Thuyên tắc ối: Tổng quan lâm sàng

TỔNG QUAN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC ỐI (Clinical Overview: Amniotic Fluid Embolism)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 28 tháng 10 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

Tóm tắt chẩn đoán và điều trị thuyên tắc ối. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

1. Xử trí cấp cứu

• Điều trị tụt huyết áp cấp bằng dịch truyền và thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp để duy trì tưới máu mô và cung cấp oxy não
• Trong trường hợp ngừng tim, ngay lập tức tiến hành hồi sức tim phổi, đặt tử cung sang bên, và chuẩn bị mổ lấy thai cấp cứu để cải thiện khả năng hồi sức thành công

2. Điểm chính

• Thuyên tắc ối (Amniotic Fluid Embolism) là một biến chứng hiếm gặp và có thể gây tử vong của quá trình sinh nở xảy ra trong giai đoạn chu sinh
• Được cho là phản ứng dị ứng nặng xảy ra ở một số phụ nữ khi nước ối và mảnh vụn thai nhi đi vào máu
• Các triệu chứng chính bao gồm suy tuần hoàn và phổi, thiếu oxy máu nặng và hạ huyết áp, đông máu nội mạch lan tỏa và/hoặc xuất huyết
• Các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện đột ngột bao gồm khó thở, ho, hạ huyết áp, đau ngực, chóng mặt, ớn lạnh, tê tay chân, tím tái, buồn nôn, nôn, lú lẫn, lo âu và hoảng loạn
• Không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu; chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác
• Cuối cùng, nếu một sản phụ đang chuyển dạ hoặc mới sinh trở nên kích động, bồn chồn và than phiền khó thở, phải nghĩ đến thuyên tắc ối
• Điều trị đa chuyên khoa và chủ yếu là hỗ trợ
• Bao gồm kiểm soát tình trạng huyết động của bệnh nhân, cung cấp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn, đỡ thai hoặc sơ tán tử cung, và điều trị rối loạn đông máu và xuất huyết
• Tỷ lệ tử vong đã giảm xuống 22% trong 35 năm qua
• Tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân vẫn cao (61% phụ nữ và 50% trẻ sơ sinh phát triển biến chứng thần kinh kéo dài)

II. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý

• Nhận biết muộn các dấu hiệu và triệu chứng có thể cản trở đáp ứng y tế kịp thời và hiệu quả
• Nhiều dấu hiệu và triệu chứng giống với các bệnh lý khác, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm

III. THUẬT NGỮ

1. Giải thích lâm sàng

• Thuyên tắc ối là phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng do nước ối và mảnh vụn thai nhi đi vào tuần hoàn máu mẹ
• Gây suy/sập hệ hô hấp và tuần hoàn, có thể dẫn đến ngừng tim phổi và tử vong
• Được xác định bởi các triệu chứng sau, xuất hiện trong khi sinh hoặc trong vòng 30 phút sau sinh và không có giải thích thay thế:
  • Thiếu oxy cấp
  • Hạ huyết áp cấp hoặc ngừng tim
  • Đông máu nội mạch lan tỏa (22%-83% bệnh nhân) hoặc xuất huyết nặng

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Biểu hiện lâm sàng

1.1 Bệnh sử

• Xảy ra trong khi chuyển dạ (70% các trường hợp), trong khi sinh, hoặc trong thời kỳ hậu sản (trong vòng 15-45 phút hoặc muộn tới 48 giờ sau sinh)
• Một số triệu chứng báo hiệu suy hô hấp và tim mạch đặc trưng của thuyên tắc ối và có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp

a) Triệu chứng suy hô hấp

• Khó thở (48-72% các trường hợp)
• Đau ngực
• Ho khan dai dẳng

b) Triệu chứng thiếu oxy mô

• Thay đổi trạng thái tâm thần (như lo âu, lú lẫn, kích động, hoảng loạn; 80-100% các trường hợp)
• Ớn lạnh và run
• Chóng mặt
• Tê đầu chi
• Buồn nôn và nôn

c) Diễn tiến

• Khi triệu chứng xuất hiện, tử vong có thể xảy ra trong vòng 1 đến 7 giờ

1.2 Khám thực thể

a) Dấu hiệu thường gặp nhất (lên đến 100% bệnh nhân)

• Hạ huyết áp đột ngột và nặng (huyết áp dưới 90/60 mmHg)
• Suy hô hấp
• Tím tái

b) Các biểu hiện trên thai nhi

• Nếu thuyên tắc ối xảy ra trước khi sinh, monitoring thai nhi có thể cho thấy giảm nhịp tim, mất dao động nhịp tim từng nhịp, và nhịp tim chậm giai đoạn cuối do máu có oxy bị chuyển hướng khỏi tử cung và giảm tưới máu tử cung
• Suy thai xuất hiện trong 50 đến 100% các trường hợp

c) Các dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm:

• Phù phổi (51-100%)
• Thiếu oxy máu cấp (50-100%)
• Ngừng tim phổi (30-87%)
• Co giật hoặc hôn mê (10-48%)
• Xuất huyết nặng (từ tử cung, đường tiêu hóa, tiết niệu, rách âm đạo, vị trí chọc tĩnh mạch, hoặc vết mổ gần đây)
• Đờ tử cung

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

2.1 Nguyên nhân

• Giải phóng bất thường nguyên bào nuôi hoặc mảnh vụn thai nhi vào tuần hoàn mẹ gây phản ứng miễn dịch dẫn đến suy hô hấp và tuần hoàn
• Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn
• Có thể không liên quan trực tiếp đến nước ối hoặc thuyên tắc dù có tên gọi như vậy

2.2 Các biến chứng thai kỳ, thủ thuật hoặc tai nạn gây vỡ hàng rào mẹ-thai bao gồm:

• Nhau tiền đạo
• Nhau bong non
• Tiền sản giật/sản giật
• Sinh can thiệp qua đường âm đạo
  • Sinh forceps
  • Sinh giác hút
• Mổ lấy thai
• Rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung
• Đa ối
• Khởi phát chuyển dạ
• Chọc ối
• Phá thai điều trị
• Bơm nước ối
• Chấn thương bụng

2.3 Các yếu tố nguy cơ và mối liên quan

a) Tuổi

• Tỷ lệ mắc cao hơn ở phụ nữ trên 35 tuổi

b) Dân tộc/chủng tộc

• Tỷ lệ mắc cao gấp 2 lần ở dân số người da đen không gốc Hispanic so với các chủng tộc khác

c) Các yếu tố nguy cơ/mối liên quan khác

• Đa sản
• Thai chết lưu trong tử cung
• Viêm màng ối
• Tuổi mẹ cao

V. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

1. Công cụ chẩn đoán chính

• Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng, loại trừ các nguyên nhân có thể khác, và chỉ số nghi ngờ cao
• Các triệu chứng chính xuất hiện trong chuyển dạ hoặc sinh hoặc trong vòng 48 giờ sau sinh và không có giải thích thay thế khác bao gồm:
  • Thiếu oxy cấp
  • Hạ huyết áp cấp hoặc ngừng tim
  • Đông máu nội mạch lan tỏa hoặc xuất huyết nặng
  • Thay đổi trạng thái tâm thần
• Chẩn đoán lâm sàng được thực hiện trong khi chuyển dạ (65-70% các trường hợp) hoặc hậu sản (11% các trường hợp); 19% các trường hợp xảy ra trong khi mổ lấy thai
• Không có xét nghiệm đặc hiệu nào có thể khẳng định chẩn đoán thuyên tắc ối
• Các xét nghiệm không đặc hiệu được thực hiện khi nghi ngờ chẩn đoán, với mục đích kiểm soát các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát:
  • Đo độ bão hòa oxy và nồng độ CO2 thở ra được sử dụng ở tất cả bệnh nhân
  • Đo khí máu động mạch càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân (để xác định mức độ thiếu oxy và tình trạng thông khí)
  • Thực hiện các xét nghiệm sau ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc ối sau khi ổn định ban đầu (ví dụ: cấp cứu tim phổi cơ bản hoặc nâng cao); không trì hoãn các biện pháp hồi sức để lấy các xét nghiệm này:
    • Điện giải đồ
    • Đặc biệt là nồng độ canxi và magiê
    • Đông máu toàn bộ (thời gian prothrombin/INR, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, fibrinogen và sản phẩm thoái biến fibrin)
    • Công thức máu toàn phần kèm số lượng tiểu cầu
• Xét nghiệm đông máu tại chỗ (thromboelastometry quay) có thể phát hiện rối loạn đông máu và loại trừ thuyên tắc phổi trong giai đoạn cấp
• Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo ở tất cả bệnh nhân để tìm bằng chứng thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu khi đã ổn định ban đầu
  • Xét nghiệm troponin tim ở tất cả bệnh nhân có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu mới
• Nếu có thể, siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản có thể được thực hiện tại giường khi bệnh nhân đã ổn định ban đầu
  • Siêu âm tim hữu ích trong chẩn đoán tăng áp phổi do thuyên tắc ối, trong việc xác định các tình trạng tương tự khác, và trong kiểm soát dịch truyền
• Nếu thuyên tắc ối xảy ra trước khi sinh, monitoring thai nhi có thể cho thấy suy thai trước khi quan sát thấy triệu chứng ở người mẹ
  • Giảm nhịp tim, mất dao động nhịp tim từng nhịp và nhịp tim chậm giai đoạn cuối được quan sát thấy khi máu có oxy bị chuyển hướng khỏi tử cung và giảm tưới máu tử cung
  • Suy thai xuất hiện trong 50-100% các trường hợp thuyên tắc ối

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Thường gặp nhất

1.1 Các tình trạng biểu hiện với đau ngực, khó thở, hoặc suy tim phổi cấp

a) Thuyên tắc phổi do huyết khối

• Cũng biểu hiện với đau ngực và phù phổi
• Nguy cơ cao nhất của thuyên tắc phổi là ngay sau sinh, kéo dài 4-6 tuần sau đó
• Ít gặp hơn ở bệnh nhân xuất huyết nhiều
• Phân biệt bằng sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch ở chi dưới phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh (như CT)
• Siêu âm Doppler có thể phát hiện huyết khối chi dưới, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể làm chụp CT mạch máu

b) Phản ứng phản vệ do thuốc

• Phản ứng quá mẫn toàn thân cấp tính nặng do giải phóng IgE đáp ứng với thuốc (ví dụ: thuốc tê tại chỗ)
• Suy tim mạch/hô hấp và co giật là biểu hiện giống với thuyên tắc ối
• Đặc trưng bởi biểu hiện da như mày đay và phù mạch
• Phân biệt về mặt lâm sàng qua khám và bệnh sử
• Triệu chứng thường xuất hiện trong vài phút sau khi dùng thuốc

c) Bệnh cơ tim chu sinh/loạn nhịp tim

• Bệnh xuất hiện ở thai phụ có nguy cơ cao (như tiền sản giật, mổ lấy thai, hoặc đa thai)
• Suy tim vô căn khi không có bệnh tim xác định
• Liên quan đến tiền sử gia đình có bệnh tim
• Có thể xuất hiện loạn nhịp, làm tăng nguy cơ đột tử do tim
• Suy tim có thể phát triển trong tháng cuối của thai kỳ và kéo dài đến 5 tháng sau sinh
• Không có đông máu nội mạch lan tỏa trong bệnh cơ tim chu sinh, cũng không có co giật
• Chẩn đoán bằng tăng rõ rệt nồng độ peptide bài niệu và các kết quả siêu âm tim và điện tâm đồ cho thấy bệnh cơ tim giãn và suy tim

d) Nhồi máu cơ tim

• Nhồi máu cơ tim chu sinh chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trên 30 tuổi và phần lớn là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên ở thành trước
• Có thể xảy ra đau ngực và khó thở, dẫn đến ngừng tim
• Khó phân biệt về mặt lâm sàng ngoại trừ nhồi máu cơ tim thường không kèm đông máu nội mạch lan tỏa hoặc co giật
• Chẩn đoán bằng thay đổi điện tâm đồ đặc trưng và tăng troponin

e) Tách thành động mạch chủ cấp

• Biểu hiện với đau ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, kích động, ngất và ngừng tim
• Phân biệt bằng liên quan đến tiền sử bệnh mô liên kết, biến thể van tim, hoặc chấn thương ngực
• Siêu âm có thể được sử dụng để phát hiện ban đầu phình động mạch chủ; CT hoặc MRI xác nhận và xác định tách thành và rò rỉ

f) Nhiễm khuẩn huyết

• Tình trạng viêm toàn thân liên quan đến nhiễm trùng
• Tùy thuộc vào loại nhiễm trùng, các triệu chứng giống thuyên tắc ối bao gồm ớn lạnh, sốt, thay đổi trạng thái tâm thần, khó thở, ho, buồn nôn và nôn
• Có thể xảy ra suy tuần hoàn và đông máu nội mạch lan tỏa
• Phân biệt bằng bằng chứng nhiễm trùng (ví dụ: dấu hiệu nhiễm khuẩn, sốt, hạ thân nhiệt); hơn nữa, biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết và các biến chứng của nó thường không đột ngột và nhanh như thuyên tắc ối

g) Phản ứng truyền máu

• Biến chứng cấp tính của truyền máu, bao gồm phản ứng tan máu, dị ứng hoặc phản vệ
• Biểu hiện với:
  • Khó thở, đau ngực, hạ huyết áp, chảy máu lan tỏa, buồn nôn và nôn (với tan máu nặng)
  • Rối loạn đông máu, đặc biệt trong truyền máu khối lượng lớn (thay thế toàn bộ thể tích máu của bệnh nhân trong dưới 24 giờ)
• Các đặc điểm phân biệt bao gồm:
  • Phản ứng mày đay nhẹ (ngứa) hoặc sốc phản vệ
  • Sốt, rét run, rối loạn chức năng thận (như tiểu hemoglobin, thiểu niệu, vô niệu), và đau tại vị trí truyền, đau lưng và/hoặc đau bụng (trong phản ứng tan máu cấp do truyền máu)
• Phân biệt bằng tiền sử truyền máu gần đây

1.2 Các tình trạng biểu hiện với co giật

a) Sản giật

• Co giật xảy ra trong thai kỳ, liên quan đến tăng huyết áp thai kỳ
• Co giật và hôn mê là các đặc điểm giống với thuyên tắc ối
• Phân biệt bằng sự hiện diện của tăng huyết áp, protein niệu và phù
• Thường kèm theo tăng kết quả xét nghiệm chức năng gan và giảm tiểu cầu
• Nghi ngờ sản giật đặc biệt ở phụ nữ đã được chẩn đoán tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ
• Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm đo huyết áp cho thấy các giá trị lặp lại từ 140/90 mmHg trở lên và phát hiện protein niệu từ 300 mg trở lên trong mẫu nước tiểu 24 giờ

1.3 Các tình trạng biểu hiện với xuất huyết

a) Xuất huyết sau sinh

• Xuất huyết xảy ra sau sinh
• Liên quan đến đờ tử cung, vỡ tử cung, tử cung ngược chiều, nhau bong non và nhau tiền đạo
• Cũng xảy ra do rách đáng kể trong ống sinh
• Phân biệt bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp và không có tím tái trong xuất huyết sau sinh
• Chẩn đoán dựa trên xác định vị trí chảy máu (ví dụ: tử cung, âm đạo, cổ tử cung) khi không có rối loạn đông máu rõ rệt

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu

• Hồi sức cho sản phụ
• Đảm bảo sự sống còn của thai nhi (nếu còn sống)
• Duy trì oxy hóa
• Đảo ngược suy tim phổi
• Điều chỉnh rối loạn đông máu

2. Chỉ định nhập viện

a) Tiêu chuẩn nhập ICU

• Nhập thẳng vào ICU bất kỳ bệnh nhân nào có ít nhất 1 trong các triệu chứng báo hiệu suy tuần hoàn (ví dụ: thiếu oxy, hạ huyết áp, ngừng tim), suy hô hấp, rối loạn đông máu hoặc xuất huyết nặng

3. Khuyến nghị về tham vấn chuyên khoa

• Tiếp cận đa chuyên khoa cho phép quản lý tốt nhất
• Tham vấn sản khoa nếu cần hỗ trợ sinh nhanh hoặc mổ lấy thai
• Tham vấn bác sĩ sơ sinh để hồi sức và chăm sóc thai nhi nếu còn sống
• Tham vấn bác sĩ chuyên khoa hồi sức để hỗ trợ chăm sóc ICU
• Tham vấn bác sĩ tim mạch cho bệnh nhân sống sót sau ngừng tim để quản lý liệu pháp hạ thân nhiệt và đánh giá tình trạng tim mạch
• Tư vấn tâm lý: thuyên tắc ối là một biến cố chấn thương và thay đổi cuộc sống, đặc biệt nếu dẫn đến mất thai

4. Các lựa chọn điều trị

4.1 Nếu bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc ối bị ngừng tim:

• Bắt đầu ngay hồi sức tim phổi chất lượng cao theo hướng dẫn Hỗ trợ Tim mạch Nâng cao (ACLS) của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho hồi sức tim phổi người lớn với một số điều chỉnh:
  • Đặt tử cung nghiêng sang bên (ưu tiên) hoặc nghiêng toàn thân trong khi hồi sức
  • Tránh thông khí quá mức, có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung
  • Khuyến cáo đặt nội khí quản với ống có đường kính nhỏ hơn (6-7 mm)
• Thực hiện mổ lấy thai cấp cứu hoặc “phẫu thuật tử cung cấp cứu” trong vòng 4 phút kể từ khi bắt đầu hồi sức để tăng khả năng thành công:
  • Mổ lấy thai ngay có thể cứu sống thai nhi còn sống (từ 23 tuần trở lên) và có thể cải thiện sự sống còn của mẹ ngay cả khi thai nhi không sống được hoặc không thể hồi sức
  • Khuyến cáo vì lợi ích cho mẹ ở phụ nữ có kích thước tử cung từ rốn trở lên (từ 20 tuần thai trở lên)
  • Giải phóng áp lực của tử cung thai trên tĩnh mạch chủ dưới, cải thiện tuần hoàn trở về và giúp tăng cung lượng tim
  • Thực hiện tại vị trí hiện tại của bệnh nhân để tiết kiệm thời gian; không chuyển đến phòng mổ trừ khi có thể thực hiện trong vòng 1-2 phút
• Sau khi sinh thai, các bước tiếp theo gồm phòng ngừa và xử trí đờ tử cung, xuất huyết và rối loạn đông máu

4.2 Nếu bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc ối nhưng chưa tiến triển đến ngừng tim:

• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái hoàn toàn để giảm chèn ép động-tĩnh mạch chủ
• Chuẩn bị mổ lấy thai cấp cứu (hoặc sinh ngã âm đạo có can thiệp) nếu thai ≥ 23 tuần
• Nếu thai không sống được, thời điểm thoát thai được cá thể hóa và có thể cho phép ổn định mẹ trước
• Đồng thời cung cấp hỗ trợ hô hấp và huyết động
• Điều trị đờ tử cung và xuất huyết:
  • Dùng thuốc co tử cung
    • Oxytocin là thuốc hàng đầu
    • Methylergometrine là thuốc co tử cung hiệu quả nhất nhưng có thể gây tăng huyết áp, buồn nôn và nôn
    • Prostaglandin hoặc các chất tương tự được khuyến cáo trong điều kiện nguồn lực hạn chế khi không có các thuốc khác, chú ý các tác dụng phụ như quá mẫn (carboprost) hoặc sốt và run (misoprostol)
  • Xoa bóp tử cung hai tay
  • Kiểm tra các nguồn chảy máu khác (như rách vùng chậu) và khâu sửa nếu cần
  • Đặt gạc âm đạo-tử cung sau đó nút mạch tử cung hoặc thắt mạch nếu cần khi xoa bóp tử cung và thuốc co tử cung đơn thuần không đủ
    • Cần thiết khi mất máu nặng (>1000 mL)
    • Đặt gạc đòi hỏi dùng kháng sinh phổ rộng
  • Cắt tử cung
    • Sử dụng như biện pháp cuối cùng để điều trị chảy máu nặng

• Cho tranexamic acid nếu xuất hiện đông máu nội mạch lan tỏa hoặc xuất huyết

4.3 Liệu pháp hạ thân nhiệt điều trị

• Khuyến cáo sau hồi sức để giảm biến chứng thần kinh ở bệnh nhân sống sót sau ngừng tim và không có đông máu nội mạch lan tỏa hoặc chảy máu đáng kể
• Ở thai phụ, có lo ngại rằng hạ thân nhiệt điều trị có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết
• Nhắm đến nhiệt độ 36°C (thay vì nhiệt độ thấp hơn với nguy cơ xuất huyết tăng) là một lựa chọn
• Thời gian tối ưu để bắt đầu và thời gian kéo dài của hạ thân nhiệt chưa được xác định
• Bắt đầu hạ thân nhiệt càng sớm càng tốt sau hồi sức

4.4 Quản lý liên tục thuyên tắc ối (ví dụ: sau hồi sức ban đầu)

• Xử trí tăng áp phổi và suy thất phải
  • Cân nhắc theo dõi bằng catheter động mạch phổi hoặc siêu âm tim để hướng dẫn điều trị
  • Giai đoạn đầu của thuyên tắc ối chủ yếu là suy thất phải
    • Các thuốc tăng co bóp như dobutamine và milrinone được khuyến cáo để cải thiện cung lượng thất phải
    • Sildenafil, epoprostenol dạng hít hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc nitric oxide dạng hít có thể giảm sức cản mạch phổi và cải thiện oxy hóa
    • Norepinephrine (hoặc vasopressin) được khuyến cáo để điều trị hạ huyết áp
    • Duy trì huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở lên
    • Duy trì lượng nước tiểu 0.5 mL/kg/giờ trở lên
  • Sau vài giờ đến vài phút, chức năng thất phải cải thiện và suy thất trái với phù phổi xuất hiện
    • Tối ưu tiền tải
    • Điều trị hạ huyết áp bằng thuốc vận mạch (như norepinephrine) để duy trì áp lực tưới máu vành; sử dụng thuốc tăng co bóp để cải thiện co bóp thất trái
    • Tránh quá tải dịch
• Duy trì độ bão hòa oxy 94% đến 98%
• Cân nhắc ECMO trong các trường hợp hồi sức tim phổi kéo dài hoặc suy tim khó điều trị

5. Điều trị bằng thuốc

5.1 Thuốc vận mạch/tăng co bóp

• Chỉ định cho hỗ trợ tăng co bóp ban đầu cho suy tim chủ yếu bên phải và như hỗ trợ tăng co bóp thêm khi suy tim trở nên thiên về bên trái

a) Dobutamine

• Dung dịch tiêm dobutamine hydrochloride; Người lớn: 0.5 đến 1 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục; chuẩn độ theo đáp ứng lâm sàng. Liều thông thường: 2 đến 20 mcg/kg/phút. Tối đa: 40 mcg/kg/phút.

b) Milrinone

• Dung dịch tiêm milrinone lactate; Người lớn: 50 mcg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0.125 đến 0.75 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục.

5.1 Thuốc vận mạch/tăng co bóp (tiếp)

c) Điều trị hạ huyết áp và duy trì áp lực tưới máu vành khi suy tim trở nên thiên về bên trái

Norepinephrine

• Dung dịch tiêm norepinephrine bitartrate; Người lớn: 0.1 mcg/kg/phút (dựa trên cân nặng) hoặc 8 đến 12 mcg/phút (liều cố định) truyền tĩnh mạch liên tục ban đầu. Chuẩn độ 0.02 mcg/kg/phút (hoặc nhiều hơn trong trường hợp cấp cứu) theo đáp ứng lâm sàng. Liều thông thường: 0.05 đến 0.4 mcg/kg/phút (dựa trên cân nặng) hoặc 2 đến 4 mcg/phút (liều cố định). Tốc độ truyền lên đến 3.3 mcg/kg/phút đã được sử dụng.

Epinephrine

• Dung dịch tiêm epinephrine hydrochloride; Người lớn: 0.01 đến 2 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục. Chuẩn độ 0.05 đến 0.2 mcg/kg/phút mỗi 10 đến 15 phút theo đáp ứng lâm sàng.

Dopamine

• Dung dịch tiêm dopamine hydrochloride; Người lớn: 2 đến 5 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục ban đầu. Chuẩn độ 5 đến 10 mcg/kg/phút cho đến khi đạt được đáp ứng huyết động và/hoặc thận mong muốn. Liều thông thường: 2 đến 20 mcg/kg/phút. Tối đa: 50 mcg/kg/phút

5.2 Thuốc giãn mạch phổi

• Để giảm sức cản mạch phổi và cải thiện oxy hóa

a) Sildenafil

• Viên sildenafil citrate [Tăng áp phổi]; Người lớn: 50 mg uống hai lần mỗi ngày và 25 mg uống mỗi 8 giờ làm giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện khả năng gắng sức và triệu chứng trong các nghiên cứu lâm sàng. Ảnh hưởng của điều trị sildenafil lên tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng áp phổi chưa được nghiên cứu.
• Dung dịch tiêm sildenafil citrate [Tăng áp phổi]; Người lớn: 2.5 mg hoặc 10 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày; sử dụng để tiếp tục điều trị ở bệnh nhân tạm thời không thể uống thuốc.

b) Epoprostenol IV, chất tương tự tổng hợp của prostacyclin nội sinh (prostaglandin I₂)

• Dung dịch tiêm epoprostenol sodium; Người lớn: Bắt đầu với tốc độ truyền ban đầu 1 đến 2 ng/kg/phút qua đường tĩnh mạch trung tâm. Chuẩn độ theo tác dụng mong muốn.

c) Nitric oxide dạng hít

• Nitric oxide dạng hít; Người lớn: 5 đến 40 ppm. Theo dõi mức methemoglobin mỗi 6 giờ để phát hiện tăng, và tránh ngừng đột ngột.

5.3 Thuốc co tử cung

• Để kiểm soát xuất huyết tử cung sau sinh

a) Oxytocin

• Dung dịch tiêm oxytocin; Phụ nữ trưởng thành: 10 đến 40 đơn vị có thể được thêm vào dịch truyền tĩnh mạch hiện có (nồng độ tối đa: 40 đơn vị thêm vào mỗi 1,000 mL), sau khi sổ nhau. Tốc độ truyền phải được điều chỉnh để duy trì co thắt tử cung và kiểm soát đờ tử cung.
• Dung dịch tiêm oxytocin; Phụ nữ trưởng thành: 10 đơn vị tiêm bắp sau khi sổ nhau.

Sổ tay Kỹ thuật của Hiệp hội Ngân hàng Máu Hoa Kỳ khuyến cáo liều cryoprecipitate như sau:

• Thể tích máu = cân nặng (kg) × 70 mL/kg
• Thể tích huyết tương = thể tích máu × (1 – hematocrit)
• Thể tích (mg) fibrinogen cần thiết = (mức fibrinogen mong muốn – mức fibrinogen hiện tại tính bằng mg/dL) × thể tích huyết tương/100 mL/dL
• Số túi cryoprecipitate cần thiết = mg fibrinogen/250 mg
• Tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu dưới 50,000/μL ở bệnh nhân đang chảy máu

7. Các thủ thuật

7.1 Sinh ngã âm đạo khẩn cấp

a) Giải thích chung

• Đặt cốc hút hoặc forceps kim loại vào đầu thai nhi để kéo thai ra khỏi ống sinh

b) Chỉ định

• Thai đủ 23 tuần trở lên
• Tình trạng lâm sàng của mẹ xấu đi nhanh chóng và tiến triển
• Trong các trường hợp sinh thai có thể tạo điều kiện cho hồi sức tim phổi của mẹ

c) Chống chỉ định

• Đầu thai chưa lọt
• Không rõ ngôi thai
• Thai ngôi bất thường
• Nghi ngờ bất cân xứng đầu-chậu

d) Biến chứng

Biến chứng ở mẹ:

• Rách tầng sinh môn
• Tổn thương cơ thắt hậu môn

Biến chứng ở thai:

• Xuất huyết nội sọ
• U máu dưới xương sọ
• Rách da
• Liệt dây thần kinh mặt
• Trầy giác mạc
• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

7.2 Mổ lấy thai

a) Giải thích chung

• Phẫu thuật lấy thai qua đường rạch bụng và thành tử cung
• Thực hiện nếu thai đủ 23 tuần trở lên
• Được gọi là mổ lấy thai chu tử hoặc phẫu thuật tử cung cấp cứu nếu thực hiện để hỗ trợ hồi sức cho mẹ

b) Chỉ định

• Thực hiện để hỗ trợ hồi sức tim phổi cho mẹ

c) Biến chứng

Trong mổ:

• Rách tử cung
• Rách bàng quang
• Tổn thương niệu quản
• Tổn thương ruột
• Đờ tử cung

Sau mổ:

• Nhiễm trùng
  • Viêm nội mạc – cơ tử cung
  • Viêm màng ối
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu
  • Thuyên tắc tĩnh mạch vùng chậu nhiễm khuẩn
• Bệnh huyết khối tắc mạch
• Toác vết mổ cân cơ

7.3 Xoa bóp tử cung hai tay

a) Giải thích chung

• Ấn tử cung bằng cách ấn vào đáy tử cung qua thành bụng và từ bên trong qua âm đạo
• Nguyên tắc dựa trên việc cầm máu tử cung phụ thuộc vào co thắt của cơ trơn cơ tử cung

b) Chỉ định

• Thực hiện kết hợp với thuốc co tử cung để ngừng xuất huyết do đờ tử cung

7.4 Đặt bấc âm đạo – tử cung

a) Giải thích chung

• Chèn bóng (ví dụ: bóng Bakri) hoặc gạc để cầm máu tử cung

b) Chỉ định

• Thực hiện khi thuốc co tử cung và xoa bóp tử cung không hiệu quả
• Hữu ích để ổn định bệnh nhân cho đến khi có thể thực hiện phẫu thuật
• Có thể ngăn ngừa phẫu thuật trong một số trường hợp

c) Chống chỉ định

• Nhiễm trùng vùng chậu hoặc âm đạo rõ ràng (cung cấp kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân có đặt bấc)
• Các tình huống mà chèn bấc không có khả năng hiệu quả (ví dụ: vỡ tử cung)
• Bất thường tử cung (ví dụ: u xơ tử cung lớn, tử cung đôi)
• Dị ứng với vật liệu (silicone)

d) Biến chứng

• Nhiễm trùng tử cung

7.5 Nút mạch tử cung

a) Giải thích chung

• Bơm các hạt gelatin hoặc coil lò xo để tắc nghẽn dòng máu đến tử cung qua một ống thông nhỏ được đặt vào động mạch đùi

b) Chỉ định

• Chảy máu tử cung không kiểm soát được

c) Biến chứng

• Xuất huyết
• Nhiễm trùng
• Giảm khả năng sinh sản

7.6 Cắt tử cung

a) Giải thích chung

• Phẫu thuật cắt bỏ tử cung

b) Chỉ định

• Xuất huyết sau sinh không đáp ứng

c) Biến chứng

• Nhiễm trùng
• Xuất huyết
• Tổn thương đường tiết niệu
• Huyết khối
• Tổn thương ruột
• Toác vết mổ cân cơ

7.7 Hạ thân nhiệt điều trị

a) Giải thích chung

• Bệnh nhân phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau hồi sức ngừng tim được làm lạnh chủ động xuống 32-36°C để bảo vệ não

b) Chỉ định

• Để bảo vệ não tăng khả năng sống sót sau hồi sức

c) Chống chỉ định

• Đông máu nội mạch lan tỏa kèm chảy máu đáng kể

d) Biến chứng

• Run rẩy
• Nhịp tim chậm kèm hạ huyết áp
• Tăng đường huyết
• Hạ kali máu
• Giảm miễn dịch

VIII. THEO DÕI

1. Theo dõi trong thời gian sau hồi sức

• Tất cả bệnh nhân được theo dõi tim mạch liên tục bằng monitoring, và theo dõi hô hấp bằng đo độ bão hòa oxy và nồng độ CO2 thở ra
• Nếu thai chưa được sinh, theo dõi thai (tocometry) phải liên tục
• Quản lý huyết động có thể được hướng dẫn bằng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch phổi

2. Trong khi hạ thân nhiệt điều trị, theo dõi các thông số sau:

• Độ bão hòa oxy động mạch:
  • Duy trì ở 94% đến 98%, giảm FiO2 để tránh phơi nhiễm kéo dài với oxy 100%
• Đường huyết:
  • Đo ít nhất mỗi giờ để phát hiện tăng đường huyết; điều trị khi glucose vượt quá 200 mg/mL
• Kali huyết thanh:
  • Đo ít nhất mỗi 4-6 giờ để phát hiện hạ kali máu, điều chỉnh để duy trì kali trên 3.5 mEq/L

IX. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

1. Biến chứng

Các biến chứng hoặc di chứng ảnh hưởng đến bệnh nhân sống sót sau thuyên tắc ối có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan hoặc tổn thương vĩnh viễn bao gồm:

a) Tổn thương thiếu máu cục bộ do thiếu oxy (đặc biệt ở bệnh nhân bị ngừng tim)

• Các tổn thương thần kinh là phổ biến do thiếu oxy não/thiếu máu cục bộ (lên đến 85% số người sống sót), bao gồm:
  • Thay đổi trạng thái tâm thần
  • Co giật
  • Liệt nửa người
  • Mất trí nhớ

b) Biến chứng thai nhi dẫn đến tử vong hoặc tổn thương vĩnh viễn

• Bệnh não do thiếu oxy thiếu máu cục bộ (18% đến 29% thai sống sót)
• Bại não (6% thai sống sót)

c) Di chứng thận sau tổn thương thiếu máu cục bộ và tái tưới máu

• Suy thận cấp thiểu niệu hoặc không thiểu niệu

d) Biến chứng tim hoặc tổn thương dài hạn

• Suy tim với suy giảm chức năng thất trái
• Thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim
• Loạn nhịp tim

e) Di chứng/tổn thương phổi/hô hấp dài hạn

• Co thắt phế quản khó điều trị
• Phù phổi do tim hoặc không do tim

f) Biến chứng tuần hoàn liên quan đến đông máu nội mạch lan tỏa

• Rối loạn đông máu kéo dài
• Huyết khối

2. Tiên lượng

a) Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 50% trong giờ đầu tiên khi xuất hiện do các biểu hiện tim phổi

b) Tỷ lệ tử vong ở mẹ đã giảm xuống 22% nhờ cải thiện báo cáo và tiến bộ trong điều trị

c) Theo nghiên cứu quốc gia, thuyên tắc ối chiếm hơn 9% các trường hợp tử vong mẹ ở Pháp

d) Tỷ lệ bệnh tật ở người sống sót vẫn còn cao đáng kể. Theo thống kê quốc gia:

• 61% phụ nữ và 50% trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng vĩnh viễn do tổn thương thần kinh

e) Phụ nữ có kết cục xấu ít có khả năng:

• Được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu hoặc acid tranexamic
• Nhận liều thấp hơn của acid tranexamic
• Có bác sĩ sản khoa và/hoặc gây mê hiện diện tại thời điểm xảy ra thuyên tắc ối

f) Kết cục thai nhi đặc biệt xấu nếu thuyên tắc ối phát triển trước khi sinh

• 79% thai sống sót nhưng 50% bị tổn thương thần kinh