Đột quỵ – Mặc dù các phân tích tổng hợp của các nghiên cứu quan sát cho thấy SSRI có liên quan đến đột quỵ khởi phát mới [ 81 ], ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này là không rõ ràng vì mức độ nguy cơ gia tăng là nhỏ [ 85 ]:
●Trong một phân tích tổng hợp gồm 16 nghiên cứu so sánh bệnh nhân dùng SSRI với nhóm chứng không dùng (tổng n >500.000), nguy cơ xuất huyết nội sọ đã tăng cao (nguy cơ tương đối 1,7, KTC 95% 1,2-3,0) [ 89 ]. Tuy nhiên, tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu ở mức vừa phải và nguy cơ tuyệt đối của bất kỳ cơn đột quỵ nào ở bệnh nhân sử dụng SSRIs được cho là rất thấp; người ta ước tính rằng SSRIs có thể dẫn đến thêm một trường hợp xuất huyết nội sọ cho mỗi 10.000 bệnh nhân được điều trị trong một năm [ 81,89,101 ]. Ngoài ra, việc sử dụng SSRI có liên quan đến xu hướng có tác dụng bảo vệ chống xuất huyết dưới nhện (nguy cơ tương đối 0,6, KTC 95% 0,4-1,0).
●Phân tích tổng hợp thứ hai bao gồm bốn nghiên cứu kiểm soát mức độ gây nhiễu do trầm cảm và so sánh người dùng SSRI với người không sử dụng (tổng n >13.000) [ 102 ]. Nguy cơ đột quỵ cao hơn ở những người sử dụng SSRI, nhưng mức độ nguy cơ gia tăng là nhỏ (tỷ lệ chênh 1,2, KTC 95% 1,1-1,3). Những kết quả này tương tự với phân tích tổng hợp thứ ba so sánh người sử dụng SSRI với người không sử dụng (tám nghiên cứu, cỡ mẫu không được báo cáo), cho thấy SSRI có liên quan đến nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng nhẹ (tỷ lệ chênh lệch 1,16, KTC 95% 1,01- 1.33) [ 86 ].
●Một nghiên cứu hồi cứu tiếp theo về bộ dữ liệu chăm sóc sức khỏe hành chính đã xác định những người mới sử dụng thuốc chống trầm cảm mà không có tiền sử đột quỵ, bao gồm cả những bệnh nhân cuối cùng bị xuất huyết nội sọ (n >3000) và đối chứng là những người không bị xuất huyết nội sọ (n >89.000); hai nhóm phù hợp về độ tuổi, giới tính và thời gian theo dõi [ 78 ]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu (ví dụ: lạm dụng rượu, hút thuốc và các bệnh lý nội khoa nói chung), các phân tích cho thấy nguy cơ xuất huyết nội sọ ở nhóm SSRI lớn hơn một chút so với thuốc ba vòng (nguy cơ tương đối 1,17, KTC 95% 1,02-1,35).
Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ đột quỵ tương đối với SSRI có thể cao hơn. Ví dụ: một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 8 năm về bộ dữ liệu chăm sóc sức khỏe hành chính bao gồm những bệnh nhân đã tiếp xúc với SSRI (n >14.000) hoặc không (n >394.000) [ 103 ]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu như tuổi tác, giới tính và các bệnh đi kèm với đột quỵ, các phân tích cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn gấp đôi ở những người sử dụng SSRI (tỷ lệ rủi ro 2,6, KTC 95% 2,4-2,7).
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng mối liên quan giữa SSRI và đột quỵ có thể xảy ra tương đối sớm nhất trong quá trình điều trị SSRI, chẳng hạn như 30 ngày đầu [ 78 ] hoặc ba năm đầu [ 103 ].
Ngoài đột quỵ, SSRI cũng có thể liên quan đến chảy máu não không triệu chứng, cận lâm sàng (chảy máu vi thể). Một nghiên cứu quan sát tiền cứu đã sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ để xác định những cá nhân không có tiền sử xuất huyết vi thể trước đó (n >2100, tuổi ≥45); hình ảnh não được lặp lại sau trung bình bốn năm và việc sử dụng SSRI giữa các lần quét đã được đánh giá [ 90 ]. Sau khi điều chỉnh xác suất (xu hướng) sử dụng SSRI giữa các lần quét và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn được quan sát ở mức cơ bản, các phân tích cho thấy xuất huyết vi thể lần đầu có nhiều khả năng xảy ra ở người sử dụng SSRI hơn so với người không sử dụng (tỷ lệ chênh lệch 2,4, KTC 95% 1,1-5,3) . Tuy nhiên, quan hệ nhân quả ngược có thể giải thích mối liên quan, chẳng hạn như chảy máu vi thể có thể dẫn đến các triệu chứng tâm thần và sử dụng SSRI.
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân bị đột quỵ gần đây đã đánh giá lợi ích của SSRI đối với kết quả chức năng.
Tái phát đột quỵ – Sử dụng SSRI ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ trước đó có thể làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu đã ghi danh những bệnh nhân sống sót sau xuất huyết nội sọ (n >1200) và theo dõi họ trong thời gian trung bình là 53 tháng [ 104 ]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu (ví dụ: trình độ học vấn, vị trí xuất huyết nội sọ trước đó và kiểu gen apolipoprotein E), các phân tích cho thấy tái phát xuất huyết nội sọ ở người sử dụng SSRI cao hơn một chút so với người không sử dụng (tỷ lệ rủi ro 1,3, KTC 95% 1,1-1,6). ). Ngoài ra, mối liên quan giữa SSRI và tái phát cao hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao (ví dụ, có tiền sử xuất huyết trước đó) so với những bệnh nhân không có nguy cơ cao và cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng SSRI liều cao so với liều thấp.
Tử vong sau đột quỵ – Hầu hết các bằng chứng cho thấy SSRI không làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bị đột quỵ:
●Trong số những bệnh nhân sử dụng SSRI và sau đó bị đột quỵ, vẫn chưa rõ liệu SSRI có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong hay không do các kết quả trái ngược nhau trong các nghiên cứu quan sát:
•Một nghiên cứu tiền cứu kéo dài 5 năm về những bệnh nhân bị đột quỵ bao gồm những bệnh nhân đang dùng SSRI tại thời điểm bị đột quỵ (n = 55) và những bệnh nhân không dùng (n = 1082) [ 105 ]. Tỷ lệ tử vong ở hai nhóm là tương đương nhau. Tuy nhiên, trầm cảm ba tháng sau đột quỵ có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong (tỷ lệ rủi ro 1,4, KTC 95% 1,1-1,7).
•Một nghiên cứu đăng ký quốc gia đã xác định những bệnh nhân bị đột quỵ xuất huyết và sử dụng SSRI trong 90 ngày trước khi bị đột quỵ (n = 626) và những bệnh nhân bị đột quỵ không sử dụng SSRI (n = 626) [ 106 ]. Việc tính điểm xu hướng được sử dụng để so sánh giữa hai nhóm về các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn được quan sát (ví dụ: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh nội khoa nói chung và việc tiếp xúc với các loại thuốc khác). Việc sử dụng SSRI trước đột quỵ có liên quan đến nguy cơ tử vong cao trong 30 ngày sau đột quỵ (tỷ lệ chênh 1,6, KTC 95% 1,2-2,2).
●Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, nguy cơ tử vong không tăng ở những bệnh nhân bị đột quỵ và sau đó được điều trị bằng SSRI. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 46 thử nghiệm đã so sánh SSRI với tình trạng đối chứng ở những bệnh nhân bị đột quỵ (n >3000) [ 82,83 ]. Tỷ lệ tử vong là tương đương ở hai nhóm.
Hạ natri máu – SSRI có liên quan đến hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp và hạ natri máu, nhưng tỷ lệ tuyệt đối thấp [ 1-4,107 ]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao hơn (ví dụ >65 tuổi), dùng thuốc lợi tiểu đồng thời và tiền sử hạ natri máu trước đó [ 107-109 ]. Y văn nhấn mạnh tỷ lệ mắc bệnh tăng lên có thể xảy ra khi nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mmol/L, chẳng hạn như mất ổn định và té ngã, giảm chức năng nhận thức và loãng xương; tỷ lệ tử vong cũng tăng lên [ 110 ].
Các loại thuốc có nguy cơ hạ natri máu cần được quan tâm ở những bệnh nhân bị hạ natri máu trước đó [ 107 ]. Ở những bệnh nhân hiện đang bị trầm cảm có tiền sử hạ natri máu do bất kỳ nguyên nhân nào, những người đang bắt đầu dùng SSRI, chúng tôi khuyên bạn nên đo nồng độ natri ở mức cơ bản và hai tuần sau đó, vì nếu hạ natri máu xảy ra, nó có thể xảy ra sớm. Một nghiên cứu kiểm tra mối liên quan giữa thuốc chống trầm cảm và hạ natri máu cho thấy nguy cơ hạ natri máu là lớn nhất trong vòng hai tuần đầu điều trị [ 109,110 ]. Một nghiên cứu khác cho thấy trong số những bệnh nhân tâm thần nội trú bị hạ natri máu chỉ do SSRI, thời gian khởi phát trung bình là 11 ngày [ 108 ], và nghiên cứu thứ ba cho thấy hạ natri máu do paroxetine gây ra ở bệnh nhân lớn tuổi xảy ra trong vòng trung bình 9 ngày [ 109 ].
Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy SSRI có liên quan chặt chẽ với hạ natri máu:
●Trong một nghiên cứu đăng ký bao gồm hơn 600.000 bệnh nhân, SSRIs đã được kê đơn cho hơn 93.000 bệnh nhân; hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh <135 mmol/L [ 110 ]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu như tuổi tác, bệnh đi kèm và điều trị bằng thuốc đồng thời, các phân tích cho thấy hai tuần sau khi bắt đầu dùng SSRI, hạ natri máu có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng SSRI hơn so với những bệnh nhân không dùng thuốc chống trầm cảm (tỷ lệ tỷ lệ mắc bệnh). 8,7, KTC 95% 8,9-9,5). Tỷ lệ tỷ lệ mới mắc (95% CI) cho mối liên quan giữa từng SSRI cụ thể và hạ natri máu như sau:
•Citalopram – 7,8 (7,4-8,2)
•Escitalopram – 3,7 (3,3-4,2)
•Fluoxetin – 5,6 (4,5-7,0)
•Paroxetin – 6,2 (5,3-7,2)
•Sertralin – 4.5 (4.0-5.1)
●Một nghiên cứu đăng ký khác đã xác định những bệnh nhân nhập viện lần đầu vì hạ natri máu (trường hợp; n >14.000) và các đối chứng phù hợp với độ tuổi và giới tính không có tiền sử hạ natri máu suốt đời (n >57.000); hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh <135 mmol/L [ 111,112 ]. Việc điều trị mới bắt đầu bằng SSRI có nhiều khả năng xảy ra hơn ở những trường hợp nhập viện vì hạ natri máu so với nhóm đối chứng, được biểu thị bằng tỷ lệ chênh lệch sau (KTC 95%):
•Citalopram – 6,5 (5,4-7,8)
•Escitalopram – 3.0 (1.8-5.1)
•Sertraline – 6,8 (5,0-9,3)
•Các SSRI khác – 4,5 (2,2-9,2)
●Một nghiên cứu về cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe hành chính đã xác định hai nhóm cá nhân trên 65 tuổi: bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm hoặc lo âu đã nhận được đơn thuốc mới cho SSRI hoặc thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai khác và nhóm đối chứng không bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm (n >138.000). trong mỗi nhóm) [ 107 ]. Hai nhóm được so sánh về xác suất (xu hướng) sử dụng thuốc chống trầm cảm và các yếu tố có khả năng gây nhiễu như giới tính, các rối loạn nội khoa nói chung và liệu pháp dùng thuốc. Việc nhập viện vì hạ natri máu xảy ra ở những người sử dụng SSRI nhiều hơn so với nhóm chứng, được biểu thị bằng các tỷ lệ rủi ro sau (KTC 95%):
•Citalopram – 5,8 (4,1-8,0)
•Escitalopram – 4,8 (2,6-8,7)
•Paroxetine – 8,0 (3,7-17,6)
•Sertraline – 7.3 (3.3-16.1)
Tuy nhiên, tỷ lệ hạ natri máu tuyệt đối liên quan đến SSRI là thấp (có nghĩa là cần phải lấy mẫu lớn để ước tính rủi ro). Ngoài ra, tỷ lệ khác nhau tùy theo đối tượng nghiên cứu, định nghĩa về hạ natri máu (ví dụ: nhập viện hoặc natri huyết thanh <130 mmol/L hoặc <135 mmol/L) và thời gian phơi nhiễm [ 109 ]:
●Một chương trình giám sát thuốc của bệnh nhân tâm thần nội trú cho thấy trong số những người được điều trị bằng SSRI (n >50.000), hạ natri máu (natri huyết thanh <130 mmol/L) xảy ra ở 0,06% [ 108 ]. Trong số những bệnh nhân dùng SSRI cộng với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (n >4000), tỷ lệ hạ natri máu cao hơn 4,5 lần (0,27%).
●Một nghiên cứu hồi cứu về cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe hành chính đã xác định hai nhóm cá nhân trên 65 tuổi: bệnh nhân nhận được đơn thuốc mới cho SSRI hoặc thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ hai khác và nhóm đối chứng không bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm (n >138.000 trong mỗi nhóm) [ 107 ]. Hai nhóm được so sánh về xác suất (xu hướng) sử dụng thuốc chống trầm cảm và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn được quan sát ở thời điểm ban đầu. Nhập viện vì hạ natri máu xảy ra ở nhiều người sử dụng thuốc chống trầm cảm hơn so với nhóm chứng (0,33 so với 0,06%).
Khác – Tài liệu gợi ý rằng SSRI có thể liên quan đến các tác dụng phụ khác. Tuy nhiên, bằng chứng thường bao gồm các nghiên cứu chất lượng thấp với quy mô tác động nhỏ và kết quả nhìn chung sẽ không ngăn cản các bác sĩ lâm sàng sử dụng SSRI khi được chỉ định:
●Gãy xương – Nhiều nghiên cứu quan sát đã tìm thấy mối liên quan giữa việc sử dụng SSRI và gãy xương.
●Nhãn khoa
•Đục thủy tinh thể – Việc tiếp xúc với SSRI có liên quan nhẹ đến việc phát triển bệnh đục thủy tinh thể [ 113 ]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu quan sát bao gồm các bệnh nhân bị đục thủy tinh thể (n >400.000) và nhóm đối chứng không bị đục thủy tinh thể (n >1.500.000) [ 114 ]. Việc sử dụng SSRI ở bệnh nhân đục thủy tinh thể cao hơn một chút so với nhóm chứng (tỷ lệ chênh lệch 1,12, KTC 95% 1,06-1,19).
•Bệnh tăng nhãn áp – Một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu quan sát, bao gồm người dùng SSRI (n >160.000) và người không sử dụng (630.000), đã phát hiện ra rằng sau khi điều chỉnh các yếu tố có thể gây nhiễu (ví dụ: tuổi tác, rối loạn y tế nói chung, bệnh về mắt và các triệu chứng trầm cảm) , nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp là tương đương giữa hai nhóm, cho thấy SSRI không gây ra bệnh tăng nhãn áp [ 115 ].
●Động kinh – Nguy cơ động kinh khi dùng SSRI thấp và có thể giảm so với giả dược [ 116 ]. Tuy nhiên, co giật có thể xảy ra khi dùng quá liều lớn. Ngoài ra, một số SSRI có thể làm tăng nồng độ trong huyết thanh của các thuốc dùng đồng thời, điều này có thể làm tăng nguy cơ co giật thứ phát.
●Hành vi bạo lực – Một nghiên cứu đăng ký quốc gia bao gồm hơn 780.000 bệnh nhân được điều trị bằng SSRI và so sánh tỷ lệ kết án về tội phạm bạo lực (ví dụ: ngộ sát, quấy rối và hành hung) trong thời gian điều trị với SSRI; thời gian theo dõi trung bình là bảy năm [ 117 ]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu (giới tính, chẩn đoán suốt đời và tiền sử tội phạm bạo lực), các phân tích đã tìm thấy mối liên hệ danh nghĩa giữa việc sử dụng SSRI hiện tại và kết án tội phạm bạo lực (tỷ lệ rủi ro 1,10; KTC 95% 1,06-1,13) [ 117 ]. Tuy nhiên, mối liên quan được quan sát giữa phơi nhiễm SSRI và hành vi bạo lực có thể bị nhầm lẫn vì các rối loạn được điều trị bằng SSRI cũng liên quan đến hành vi bạo lực (gây nhiễu bởi chỉ định).
BÌNH LUẬN