Thông Tim Và Chụp Mạch Vành

Có phải phần lớn những bệnh nhân tới phòng cấp cứu do đau ngực là bị hội chứng động mạch vành cấp không?

Không phải như vậy. Hội chứng động mạch vành cấp (bao gồm  cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim) chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số những bệnh nhân tới phòng cấp cứu do đau ngực. Tùy theo những nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ này khoảng từ 1 tới 11% bệnh nhân đau ngực là do bệnh lý mạch vành hoặc hội chứng mạch vành cấp. Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp  được sử dụng hiện nay để mô tả sự liên tục của những hội chứng bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim.

Những nguyên nhân quan trọng nào khác của đau ngực ngoài cơn đau thắt ngực ổn định và hội chứng mạch vành cấp?

Những chẩn đoán phân biệt bao gồm:

1. • Bóc tách động mạch chủ.
   • Hẹp nặng van động mạch chủ
   • Bệnh cơ tim phì đại
   • Cơn đau thắt ngực của Prinzmetal
   • Hội chứng X của tim mạch
   • Cơn tăng huyết áp
   • Đau của cơ xương và bệnh lý của rễ thần kinh vùng cổ.
   • Viêm màng phổi
   • Viêm màng ngoài tim
   • Viêm phổi
   • Tràn khí màng phổi
   • Thuyên tắc phổi
   • Bệnh lý dạ dày ruột do trào ngược, viêm thực quản, co thắt thực quản, bệnh loét dạ dày, bệnh của túi mật, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave).
   • Bệnh da liễu (ví dụ bệnh Zona).

Có phải sử dụng sự tăng của men troponin để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không?

Không nhất thiết. Mặc dù sự tăng của men tim là hoàn toàn đặc hiệu và nhạy chứng tỏ sự hoại tử của tế bào cơ tim, nhưng sự tăng của men tim còn gặp trong những trường hợp khác. Một vấn đề quan trọng là có thể gặp men tim tăng trong bệnh cảnh thuyên tắc phổi và trên thực tế đây là dấu hiệu tiên lượng xấu cho những bệnh nhân này. Viêm cơ tim cùng với viêm màng ngoài tim cũng là nguyên nhân gây tăng men tim. Ngoài ra, bóc tách động mạch chủ có thể gây nên nhồi máu cơ tim thứ phát do liên quan tới động mạch vành phải. Bên cạnh đó men troponin có thể tăng nhẹ kéo dài ở những bệnh nhân bị suy thận nặng mãn tính.

Cơn đau thắt ngực là gì?

Cơn đau thắt ngực là thuật ngữ dung để ám chỉ biểu hiện khó chịu bất thường liên quan tới thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim. Cơn đau thắt ngực thường xảy ra khi nhu cầu Oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp Oxy  cho cơ tim, thường nó là hậu quả của hẹp nặng hoặc tắc nghẽn động mạch vành. Những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thường mô tả như cơn đau ngực, hoặc đau như đè ép vào lồng ngực, đau  như bó lấy ngực. Bệnh nhân cũng có thể sử dụng những từ như đau tức nặng, khó chịu, đau ép hoặc đau muốn nghẹt thở. Cảm giác khó chịu thường ở vùng rộng vượt quá diện nắm tay hoặc diện rộng, hơn là chỉ ở một vị trí nhỏ (mặc dù như vậy nhưng cũng không đủ tin cậy để chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực và không phải đau thắt ngực dựa vào đặc điểm này).

Những triệu chứng nào kết hợp mà người bệnh có thể bị khi thấy khó chịu ở vùng ngực?

Những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực có thể trải qua một hoặc nhiều triệu chứng mô tả dưới đây. Một vài bệnh nhân có thể không có những triệu chứng cổ điển mà thay vào đó là một hoặc nhiều hội chứng kết hợp.

• Khó thở
• Vã mồ hôi
• Buồn nôn
• Đau lan tỏa. Bệnh nhân có thể mô tả cơn đau hoặc cảm giác khó chịu này lan về phía lưng (điển hình là lan về vùng giữa hai xương bả vai), lan lên cổ hoặc lan xuống một hoặc cả hai cánh tay. Họ cũng có thể mô tả cảm giác tê bì trên cánh tay.

Những yếu tố nào là nguy cơ chủ yếu của bệnh mạch vành?

• Tiền sử gia đình có những người trẻ bị bệnh mạch vành. Định nghĩa có tính chất kinh điển  đó là bố, mẹ, anh, hoặc chị lần đầu tiên bị bệnh mạch vành trước tuổi  45 tới 55 đối với nam và trước tuổi 55 tới 60 đối với nữ.
• Tăng Cholesterol máu
• Tăng huyết áp
• Hút thuốc lá
• Tiểu đường

Những yếu tố khác cũng có thể kết hợp làm tăng nguy cơ cho bệnh mạch vành bao gồm thói quen không hoạt động (mất vận động thường xuyên), tăng Protein C hoạt hóa (CRP) và béo phì (đặc biệt béo vòng quanh bụng).

Những triệu chứng cơ năng và thực thể nào xảy ra ở người bệnh có đau ngực chứng tỏ nó rất có thể hoặc rất ít khả năng do cơn đau thắt ngực gây nên?

Câu trả lời sẽ đưa ra dưới đây. Bảng 13.1 và 13.2 đã lấy ra từ một bài viết nổi tiếng về chủ đề này trên tạp chí JAMA (Tạp chí của hiệp hội y khoa Hoa kỳ), và tóm tắt của nhiều câu hỏi liên quan, giá trị của những đặc điểm đau ngực giúp phân biệt đau thắt ngực và hội chứng mạch vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim với những nguyên nhân  khác.

Đặc điểm và mức độ nặng của triệu chứng khó chịu vùng ngực: Những bệnh nhân có cơn

đau kiểu ép hoặc bó lấy ngực thường đúng là có cơn đau thắt ngực. Đau kiểu nhói, đau kiểu màng phổi, đau liên quan tư thế hoặc đau lặp đi lặp lại thường ít khả năng là cơn đau thắt ngực, và thường được xếp loại là đau ngực không điển hình. Mặc dù vậy sự có mặt của những triệu chứng trên đây không thể loại trừ 100% khả năng cơn đau không liên quan tới bệnh lý mạch vành.

Mặc dù những cơn đau lan tỏa nhiều gợi ý tới cơn đau thắt ngực trong khi những cơn đau rất khu trú (kích thước nhỏ như đồng xu) làm ít nghĩ tới cơn đau do nguyên nhân tim mạch, nhưng sự khác biệt này cũng không đủ độ tin cậy hoàn toàn để loại bỏ nguyên nhân tim mạch ở những bệnh nhân có đau ngực rất khu trú.

• Thời gian kéo dài của dấu hiệu khó chịu này: Cơn đau thắt ngực thường kéo dài vài phút chứ

không phải trong vòng vài giây hoặc vài giờ (trừ khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim) hoặc vài ngày. Trường hợp điển hình, bệnh nhân sẽ mô tả cơn đau kéo dài trong khoảng từ 5 phút tới 30 phút. Cơn đau thực sự chỉ trong vòng vài giây thường không phải là cơn đau thắt ngực, tuy vậy cần hỏi một cách thận trọng vì có một vài bệnh nhân mới đầu mô tả cơn đau trong vòng vài giây nhưng khi hỏi kỹ hơn thì họ rõ ràng có cơn đau thực sự kéo dài trong vòng vài phút. Cơn đau kéo dài liên tục (không ngưng rồi  lại xuất hiện lại ) kéo dài cả ngày hoặc vài ngày thường không phải là cơn đau thắt ngực.

• Dấu Levine: dấu Levine (phát âm đúng là La vine, không liên quan tới người biên tập của cuốn sách này). Đó là dấu bệnh nhân tự nhiên nắm chặt lấy nắm tay của họ và đặt chúng vào ngực họ trong khi đang mô tả dấu hiệu khó chịu vùng ngực này.

• Yếu tố khởi phát : Vì cơn đau thắt ngực xảy ra do sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp Oxy của cơ tim, những hoạt động làm tăng nhu cầu Oxy hoặc làm giảm khả năng cung cấp oxy của cơ tim đều có thể gây nên cơn đau thắt ngực. Triệu chứng khó chịu vùng ngực xuất hiện khi vận động hoặc khi gắng sức gợi ý nhiều đó là cơn đau thắt ngực. Căng thẳng về tinh thần hoặc sự giận dữ không chỉ làm tăng tần số tim và tăng huyết áp mà còn dẫn đến co thắt mạch vành, khởi phát cơn đau thắt ngực.

Cần thận trọng khi không nghĩ tới cơn đau thắt ngực nếu bệnh nhân có khó chịu vùng ngực trong lúc nghỉ, không có yếu khởi phát, tuy nhiên triệu chứng này cũng có thể gây nên do hội chứng động mạch vành cấp, khi mà vấn đề căn bản là sự hình thành cục máu đông  trong động mạch vành gây nên giảm khả năng cung cấp Oxy của cơ tim

• Giảm bởi thuốc Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi hoặc khi nghỉ ngơi: Nitroglycerin là một

loại thuốc dãn mạch vành. Bệnh nhân có triệu chứng khó chịu giảm một phần hoặc giảm hoàn toàn sau khi ngậm thuốc này từ 2 tới 5 phút cần nghĩ nhiều tới khả năng cơn đau thắt ngực gây nên triệu chứng này. Phải đặt câu hỏi cho bệnh nhân hết sức thận trọng bởi vì một số bệnh nhân sẽ nói rằng thuốc Nitroglycerine là giảm triệu chứng của họ nhưng nếu hỏi kỹ hơn thì thấy rằng cơn khó chịu chỉ giảm đi sau 30 tới 60 phút  . Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi phát huy tác dụng của nó trong vòng chỉ vài phút vì vậy không thể cho rằng triệu chứng này giảm đi do tác dụng của thuốc Nitroglycerin. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim do tắc nghẽn mạch vành, thực tế cho thấy thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi không thể làm giảm cơn khó chịu vùng ngực vì vậy cũng không thể áp dụng điều này để nói rằng những bệnh nhân này có cơn đau không liên qua tới bệnh lý mạch vành.

Đối với những bệnh nhân mô tả rằng khi họ có những cơn khó chịu vùng ngực họ ngồi xuống hoặc nghỉ ngơi trong vòng vài phút triệu chứng khó chịu này mất đi từ từ khiến ta nghĩ nhiều tới khả năng họ có bệnh mạch vành

• Khả năng có bệnh lý mạch vành: Với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành hoặc đã từng biết bệnh mạch vành,  sự xuất hiện của dấu hiệu khó chịu vùng ngực khiến nghĩ nhiều tới khả năng do cơn đau thắt ngực gây nên.

• Triệu chứng kết hợp: Sự kết hợp của một hoặc nhiều triệu chứng như khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, đau lan tỏa khiến nghĩ nhiều tới triệu chứng khó chịu là do cơn đau thắt ngực.

• Những bất thường trên điện tâm đồ : Đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên hoặc sự đảo của sóng T  làm tăng khả năng triệu chứng khó chịu này gây nên do cơn đau thắt ngực. Tuy nhiên, nếu không có những thay đổi này cũng không nên loại trừ cơn đau thắt ngực gây nên dấu hiệu khó chịu này. Điện tâm đồ đầu tiên chỉ có độ nhạy khoảng 20 tới 60% đối với nhồi máu cơ tim, chứ đừng nói đến đơn thuần chỉ có bệnh lý động mạch vành.

• Tăng troponin: Sự tăng cao của men troponin một cách có ý nghĩa làm tăng khả năng cho rằng triệu chứng khó chịu này là do cơn đau thắt ngực và do bệnh mạch vành gây nên. Tuy nhiên, nếu men Troponin không tăng cũng không cho phép loại trừ cơn đau thắt ngực và bệnh mạch vành là nguyên nhân của dấu hiệu này. Hơn nữa, giống như phần bàn luận trên đây có thể có những tình huống khác ngoài cơn đau thắt ngực có thể gây tăng men Troponin.

Bảng 13-1: Những dấu hiệu đặc biệt của bệnh sử đau ngực giúp phân biệt đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim với nguyên nhân không do tim mạch

8. Nếu còn nghi ngờ chẩn đoán bệnh lý mạch vành thì trắc nghiệm gắng sức có thể xác định được điều đó ?

Đúng như vậy.Trắc nghiêm gắng sức với nhằm chẩn đoán là tốt nhất đối với những bệnh nhân sau khi đánh giá ban đầu ghi nhận có khả năng trung bình bị bệnh lý mạch vành. Ví dụ, một bệnh nhân với tiền test (pretest) khả năng xác định bị bệnh mạch vành là 50%, nếu test gắng sức dương tính làm cho hậu test (post-test) xác định có khả năng bệnh nhân bị bệnh mạch vành tới 83% trong khi nếu test gắng sức âm tính thì khả năng hậu test xác định bệnh nhân có thể bị bệnh mạch vành chỉ còn 36%. Test gắng sức cũng có thể được sử dụng với mục đích tiên lượng. Test gắng sức sẽ được bàn luận kỹ hơn ở chương về test gắng sức (chương 7), tim mạch học hạt nhân (chương 8), siêu âm tim (chương 6), Cộng hưởng từ hạt nhân (chương 9). Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành là một vấn đề thay thế mới mẻ sẽ được bàn luận ở chương 10.

Có thể chắc chắn rằng bệnh nhân không bị bệnh mạch vành không nếu họ có triệu chứng không điển hình của cơn đau thắt ngực?

Không. Rõ ràng là phụ nữ thường không có triệu chứng điển hình của cơn đau thắt ngực. Trên thực tế, phụ nữ thường bị bỏ sót chẩn đoán vì bác sĩ ít nghi ngờ họ bị bệnh mạch vành và thực tế phụ nữ thường có những triệu chứng khó chịu không giống như cơn đau thắt ngực kinh điển. Những bệnh nhân lớn tuổi thường khó nhớ hoặc khó mô tả những triệu chứng khó chịu vùng ngực của họ và vì vậy cũng khó có thể mô tả được triệu chứng đau thắt ngực kinh điển, Một số bệnh nhân tiểu đường có giảm cảm giác của triệu chứng  khó chịu vùng ngực kể cả khi tim bị nhồi máu. Vì vậy một số bệnh nhân tiểu đường không mô tả triệu chứng khó chịu vùng ngực mà họ chỉ có một vài triệu chứng khác như khó thở hoặc vã mồ hôi.

Ai là người đầu tiên đã mô tả cơn đau thắt ngực và vào thời điểm nào?

Câu hỏi này có ở đây chỉ để các bạn “vặn vẹo” ông/ bà thầy để thay đổi không khí. Sự kết hợp giữa cơn đau ngực và bệnh lý tim mạch lần đầu tiên được mô tả bởi Heberden vào năm 1772. Ông đã mô tả cảm giác này giống như cảm giác bóp nghẹt trong lồng ngực.

Thế nào là cơn đau thắt ngực của Prinzmetal?

Cơn đau thắt ngực Prinzmetal còn gọi là cơn đau thắt ngực biến thái, là dạng không thường gặp của cơn đau thắt ngực gây ra do co thắt mạch vành. Động mạch vành dường như bị co thắt lại gây hạn chế cung cấp Oxy cho cơ tim làm ảnh hưởng tới cơ tim. Mặc dù sự co thắt này có thể xảy ra cả ở mạch vành bình thường lẫn mạch vành bệnh lý, nó thường xảy ra nhất bên trong 1cm của mảng xơ vữa . Cơn đau thắt ngực Prinzmetal thường không xảy ra khi gắng sức thể lực hoặc khi căng thẳng mà nó xảy ra khi nghỉ, điển hình nhất vào thời điểm giữa đêm tới 8 giờ sáng. Cơn đau có thể nặng và nếu ghi được điện tim thời điểm này sẽ thấy hình ảnh ST chênh lên. Đặc biệt, bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực Prinzmetal thì trẻ tuổi, thường là nữ. Điều trị chủ yếu dựa vào thuốc chẹn kênh calci cũng tốt như nitrate.

Thế nào là hội chứng X trong tim mạch (Cardiac syndrome X)?

Hội chứng X trong tim mạch là một kiểu riêng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực liên quan gắng sức, tuy nhiên, không ghi nhận tổn thương mạch vành trên thông tim. Họ cũng có thể có ST chênh xuống khi làm test gắng sức và ngay cả có vùng khiếm khuyết tưới máu trên test hạt nhân. Không giống như đau thắt ngực kiểu Prinzmetal, những bệnh nhân này không có co thắt mạch vành tự nhiên và không có yếu tố khởi phát co thắt mạch vành. Mặc dù có nhiều nguyên nhân và giải thích cho hội chứng X này, có lẽ ít nhất trên một vài bệnh nhân có hiện tượng co thắt mạch vành ở mức độ vi mạch hoặc rối loạn chức năng vi mạch của mạch vành.  Điều trị thường tùy thuộc trên từng cá thể, không có một cách thức điều trị chuẩn nào được đưa ra cho hội chứng này.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Alaeddini J: Angina Pectoris: http://www.emedicine.com
2. Chest Pain: Approach to the Cardiac Patient: http://www.merck.com/mmpe
3. Delehanty JM: Cardiac Syndrome X: Angina Pectoris with Normal Coronary Arteries: http://www.utdol.com
4. Delehanty JM: Variant Angina: http://www.utdol.com
5. Meisel JL: Diagnostic Approach to Chest Pains in Adults: http://www.utdol.com
6. Warnica JW: Angina Pectoris: http://www.merck.com/mmpe
7. Cohn JK, Cohn PF: Chest pain, Circulation 106:530, 2002.
8. Haro LH, Decker WW, Boie ET, et al: Initial approach to the patient who has chest pain, Cardiol Clin 24(1):1-17, 2006.
9. Lanza GA: Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives, Heart 93:159-166, 2007.
10. Mayer S, Hillis LD: Prinzmetal’s variant angina, Clin Cardiol 21:243-246, 1998.
11. Ringstrom E, Freedman J: Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department: a review of recent medical literature and published practice guidelines, Mt Sinai J Med 73(2):499-505, 2006.
12. Swap CJ, Nagurney JT: Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes, JAMA 23:294(20):2623-2629, 2005.