Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân khó thở

Bài giảng dành cho sinh viên Y6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Đại cương

1. Định nghĩa

• Cảm giác khó thở, thiếu không khí
• Thở nhanh hoặc gắng sức
• Có thể kèm khó chịu hoặc lo âu
• Đánh giá chủ quan và khách quan

2. Cơ chế sinh lý bệnh

3. Phân loại theo thời gian

1. Khó thở cấp tính:
   • Khởi phát đột ngột
   • Diễn tiến nhanh
   • Thường nguy hiểm
2. Khó thở bán cấp:
   • Phát triển trong vài ngày
   • Tiến triển từ từ
   • Có thể nặng dần
3. Khó thở mạn tính:
   • Kéo dài > 4-8 tuần
   • Thường liên quan bệnh nền
   • Có thể đợt cấp

4. Phân loại nguyên nhân

II. Đánh giá mức độ nặng

1. Triệu chứng cảnh báo

1. Hô hấp:
   • Thở nhanh > 30 lần/phút
   • Co kéo cơ hô hấp
   • Tím tái
   • SpO2 < 90%
2. Tim mạch:
   • Mạch nhanh > 120
   • Huyết áp tụt
   • Vã mồ hôi
   • Rối loạn nhịp
3. Thần kinh:
   • Rối loạn ý thức
   • Kích thích
   • Lẫn lộn
   • Co giật

2. Thang điểm đánh giá

III. Tiếp cận chẩn đoán

1. Khai thác bệnh sử

2. Tiền sử

1. Bệnh lý nền:
   • Tim mạch
   • Hô hấp
   • Thần kinh
   • Dị ứng
2. Yếu tố nguy cơ:
   • Hút thuốc
   • Nghề nghiệp
   • Di truyền
   • Môi trường

3. Khám lâm sàng

1. Sinh hiệu:
   • Nhịp thở, kiểu thở
   • SpO2, tím tái
   • Mạch, huyết áp
   • Nhiệt độ
2. Khám phổi:
   • Co kéo cơ hô hấp
   • Rì rào phế nang
   • Ran ẩm/nổ/rít/ngáy
   • Rung thanh tăng/giảm
3. Khám tim:
   • Nhịp tim đều/không đều
   • Tiếng tim phụ
   • Tiếng thổi
   • Dấu hiệu suy tim phải
4. Khám toàn thân:
   • Phù
   • Tĩnh mạch cổ
   • Dấu hiệu gan-phổi
   • Dấu hiệu thần kinh

IV. Xét nghiệm chẩn đoán

1. Xét nghiệm ban đầu

1. Khí máu động mạch:
   • pH, PaO2, PaCO2
   • HCO3-, BE
   • Lactate
2. Công thức máu:
   • Hemoglobin
   • Bạch cầu
   • Tiểu cầu
3. Sinh hóa:
   • Troponin
   • D-dimer
   • BNP/NT-proBNP
   • Điện giải đồ

2. Chẩn đoán hình ảnh

3. Thăm dò chức năng

1. Hô hấp:
   • Spirometry
   • DLCO
   • Dung tích phổi
2. Tim mạch:
   • ECG
   • Holter
   • Test gắng sức

V. Chẩn đoán phân biệt

VI. Chiến lược điều trị

1. Nguyên tắc chung
1. Đánh giá ABC:
– Airway: Đảm bảo thông thoáng
– Breathing: Hỗ trợ thở
– Circulation: Ổn định huyết động

2. Điều trị triệu chứng:
– Thở oxy
– Tư thế
– Thuốc giãn phế quản
– An thần nếu cần

3. Điều trị nguyên nhân:
– Theo chẩn đoán xác định
– Phối hợp đa chuyên khoa
– Theo dõi đáp ứng

5. Phác đồ xử trí

VII. Theo dõi và tiên lượng

1. Theo dõi cấp tính

1. Dấu hiệu sinh tồn:
   • Nhịp thở, SpO2
   • Mạch, huyết áp
   • Ý thức
   • Cơ học hô hấp
2. Xét nghiệm:
   • Khí máu động mạch
   • Công thức máu
   • Điện giải
   • Chức năng thận
3. Đáp ứng điều trị:
   • Mức độ khó thở
   • Nhu cầu oxy
   • Tác dụng phụ thuốc
   • Biến chứng

2. Theo dõi dài hạn

1. Kiểm soát bệnh:
   • Triệu chứng
   • Chức năng phổi
   • Khả năng gắng sức
   • Chất lượng sống
2. Điều chỉnh điều trị:
   • Tối ưu hóa thuốc
   • Phòng ngừa đợt cấp
   • Phục hồi chức năng
   • Điều trị bệnh nền

VIII. Ca lâm sàng minh họa

Ca 1: Hen phế quản cấp

Bệnh nhân nữ 25 tuổi:

• Khó thở đột ngột sau tiếp xúc bụi
• Thở rít, ho khan
• SpO2 92%
• Ran rít ran ngáy hai phổi

Xử trí:

1. SABA + SAMA phun khí dung
2. Corticoid tĩnh mạch
3. Thở oxy
4. Theo dõi đáp ứng

Ca 2: Phù phổi cấp

Bệnh nhân nam 65 tuổi:

• Khó thở tăng dần 2 giờ
• Tư thế ngồi
• Ran ẩm hai đáy phổi
• SpO2 88%, HA 170/100

Xử trí:

1. Tư thế ngồi, thở oxy
2. Nitrate và lợi tiểu TM
3. Morphine nếu cần
4. Theo dõi sát

Ca 3: COPD đợt cấp

Bệnh nhân nam 70 tuổi:

• Khó thở tăng 3 ngày
• Đờm đục nhiều hơn
• Tiền sử COPD
• SpO2 90% với oxy

Xử trí:

1. Giãn phế quản
2. Kháng sinh
3. Corticoid
4. Thở oxy kiểm soát

IX. Các tình huống đặc biệt

1. Khó thở trong thai kỳ

1. Nguyên nhân:
   • Sinh lý
   • PE
   • Tim thai kỳ
   • Hen phế quản
2. Đặc điểm:
   • Thay đổi sinh lý hô hấp
   • Giới hạn điều trị
   • Ảnh hưởng thai nhi

2. Khó thở ở người già

1. Thách thức:
   • Nhiều bệnh đồng mắc
   • Triệu chứng không điển hình
   • Dung nạp thuốc kém
2. Tiếp cận:
   • Đánh giá toàn diện
   • Điều trị thận trọng
   • Theo dõi chặt

X. Phòng ngừa và tư vấn

1. Phòng ngừa

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:
   • Ngừng hút thuốc
   • Kiểm soát cân nặng
   • Tránh dị nguyên
   • Vận động hợp lý
2. Tiêm chủng:
   • Cúm
   • Phế cầu
   • COVID-19
3. Theo dõi định kỳ:
   • Khám sức khỏe
   • Đo chức năng phổi
   • Đánh giá tim mạch

2. Tư vấn người bệnh

1. Nhận biết dấu hiệu:
   • Triệu chứng nặng
   • Dấu hiệu cấp cứu
   • Khi cần khám lại
2. Sử dụng thuốc:
   • Cách dùng đúng
   • Tác dụng phụ
   • Tuân thủ điều trị
3. Thay đổi lối sống:
   • Chế độ ăn
   • Tập thở
   • Vận động
   • Nghỉ ngơi

Tài liệu tham khảo

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024 Update. Published 2024. Accessed January 15, 2024.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
3. Holland AE, Spruit MA, Troosters T, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014;44(6):1428-1446.
4. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435-452.
5. O’Donnell DE, Milne KM, James MD, de Torres JP, Neder JA. Dyspnea in COPD: new mechanistic insights and management implications. Adv Ther. 2020;37(1):41-60.
6. Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The differential diagnosis of dyspnea. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(49):834-845.
7. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2024 Report. Published 2024.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197.
10. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):e44-e68.
11. Nielsen LSH, Svanegaard J, Wiggers P, Egeblad H. The yield of a diagnostic hospital dyspnea clinic for the primary health care section. J Intern Med. 2001;250(5):422-428.
12. Mebazaa A, Gheorghiade M, Piña IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med. 2008;36(1 Suppl):S129-S139.
13. Schwartzstein RM, Adams L. Dyspnea: mechanisms, evaluation, and treatment. N Engl J Med. 2023;388(17):1581-1591.
14. Singh D, Agusti A, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: 2019 Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Eur Respir J. 2019;53(5):1900164.
15. Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, et al. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020;31(9):1169-1183.