TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY VỎ THƯỢNG THẬN

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa và phân loại

2. Sinh lý bệnh

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Biểu hiện lâm sàng

2. Cận lâm sàng

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán suy vỏ thượng thận do thuốc

2. Chẩn đoán phân biệt

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

2. Liệu pháp hormone thay thế

3. Theo dõi và điều chỉnh

V. CẤP CỨU SUY THƯỢNG THẬN

1. Nhận biết và xử trí

2. Xử trí cấp cứu

1. ABC
2. Hydrocortisone 100mg TM
3. Normal saline 1000ml/giờ đầu
4. Glucose 5% nếu hạ glucose
5. Điều trị căn nguyên
6. Theo dõi sát

VI. CA LÂM SÀNG MINH HỌA

Case 1. Bệnh nhân nữ 35 tuổi, mệt mỏi 6 tháng, sụt 5kg, hạ HA tư thế. Cortisol máu 8h: 3 µg/dL, ACTH > 200 pg/mL.

Câu hỏi:

1. Chẩn đoán?
2. Cần làm thêm xét nghiệm gì?
3. Hướng điều trị?

Case 2. Bệnh nhân nam 45 tuổi, đang điều trị suy thượng thận, nhập viện vì sốt cao, nôn nhiều, HA 80/50 mmHg.

Câu hỏi:

1. Chẩn đoán?
2. Xử trí cấp cứu?
3. Điều trị duy trì?

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Giá trị nào của cortisol máu lúc 8h CHẮC CHẮN chẩn đoán suy thượng thận?

A. 120 nmol/L

B. 83 nmol/L

C. 50 nmol/L

D. 100 nmol/L

E. 90 nmol/L

Đáp án: C – 50 nmol/L Giải thích: Cortisol máu <83 nmol/L được coi là ngưỡng chẩn đoán xác định suy thượng thận. Giá trị 50 nmol/L nằm dưới ngưỡng này nên chắc chắn chẩn đoán.

2. Thuốc nào sau đây KHÔNG gây suy thượng thận?

A. Ketoconazole

B. Metformin

C. Metyrapone

D. Mitotane

E. Etomidate

Đáp án: B – Metformin Giải thích: Metformin là thuốc điều trị đái tháo đường, không ảnh hưởng đến trục HPA hay tổng hợp steroid.

3. Khi bệnh nhân suy thượng thận bị stress hoặc nhiễm trùng, cần tăng liều hydrocortisone lên _____ lần liều thường ngày.

A. 2

B. 3

C. 4

D. 5

E. 6

Đáp án: A – 2 Giải thích: Trong tình trạng stress hoặc nhiễm trùng nhẹ-vừa, cần tăng gấp đôi liều hydrocortisone thông thường.

4. Đánh giá các phát biểu sau về suy thượng thận:

1. 1. Sạm da là dấu hiệu thường gặp trong suy thượng thận nguyên phát
   2. Tăng kali máu thường gặp trong suy thượng thận thứ phát
   3. Test ACTH được dùng để chẩn đoán xác định suy thượng thận
   4. Cần ngừng glucocorticoid đột ngột khi nghi ngờ nhiễm trùng

A. 1,2 đúng; 3,4 sai B. 1,3 đúng; 2,4 sai C. 1 đúng; 2,3,4 sai D. 2,3 đúng; 1,4 sai E. Tất cả đều sai

Đáp án: C *Giải thích:

• Sạm da là dấu hiệu điển hình của suy thượng thận nguyên phát do tăng ACTH (đúng)
• Rối loạn điện giải hiếm gặp trong suy thượng thận thứ phát do còn aldosterone (sai)
• Test ACTH chỉ dùng trong trường hợp cortisol cơ bản không chẩn đoán xác định được (sai)
• Không bao giờ ngừng glucocorticoid đột ngột, đặc biệt khi nhiễm trùng (sai)*

5. Bệnh nhân nữ 35 tuổi đến khám vì mệt mỏi, chán ăn và sụt 5kg trong 2 tháng. Tiền sử điều trị lao phổi 6 tháng trước. Khám thấy da sạm, huyết áp 90/60 mmHg. Xét nghiệm:

• Na+: 130 mEq/L
• K+: 5.8 mEq/L
• Cortisol 8h: 50 nmol/L
• ACTH: 500 pg/mL

Chẩn đoán và biện pháp xử trí tiếp theo phù hợp nhất là?

A. Suy thượng thận thứ phát, bắt đầu prednisolone

B. Suy thượng thận nguyên phát, bắt đầu hydrocortisone và fludrocortisone

C. Hội chứng Cushing, chỉ định dexamethasone

D. Suy thượng thận nguyên phát, chỉ định test ACTH

E. Theo dõi thêm và làm xét nghiệm khác

Đáp án: B

*Giải thích:

• Triệu chứng: mệt mỏi, sụt cân, hạ huyết áp
• Dấu hiệu: sạm da (tăng ACTH)
• Cận lâm sàng: hạ Na+, tăng K+, cortisol thấp, ACTH tăng cao
• Tiền sử lao: nguyên nhân phổ biến → Chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát, cần điều trị thay thế cả glucocorticoid và mineralocorticoid*

6. Bệnh nhân nam 45 tuổi được chẩn đoán suy thượng thận và điều trị prednisolone 5mg/ngày. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật theo kế hoạch. Chiến lược điều trị glucocorticoid perioperative phù hợp nhất là?

A. Ngừng prednisolone 1 tuần trước mổ

B. Tiếp tục liều prednisolone như cũ

C. Hydrocortisone 100mg tiêm TM trước mổ, sau đó 50mg/6h trong 24h đầu

D. Tăng gấp đôi liều prednisolone trong ngày mổ

E. Không cần điều chỉnh liều glucocorticoid

Đáp án: C

*Giải thích: Phẫu thuật là stress lớn, cần bù glucocorticoid liều cao đường tiêm để phòng ngừa cơn suy thượng thận cấp:

• Trước mổ: Hydrocortisone 100mg TM
• Trong và sau mổ: 50mg/6h trong 24h đầu
• Giảm dần về liều duy trì trong 2-3 ngày*

7. Ghép các triệu chứng/dấu hiệu tương ứng với cơ chế bệnh sinh:

Triệu chứng/Dấu hiệu:

1. Sạm da
2. Hạ huyết áp tư thế
3. Hạ đường huyết
4. Giảm libido

Cơ chế:

A. Thiếu glucocorticoid

B. Thiếu mineralocorticoid

C. Tăng ACTH

D. Thiếu androgen

Đáp án: 1-C, 2-B, 3-A, 4-D

8. Các xét nghiệm nào cần được thực hiện THƯỜNG QUY ở bệnh nhân suy thượng thận mạn đang điều trị:

1- Cortisol máu 8h

2- ACTH

3- Điện giải đồ

4- Renin huyết tương

5- Testosterone

6- Đường huyết

7- Densitometry xương

8- Siêu âm tuyến thượng thận

A. 1,2,3,4 B. 3,4,6,7 C. 1,3,4,6 D. 2,5,7,8 E. 4,5,6,8

Đáp án: B

*Giải thích: Cần theo dõi định kỳ:

• Điện giải đồ: đánh giá tác dụng mineralocorticoid
• Renin: điều chỉnh liều fludrocortisone
• Đường huyết: theo dõi chuyển hóa
• Densitometry: đánh giá biến chứng loãng xương*

9. Bệnh nhân suy thượng thận mạn ổn định nên được quản lý bởi:

A. Bác sĩ nội tiết

B. Bác sĩ gia đình

C. Có thể bởi bác sĩ gia đình với sự hỗ trợ của bác sĩ nội tiết

D. Chỉ bởi bác sĩ nội tiết

E. Bệnh nhân tự theo dõi là chính

Đáp án: C *Giải thích: Quản lý phối hợp giữa bác sĩ gia đình và nội tiết giúp:

• Theo dõi thường xuyên, phát hiện sớm biến chứng
• Điều chỉnh liều kịp thời
• Tiếp cận chuyên khoa khi cần
• Giảm chi phí và tăng tuân thủ điều trị*

10. Bệnh nhân suy thượng thận cần được hướng dẫn các nội dung nào sau đây? Chọn câu đúng nhất:

A. Tự điều chỉnh liều glucocorticoid khi cần

B. Tạm ngừng thuốc khi có triệu chứng tiêu hóa

C. Đeo thẻ cảnh báo và mang theo hydrocortisone tiêm

D. Chỉ tái khám khi có triệu chứng bất thường

E. Không cần điều chỉnh liều khi bị stress

Đáp án: C *Giải thích: Bệnh nhân cần:

• Đeo thẻ cảnh báo
• Mang theo thuốc dự phòng
• Biết cách xử trí khi cấp cứu
• Tuân thủ tái khám định kỳ
• Không tự ý điều chỉnh thuốc*

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389.

2. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(3):216-226.

3. Ospina NS, Al Nofal A, Bancos I, et al. ACTH stimulation tests for the diagnosis of adrenal insufficiency: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):427-434.

4. Paragliola RM, Papi G, Pontecorvi A, Corsello SM. Treatment with synthetic glucocorticoids and the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Int J Mol Sci. 2017;18(10):2201.

5. Broersen LHA, Pereira AM, Jørgensen JOL, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(6):2171-2180.

6. Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, et al. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-3921.

7. Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):407-416.

8. Gupta P, Bhatia V. Corticosteroid physiology and principles of therapy. Indian J Pediatr. 2018;75(10):1039-1044.

9. Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal crisis. N Engl J Med. 2019;381(9):852-861.

10. Dinsen S, Baslund B, Klose M, et al. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. Eur J Intern Med. 2013;24(8):714-720.

11. Nguyen HG, Bulow B, Beck-Peccoz P, et al. European registry on Cushing’s syndrome: future perspectives. Eur J Endocrinol. 2021;184(1):C1-C17.

12. Stewart PM, Biller BM, Marelli C, et al. Exploring inpatient hospitalizations and morbidity in patients with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):e3318-e3330.

13. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013;169(6):R165-R175.

14. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med. 2018;378(12):1132-1141.

15. Chanson P, Guignat L, Goichot B, et al. Group 2: Adrenal insufficiency: screening methods and confirmation of diagnosis. Ann Endocrinol (Paris). 2017;78(6):495-511.