Trang chủNội khoaNội tiết

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị các nhân tuyến giáp

0 6

Bài được dịch từ nguồn Uptodate.com, ngày truy cập 14 tháng 3 2023

Người dịch: Bs Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

PHẦN 1. ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Một số rối loạn khác nhau có thể gây ra các nhân tuyến giáp (bảng 1). Tầm quan trọng lâm sàng của việc đánh giá nhân tuyến giáp chủ yếu liên quan đến nhu cầu loại trừ ung thư tuyến giáp, hiện diện trong 4 đến 6,5% các nhân tuyến giáp [1-5]. Tỷ lệ mắc ung thư cao hơn ở một số nhóm:

●Trẻ em

●Người lớn dưới 30 tuổi

●Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng đầu và cổ

●Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp

Trong một nghiên cứu từ Sicily [2], nhưng không phải trong một nghiên cứu khác từ Boston [5], tỷ lệ mắc bệnh ung thư cao hơn ở người lớn trên 60 tuổi.

Cách tiếp cận của chúng tôi được mô tả dưới đây phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) và Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [6,7].

Bảng 1. Nguyên nhân gây nhân tuyến giáp

Lành tính Ác tính
Bướu giáp đa nhân (lẻ tẻ) (“adenoma keo”) Ung thư biểu mô nhú
Viêm tuyến giáp Hashimoto Ung thư biểu mô nang
U nang (keo, đơn thuần hoặc xuất huyết) Xâm lấn tối thiểu hoặc rộng rãi
Adenomas nang Loại oxyphilic (tế bào Hürthle)
Adenomas nang lớn Ung thư tuyến giáp nang không xâm lấn với các đặc điểm hạt nhân giống như nhú
Adenomas vi nang hoặc tế bào Ung thư biểu mô tủy
NIFTP (khối u nang không xâm lấn với các đặc điểm hạt nhân giống như nhú)* Ung thư biểu mô bất sản
Adenomas tế bào Hürthle (tế bào oxyphil) Ung thư lympho tuyến giáp nguyên phát
Các mẫu nang lớn hoặc vi nang Ung thư biểu mô di căn (vú, tế bào thận, những nơi khác)
* Trước đây được gọi là ung thư nhú biến thể nang không xâm lấn. Các nhân cần phẫu thuật cắt bỏ để chẩn đoán.

A. Đánh giá ban đầu

Các nhân tuyến giáp được chú ý lâm sàng khi được bệnh nhân ghi nhận; trong khi khám sức khỏe định kỳ; hoặc khi được ghi nhận tình cờ khi thăm dò hình ảnh, chẳng hạn như siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính vùng cổ hoặc ngực (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Các nhân không thể sờ thấy (incidentalomas) có nguy cơ ác tính giống như các nhân sờ thấy có cùng kích thước [8-11]. Do đó, đánh giá ban đầu ở tất cả các bệnh nhân có nhân tuyến giáp (được phát hiện bằng cách sờ nắn hoặc tình cờ qua thăm dò hình ảnh) bao gồm:

●Khai thác tiền sử và khám lâm sàng

●Xét nghiệm nồng độ TSH (Hormon kích thích tuyến giáp) huyết thanh

●Siêu âm để xác nhận sự hiện diện của nhân, đánh giá các đặc điểm siêu âm và đánh giá sự hiện diện của các nhân bổ sung và hạch to

Tiền sử và khám lâm sàng – Tiền sử và khám lâm sàng có độ chính xác thấp để dự đoán ung thư. Tuy nhiên, có một số đặc điểm của tiền sử cho thấy khả năng ác tính tăng lên, chẳng hạn như tiền sử phát triển nhanh chóng khối u ở cổ, chiếu xạ vùng đầu và cổ thời thơ ấu, chiếu xạ toàn bộ cơ thể để ghép tủy xương, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp hoặc các hội chứng ung thư tuyến giáp (ví dụ: đa tân sinh nội tiết loại 2 [MEN2], polyp tuyến gia đình, hoặc hội chứng Cowden).

Các kết quả khám lâm sàng của một khối mật độ chắc, cố định, các triệu chứng tắc nghẽn, hạch vùng cổ hoặc liệt dây thanh âm đều cho thấy khả năng mắc bệnh ung thư tuyến giáp.

Xét nghiệm nồng độ TSH huyết thanh – Cần đánh giá chức năng tuyến giáp ở tất cả các bệnh nhân có nhân tuyến giáp.

TSH huyết thanh là một yếu tố nguy cơ độc lập để dự đoán bệnh ác tính ở nhân tuyến giáp. Trong một nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân đến khám ở một phòng khám về tuyến giáp, tỷ lệ mắc bệnh ác tính lần lượt là 2,8, 3,7, 8,3, 12,3 và 29,7% đối với bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh <0,4 mU/L, 0,4 đến 0,9 mU/L, 1 đến 1,7 mU/L, 1,8 đến 5,5 mU/L và >5,5 mU/L, tương ứng [12]. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng khi ung thư được chẩn đoán, TSH cao hơn có liên quan đến giai đoạn ung thư tiến triển hơn [13,14].

Siêu âm tuyến giáp — Siêu âm tuyến giáp cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ nhân tuyến giáp hoặc bướu cổ dạng nhân khi khám lâm sàng hoặc với các nhân được ghi nhận tình cờ trên các nghiên cứu hình ảnh khác (như siêu âm động mạch cảnh, CT, MRI hoặc fludeoxyglucose [FDG]-PET scan). Việc sử dụng thường xuyên siêu âm tuyến giáp như một công cụ sàng lọc để phát hiện các ung thư tuyến giáp không sờ thấy ở những bệnh nhân không có nhân tuyến giáp đã biết hoặc nghi ngờ không được khuyến cáo [7,15].

Siêu âm tuyến giáp được sử dụng để trả lời các câu hỏi về kích thước và giải phẫu của tuyến giáp và các cấu trúc lân cận ở cổ. Nó cung cấp nhiều chi tiết giải phẫu hơn đáng kể so với xạ hình tuyến giáp [16], CT [17] và khám lâm sàng [18,19].

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 173 bệnh nhân được giới thiệu đến phòng khám tuyến giáp để kiểm tra tuyến giáp bất thường, kết quả siêu âm khác với khám lâm sàng được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng giới thiệu trong 63% trường hợp [19]. Trong số 114 bệnh nhân được giới thiệu cho một nhân tuyến giáp đơn độc, 24% có thêm nhân và 20% không có nhân tuyến giáp ít nhất 1 cm cần chọc hút kim nhỏ.

Siêu âm có thể xác định các nhân tuyến giáp nằm sau hoặc các nhân chủ yếu là nang. Độ chính xác chẩn đoán của FNA được thực hiện bằng cách sờ nắn bị giảm ở các nhân này và FNA dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả hơn. nhân tuyến giáp rõ ràng trong viêm tuyến giáp Hashimoto có thể biểu hiện sự phì đại khu trú do thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sản mô nang do TSH hoặc khối u tuyến giáp. Siêu âm cũng có thể giúp phân biệt giữa các khả năng này.

Giúp lựa chọn các nhân cho chỉ định FNA – Có một số phát hiện siêu âm đáng ngờ đối với ung thư tuyến giáp (bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). Giá trị dự đoán của những đặc điểm này rất khác nhau và chúng tôi không dựa vào siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán ung thư hoặc chọn bệnh nhân để phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả siêu âm có thể được sử dụng để chọn các nhân tuyến giáp cho sinh thiết FNA.

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm liên quan đến nguy cơ ung thư tuyến giáp ở người lớn
Các đặc điểm siêu âm có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp
Giảm âm
Thành phần đặc
Các nhân lấm tấm trên siêu âm (vi vôi hóa)
Bờ thâm nhiễm/không đều
Hình dạng cao hơn rộng
Liên quan đến bệnh hạch bạch huyết đáng ngờ
Các đặc điểm siêu âm có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư tuyến giáp
Tăng âm hoặc đẳng âm
Biểu hiện xốp
U nang đơn giản
Hình ảnh đuôi sao chổi trong một nhân nang
Vôi hóa vỏ không bị gián đoạn

Bảng 3. ACR (2017): Sơ đồ phân loại TIRADS và hướng dẫn FNA cho các nhân tuyến giáp

Cấu tạo Tính chất cản âm Hình dạng Bờ Các đốm hồi âm dày
Nang hoặc gần như hoàn toàn nang 0 Không cản âm 0 Rộng hơn cao 0 Đều 0 Không có hoặc tạo ảnh giả đuôi sao chổi lớn 0
Dạng xốp 0 Tăng âm hoặc đẳng âm 1 Cao hơn chiều rộng 3 Không rõ ràng 0 Vôi hóa đại thể 1
Hỗn hợp nang và đặc 1 Giảm âm 2 Thùy hoặc không đều 2 Vôi hóa ngoại vi (vành) 2
đặc hoặc gần như hoàn toàn đặc 2 Rất giảm âm 3 Mở rộng ngoại giáp 3 Dấu lấm tấm trên siêu âm 3
Điểm Nguy cơ ác tính (%) Ngưỡng sinh thiết (mm)
Tr1 · 0 0.3 Không cần sinh thiết
Tr2 · 2 1.5 Không cần sinh thiết
Tr3 · 3 4.8 25
Tr4 · 4 đến 6 9.1 15
Tr5 · 7+ 35.0 10
ACR: Hiệp hội X quang Hoa Kỳ; TIRADS: Hệ thống hình ảnh, báo cáo và dữ liệu tuyến giáp; FNA: chọc hút kim nhỏ.

Bảng 4. ATA (2015): Hướng dẫn FNA cho các nhân tuyến giáp

Mẫu siêu âm Đặc điểm siêu âm Ước lượng nguy cơ ác tính Xem xét sinh thiết (cắt giảm kích thước FNA, kích thước lớn nhất)
Sự nghi ngờ cao nhân giảm âm đặc hoặc thành phần giảm âm đặc của nhân một phần VỚI một hoặc nhiều đặc điểm sau: Viền không đều (thâm nhiễm, vi mô), vi vôi hóa, cao hơn rộng, vôi hóa vành với thành phần mô nhú nhỏ, bằng chứng về sự mở rộng ngoại giáp >70 đến 90%* Đề xuất FNA nếu ≥1 cm
Nghi ngờ trung gian nhân đặc không phản xạ với viền nhẵn MÀ KHÔNG cần vi vôi hóa, mở rộng ngoại giáp hoặc cao hơn rộng 10 đến 20% Đề xuất FNA nếu ≥1 cm
Nghi ngờ thấp nhân đặc đẳng âm hoặc tăng âm, hoặc nhân nang một phần với các khu vực đặc lệch tâm, KHÔNG có vi vôi hóa, rìa không đều hoặc mở rộng ngoại giáp, hoặc cao hơn rộng 5 đến 10% Đề xuất FNA nếu ≥1,5 cm
Nghi ngờ rất thấp Các nhân xốp hoặc một phần nang MÀ KHÔNG CÓ bất kỳ đặc điểm siêu âm nào được mô tả trong các mẫu nghi ngờ thấp, trung bình hoặc cao <3% Xem xét FNA nếu ≥2 cm

Quan sát mà không thực hiện FNA cũng là một lựa chọn hợp lý
Lành Các nhân hoàn toàn là nang (không có thành phần đặc) <1% Không cần sinh thiết
LƯU Ý: FNA dưới hướng dẫn siêu âm được khuyến cáo cho các hạch bạch huyết cổ đáng ngờ về mặt siêu âm đối với ung thư tuyến giáp.

ATA: Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ; FNA: chọc hút kim nhỏ.

* Ước tính được lấy từ các trung tâm lớn; Nguy cơ chung của bệnh ác tính có thể thấp hơn do sự thay đổi giữa các bên quan sát trong siêu âm.

¶ Chọc hút u nang có thể được xem xét để giảm triệu chứng hoặc thẩm mỹ.

B. Đánh giá tiếp theo 

Đánh giá tiếp theo dựa trên nồng độ TSH và các đặc điểm siêu âm của (các) nhân tuyến giáp (thuật toán 1).

Thuật toán 1: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhân tuyến giáo

1- TSH thấp

Nếu nồng độ TSH trong huyết thanh không bình thường, cho thấy cường giáp rõ rệt hoặc cận lâm sàng, khả năng nhân tuyến giáp bị tăng chức năng và chụp xạ hình tuyến giáp nên được thực hiện tiếp theo (thuật toán 1). Sản xuất hormone tuyến giáp từ một số nhân tự trị có thể ức chế TSH chỉ trong phần dưới của phạm vi bình thường (ví dụ: <1 mU / L). Chụp Xạ hình tuyến giáp có thể cung cấp thông tin ở những bệnh nhân như vậy, đặc biệt nếu mức TSH trước đó không bình thường, hoặc khi kết quả của FNA gợi ý một khối u nang.

Bệnh nhân có TSH dưới mức bình thường cũng cần đánh giá cường giáp.

Xạ hình tuyến giáp – Xạ hình tuyến giáp được sử dụng để xác định tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp. TSH huyết thanh dưới chuẩn, cho thấy cường giáp rõ rệt hoặc cận lâm sàng, làm tăng khả năng nhân tuyến giáp đang tăng chức năng. Vì các nhân siêu hoạt động hiếm khi là ung thư, một nhân đang tăng chức năng trên hình ảnh chụp iốt phóng xạ không cần phải làm FNA. Ngoài ra, xạ hình tuyến giáp có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nhiều nhân tuyến giáp để chọn những nhân bị giảm chức năng và do đó có thể cần FNA. Mặc dù xạ hình tuyến giáp có thể được sử dụng để chọn các nhân cho FNA, nhưng nó không thể được sử dụng để chọn bệnh nhân để phẫu thuật cắt bỏ.

Xạ hình tuyến giáp chống chỉ định trong thai kỳ. Nếu một phụ nữ đang cho con bú, nên đình chỉ cho con bú nếu chụp xạ hình tuyến giáp. Lượng thời gian sẽ phụ thuộc vào đồng vị nào được sử dụng (cho con bú cần phải được đình chỉ lâu hơn nếu sử dụng iốt phóng xạ).

Xạ hình tuyến giáp sử dụng một trong những đồng vị phóng xạ của iốt (thường là 123-I) hoặc tecneti-99m pertechnetate. Nếu có, quét iốt phóng xạ được ưu tiên. Những đồng vị phóng xạ này được xử lý khác nhau bởi các tế bào nang tuyến giáp. Các tế bào nang tuyến giáp bình thường chiếm cả tecneti và iốt phóng xạ, nhưng chỉ có iốt phóng xạ được bắt giữ và lưu trữ (dưới dạng thyroglobulin) trong lòng nang tuyến giáp [20]. Hầu hết các nhân tuyến giáp lành tính và hầu như tất cả các nhân tuyến giáp ác tính đều tập trung cả hai đồng vị phóng xạ ít tích cực hơn so với mô tuyến giáp bình thường liền kề (hình ảnh 1). Tuy nhiên, 5% ung thư tuyến giáp tập trung pertechnetate nhưng không phải là iốt phóng xạ [20]. Các nhân này có thể xuất hiện nóng hoặc không xác định (“ấm”) khi chụp pertechnetate và lạnh khi chụp với iốt phóng xạ. Mặc dù hầu hết là các nhân lành tính [21-23], một số ít là ung thư tuyến giáp [22,24,25]. Do đó, bệnh nhân có các nhân đang hoạt động trên hình ảnh pertechnetate nên được chụp hình ảnh iốt phóng xạ để xác nhận rằng chúng đang thực sự hoạt động [22,26]. Tuy nhiên, nếu chụp pertechnetate cho thấy sự hấp thu tăng rõ ràng ở nhân với sự ức chế sự hấp thu ở những nơi khác trong tuyến giáp và TSH không thể phát hiện được, có thể không cần chụp iốt phóng xạ.

Hình 1. Nhân tuyến giáp không hoạt động trên chụp xạ hình tuyến giáp. Chụp tuyến giáp 123-I cho thấy sự xuất hiện điển hình của một nhân lớn kích thước 3,5 cm giảm chức năng (“lạnh”) ở thùy trên bên trái của tuyến giáp. Vị trí của nhân được phác thảo bằng màu trắng. SSN: notch trên xương ức; 123-I: iốt-123. Được phép của Douglas Ross, MD.

●nhân không hoạt động – Các nhân không hoạt động có vẻ lạnh (hấp thu ít hơn mô tuyến giáp xung quanh) (hình ảnh 1) và có thể yêu cầu FNA đánh giá thêm.

●nhân Tự trị – Các nhân tự trị có thể xuất hiện nóng (hấp thu nhiều hơn mô tuyến giáp xung quanh) (hình 2) nếu chúng đang tăng chức năng. Các nhân tự trị không tạo ra đủ hormone tuyến giáp để ức chế nồng độ TSH trong huyết thanh sẽ xuất hiện không xác định trên xạ hình tuyến giáp. Các nhân tự trị chỉ chiếm từ 5 đến 10% các nhân có thể sờ thấy. Chỉ có một vài bệnh nhân có các nhân tự trị được phát hiện bị ung thư tuyến giáp [27-29], và chỉ một vài trong số những bệnh ung thư này là hoạt động [30]. Hơn nữa, ở một số bệnh nhân này, ung thư nằm liền kề với nhân tự trị hơn là bên trong nó. Vì các nhân siêu hoạt động hiếm khi là ung thư, một nhân đang tăng chức năng trên hình ảnh iốt phóng xạ không cần thực hiện FNA.

Ảnh
Hình 2. Nhân tuyến giáp tự trị trên xạ hình tuyến giáp. Chụp tuyến giáp iốt 123 (123-I) cho thấy nhân tự trị (“nóng”) với sự ức chế sự hấp thu đồng vị ở những nơi khác. Tổng mức hấp thu đồng vị trong 24 giờ là bình thường (12%). SSN: notch trên xương ức, Được phép của Douglas Ross, MD.

●nhân không xác định – Bởi vì xạ hình tuyến giáp là hai chiều, những hạn chế của nó là kết quả của sự chồng chất của mô nhân bất thường và mô tuyến giáp hoạt động bình thường (hình ảnh 3). Do đó, trong khi hơn 80% các nhân không tự trị lớn hơn 2 cm có vẻ lạnh, các nhân nhỏ hơn biểu hiện dưới dạng khiếm khuyết làm đầy trong ít hơn một phần ba trường hợp [27]. Phần lớn các nhân nhỏ còn lại không xác định được trên xạ hình tuyến giáp [31]. Chúng có thể đại diện cho các nhân nhỏ, không hoạt động trước hoặc sau mô tuyến giáp hoạt động bình thường hoặc các nhân tự trị không sản xuất đủ hormone tuyến giáp để ức chế TSH (hình ảnh 4).

Ảnh
Hình 3. Nhân tuyến giáp không xác định trên xạ hình tuyến giáp. chụp tuyến giáp 123-I cho thấy ung thư nhú 2 cm, không xuất hiện dưới dạng nhân không hoạt động, vì nó làm cơ sở cho nồng độ đồng vị bình thường ở phần không liên quan của thùy phải. SSN: notch trên xương ức; 123-I: iốt-123. Được phép của Douglas Ross, MD.
Ảnh
Hình 4. Nhân tuyến giáp không xác định trên xạ hình tuyến giáp. Chụp tuyến giáp 123-I thu được để đánh giá nhân tuyến giáp trái sờ thấy. Chức năng của nhân không thể được xác định. SSN: notch trên xương ức; 123-I: iốt-123. Được phép của Douglas Ross, MD.

Những nhân không xác định này không nên được gọi là ấm hoặc hoạt động, vì trên thực tế, phần lớn chúng là các nhân không hoạt động. Các nhân không xác định trên xạ hình cần được chỉ định FNA đánh giá nếu chúng đáp ứng các tiêu chí siêu âm để lấy mẫu.

2-TSH bình thường hoặc cao

Nếu nồng độ TSH trong huyết thanh bình thường hoặc tăng cao và nhân đáp ứng các tiêu chí siêu âm để lấy mẫu (bảng 3 và bảng 4), bước tiếp theo trong đánh giá nhân tuyến giáp là sinh thiết FNA dưới hướng dẫn siêu âm; sinh thiết FNA thông qua việc sờ nắn thủ công có thể được thực hiện nếu không có siêu âm (thuật toán 1). Sinh thiết FNA là phương pháp chính xác nhất để đánh giá các nhân tuyến giáp và xác định bệnh nhân cần phẫu thuật cắt bỏ [7,32]. Sinh thiết FNA đã giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán, xác suất ác tính cao hơn tại thời điểm phẫu thuật và giảm đáng kể chi phí [32-34].

Cần theo dõi các nhân không đáp ứng tiêu chí siêu âm cho FNA.

Bệnh nhân có nồng độ TSH trong huyết thanh cao cần đánh giá suy giáp.

2.1. Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ

Tiêu chí siêu âm cho FNA – Các nhân tuyến giáp được chọn cho FNA dựa trên các đặc điểm siêu âm đáng ngờ thay vì kích thước đơn thuần, vì sự hiện diện của các đặc điểm siêu âm đáng ngờ có nhiều giá trị dự đoán hơn về sự ác tính [10,35].

●Phân tích quyết định để lựa chọn các nhân cho FNA – Có một số phương pháp được sử dụng để phân loại các nhân tuyến giáp về khả năng ác tính và chọn các nhân để sinh thiết. Hiệp hội X quang Hoa Kỳ đã đề xuất một hệ thống (Hệ thống Hình ảnh, Báo cáo và Dữ liệu Tuyến giáp [TIRADS]) để chọn các nhân cho FNA (bảng 3) [36]. Các hệ thống tương tự, nhưng không giống hệt nhau đã được đề xuất ở châu Âu, Hàn Quốc và Trung Quốc (cũng được gọi là TIRADS) [37-40]. ACR-TIRADS, cách tiếp cận chọn lọc hơn được thực hiện bởi các hướng dẫn ATA 2015 (bảng 4) [7,41]. Nó cũng phức tạp hơn đáng kể so với tiêu chí ATA [42]. Với TIRADS, các đặc điểm siêu âm đáng ngờ được gán các điểm và các nhân được phân loại là TIRADS 1 đến 5 dựa trên tổng số điểm với khả năng ác tính ngày càng tăng. Các nhân loại TIRADS 3, 4 hoặc 5 được coi là ứng cử viên sinh thiết nếu các nhân có kích thước lần lượt là 25, 15 hoặc 10 mm (máy tính 1). Những giá trị ngưỡng cắt kích thước này đối với FNA của các nhân tuyến giáp cao hơn đối với các nhân phân loại TR3 và TR4 so với khuyến cáo của ATA (bảng 4) [36,37].

Các phân tích quyết định khác nhau khác nhau về hiệu suất chẩn đoán và năng suất của FNA [43-46]. ACR-TIRADS làm giảm số lượng sinh thiết được thực hiện và cải thiện độ chính xác [44]. Trong một phân tích tổng hợp của 12 nghiên cứu và 18.750 nhân, nó vượt trội so với cách tiếp cận được thực hiện bởi các hướng dẫn ATA 2015 [45].

●Cách tiếp cận của chúng tôi – Cách tiếp cận của chúng tôi phần lớn phù hợp với ACR-TIRADS (bảng 3), nhưng ở những bệnh nhân lo lắng có động lực mạnh mẽ đối với sinh thiết, chúng tôi có thể áp dụng các hướng dẫn ATA ít chọn lọc hơn (bảng 4).

•Vì giám sát tích cực được coi là an toàn đối với nhiều bệnh ung thư biểu mô nhú, chúng tôi thường không sinh thiết các nhân rất đáng ngờ (TR5) dưới 10 mm (bảng 3). Tuy nhiên, vì không khuyến cáo giám sát tích cực đối với ung thư biểu mô nhú có một số đặc điểm nguy cơ cao nhất định, chúng tôi xem xét FNA (nếu có thể được) trong bất kỳ nhân TR5 nào (bất kể kích thước) với các đặc điểm siêu âm đáng ngờ sau:

–Các vị trí dưới bao giáp với dây thần kinh quặt ngược thanh quản (RLN) hoặc khí quản (RLN bên phải nằm ở phía sau và bên thùy phải, trong khi RLN bên trái là sau và trung gian)

– Mở rộng ngoại giáp

– Vôi hóa quanh viền nhân

–Liên quan đến các hạch bạch huyết vùng cổ bất thường về mặt siêu âm

Các nhân tuyến giáp dưới 5 mm về mặt kỹ thuật rất khó sinh thiết; Trước khi xem xét sinh thiết như vậy, nguy cơ kết quả không mang tính chẩn đoán và độ tin cậy của kết quả âm tính nên được thảo luận với bệnh nhân. Khi có các hạch bạch huyết vùng cổ bất thường, tế bào học FNA có thể được lấy từ hạch bạch huyết bất thường nếu nhân không thể thực hiện được FNA.

• FNA nên được thực hiện trong các nhân đặc và giảm âm nếu chúng ≥1,5 cm (được xác định bởi kích thước lớn nhất). FNA nên được thực hiện trong các nhân đặc và giảm âm nếu chúng ≥1 đến 1,5 cm với một trong những đặc điểm siêu âm đáng ngờ sau:

– Viền không đều (≥1,5 cm)

–Vi vôi hóa (≥1 cm)

–Hình dạng cao > rộng (≥1 cm)

– Vôi hóa đại thể (≥1,5 cm)

–Vôi hóa ngoại vi (vành) (≥1,5 cm)

–Bất kỳ sự kết hợp nào (≥1 cm)

Ước tính nguy cơ ác tính đối với các nhân đặc giảm âm có một hoặc nhiều đặc điểm siêu âm đáng ngờ cao hơn (35 đến 90%) so với các nhân đặc giảm âm mà không có thêm các đặc điểm đáng ngờ (9 đến 20%) (bảng 3 và bảng 4). Trong khi ATA cũng gợi ý ≥1 cm là ngưỡng của FNA trong các nhân đặc giảm âm mà không có đặc điểm đáng ngờ (bảng 4), Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh X quang-Tuyến giáp Hoa Kỳ (ACR-TIRADS) sử dụng ngưỡng ≥15 mm (bảng 3). Điều này làm giảm số lượng sinh thiết lành tính và do đó không cần thiết.

•Có thể cân nhắc FNA ở những bệnh nhân được chọn có nhân <1 cm nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa mạnh mẽ (được định nghĩa là ít nhất hai người thân cấp độ một), các hội chứng đã biết liên quan đến ung thư tuyến giáp, tuổi trẻ, tiền sử điều trị xạ trị vùng đầu và cổ hoặc toàn bộ cơ thể thời thơ ấu, hoặc ưu tiên FNA hơn quan sát. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân có các nhân dưới 1cm nghi ngờ có thể chỉ cần theo dõi [47]. Các ứng cử viên lý tưởng để theo dõi các nhân kích thước dưới 1cm đáng ngờ bao gồm bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi), đặc biệt là những người mắc bệnh đi kèm, với các nhân đơn độc với rìa được xác định rõ và vành >2 mm của nhu mô tuyến giáp bình thường; tuy nhiên, theo dõi cũng được coi là chấp nhận được ở tất cả bệnh nhân người lớn và những người có nhiều nhân.

•Các nhân có biểu hiện siêu âm cho thấy nguy cơ ung thư tuyến giáp thấp (đẳng âm, tăng âm hoặc nang một phần mà không có đặc điểm đáng ngờ trong thành phần đặc, ước tính nguy cơ ác tính từ 5 đến 10%) có thể được sinh thiết khi ≥2,5 cm (bảng 3). Các tiêu chí này áp dụng cho cả các nhân sờ thấy và không sờ thấy. Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ ung thư tương tự ở các nhân không thể sờ thấy >1 cm và các nhân có thể sờ thấy có kích thước tương tự [9,11].

•Các nhân xốp, được định nghĩa là tập hợp nhiều thành phần vi nang trong hơn 50% thể tích nhân, không yêu cầu FNA bất kể kích thước (ước tính nguy cơ ác tính dưới 3%).

•Các nhân hoàn toàn dạng nang (không có thành phần dạng chồi) không cần sinh thiết.

Kỹ thuật FNA

Mô để kiểm tra mô học hoặc tế bào học có thể được lấy từ tuyến giáp bằng một số kỹ thuật khác nhau, bao gồm cắt sinh thiết kim, hút kim lớn hoặc kim nhỏ, hoặc lấy mẫu mao mạch bằng kim nhỏ. Sinh thiết FNA là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất.

FNA là một thủ thuật đơn giản và an toàn, trong đó các mẫu mô được lấy để kiểm tra tế bào học bằng cách sử dụng kim 23 đến 27 đo (thường là 25) có hoặc không có gây tê tại chỗ. Với những chuyên gia có kinh nghiệm, có thể thu được các mẫu đầy đủ trong 90 đến 97% các lần chọc hút của các nhân đặc.

Cần thực hiện sinh thiết FNA dưới hướng dẫn siêu âm cho các nhân không sờ thấy được và cho các nhân khó hút về mặt kỹ thuật chỉ bằng các phương pháp sờ nắn, chẳng hạn như các nhân chủ yếu dạng nang hoặc nằm phía sau. Ở những bệnh nhân có nhân lớn (>4 cm), FNA dưới hướng dẫn siêu âm hướng vào một số khu vực trong nhân có thể làm giảm nguy cơ sinh thiết âm tính giả.

Nhiều nhân – Bệnh nhân có nhiều nhân có nguy cơ ác tính giống như những người có một nhân, mặc dù nguy cơ ung thư ở từng nhân riêng lẻ ở bệnh nhân có nhiều nhân thấp hơn nguy cơ ung thư ở nhân ở bệnh nhân chỉ có một nhân [19,35]. Do đó, các đặc điểm siêu âm của từng nhân cần được đánh giá độc lập để xác định nhu cầu sinh thiết FNA. Nếu có nhiều nhân kết hợp và không có nhân nào có đặc điểm siêu âm đáng ngờ, sinh thiết FNA của nhân lớn nhất là hợp lý [7]. Các nhân không được sinh thiết cần được theo dõi bằng siêu âm định kỳ.

Cần theo dõi các nhân không đáp ứng tiêu chí FNA – Cần theo dõi các nhân không đáp ứng tiêu chí siêu âm cho FNA. Tần suất đánh giá phụ thuộc vào đặc điểm siêu âm của các nhân [47]. Chúng tôi thực hiện siêu âm định kỳ ban đầu tại thời điểm:

●6 đến 12 tháng đối với các nhân dưới 1 cm có đặc điểm đáng ngờ

●12 đến 24 tháng đối với các nhân có nghi ngờ siêu âm thấp đến trung bình

●2 đến 3 năm đối với các nhân có nguy cơ rất thấp

Siêu âm lần tiếp theo có thể thực hiện trong khoảng thời gian tăng dần theo thời gian, tùy thuộc vào sự ổn định. Cần đánh giá các nhân tăng kích thước đáng kể để thực hiện FNA và các nhân dưới 1cm phát triển đến ≥1-2,5 cm cần sinh thiết tùy thuộc vào kích thước và đặc điểm siêu âm của chúng (bảng 3 và bảng 4).

Bằng chứng về cách tiếp cận theo dõi đối với các nhân dưới 1 cm mà không có đặc điểm siêu âm đáng ngờ đến từ một nghiên cứu tiềm năng của Ý về tiến triển tự nhiên của các nhân tuyến giáp, trong đó 992 bệnh nhân (không có yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với ung thư tuyến giáp, nhưng thiếu iốt nhẹ đến trung bình) với 1567 nhân được theo dõi bằng siêu âm tuyến giáp hàng năm trong 5 năm [48 ]. Trong quá trình theo dõi, chỉ có một bệnh ung thư được chẩn đoán trong số 852 nhân tuyến giáp <1cm thiếu các đặc điểm siêu âm nguy cơ cao. nhân này đã được sinh thiết do sự phát triển của các đặc điểm siêu âm đáng ngờ (tính giảm âm, bờ không đều), không tăng trưởng. Sinh thiết FNA không được thực hiện trên tất cả các nhân không nghi ngờ, và do đó, nghiên cứu này không thể loại trừ sự hiện diện của ung thư tuyến giáp tiềm ẩn, không có triệu chứng. Ngoài ra, nguyên nhân và lịch sử tự nhiên của các nhân ở các vùng thiếu iốt có thể khác với ở các vùng đủ iốt như Hoa Kỳ. Tuy nhiên, nhìn chung, việc không có các đặc điểm siêu âm đáng ngờ khi khám ban đầu là một phát hiện đáng yên tâm ở những bệnh nhân có nhân kích thước dưới 1 cm.

Nồng độ calcitonin trong huyết thanh

Việc định lượng thường xuyên calcitonin huyết thanh ở bệnh nhân có nhân tuyến giáp vẫn còn gây tranh cãi [49-51]. Hiện tại, chúng tôi đồng ý với những người khác rằng việc sử dụng thường xuyên các xét nghiệm nồng đồ calcitonin nền trong bệnh nhân có nhân tuyến giáp không được đảm bảo ở các quốc gia (ví dụ: Hoa Kỳ, Canada), nơi không có sẵn việc sử dụng kích thích pentagastrin làm xét nghiệm xác nhận [52,53]. Nếu có sẵn xét nghiệm kích thích pentagastrin, một số chuyên gia tuyến giáp sẽ thường xuyên đo calcitonin huyết thanh ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp dạng nhân, trong khi những người khác thì không [49-51,54]. ATA ghi nhận những điều không chắc chắn xung quanh các xét nghiệm đo calcitonin và chưa đưa ra quan điểm ủng hộ hoặc chống lại sàng lọc calcitonin [7,55].

Nếu nồng độ calcitonin trong huyết thanh nền được đo và vượt quá 10 pg/mL, nên lặp lại xét nghiệm calcitonin sau khi xét nghiệm kích thích pentagastrin (sau khi suy thận và sử dụng thuốc ức chế bơm proton đã được loại trừ) [56]. Canxi cũng là một chất kích thích bài tiết calcitonin; Do sự không có sẵn của pentagastrin ở nhiều quốc gia, ngày càng có nhiều người quan tâm đến việc sử dụng xét nghiệm kích thích canxi như một xét nghiệm xác nhận ở những bệnh nhân có nồng độ calcitonin nền tăng cao. Tuy nhiên, rất ít dữ liệu được tiêu chuẩn hóa bằng cách sử dụng các xét nghiệm calcitonin hiện đại có sẵn [57,58].

Một số báo cáo đã gợi ý rằng nên đo calcitonin huyết thanh thường xuyên ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp dạng nhân để xác định những người bị ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) ở giai đoạn sớm hơn và cải thiện khả năng sống sót [59-70]. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về việc sử dụng thường xuyên các xét nghiệm định lượng calcitonin huyết thanh vì không có ngưỡng calcitonin đồng nhất để phân biệt MTC ẩn lẻ tẻ [64,71-73], tỷ lệ dương tính giả cao (59% hoặc cao hơn) trong một số nghiên cứu và tầm quan trọng không chắc chắn của các khối u nhỏ [32,74].

Dữ liệu về lợi ích của việc định lượng calcitonin huyết thanh thường quy ở bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp nhân nhân phần lớn là từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu. Trong các báo cáo khác nhau, calcitonin huyết thanh nền đã tăng ở 0,5% đến 5% bệnh nhân có nhân tuyến giáp [63,66,69]. Trong một nghiên cứu trên 1167 bệnh nhân Pháp mắc bệnh tuyến giáp dạng nhân, tỷ lệ hiện mắc MTC ở những bệnh nhân có nồng độ calcitonin nền tăng cao so với mức calcitonin nền bình thường lần lượt là 41,1 và 0,17% [60].

Trong các nghiên cứu cho thấy lợi thế chẩn đoán để định lượng calcitonin huyết thanh nền [56,60,63,70], tuy nhiên, calcitonin huyết thanh đã được lặp lại sau khi kích thích pentagastrin (chỉ có ở một số quốc gia) để xác nhận MTC hoặc tăng sản tế bào C ở những người có nồng độ calcitonin tăng cao. Ví dụ, trong một báo cáo về 10.864 bệnh nhân được sàng lọc sau năm 1991, 44 người (0,4%) có calcitonin tăng cao, tất cả đều được xác nhận bởi calcitonin sau kích thích pentagastrin tăng cao và tất cả đều có MTC [63]. 59% những bệnh nhân này đã thuyên giảm hoàn toàn so với chỉ 2.7% bệnh nhân được chẩn đoán mắc MTC trước khi sử dụng sàng lọc định kỳ, cho thấy lợi ích của việc chẩn đoán sớm. Ngược lại, trong một nghiên cứu trên 10.158 bệnh nhân có nhân tuyến giáp, 5% có calcitonin nền tăng cao, nhưng chỉ 20% trong số những bệnh nhân này có giá trị tăng cao sau khi kích thích pentagastrin và chỉ 31% trong số những bệnh nhân này bị MTC [66]. Trong tất cả các nghiên cứu này, calcitonin chính xác hơn FNA để xác định MTC vì nhiều nhân ung thư khá nhỏ. Trong nghiên cứu của Pháp, chỉ có 2 trong số 12 bệnh nhân được chẩn đoán bằng định lượng calcitonin có các tổn thương có đường kính 1 cm hoặc lớn hơn, trong khi 4 bệnh nhân có đường kính nhân dưới 0,3 cm [60].

Có thể thu được kết quả calcitonin dương tính giả ở những bệnh nhân bị tăng calci máu, tăng gastrin máu, khối u nội tiết thần kinh, suy thận, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang, bướu cổ và viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính [32,75]. Hơn nữa, điều trị kéo dài bằng omeprazole (lớn hơn hai đến bốn tháng), thuốc chẹn beta và glucocorticoids có liên quan đến tăng calcitonin máu [76]. Ngoài ra, có báo cáo về các MTC hiếm gặp không tiết calcitonin và kết quả xét nghiệm âm tính giả có thể được mong đợi [77,78].

Các xét nghiệm khác

Không cần định lượng thường quy nồng độ kháng thể peroxidase kháng giáp (TPO) trong huyết thanh và thyroglobulin.

Đo kháng thể TPO (Anti-TPO Ab) có thể hữu ích ở những bệnh nhân có TSH cao gợi ý viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Hashimoto). Tuy nhiên, sự hiện diện của hiệu giá cao của kháng thể TPO không phủ nhận sự cần thiết sinh thiết FNA của nhân tuyến giáp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 14.063 FNA, nguy cơ ác tính là 23% ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto cùng tồn tại và 16% ở những người không bị viêm tuyến giáp [79]. Sự co nhỏ nhanh chóng khi bắt đầu điều trị T4 (levothyroxine) có thể đủ yên tâm để giảm bớt lo ngại thêm. Tuy nhiên, viêm tuyến giáp và ung thư tuyến giáp có thể cùng tồn tại, đặc biệt là sau chiếu xạ đầu và cổ [67,80]. Do đó, một nhân xác định, ngay cả khi có nồng độ kháng thể trong huyết thanh cao, cần được đánh giá thêm.

Nồng độ thyroglobulin huyết thanh có thể tăng cao trong nhiều bệnh tuyến giáp bao gồm bướu cổ lành tính, cường giáp và bất kỳ nguyên nhân nào gây ra viêm tuyến giáp phá hủy. Mức độ tăng cao không giúp phân biệt lành tính với các nhân tuyến giáp ác tính. Do đó, chúng tôi không đo nồng độ thyroglobulin huyết thanh như một phần của đánh giá bệnh nhân có nhân tuyến giáp.

Incidentalomas tuyến giáp

Incidentalomas là các nhân tuyến giáp không thể sờ thấy được phát hiện trong các thủ thuật thăm dò hình ảnh khác. Các nhân không thể sờ thấy có nguy cơ ác tính xấp xỉ giống như các nhân sờ thấy [8-11]. Trong một số trường hợp, đặc biệt là các nhân được phát hiện khi chụp PET, nguy cơ ác tính có thể cao hơn, nhưng trong các điều kiện khác (nhân dạng nang), mức độ này thấp hơn.

Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ đầu hoặc cổ thời thơ ấu

Tiếp xúc với bức xạ của tuyến giáp trong thời thơ ấu là yếu tố môi trường được xác định rõ ràng nhất liên quan đến các khối u tuyến giáp lành tính và ác tính. Có một đường cong đáp ứng liều tuyến tính, không có bằng chứng về ngưỡng ở liều thấp. Nguy cơ đạt đến mức cao và có thể giảm dần ở liều cao.

Nhiều bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ trong thời thơ ấu có các nhân tuyến giáp không sờ thấy được. Điều này được minh họa bằng một báo cáo trong đó 54 bệnh nhân như vậy đã trải qua siêu âm tuyến giáp [81]. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân không có nhân sờ thấy, 47 người có 157 nhân trên siêu âm. Các nhân có kích thước từ vài mm đến 3 cm. 11 nhân có kích thước 1,5 cm hoặc lớn hơn, 6 trong số đó có thể sờ thấy.

Các lập luận ủng hộ và chống lại việc sử dụng thường xuyên sàng lọc siêu âm ở những bệnh nhân có tiền sử phóng xạ được xem xét chi tiết ở những nơi khác. Chúng tôi khuyên bạn nên siêu âm dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp của từng bệnh nhân.

Chụp PET

Các nhân tuyến giáp ≥1 cm với sự hấp thu FDG khu trú được phát hiện tình cờ trên ảnh chụp PET yêu cầu sinh thiết FNA có hướng dẫn siêu âm (hình ảnh 5) [7]. Tuy nhiên, nếu có sự hấp thu FDG khu trú và TSH thấp, cần chụp iốt phóng xạ để xác định xem nhân có hoạt động hay không (tự trị). Nếu nhân tự trị, nó không có khả năng là ác tính; tuy nhiên, không có đủ bằng chứng để chắc chắn. Mặc dù có khả năng FNA không cần thiết cho những bệnh nhân này, nhưng cách tiếp cận tối ưu là không rõ ràng và việc chỉ định FNA là một cách tiếp cận hợp lý trước sự không chắc chắn này.

Ảnh
Hình 5. Ung thư tuyến giáp nhú như một incidentaloma (u giáp phát hiện tình cơ qua chẩn đoán hình ảnh) trên PET-CT. MỘT PET-CT để đánh giá giai đoạn ung thư thực quản (đầu mũi tên) cho thấy một nhân hoạt động ở cổ (mũi tên). Hình ảnh trục của PET-CT (B) cho thấy một nhân nóng ở thùy phải của tuyến giáp (mũi tên). Sinh thiết có hướng dẫn siêu âm của nhân (C) cho thấy đầu kim trong nhân (mũi tên). Ung thư tuyến giáp nhú đã được xác nhận. PET-CT: chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron.

Nhiều nhân tuyến giáp ngẫu nhiên được tìm thấy trên quét PET là ung thư tuyến giáp (ung thư tuyến giáp biệt hóa hoặc MTC) [82-84]. Trong một tổng quan có hệ thống của 22 nghiên cứu đánh giá tình cờ phát hiện hoạt động cường chuyển hóa trong tuyến giáp bằng cách chụp PET (1994 bệnh nhân có hoạt động cường chuyển hóa khu trú tình cờ, 999 với hoạt động khuếch tán bất ngờ), chẩn đoán đã được chỉ định ở 1051 và 168 bệnh nhân, tương ứng [85]. Trong số những người có sự hấp thu FDG khu trú, 366 trong số 1051 (34,8%) có bệnh ác tính tuyến giáp so với 7 trong số 168 bệnh nhân (4,4%) có sự hấp thu lan tỏa. Giá trị hấp thu tiêu chuẩn hóa tối đa trung bình (SUVmax) lần lượt là 6,9 và 4,8 trong các tổn thương ác tính và lành tính.

Trong một nghiên cứu nhỏ, hồi cứu về các khối u nang tân sinh đã được chụp PET trong vòng một năm sau FNA và phẫu thuật cắt bỏ nhân, 1 trong số 19 (5%) FDG âm tính (<5 SUV) và 4 trong số 26 (15%) FDG dương tính (>5 SUV) là ác tính [86].

Đáng chú ý, viêm tuyến giáp Hashimoto thường gặp FDG hoạt động lan tỏa. Do đó, nếu bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto, các hình ảnh PET cần được xem xét cẩn thận để xác định xem sự hấp thu FDG có thực sự tập trung và phù hợp với nhân hay không, thay vì thể hiện sự hấp thụ của toàn bộ tuyến giáp.

Bệnh Graves (Basedow)

Tỷ lệ nhân tuyến giáp và ung thư ở bệnh nhân mắc bệnh Graves đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu tiến cứu, trong đó 245 bệnh nhân được siêu âm sàng lọc bệnh Graves. 35% có các nhân, và 3,3% bị ung thư tuyến giáp (1 trong 8 nhân ung thư có thể sờ thấy được) [87]. Nguy cơ mắc bệnh ác tính cao hơn ở những bệnh nhân trên 45 tuổi. Chúng tôi giới hạn siêu âm cho bệnh nhân Graves có bất thường sờ thấy hoặc không đồng nhất hoặc giảm hấp thu khu trú trên xạ hình tuyến giáp. Cuối cùng, quyết định FNA phụ thuộc vào đặc điểm siêu âm, thay vì phát hiện về xạ hình tuyến giáp, vì có thể khó xác định liệu nhân có hoạt động trên xạ hình hay không vì nhân được bao quanh bởi mô tuyến giáp tăng hoạt động.

Các nhân tuyến giáp nang

Phần lớn các nhân tuyến giáp nang là u tuyến giáp lành tính, thoái hóa. Tuy nhiên, ung thư tuyến giáp có thể là nang. Sự hiện diện của các đặc điểm siêu âm đáng ngờ trong mô nhú ở nhân nang có nhiều dự đoán về bệnh ác tính hơn là kích thước nhân đơn thuần. Quyết định sinh thiết nhân tuyến giáp nên dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm siêu âm của thành phần đặc và kích thước nhân (bảng 3 và bảng 4). Việc đánh giá và điều trị các nhân nang được xem xét chi tiết hơn ở những nơi khác.

Mang thai

Chống chỉ định chụp xạ hình tuyến giáp trong thai kỳ. Ngoài ra, một phụ nữ mang thai được phát hiện có nhân tuyến giáp có thể được đánh giá theo cách tương tự như khi cô ấy không mang thai.

PHẦN 2. QUẢN LÝ NHÂN TUYẾN GIÁP

Liệu pháp tối ưu cho bệnh nhân có các nhân tuyến giáp thay đổi theo tổn thương được tìm thấy và liệu nó có hoạt động hay không.

Tế bào học FNA

Có sáu loại kết quả chính thu được từ chọc hút kim nhỏ (FNA), mỗi loại cho thấy cách điều trị tiếp theo khác nhau. Các loại chẩn đoán (phân loại Bethesda) (bảng 5) và chẩn đoán tế bào học của kết quả FNA được xem xét chi tiết riêng biệt.

Bảng 5. Danh mục chẩn đoán hệ thống Bethesda để báo cáo tế bào học tuyến giáp

Lớp Bethesda Danh mục chẩn đoán Nguy cơ ung thư
I Không chẩn đoán (không đạt yêu cầu) 5 đến 10%
II Lành tính 0 đến 3%
III Không điển hình có ý nghĩa không xác định (AUS) hoặc tổn thương nang có ý nghĩa không xác định (FLUS) 6 đến 18%
IV U nang (hoặc nghi ngờ ung thư nang) 10 đến 40%
V Nghi ngờ bệnh ác tính 50 đến 75%
VI Ác tính 97 đến 99%
Dữ liệu lấy từ: Cibas ES, Ali SZ. Hệ thống Bethesda 2017 để báo cáo tế bào học tuyến giáp. Thyroid 2017; 27: 1341.

Các nhân lành tính (Bethesda II) – Bệnh nhân có các nhân lành tính (các nhân nang đại thể hoặc dạng u tuyến/tăng sản, u tuyến keo, bướu nhân và viêm tuyến giáp Hashimoto) thường được theo dõi mà không cần phẫu thuật. Trong trường hợp không có tiền sử chiếu xạ cổ thời thơ ấu, bệnh nhân có nhân lành tính không nên được điều trị bằng T4.

Chúng tôi thực hiện theo dõi siêu âm định kỳ các nhân tuyến giáp lành tính, ban đầu là 12 đến 24 tháng, sau đó vào khoảng thời gian tăng dần theo thời gian (ví dụ: 3-5 năm/lần), với khoảng thời gian ngắn hơn cho các nhân lớn hoặc nhân với các đặc điểm siêu âm đáng lo ngại và khoảng thời gian dài hơn cho các nhân nhỏ hơn với các đặc điểm siêu âm lành tính cổ điển. Chúng tôi lặp lại FNA trong vòng 12 tháng nếu nhân có đặc điểm siêu âm rất đáng ngờ mặc dù sinh thiết lành tính.

Những thay đổi nhỏ về kích thước nhân trên siêu âm nối tiếp không cần chọc hút lặp lại. Tuy nhiên, việc đánh giá lại được khuyến nghị khi có bất kỳ điều nào sau đây [7,48]:

● Tăng kích thước nhân đáng kể (thay đổi hơn 50% về thể tích hoặc tăng 20% đường kính nhân với mức tăng tối thiểu trong hai hoặc nhiều chiều ít nhất 2 mm)

●Xuất hiện các đặc điểm siêu âm đáng ngờ

●Các triệu chứng mới được quy cho một nhân

Nếu một nhân được chọc hút lại và kết quả tế bào học thứ hai là lành tính, đánh giá siêu âm của nhân đặc biệt này để biết nguy cơ ác tính có thể xảy ra là không còn cần thiết [7,88].

●Cơ sở lý luận để theo dõi – Mục đích của việc theo dõi là xác định sự phát triển của nhân, có khả năng chỉ ra một nhân lành tính giả. Tuy nhiên, tỷ lệ âm tính giả của một cách giải thích lành tính là thấp (0 đến 10%) [48,89-91]. Không cần chọc hút lại các nhân tuyến giáp không thay đổi về mặt lâm sàng, vì phát hiện bệnh ác tính không phổ biến trong sinh thiết lặp lại thường quy [92-96]. Điều này đã được minh họa trong hai nghiên cứu trên 250 bệnh nhân có FNA lặp lại thường quy; chỉ có một nhân lành tính trước đây được phát hiện là ác tính khi sinh thiết chọc hút lặp lại (0,4%) [92,93]. Trong một báo cáo thứ ba, 3 trong số 216 bệnh nhân (1,4%) bị ung thư nhú khi sinh thiết lặp lại [95].

Bệnh ác tính hiếm gặp ngay cả trong các nhân tuyến giáp lành tính đã phát triển [48,97,98]. Nang thoái hóa và nang xuất huyết là những nguyên nhân thường gặp nhất gây ra sự tăng kích thước đột ngột và có thể được phát hiện bằng siêu âm hoặc lặp lại chọc hút [31]. Trong một nghiên cứu tiến cứu của Ý về lịch sử tự nhiên của các nhân tuyến giáp, 992 bệnh nhân thiếu iốt nhẹ đến trung bình (không có yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với ung thư tuyến giáp) với 1567 nhân đã được theo dõi bằng siêu âm tuyến giáp hàng năm trong 5 năm [48]. Tăng kích thước nhân và co nhỏ nhân xảy ra lần lượt ở 15,4 và 18,5% bệnh nhân. Trong số 630 nhân (40,2%) được phân loại là lành tính dựa trên các phát hiện tế bào học, chỉ có 4 nhân sau đó được phát hiện là ung thư tuyến giáp nhú. 2 trong số 4 nhân đã được chọc hút lại do sự phát triển. Tuy nhiên, 2 nhân còn lại đã được chọc hút lại vì sự xuất hiện của các đặc điểm siêu âm đáng ngờ, không tăng trưởng.

Một nghiên cứu hồi cứu đã đánh giá tốc độ tăng trưởng của 126 nhân tuyến giáp ác tính theo sau ít nhất 6 tháng (trung bình 21 tháng) trước khi phẫu thuật so với 1363 nhân lành tính và phát hiện ra rằng 26% các nhân ác tính và 12% các nhân lành tính tăng hơn 2 mm mỗi năm, với nguy cơ tương đối (RR) của nhân ác tính tăng từ 1,85 lên 5,05 đối với tốc độ tăng trưởng hơn 2 mm đến hơn 8 mm mỗi năm, tương ứng [99].

●Tần suất siêu âm – Khoảng thời gian thích hợp để theo dõi siêu âm là không chắc chắn vì có rất ít nghiên cứu kiểm tra vấn đề này. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 1369 bệnh nhân có các nhân lành tính về mặt tế bào học năm 2010, theo dõi trung bình 8,5 năm, không có trường hợp tử vong nào do bệnh tuyến giáp hoặc ung thư tuyến giáp [100]. Trong số 325 bệnh nhân sau đó đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp mặc dù ban đầu là tế bào học lành tính, 45 (14%) đã phẫu thuật vì tế bào học bất thường thu được trên sinh thiết FNA lặp lại của cùng một nhân (được thực hiện vì nhân có tăng trưởng). 18 kết quả FNA âm tính giả (1,3%) đã được xác nhận (16 u nhú, một nhân nang, một ung thư biệt hóa kém) và thời gian trung bình từ tế bào học lành tính ban đầu đến cắt bỏ tuyến giáp ở những bệnh nhân này là 4,5 năm. Không ai trong số các bệnh nhân mắc bệnh di căn xa, và tất cả đều còn sống mà không tái phát trong thời gian theo dõi trung bình là 11 năm. Nghiên cứu này, cùng với nghiên cứu tiến cứu của Ý [48], cho thấy rằng có thể cần theo dõi ít thường xuyên hơn các nhân lành tính về mặt tế bào học.

Tế bào học không xác định (Bethesda III và IV) – Khi kết quả tế bào học cho thấy tổn thương nang/ không điển hình có ý nghĩa không xác định (FLUS / AUS) hoặc u nang, kết quả thường được gọi là không xác định. Việc đánh giá và quản lý các nhân với tế bào học không xác định, bao gồm cả việc áp dụng các dấu hiệu phân tử, được xem xét riêng.

Nghi ngờ bệnh ác tính (Bethesda V) – Danh mục này bao gồm các tổn thương với một số đặc điểm gợi ý, nhưng không dứt khoát đối với ung thư tuyến giáp nhú hoặc các khối u ác tính khác. Thông thường, các nhân trong danh mục này có nguy cơ mắc bệnh ác tính hoặc u tuyến giáp không xâm lấn từ 50 đến 75% với các đặc điểm hạt nhân giống như nhú (NIFTP, trước đây được gọi là biến thể nang không xâm lấn của ung thư tuyến giáp nhú nhưng sau đó được phân loại lại thành một biến thể lành tính) [89 ]. Những bệnh nhân như vậy nên được giới thiệu để phẫu thuật. Không nên sử dụng các dấu hiệu phân tử cho danh mục này; tuy nhiên, kết quả phân tích đột biến có thể hữu ích khi không chắc chắn lựa chọn giữa cắt bỏ thùy và cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.

Ác tính (Bethesda VI) – Loại ác tính bao gồm ung thư nhú, ung thư tuyến giáp tủy (MTC), u lympho tuyến giáp, ung thư bất sản và ung thư di căn đến tuyến giáp. Bệnh nhân có chẩn đoán tế bào học bệnh ác tính cần được giới thiệu để phẫu thuật.

Đối với ung thư biểu mô nhú đã được chứng minh bằng sinh thiết giới hạn trong tuyến giáp không có hạch cổ hoặc các đặc điểm tiến triển, giám sát tích cực là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật, đặc biệt là đối với những bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm khác có nguy cơ phẫu thuật cao hơn [47,101,102]. Tuy nhiên, nếu tuân thủ các khuyến nghị cho FNA nêu trên, chẩn đoán trước phẫu thuật ung thư biểu mô nhú sẽ là một trường hợp hiếm gặp.

Không chẩn đoán (Bethesda I) – Sinh thiết không chẩn đoán là không đầy đủ về mặt tế bào học. Điều quan trọng là sự vắng mặt của các tế bào ác tính không được hiểu là sinh thiết âm tính nếu không có hoặc thu được mô nang ít ỏi. Đối với những bệnh nhân có sinh thiết FNA không chẩn đoán, chúng tôi lặp lại FNA trong khoảng 4-6 tuần, sử dụng hướng dẫn siêu âm nếu không được sử dụng cho FNA đầu tiên. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân có mẫu tế bào học không chẩn đoán sau khi FNA thủ công, việc lặp lại FNA dưới hướng dẫn siêu âm đã cải thiện đáng kể năng suất chẩn đoán cho cả nhân đặc và nhân nang [103].

Nếu chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm lặp đi lặp lại là không chẩn đoán, cần cân nhắc sinh thiết kim lõi có hướng dẫn siêu âm. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân có một FNA không chẩn đoán, sinh thiết kim lõi cung cấp kết quả chẩn đoán ở 74% bệnh nhân, trong khi FNA lặp lại chỉ cho kết quả ở 52% bệnh nhân; sau hai FNA không chẩn đoán, sinh thiết kim lõi đã cung cấp kết quả 86 so với 29% cho FNA [104].

Phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt là đối với các nhân lớn hơn, đặc chắc với các đặc điểm đáng ngờ về mặt siêu âm (bảng 2) [105], hoặc quan sát, đặc biệt là đối với các nhân nang nhỏ hơn, một phần, là những lựa chọn hợp lý cho sinh thiết không chẩn đoán nhiều lần. Nếu sự phát triển của thành phần đặc của nhân (>20% trong hai chiều trên siêu âm) được phát hiện trong quá trình quan sát, phẫu thuật chẩn đoán cũng hợp lý.

Trong một nghiên cứu với 2234 FNA liên tiếp, 352 (16%) là không chẩn đoán. Trong số các nhân không chẩn đoán, 42% không chẩn đoán được trên FNA thứ hai và 68% trong lần thử FNA thứ ba. Mặc dù không phải tất cả các nhân không chẩn đoán đều được cắt bỏ, ung thư tuyến giáp nhú được chẩn đoán ở 8% [106].

Các nhân tự trị – Liệu pháp tối ưu của bệnh nhân có các nhân tự trị đang gây tranh cãi. Những người mà nhân gây ra cường giáp nên được điều trị bằng iốt phóng xạ, phẫu thuật hoặc thuốc kháng giáp lâu dài.

Bệnh nhân bị cường giáp cận lâm sàng (TSH huyết thanh thấp và giá trị thyroxine [T4] tự do huyết thanh bình thường) có một vấn đề khó khăn. Cường giáp cận lâm sàng có liên quan đến việc tăng nguy cơ rung nhĩ ở những bệnh nhân trên 60 đến 65 tuổi và ở phụ nữ sau mãn kinh, giảm mật độ khoáng xương (BMD). Việc điều trị phụ thuộc vào nguy cơ lâm sàng đối với các biến chứng của cường giáp cận lâm sàng và mức độ ức chế TSH. Chủ đề này được xem xét chi tiết ở những nơi khác.

Các nhân tuyến giáp nang – Các nhân nang cũng có các vấn đề khó điều trị. Nhiều bệnh nhân có các nhân nang nhỏ với tế bào học không chẩn đoán có thể được theo dõi với giả định rằng nhân là lành tính. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, chảy máu tái phát hoặc biến dạng u nang có thể là nguồn gốc của sự khó chịu, lo lắng hoặc hiếm khi có các triệu chứng tắc nghẽn. Quản lý được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt.

Kỹ thuật cắt bỏ – Các nhân tuyến giáp lành tính, tự trị và nang có thể được điều trị bằng cách tiêm ethanol hoặc chất gây xơ cứng có hướng dẫn siêu âm và bằng năng lượng vật lý hướng siêu âm. Mặc dù những cách tiếp cận này được sử dụng ở Châu Âu và Châu Á, nhưng trước đây chúng chưa được chấp nhận rộng rãi ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, nhiều trung tâm học thuật đã thiết lập các chương trình cắt bỏ qua tần số vô tuyến các nhân lành tính và chuyên môn về các kỹ thuật này đang phát triển [107]. Chủ đề này được xem xét ở nơi khác.

REFERENCES

  1. Werk EE Jr, Vernon BM, Gonzalez JJ, et al. Cancer in thyroid nodules. A community hospital survey. Arch Intern Med 1984; 144:474.
  2. Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa GL, et al. High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121:197.
  3. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351:1764.
  4. Lin JD, Chao TC, Huang BY, et al. Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology. Thyroid 2005; 15:708.
  5. Kwong N, Medici M, Angell TE, et al. The Influence of Patient Age on Thyroid Nodule Formation, Multinodularity, and Thyroid Cancer Risk. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:4434.
  6. National Comprehensive Cancer Network http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Accessed on July 11, 2013).
  7. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.
  8. Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS, et al. The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duplex ultrasonography. Arch Surg 2005; 140:981.
  9. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8:989.
  10. Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:24.
  11. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60:21.
  12. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4295.
  13. Haymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE, et al. Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:809.
  14. McLeod DS, Cooper DS, Ladenson PW, et al. Prognosis of differentiated thyroid cancer in relation to serum thyrotropin and thyroglobulin antibody status at time of diagnosis. Thyroid 2014; 24:35.
  15. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017; 317:1882.
  16. Solbiati L, Volterrani L, Rizzatto G, et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985; 155:187.
  17. Radecki PD, Arger PH, Arenson RL, et al. Thyroid imaging: comparison of high-resolution real-time ultrasound and computed tomography. Radiology 1984; 153:145.
  18. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126:226.
  19. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696.
  20. Reschini E, Ferrari C, Castellani M, et al. The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study. Thyroid 2006; 16:757.
  21. Dige-Petersen H, Kroon S, Vadstrup S, et al. A comparison of 99Tc and 123I scintigraphy in nodular thyroid disorders. Eur J Nucl Med 1978; 3:1.
  22. Shambaugh GE 3rd, Quinn JL, Oyasu R, Freinkel N. Disparate thyroid imaging. Combined studies with sodium pertechnetate Tc 99m and radioactive iodine. JAMA 1974; 228:866.
  23. Tennvall J, Cederquist E, Möller T, et al. Preoperative scintigraphy with correlation to cytology and histopathology in carcinoma of the thyroid. Acta Radiol Oncol 1983; 22:183.
  24. Turner JW, Spencer RP. Thyroid carcinoma presenting as a pertechnetate “hot” nodule, but without 131I uptake: case report. J Nucl Med 1976; 17:22.
  25. Arnold JE, Pinsky S. Comparison of 99mTc and 123I for thyroid imaging. J Nucl Med 1976; 17:261.
  26. Blum M, Goldman AB. Improved diagnosis of “nondelineated” thyroid nodules by oblique scintillation scanning and echography. J Nucl Med 1975; 16:713.
  27. Nelson RL, Wahner HW, Gorman CA. Rectilinear thyroid scanning as a predictor of malignancy. Ann Intern Med 1978; 88:41.
  28. Miller JM. Re: thyroid carcinoma in an autonomously functioning nodule. J Nucl Med 1980; 21:296.
  29. Hoving J, Piers DA, Vermey A, Oosterhuis JW. Carcinoma in hyperfunctioning thyroid nodule in recurrent hyperthyroidism. Eur J Nucl Med 1981; 6:131.
  30. Hayes FJ, Sheahan K, Heffernan A, McKenna TJ. Aggressive thyroid cancer associated with toxic nodular goitre. Eur J Endocrinol 1996; 134:366.
  31. Ashcraft MW, Van Herle AJ. Management of thyroid nodules. II: Scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration. Head Neck Surg 1981; 3:297.
  32. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142:926.
  33. Miller JM, Hamburger JI, Kini S. Diagnosis of thyroid nodules. Use of fine-needle aspiration and needle biopsy. JAMA 1979; 241:481.
  34. Hamberger B, Gharib H, Melton LJ 3rd, et al. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care. Am J Med 1982; 73:381.
  35. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:1941.
  36. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017; 14:587.
  37. Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA 2018; 319:914.
  38. Ha EJ, Shin JH, Na DG, et al. Comparison of the diagnostic performance of the modified Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System for thyroid malignancy with three international guidelines. Ultrasonography 2021; 40:594.
  39. Sparano C, Verdiani V, Pupilli C, et al. Choosing the best algorithm among five thyroid nodule ultrasound scores: from performance to cytology sparing-a single-center retrospective study in a large cohort. Eur Radiol 2021; 31:5689.
  40. Eidt LB, Nunes de Oliveira C, Lagos YBB, et al. A prospective comparison of ACR-TIRADS and EU-TIRADS in thyroid nodule assessment for FNA-US. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:415.
  41. Tang AL, Falciglia M, Yang H, et al. Validation of American Thyroid Association Ultrasound Risk Assessment of Thyroid Nodules Selected for Ultrasound Fine-Needle Aspiration. Thyroid 2017; 27:1077.
  42. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011; 260:892.
  43. Ha EJ, Na DG, Baek JH, et al. US Fine-Needle Aspiration Biopsy for Thyroid Malignancy: Diagnostic Performance of Seven Society Guidelines Applied to 2000 Thyroid Nodules. Radiology 2018; 287:893.
  44. Grani G, Lamartina L, Ascoli V, et al. Reducing the Number of Unnecessary Thyroid Biopsies While Improving Diagnostic Accuracy: Toward the “Right” TIRADS. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:95.
  45. Castellana M, Castellana C, Treglia G, et al. Performance of Five Ultrasound Risk Stratification Systems in Selecting Thyroid Nodules for FNA. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  46. Staibano P, Forner D, Noel CW, et al. Ultrasonography and Fine-Needle Aspiration in Indeterminate Thyroid Nodules: A Systematic Review of Diagnostic Test Accuracy. Laryngoscope 2022; 132:242.
  47. Brito JP, Ito Y, Miyauchi A, Tuttle RM. A Clinical Framework to Facilitate Risk Stratification When Considering an Active Surveillance Alternative to Immediate Biopsy and Surgery in Papillary Microcarcinoma. Thyroid 2016; 26:144.
  48. Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA 2015; 313:926.
  49. Costante G, Filetti S. Early diagnosis of medullary thyroid carcinoma: is systematic calcitonin screening appropriate in patients with nodular thyroid disease? Oncologist 2011; 16:49.
  50. Burch HB, Burman KD, Cooper DS, et al. A 2015 Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2853.
  51. Huang TW, Lai JH, Wu MY, et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Med 2013; 11:191.
  52. Hodak SP, Burman KD. The calcitonin conundrum–is it time for routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid nodules? J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:511.
  53. Daniels GH. Screening for medullary thyroid carcinoma with serum calcitonin measurements in patients with thyroid nodules in the United States and Canada. Thyroid 2011; 21:1199.
  54. Tormey WP, Byrne B, Hill AD, et al. Should serum calcitonin be routinely measured in patients presenting with thyroid nodule? Minerva Endocrinol 2017; 42:306.
  55. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567.
  56. Karges W, Dralle H, Raue F, et al. Calcitonin measurement to detect medullary thyroid carcinoma in nodular goiter: German evidence-based consensus recommendation. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112:52.
  57. Colombo C, Verga U, Mian C, et al. Comparison of calcium and pentagastrin tests for the diagnosis and follow-up of medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:905.
  58. Mian C, Perrino M, Colombo C, et al. Refining calcium test for the diagnosis of medullary thyroid cancer: cutoffs, procedures, and safety. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1656.
  59. Horvit PK, Gagel RF. The goitrous patient with an elevated serum calcitonin–what to do? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:335.
  60. Niccoli P, Wion-Barbot N, Caron P, et al. Interest of routine measurement of serum calcitonin: study in a large series of thyroidectomized patients. The French Medullary Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:338.
  61. Ozgen AG, Hamulu F, Bayraktar F, et al. Evaluation of routine basal serum calcitonin measurement for early diagnosis of medullary thyroid carcinoma in seven hundred seventy-three patients with nodular goiter. Thyroid 1999; 9:579.
  62. Hahm JR, Lee MS, Min YK, et al. Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases. Thyroid 2001; 11:73.
  63. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:163.
  64. Costante G, Meringolo D, Durante C, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:450.
  65. Karanikas G, Moameni A, Poetzi C, et al. Frequency and relevance of elevated calcitonin levels in patients with neoplastic and nonneoplastic thyroid disease and in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:515.
  66. Vierhapper H, Niederle B, Bieglmayer C, et al. Early diagnosis and curative therapy of medullary thyroid carcinoma by routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid disorders. Thyroid 2005; 15:1267.
  67. Borget I, De Pouvourville G, Schlumberger M. Editorial: Calcitonin determination in patients with nodular thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:425.
  68. Rink T, Truong PN, Schroth HJ, et al. Calculation and validation of a plasma calcitonin limit for early detection of medullary thyroid carcinoma in nodular thyroid disease. Thyroid 2009; 19:327.
  69. Herrmann BL, Schmid KW, Goerges R, et al. Calcitonin screening and pentagastrin testing: predictive value for the diagnosis of medullary carcinoma in nodular thyroid disease. Eur J Endocrinol 2010; 162:1141.
  70. Pacini F, Fontanelli M, Fugazzola L, et al. Routine measurement of serum calcitonin in nodular thyroid diseases allows the preoperative diagnosis of unsuspected sporadic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:826.
  71. Machens A, Hoffmann F, Sekulla C, Dralle H. Importance of gender-specific calcitonin thresholds in screening for occult sporadic medullary thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2009; 16:1291.
  72. Chambon G, Alovisetti C, Idoux-Louche C, et al. The use of preoperative routine measurement of basal serum thyrocalcitonin in candidates for thyroidectomy due to nodular thyroid disorders: results from 2733 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:75.
  73. Verbeek HH, de Groot JWB, Sluiter WJ, et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database Syst Rev 2020; 3:CD010159.
  74. Machens A, Dralle H. Biological relevance of medullary thyroid microcarcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1547.
  75. Toledo SP, Lourenço DM Jr, Santos MA, et al. Hypercalcitoninemia is not pathognomonic of medullary thyroid carcinoma. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64:699.
  76. Erdogan MF, Gursoy A, Kulaksizoglu M. Long-term effects of elevated gastrin levels on calcitonin secretion. J Endocrinol Invest 2006; 29:771.
  77. Wang TS, Ocal IT, Sosa JA, et al. Medullary thyroid carcinoma without marked elevation of calcitonin: a diagnostic and surveillance dilemma. Thyroid 2008; 18:889.
  78. Dora JM, Canalli MH, Capp C, et al. Normal perioperative serum calcitonin levels in patients with advanced medullary thyroid carcinoma: case report and review of the literature. Thyroid 2008; 18:895.
  79. Silva de Morais N, Stuart J, Guan H, et al. The Impact of Hashimoto Thyroiditis on Thyroid Nodule Cytology and Risk of Thyroid Cancer. J Endocr Soc 2019; 3:791.
  80. Clark OH. TSH suppression in the management of thyroid nodules and thyroid cancer. World J Surg 1981; 5:39.
  81. Schneider AB, Bekerman C, Leland J, et al. Thyroid nodules in the follow-up of irradiated individuals: comparison of thyroid ultrasound with scanning and palpation. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:4020.
  82. Van den Bruel A, Maes A, De Potter T, et al. Clinical relevance of thyroid fluorodeoxyglucose-whole body positron emission tomography incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:1517.
  83. Nam SY, Roh JL, Kim JS, et al. Focal uptake of (18)F-fluorodeoxyglucose by thyroid in patients with nonthyroidal head and neck cancers. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 67:135.
  84. Taywade SK, Damle NA, Bal C. PSMA Expression in Papillary Thyroid Carcinoma: Opening a New Horizon in Management of Thyroid Cancer? Clin Nucl Med 2016; 41:e263.
  85. Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, Hegedüs L. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: a systematic review. Thyroid 2012; 22:918.
  86. Merten MM, Castro MR, Zhang J, et al. Examining the Role of Preoperative Positron Emission Tomography/Computerized Tomography in Combination with Ultrasonography in Discriminating Benign from Malignant Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid 2017; 27:95.
  87. Kim WB, Han SM, Kim TY, et al. Ultrasonographic screening for detection of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60:719.
  88. Kwak JY, Koo H, Youk JH, et al. Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology 2010; 254:292.
  89. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2017; 27:1341.
  90. Yassa L, Cibas ES, Benson CB, et al. Long-term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation. Cancer 2007; 111:508.
  91. Wang CC, Friedman L, Kennedy GC, et al. A large multicenter correlation study of thyroid nodule cytopathology and histopathology. Thyroid 2011; 21:243.
  92. Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg 1994; 18:495.
  93. Lucas A, Llatjós M, Salinas I, et al. Fine-needle aspiration cytology of benign nodular thyroid disease. Value of re-aspiration. Eur J Endocrinol 1995; 132:677.
  94. Merchant SH, Izquierdo R, Khurana KK. Is repeated fine-needle aspiration cytology useful in the management of patients with benign nodular thyroid disease? Thyroid 2000; 10:489.
  95. Erdoğan MF, Kamel N, Aras D, et al. Value of re-aspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid 1998; 8:1087.
  96. Orlandi A, Puscar A, Capriata E, Fideleff H. Repeated fine-needle aspiration of the thyroid in benign nodular thyroid disease: critical evaluation of long-term follow-up. Thyroid 2005; 15:274.
  97. Kim SY, Han KH, Moon HJ, et al. Thyroid nodules with benign findings at cytologic examination: results of long-term follow-up with US. Radiology 2014; 271:272.
  98. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003; 138:315.
  99. Angell TE, Vyas CM, Medici M, et al. Differential Growth Rates of Benign vs. Malignant Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:4642.
  100. Nou E, Kwong N, Alexander LK, et al. Determination of the optimal time interval for repeat evaluation after a benign thyroid nodule aspiration. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:510.
  101. Tuttle RM, Zhang L, Shaha A. A clinical framework to facilitate selection of patients with differentiated thyroid cancer for active surveillance or less aggressive initial surgical management. Expert Rev Endocrinol Metab 2018; 13:77.
  102. Sasaki T, Miyauchi A, Fujishima M, et al. Comparison of Postoperative Unfavorable Events in Patients with Low-Risk Papillary Thyroid Carcinoma: Immediate Surgery Versus Conversion Surgery Following Active Surveillance. Thyroid 2023; 33:186.
  103. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4924.
  104. Samir AE, Vij A, Seale MK, et al. Ultrasound-guided percutaneous thyroid nodule core biopsy: clinical utility in patients with prior nondiagnostic fine-needle aspirate. Thyroid 2012; 22:461.
  105. Moon HJ, Kwak JY, Choi YS, Kim EK. How to manage thyroid nodules with two consecutive non-diagnostic results on ultrasonography-guided fine-needle aspiration. World J Surg 2012; 36:586.
  106. Jack GA, Sternberg SB, Aronson MD, et al. Nondiagnostic Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules: Outcomes and Determinants. Thyroid 2020; 30:992.
  107. Orloff LA, Noel JE, Stack BC Jr, et al. Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease: An international multidisciplinary consensus statement of the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section with the Asia Pacific Society of Thyroid Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, European Thyroid Association, Italian Society of Endocrine Surgery Units, Korean Society of Thyroid Radiology, Latin American Thyroid Society, and Thyroid Nodules Therapies Association. Head Neck 2022; 44:633.
Topic 7890 Version 58.0

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận