister DA, Liu L, Shi T, et al. Global, regional, and national estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2019: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2023;11(4):e497-e512.
  5. UpToDate. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Updated December 2024.
  6. Mathur S, Wadwa J, Prajapati R, et al. Pediatric Pneumonia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  7. Dynamed. Pediatric Community-Acquired Pneumonia. Updated November 2024.
  8. NICE Guidelines. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Updated October 2024.

Thuật toán chẩn đoán và điều trị tổng quát cho viêm phổi ở trẻ em:

 

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận