Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau ngực
Bài giảng dành cho sinh viên Y6
Ths.Bs. Lê Đình Sáng
I. Đại cương
1. Tầm quan trọng
- Triệu chứng cấp cứu thường gặp
- Nhiều nguyên nhân nguy hiểm
- Cần phân loại nhanh để xử trí kịp thời
- Tỷ lệ tử vong cao nếu chẩn đoán muộn
2. Phân loại nguyên nhân theo giải phẫu
- Tim mạch:
- Mạch vành
- Màng ngoài tim
- Cơ tim
- Mạch máu lớn:
- Động mạch chủ
- Động mạch phổi
- Hô hấp:
- Phổi
- Màng phổi
- Trung thất
- Tiêu hóa:
- Thực quản
- Dạ dày
- Túi mật
- Thành ngực:
- Cơ xương
- Thần kinh
- Da
3. Phân loại theo mức độ nguy hiểm
4. Đặc điểm đau ngực theo nguyên nhân
II. Tiếp cận chẩn đoán
1. Khai thác bệnh sử
| Yếu tố | Câu hỏi | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Khởi phát | – Đột ngột/từ từ; Thời điểm; Hoàn cảnh | – Đột ngột: PE, PTX; Từ từ: GERD, đau cơ |
| Tính chất | – Nặng/đè ép; Đau nhói; Xé/rách | – Nặng: thiếu máu cơ tim; Nhói: màng phổi; Xé: bóc tách ĐMC |
| Vị trí | – Khu trú/lan tỏa; Vị trí lan | – Sau xương ức: mạch vành; Lan vai trái: NMCT; Lan lưng: bóc tách ĐMC |
| Yếu tố thay đổi | – Gắng sức; Hít thở; Tư thế; Ăn uống | – Gắng sức: mạch vành; Hít thở: màng phổi; Nằm: viêm màng ngoài tim |
2. Yếu tố nguy cơ
3. Khám thực thể
4. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán đau ngực
III. Xét nghiệm chẩn đoán
1. Xét nghiệm ban đầu
- ECG:
- 12 chuyển đạo
- So sánh với cũ
- Theo dõi diễn biến
- Sinh hóa:
- Troponin
- CK-MB
- D-dimer
- NT-proBNP
- Công thức máu:
- Hematocrit
- Bạch cầu
- Tiểu cầu
2. Chẩn đoán hình ảnh
| Kỹ thuật | Ưu điểm | Nhược điểm | Chỉ định |
|---|---|---|---|
| X-quang ngực | – Nhanh; Rẻ tiền; Sẵn có | – Độ nhạy thấp; Không thấy mạch máu | – Sàng lọc ban đầu; Tràn dịch/khí màng phổi |
| CT scan | – Độ nhạy cao; Thấy được mạch máu; Chi tiết | – Tốn kém; Phơi nhiễm tia X; Cần thuốc cản quang | – Nghi bóc tách ĐMC; PE; Khối u |
| MRI tim | – Không tia X; Chi tiết cơ tim; Đánh giá chức năng | – Thời gian dài; Tốn kém; Chống chỉ định với kim loại | – Viêm cơ tim; Bệnh cơ tim; Theo dõi sẹo cơ tim |
3. Các thăm dò khác
- Siêu âm:
- Tim
- Màng phổi
- Mạch máu
- Nội soi:
- Thực quản
- Dạ dày
- Phế quản
- Thăm dò chức năng:
- Nghiệm pháp gắng sức
- Holter ECG
- SPECT tim
IV. Chẩn đoán phân biệt
V. Dấu hiệu báo động (Red Flags)
1. Triệu chứng nguy hiểm
- Tim mạch:
- Đau ngực dữ dội đột ngột
- Đau lan vai trái/hàm
- Khó thở nặng
- Vã mồ hôi lạnh
- Ngất
- Huyết động:
- Tụt huyết áp
- Sốc
- Mạch nghịch
- Rối loạn nhịp nặng
- Triệu chứng đi kèm:
- Ho ra máu
- Nuốt nghẹn
- Liệt nửa người
- Đau bụng dữ dội
2. Dấu hiệu thực thể đáng ngại
| Hệ cơ quan | Dấu hiệu | Nghi ngờ |
|---|---|---|
| Tim | – Tiếng cọ màng tim; T4 gallop; Âm thổi mới | – Viêm màng ngoài tim; Suy tim cấp; Bệnh van tim |
| Mạch | – Mất mạch ngoại vi; Chênh áp hai tay; Tĩnh mạch cổ nổi | – Bóc tách ĐMC; Hội chứng ĐMC; Suy tim phải |
| Phổi | – SpO2 thấp; Ran nổ; Tam chứng PE | – Suy hô hấp; Phù phổi cấp; Thuyên tắc phổi |
VI. Tiếp cận điều trị
VII. Chiến lược theo dõi
1. Theo dõi cấp tính
- Monitoring:
- ECG liên tục
- Mạch, HA mỗi 15-30 phút
- SpO2
- Ý thức
- Xét nghiệm serial:
- Troponin mỗi 3-6h
- ECG mỗi 15-30 phút nếu ST chênh
- Điện giải, công thức máu
- Đáp ứng điều trị:
- Giảm đau
- Huyết động
- Biến chứng
2. Theo dõi dài hạn
VIII. Ca lâm sàng minh họa
Ca 1: NMCT cấp
Bệnh nhân nam 60 tuổi:
- Đau ngực trái dữ dội 30 phút
- Lan vai trái, vã mồ hôi
- ECG: ST chênh lên V1-V4
- Troponin tăng
Xử trí:
- Monitoring
- Aspirin, Clopidogrel
- Morphine
- Chuyển PCI cấp cứu
Ca 2: Bóc tách ĐMC
Bệnh nhân nam 55 tuổi:
- Đau ngực sau lan lưng đột ngột
- THA 190/100 mmHg
- Mất mạch chi dưới phải
- CT: bóc tách type A
Xử trí:
- Kiểm soát HA
- Phẫu thuật cấp cứu
- Theo dõi ICU
Ca 3: Đau ngực không điển hình
Bệnh nhân nữ 45 tuổi:
- Đau ngực từng đợt
- Liên quan stress
- ECG bình thường
- Troponin âm tính
Xử trí:
- Test gắng sức
- Đánh giá tâm lý
- Theo dõi ngoại trú
IX. Bài tập thực hành
1. Phân tích ECG
- ECG bình thường
- NMCT cấp
- Viêm màng ngoài tim
- Block nhánh trái
2. Tình huống lâm sàng
- Phân tích các case:
- Triệu chứng
- Yếu tố nguy cơ
- Chẩn đoán phân biệt
- Kế hoạch xử trí
- Thực hành:
- Khai thác bệnh sử
- Khám lâm sàng
- Đọc ECG
- Ra quyết định
Tài liệu tham khảo
- Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The differential diagnosis of dyspnea. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(49):834-845.
- Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435-452.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024 Update. Published 2024. Accessed January 15, 2024.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2024 Report. Published 2024.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- Schwartzstein RM, Adams L. Dyspnea: mechanisms, evaluation, and treatment. N Engl J Med. 2023;388(17):1581-1591.
- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252-289.
- O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90.
- Weatherald J, Sattler C, Garcia G, Laveneziana P. Ventilatory response to exercise in cardiopulmonary disease: the role of chemosensitivity and dead space. Eur Respir J. 2018;51(2):1700860.
- Maron BA, Leopold JA. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in the pathobiology of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2014;43(4):963-975.
- Magnussen H, Paggiaro P, Schmidt H, et al. Assessment of breathlessness during exercise in COPD: reproducibility and correlates. Respir Med. 2020;171:106095.
- Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, et al. N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Department: The ICON-RELOADED Study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(11):1191-1200.
- Lam CSP, Doehner W, Comin-Colet J. Iron deficiency in chronic heart failure: case-based practical guidance. ESC Heart Fail. 2018;5(5):764-771.
- Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, et al. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020;31(9):1169-1183.