Thuật ngữ và các loại ecg trong hội chứng vành cấp

CÁC ĐIỂM CHÍNH

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng vành cấp (ACS) do bất kì mảng xơ vữa của động mạch vành bị vỡ ra hoặc sự hình thành huyết khối gây nên, dẫn đến các triệu chứng của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu; cũng có những trường hợp ACS không có triệu chứng.

Huyết khối mạch vành có thể là tắc hoặc không tắc nghẽn.Tắc hoàn toàn động mạch cung cấp máu cho cơ tim bên dưới đạo trình đang hướng vào nó, mà không có tuần hoàn bên, thường dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo đó. Nó có thể dẫn đến ST chênh xuống nếu đạo trình đó đang ghi ở thành đối diện; một ví dụ là ST chênh xuống ở các đạo trình thành trước (V1—V3) trong nhồi máu thành sau. Huyết khối không gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn có tuần hoàn bên tốt thường dẫn đến ST chênh xuống bởi vì thiếu máu cục bộ ảnh hưởng ở vùng dưới nội tâm mạc trong khi vùng dưới ngoại tâm mạc vẫn còn được cấp máu (không xuyên thành). Nếu vùng cơ tim có nguy cơ thấp, trên điện tim gọi là vùng thầm lặng, hay thiếu máu cụ bộ trong thời gian ngắn, có thể không có sự thay đổi trên ECG.

Không có sự thay đổi trên ECG có thể do lỗi trong quá trình ghi lúc đó hoặc trên thực tế không có sự bất thường về điện thế. Bởi vì không có sự phù hợp trong mối quan hệ nào giữa ST chênh lên hoặc chênh xuống với nhồi máu “dưới nội tâm mạc” hay nhồi máu “xuyên thành”, nên những thuật ngữ này không được sử dụng rộng rãi. Thay vào đó, AMI được phân loại theo sự biểu hiện hoặc không biểu hiện của ST chênh lên. ST chênh lên giúp định hướng điều trị ngay lập tức bởi lợi ích rõ ràng từ liệu pháp tái tưới máu đã được xác định trên cộng đồng dân cư; điều này là bởi vì ST chênh lên phân biệt được rõ có hoặc không có huyết khối gây tắc mạch vành hoàn toàn. Các mức độ tiến triển của bệnh tăng lên, từ cơn đau thắt ngực không ổn định (UA) đến nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (Hình. 2-1). Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian tắc nghẽn mạch vành, tắc hoàn toàn so với tắc một phần, kích thước của vùng nguy cơ, và biểu hiện của tuần hoàn bên.

Nhồi máu có sóng Q và nhồi máu không sóng Q là thuật ngữ cũng thường được sử dụng, nhưng ít được sử dụng để đưa ra quyết định tái tưới máu bởi vì chúng biểu hiện trên ECG sau khi đã có nhồi máu xảy ra. STEMI thường dẫn đến nhồi máu có sóng Q, nhưng cũng có khi nhồi máu không sóng Q. Mặc dù bất thường, nhưng ST chênh lên không phải là do nhồi máu cơ tim nếu huyết khối gây tắc rất nhỏ, sự nhồi máu không được hình thành trước khi có tổn thương không hồi phục và giải phóng troponin từ mô (ST chênh lên thoáng qua mà không do nhồi máu, xem Case 8-12). Chúng tôi chỉ ra những nét chính về mối quan hệ giữa sự biểu hiện trên ECG (có hoặc không có ST chênh lên hoặc sóng Q) và liên quan đến sinh lý bệnh (tắc hoàn toàn mạch vành, tắc liên tục và được tái tưới máu, tuần hoàn bên, vùng có nguy cơ, và biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành) ở cuối chương này.

Phân biệt giữa UA và NSTEMI bằng cách xem xét có hay không có sự biểu hiện của tổn thương cơ tim (hoại tử tế bào), được xác định bằng định lượng các marker sinh học cơ tim là troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT); nồng độ của các marker sinh học này thỉnh thoảng không tăng trong khoảng từ 6 đến 12 h hoặc dài hơn sau khi khởi phát triệu chứng. Trong hội chứng vành cấp, vùng thiếu máu có nguy cơ dẫn đến nhồi máu. Khi có tắc mạch vành hoàn toàn, phần lớn là STEMI, nếu không có tuần hoàn bên và không có tái tưới máu, vùng nhồi máu là vùng có kích thước lớn trong toàn bộ vùng có nguy cơ. Đối với NSTEMI, vùng thiếu máu có thể hồi phục thường lớn hơn vùng tổn thương không hồi phục. Theo Định Nghĩa, trong UA, nồng độ troponin huyết tương thường là bình thường. Do đó, về cơ bản, tất cả các vùng thiếu máu được chứng minh là có thể phục hồi. Trước đây, AMI được xác định bởi sự tăng của isoenzyme creatine kinase-MB (CK-MB) lớn hơn 2 lần giá trị bình thường trong ngữ cảnh các triệu chứng đã xảy ra 30 phút. CTnI và cTnT nhận biết thêm trên bệnh nhân đã có tổn thương cơ tim (hoại tử tế bào) nhưng lại không có sự tăng của CK-MB. Những bệnh nhân có “tổn thương cơ tim nhỏ” bây giờ được phân loại như là nhồi máu cơ tim cấp dai dẳng. Ước tính rằng có khoảng 30% bệnh nhân trước đây được phân loại là UA bây giờ được phân loại là NSTEMI. Mặc dù cả hai loại này có vùng cơ tim nguy cơ rất lớn, nhưng sự giải phóng ngay cả với một lượng nhỏ troponin tim cũng liên quan đến tỷ lệ lớn hơn về những bất lợi cho tim. Liệu pháp tái tưới máu kể cả liệu pháp tiêu sợi tơ huyết và chụp mạch vành có hoặc không có can thiệp mạch vành qua da (PCI) (chụp mạch vành ± PCI). Liệu pháp tái tưới máu được phân biệt với liệu pháp chống thiếu máu cục bộ khác bởi giá trị, các nguy cơ đáng chú ý (đặc biệt là tiêu sợ tơ huyết) và tính chất xấm lấn của nó (PCI); do đó những liệu pháp này phải được suy xét khi lựa chọn trên bệnh nhân. Một số trường hợp ngoại lệ, tiêu sợi tơ huyết không được chỉ định nếu không có ST chênh lên. Hai thuật ngữ, UA và NSTEMI, được gắn với nhau bởi vì (a) cả hai loại này đều không có chỉ định tái tưới máu; (b) cả NSTEMI và UA đều không có ST chênh lên liên tục; và (c) UA không phân biệt được với NSTEMI bằng lâm sàng cho đến khi giai đoạn muộn hơn, được xác định bởi các marker sinh học. Do đóNhồi máu cơ tim cấp được phân thành STEMI hoặc UA/NSTEMI. Vai trò của ECG trên bệnh nhân có ACS Có hai chức năng chính của ECG trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp, đó là:

• 1. Nhận biết bệnh nhân có STEMI (ST chênh lên và huyết khối gây tắc), từ đó có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu cấp gồm tiêu sợi tơ huyết (ECG Type la, lb, và, trong một số trường hợp, ECG types lc và 1d; xem cuối chương).
• 2. Nhận biết bệnh nhân có ACS, dù không có STEMI và do vậy không đủ tiêu chuẩn để thực hiện tiêu sợi tơ huyết, có chỉ định điều trị bằng thuốc (UA/NSTEMI, ECG type 2); những bệnh nhân này có thể có chỉ định chụp mạch vành ± PCI. (Chú ý: ECG không loại trừ ACS.)

PHÂN LOẠI ECG MỚI

Có nhiều y văn trước đó phân chia ECG thành 3 nhóm: chẩn đoán, không đặc hiệu và ECG bình thường. Sự phân loại này được định nghĩa một cách hạn chế và quá ít dựa vào liệu pháp điều trị. Do vậy chúng tôi đề nghị cách phân loại như sau .

■ ECG trong nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện ở type 1 đến 4.

■ Fesmire sử dụng cách phân loại tương tự từ ECG type 1 đến 4, nhưng không phân chia type 1 thành 4 dưới nhóm.

■ ECG trong UA/NSTEMI có biểu hiện ở type lc, 1d, và 2 đến 4.

■ Nếu type l a hoặc 1b có ST chênh lên thoái qua và các marker sinh học âm tính, nó thường được gọi là UA.

ECG type 1:

Được khuyến cáo là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu (xem Chương 6). ST chênh lên (hoặc sóng T cao cấp tính hoặc ST chênh xuống trong AMI thành sau ở các đạo trình V1—V4) được biểu hiện trên ECG nhưng có thể do hoặc không do AMI. Nếu do AMI, bệnh nhân Có chỉ định tiêu huyết khối cũng như là chụp mạch vành ± PCI.

ECG type 1a:

Chẩn đoán xác định AMI do huyết khối gây tắc mạch cấp. Đây là ECG có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu huyết khối và chụp mạch vành ± PCI. Không có chuyên gia nào chẩn đoán dễ type này đối với AMI. Nó là loại ECG đầu tiên trong khoảng 45% số bệnh nhân có AMI (định lượng CK-MB, không troponin). Độ đặc hiệu của ECG Type la đối với AMI ít nhất 94%.

Đặc điểm trên ECG

■ ST chênh lên > 2 mm ở hai chuyển đạo trước ngực liên tiếp hoặc > 1 mm ở hai chuyển đạo chi liên tiếp.

■ Không có các yếu tố gây nhầm lẫn, như phì đại thất trái (LVH), block nhánh (BBB), tái cực sớm, viêm màng ngoài tim và phình thất.

■ Hình ảnh điển hình.

Những mặt quan trọng trong ECG type 1a

Độ nhạy của điện tim có thể quan trọng ngang với bệnh sử trong việc xác định thời gian kể từ lúc khởi phát (xem Chương 33). Vùng cơ tim nguy cơ lớn làm tăng nguy cơ tử vong và tăng lợi ích của liệu pháp tái tưới máu. Đặc điểm trên ECG giúp đánh giá kích thước ổ nhồi máu và tỉ số lợi ích/nguy cơ (xem Chương 6). Đây là đặc điểm quan trọng khi có liên quan đến chống chỉ định của tiêu sợi tơ huyết.

ECG type 1b:

Chẩn đoán AMI, nhưng nghi ngờ và khó xác định. Độ đặc hiệu đối với huyết khối gây tắc mạch cấp khoảng 90%. ECG loại này có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu gồm tiêu huyết khối và chụp mạch vành ± PCI.

Đặc điểm ECG

■ ECG loại này có thể do AMI thành bên, AMI có ST chênh lên nhỏ, ST chênh lên chỉ trong 1 đạo trình, AMI thành sau, sóng T cao cấp tính, hoặc AMI có biểu hiện các yếu tố gây nhầm lẫn như phì đại thất trái (LVH), block nhánh trái (LBBB) hoặc block nhánh phải (RBBB), tái cực sớm, viêm màng ngoài tim, hoặc phình thất.

■ ST chênh lên nhỏ bởi vì ECG được ghi sớm trong quá trình diễn biến của AMI hoặc AMI ở vùng có điện thế thầm lặng (silent area), hoặc có tuần hoàn bên tốt hoặc tắc không liên tục. ST chênh lên nhỏ, không phải do tắc sớm hoặc không liên tục thì có nguy cơ thấp hơn.

ECG type 1c: Nghi ngờ

Khi có ST chênh lên thì là “tiêu chuẩn” đối với tiêu huyết khối, nhưng nó không chắc chắn là do AMI hay là do tình trạng khác. Cần bổ sung thông tin cần thiết để xác định nếu như tái tưới máu được chỉ định. Chụp mạch vành ± PCI có thể được ưu tiên, nếu có sẵn.

■ ST chênh lên có thể do AMI hoặc có tình trạng bất thường khác, như phì đại thất trái, block nhánh trái, tái cực sớm, phình thất hoặc viêm màng ngoài tim.

■ Bổ sung thông tin bao gồm so sánh với ECG trước đó, ghi chuỗi ECG, siêu âm tim, chụp mạch, và/hoặc định lượng các marker sinh học. Một số ECG type lc được xếp lại vào type 3 nếu nhồi máu cơ tim(MI) được loại trừ là nguồn gốc gây nên ST chênh lên.

ECG type 1d: ST chênh lên ± Sóng QS

ECG type 1d biểu hiện ST chênh lên, được chẩn đoán AMI, nhưng cũng có sóng T đảo gợi ý đến tái tưới máu tự phát hoặc sóng QS và sóng T đảo gợi ý đến nhồi máu cơ tim bán cấp. Liệu pháp tái tưới máu được chỉ đinh nếu:

■ Có tiền sử rõ ràng hình thành khởi phát các triệu chứng dưới 12 h; chắc chắn rằng, ECG type 1 là do nhồi máu cấp.

■ Các triệu chứng đang tiếp diễn rõ ràng; chắc chắn rằng nhồi máu không có tái tưới máu tự phát.

■ Chụp mạch vành ± PCI được ưu tiên để thực hiện tái tưới máu.

Chú ý: ECG type1b, 1c, và 1d, ECG nghi ngờ và khó xác định, là trọng tâm của cuốn sách này. Chúng có thể bị đọc sai bởi nhiều bác sĩ lâm sàng hoặc người đọc điện tim hoặc cả hai. Những ECG này có thể được phân loại thành ECG chẩn đoán, ECG không đặc trưng, hoặc ECG bình thường, như được sử dụng phân loại trong các y văn trước đó.

ECG type 2: Chẩn đoán UA/NSTEMI.

ECG có ST chênh xuống “nguyên phát” hoặc sóng T đảo thì không có chẩn đoán AMI nhưng được chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Chụp mạch vành ± PCI có thể được chỉ định cho những trường hợp này, nhưng liệu pháp tiêu huyết khối thì không được chỉ định.“Nguyên phát” có nghĩa là sự thay đổi ST-T không được giải thích đầy đủ như là thứ phát do rối loạn loạn khử cực, hoặc QRS.

Đặc điểm trên ECG

■ ST chênh xuống mới hoặc tiến triển, đặc biệt chênh xuống 1 mm hoặc hơn, nhưng không phải là NMCT cấp thành sau.

■ Sóng T đảo mới hoặc tiến triển sâu 1 mm hoặc hơn.

■ Loại ECG này chiếm khoảng 25% đến 35% tất cả các ca có AMI (định lượng bằng CK-MB, không troponin) phần lớn chúng là nhồi máu không có sóng Q. Bệnh nhân có ECG type 2 không có tăng lên của troponin, được chẩn đoán là UA.

Điều trị

Theo dõi chặt và điều trị như ACS (xem Chương 37) được chỉ định, bao gồm chụp mạch vành ± PCI đối với các trường hợp vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng thuốc, hoặc trường hợp có huyết động không ổn định. Cân nhắc ghi chuỗi ECG, theo dõi ECG 12 chuyển đạo, và các đạo trình thành sau để phát hiện ra STEMI.

ECG type 3: ECG không đặc trưng, có bất thường nhưng không chẩn đoán loại nào của ACS.

Chụp mạch vành ± PCI, nhưng không có chỉ định tiêu sợi tơ huyết, có thể có chỉ định trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng cao, đặc biệt khi có huyết động không ổn định. Trong tất cả các trường hợp AMI, 22.5% biểu hiện với ECG type 3 “không đặc trưng”, và 8.6% số bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cụ bộ và ECG type 3 xác định có AMI, qua định lượng CK-MB. Xem Chương 5 để hiểu chi tiết hơn

Đặc điểm ECG

■ Có thể có một hoặc nhiều điểm sau: sóng Q, phì đại thất trái, hoặc các yếu tố thứ yếu khác, bất thường ST hoặc sóng T ( không gợi ý đến thiếu máu hoặc nhồi máu), như ST chênh xuống nhỏ hơn 1 mm hoặc sóng T dẹt hoặc đảo nhỏ hơn 1 mm, không có sự thay đổi so với ECG trước đó, đặc biệt là nếu có bất thường khử cực thứ phát (ví dụ.bất thường QRS).

■ Một số trường hợp ST chênh lên có thể là ECG type lc lúc ban đầu cho đến khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán loại trừ AMI là nguồn gốc gây nên ST chênh lên.

Điều trị

Theo dõi chặt và có thể thực hiện chụp mạch vành ± PCI trong những trường hợp nghi ngờ lâm sàng cao. Xem Case 26-2. Cũng nên cân nhắc làm chuỗi ECG, theo dõi ECG 12 đạo trình, và các đạo trình thành sau; xem Chương 5.

ECG type 4

ECG type 4 là loại ECG bình thường. Thông qua định lượng CK-MB, 6.4% số bệnh nhân AMI có biểu hiện ECG đầu tiên “bình thường” và 3.4% bênh nhân có biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cục bộ và ECG “ bình thường ” “xác định”là có AMI (qua định lượng CK-MB). Nhiều bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định thuộc loại này.

Điều trị

Cân nhắc ghi chuỗi ECG, theo dõi ECG 12 đạo trình, và các chuyển đạo thành sau (xem Chương 5).

Sinh Lý Bệnh Liên Quan Đến ECG và Sự Phát Triển Trong ACS

ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng Q, và sự liên quan của chúng đến thiếu máu dưới nội tâm mạc, nhồi máu dưới nội tâm mạc, hoặc nhồi máu xuyên thành phụ thuộc vào vùng nguy cơ, tuần hoàn bên, và sự tái tưới máu.

Bệnh nhân có huyết khối gây tắc động mạch vành:

■ Thường phát triển ST chênh lên, nhưng thỉnh thoảng không, đặc biệt là vùng nguy cơ nhỏ.

■ Có thể có tắc không liên tục hoặc tái tưới máu tự phát. ST chênh lên có thể thoáng qua. Nếu tái tưới máu xảy ra trước khi ghi ECG đầu tiên, ST chênh lên có thể không quan sát thấy.

■ Khi không có tái tưới máu, thường phát triển thành sóng Q và nhồi máu xuyên thành, nhưng cũng có thể không, phụ thuộc vào tuần hoàn bên, vùng nguy cơ, kích thước và vùng thầm lặng.

Bênh nhân có ST chênh lên thường có huyết khối gây tắc. Khi có tái tưới máu sớm, thường không có sóng Q phát triển và cũng không có nhồi máu cơ tim xuyên thành. Khi không có liệu pháp tái tưới máu, khoảng 86% phát triển thành sóng Q.

Bệnh nhân không có ST chênh lên trên ECG đầu tiên có thể có huyết khối tắc mạch vành, nhưng thường có tuần hoàn bên tốt, vùng nguy cơ nhỏ, hoặc một vùng nguy cơ thầm lặng. Họ có thể phát triển thành sóng Q nếu không có tái tưới máu sớm, nhưng sự hình thành sóng Q ít gặp hơn những bệnh nhân có ST chênh lên. Những trường hợp có AMI (được định lượng CK-MB) mà không có ST chênh lên, nhưng có ST chênh xuống, 29% phát triển thành sóng Q. Và những trường hợp có AMI không có biểu hiện của ST chênh đáng kể, thì 24% phát triển thành sóng Q.

Bệnh nhân có phát triển thành sóng Q có thể có hoặc khôngcó nhồi máu cơ tim xuyên thành. Bệnh nhân có nhồi máu xuyên thành có thể có hoặc không có sự phát triển sóng Q. Bệnh nhân không có nhồi máu xuyên thành (dưới nội tâm mạc) có thể có hoặc không có sự phát triển sóng Q. Sóng Q có thể mất sau vài tháng đến vài năm sau khi nhồi máu có sóng Q.

Mối quan hệ giữa ST chênh lên, sóng Q và Nhồi máu xuyên thành

■ AMI có ST chênh lên do tắc hoàn mạch vành mà không có tái tưới máu, có thể dẫn đến nhồi máu xuyên thành và sóng Q.

■ Mặc dù có nhiều yếu tố quyết định đến độ lớn của ST chênh lên, nhìn chung, ST chênh lên cao hơn, thì nhiều khả năng phát triển nhồi máu xuyên thành và sóng Q (nếu không có tái tưới máu).

Sự phức tạp và thiếu sót khi nghiên cứu ECG

Phần lớn các nghiên cứu các ECG xảy ra tại thời điểm đó. Những nghiên cứu này thường không giải thích được sự thay đổi xảy ra trên ECG theo thời gian và do đó bỏ qua những bất thường thoáng qua. Chúng thường không giải thích được sự tái tưới máu và tái tắc nghẽn. Chúng cũng không giải thích được sự biểu hiện của tuần hoàn bên và giải phẫu trên các cá thể, cái mà tác động đến vị trí của AMI cũng như là đặc trưng trên ECG của ST chênh lên, ST chênh xuống và sự phát triển của sóng Q. Chúng cũng thường không có sự liên quan giữa ECG với chụp mạch vành, và thường liên quan giữa sinh hóa với tỉ lệ mắc AMI. Đưa ra các tiêu chuẩn quan trọng trên ECG đối với giai đoạn đầu của ACS, cần có nhiều và các nghiên cứu tốt hơn