Kê toa SSRI
Điều trị trầm cảm bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) đòi hỏi phải sử dụng các nguyên tắc điều trị bằng dược lý chung cũng như kiến thức về liều lượng thích hợp.
SSRIs chống chỉ định ở những bệnh nhân quá mẫn cảm, cũng như những bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) trong hai tuần trước đó, vì SSRI và MAOIs có thể tương tác để gây ra hội chứng serotonin. Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi kê đơn SSRI cùng với các thuốc tác động lên serotonin khác (ví dụ, thuốc ức chế tái hấp thu lithium hoặc serotonin-norepinephrine) (bảng 1), cũng có thể gây ra hội chứng serotonin.
Việc chọn một SSRI cụ thể dựa trên khả năng dung nạp của từng bệnh nhân, chi phí và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, vì hiệu quả của các SSRI dường như tương đương nhau [1,3,4].
Nguyên tắc chung
Hướng dẫn đánh giá với bệnh nhân — Trước khi kê đơn SSRI, bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về tác dụng phụ, thời gian đáp ứng, tương tác thuốc và ngừng thuốc. (Xem ‘Tác dụng phụ’ bên dưới.)
Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các tác dụng phụ thường gặp và nhu cầu dùng thuốc theo chỉ định thay vì chỉ dùng thuốc khi cần thiết. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng mặc dù một số phản ứng có thể xảy ra trong vòng hai tuần đầu điều trị nhưng có thể phải mất tới tám tuần để đạt được hiệu quả lâm sàng đầy đủ.
Các tương tác thuốc có thể xảy ra cũng cần được xem xét, bao gồm các loại thuốc khác làm tăng hoạt động serotonergic (ví dụ MAOIs) (bảng 1) và khả năng xảy ra hội chứng serotonin có khả năng gây tử vong.
Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về việc ngừng sử dụng SSRI đột ngột, điều này có thể gây ra chứng khó nuốt, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, ớn lạnh và đau cơ. Hội chứng ngừng thuốc liên quan đến việc ngừng SSRI đột ngột sẽ được thảo luận riêng.
Xét nghiệm y tế và nồng độ trong huyết tương – Không yêu cầu xét nghiệm y tế cụ thể trước khi bắt đầu SSRI [12].
Nồng độ SSRI huyết thanh hiếm khi được thực hiện. Mặc dù một số chỉ định về nồng độ trong huyết thanh đã được đề xuất, đánh giá lâm sàng thường có thể giải quyết vấn đề và tránh các vấn đề liên quan đến nồng độ trong huyết thanh, bao gồm sự không chắc chắn về ý nghĩa lâm sàng của chúng, cũng như chi phí và sự bất tiện cho bệnh nhân. Ví dụ, về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc có thể được sử dụng để chứng minh rằng việc bắt đầu sử dụng một loại thuốc tác động lên serotonin khác (ví dụ MAOI) sau khi ngừng SSRI là an toàn [14]. Tuy nhiên, thay vào đó, các bác sĩ lâm sàng có thể đợi 5 thời gian bán hủy trở lên của SSRI đã ngừng sử dụng hoặc chất chuyển hóa của nó, tùy thời gian nào dài hơn, trôi qua trước khi bắt đầu dùng thuốc mới [1], trừ khi hội chứng trầm cảm nghiêm trọng. và thời gian là điều cốt yếu. Các chỉ định khác được đề xuất về nồng độ trong huyết thanh bao gồm đánh giá sự tuân thủ điều trị, xác định xem bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hay tái phát trong quá trình điều trị duy trì có phải là người chuyển hóa nhanh hay không, xác định xem các thuốc dùng đồng thời có ảnh hưởng đến nồng độ SSRI trong huyết thanh hay không và theo dõi các nhóm dân số đặc biệt (ví dụ: trẻ em và thanh thiếu niên). ; bệnh nhân thiểu năng trí tuệ; người lớn tuổi, bệnh nhân đang mang thai hoặc đang cho con bú; và bệnh nhân mắc bệnh gan hoặc trọng lượng cơ thể cao hoặc thấp bất thường) [14]. Một dấu hiệu khác có thể là các vấn đề xảy ra khi chuyển đổi giữa chế phẩm có nhãn hiệu và thuốc gốc.
Mặc dù việc đo nồng độ SSRI trong huyết thanh không phải là phương pháp tiêu chuẩn nhưng một số nghiên cứu đã cố gắng tìm mối tương quan giữa nồng độ SSRI trong huyết tương và hiệu quả điều trị. Phạm vi tham chiếu trị liệu được đề xuất bởi một hướng dẫn thực hành như sau [14]:
●Citalopram – 50 đến 110 ng/mL
●Escitalopram – 15 đến 80 ng/mL
●Fluoxetine cộng với norfluoxetine – 120 đến 500 ng/mL
●Fluvoxamine – 60 đến 230 ng/mL
●Paroxetine – 20 đến 65 ng/mL
●Sertraline – 10 đến 150 ng/mL
Thời gian đáp ứng – Nhiều bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng SSRI đáp ứng trong vòng một hoặc hai tuần, trong khi những bệnh nhân khác cần điều trị thêm vài tuần nữa (ví dụ: tổng cộng từ 8 đến 12 tuần) [15-17]. Mức độ nghiêm trọng của bệnh, bệnh đi kèm, các yếu tố dược lực học và các yếu tố tâm lý xã hội có thể ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng nhanh chóng của bệnh nhân trầm cảm với điều trị bằng SSRI.
Thời gian đáp ứng được đánh giá trong các nghiên cứu sau:
●Trong nghiên cứu Các phương pháp điều trị theo trình tự để giảm trầm cảm, bao gồm 2876 bệnh nhân ngoại trú; hơn 75% bệnh nhân bị trầm cảm tái phát hoặc mãn tính, và hầu hết đều mắc nhiều bệnh nội khoa và tâm thần kèm theo [17]. Thời gian trung bình để đáp ứng (giảm thang điểm đánh giá trầm cảm cơ bản ≥50%) đối với citalopram là sáu tuần. Trong số những bệnh nhân cuối cùng đã đáp ứng, 56% đã làm như vậy vào lúc hoặc sau 8 tuần điều trị. Thời gian trung bình để bệnh thuyên giảm là bảy tuần.
●Một nghiên cứu nhãn mở trên 384 bệnh nhân ngoại trú bị trầm cảm nặng, được điều trị bằng fluoxetine trong 8 tuần, đã đánh giá thời gian đạt được đáp ứng duy trì, được xác định là giảm 30% so với thang điểm đánh giá trầm cảm cơ bản, kéo dài và dẫn đến giảm 50% theo tuần 8 [16]. Không có bệnh nhân nào trước đó đã thất bại trong thử nghiệm thuốc chống trầm cảm đầy đủ trong giai đoạn hiện tại. Trong số 182 bệnh nhân phản hồi, 56% phản hồi ở tuần thứ 2, 25% ở tuần 4 và 9% ở tuần 6 (xác suất tích lũy của phản ứng là 56, 80 và 90%).
●Một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm ngẫu nhiên (5872 bệnh nhân trầm cảm đơn cực) cho thấy SSRIs bắt đầu có tác dụng có lợi trên lâm sàng nhỏ ngoài tác dụng của giả dược vào cuối tuần điều trị đầu tiên [15]. Sự cải thiện gia tăng do SSRI tiếp tục với tốc độ giảm dần trong 5 tuần tiếp theo. Phân tích thứ hai từ năm nghiên cứu (1365 bệnh nhân) cho thấy rằng đáp ứng (giảm ≥50% điểm thang đánh giá trầm cảm cơ bản) vào tuần 1 có khả năng xảy ra cao hơn 60% ở những bệnh nhân dùng SSRI so với những bệnh nhân dùng giả dược (nguy cơ tương đối 1,6, KTC 95% 1,2-2,3).
Mang thai — Sự an toàn của SSRI trước khi sinh, riêng lẻ cũng như nhóm, sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng thuốc chống trầm cảm trước khi sinh và nguy cơ gây quái thai cũng như kết quả bất lợi khi mang thai: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc” .)
Vai trò của SSRIs và các thuốc chống trầm cảm khác đối với chứng trầm cảm trước khi sinh được thảo luận riêng.
Cách dùng — Tần suất và thời gian của mỗi liều khác nhau giữa các SSRI.
Toàn bộ liều SSRI thường được dùng một lần một ngày vì thời gian bán hủy thải trừ trung bình khoảng 24 giờ [1,4,8]. Fluvoxamine được dùng làm hai lần chia khi tổng liều hàng ngày vượt quá 100 mg, vì nó có thời gian bán hủy ngắn hơn [5].
Các bác sĩ lâm sàng thường khuyên bệnh nhân dùng SSRI vào buổi sáng để giảm thiểu tình trạng mất ngủ, mặc dù không có bằng chứng nào cho thấy tác dụng phụ này liên quan đến thời điểm dùng thuốc. Fluvoxamine thường được dùng trước khi đi ngủ với liều 100 mg hoặc ít hơn và những bệnh nhân cảm thấy buồn ngủ với bất kỳ SSRI nào có thể dùng thuốc vào giờ đi ngủ.
Sertraline là SSRI duy nhất có khả năng hấp thụ tăng lên khi dùng cùng với thức ăn. Mặc dù dùng các SSRI khác khi bụng no sẽ không cải thiện khả năng hấp thụ nhưng nó có thể giúp ngăn ngừa chứng khó chịu về đường tiêu hóa [3].
Liều lượng – Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều hiệu quả tối thiểu thấp nhất để tránh tác dụng phụ. Liều khởi đầu tương đương của SSRI đối với bệnh trầm cảm nặng đơn cực như sau (bảng 2):
●Citalopram – 20 mg
●Escitalopram – 10 mg
●Fluoxetin – 20 mg
●Fluvoxamine – 50 đến 100 mg
●Paroxetin – 20 mg
●Sertralin – 50 mg
Ở những bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ, có thể bắt đầu ở liều dưới mức điều trị trong vài ngày để cải thiện khả năng dung nạp và sau đó tăng liều đến liều điều trị tối thiểu. Ví dụ, những bệnh nhân trầm cảm mắc chứng rối loạn lo âu đi kèm có thể dung nạp thuốc tốt hơn bằng cách bắt đầu với một nửa liều khuyến nghị.
Việc điều chỉnh liều được thực hiện từ từ, có thể tăng liều khi cần thiết tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, khả năng dung nạp và mức độ khẩn cấp trên lâm sàng. Liều mục tiêu khác nhau tùy thuộc vào tình trạng rối loạn cụ thể của bệnh nhân.
BÌNH LUẬN