Thiếu máu tan máu miễn dịch

ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU TAN MÁU MIÊN DỊCH

Thiếu máu tan máu miễn dịch là hậu quả của sự hình thành các kháng thể bất thường chông lại kháng nguyên có trên hồng cầu, kháng thể bất thường đó là tự kháng thể,

Bản chất của thiếu máu tan máu miễn dịch

Hậu quả của sự hình thành các kháng thể bất thường chông lại kháng nguyên có trên hồng cầu của bệnh nhân mà thường gặp là kháng thể IgG, IgM gắn bổ thể, do đó gây nên hiện tượng vỡ hồng cầu.

Hiện tượng vỡ hồng cầu nội mạch (trong lòng mạch) là phản ứng kháng nguyên – kháng thể – bổ thể trên bề mặt hồng cầu bởi IgG hoặc IgM.

Hiện tượng vỡ hồng cầu ngoại mạch (trong tổ chức liên võng: gan, lách, ngoài lòng mạch…) bởi hiện tượng thực bào, chúng ăn các hồng cầu gắn kháng thể.

Khái niệm sơ lược về kháng thể miễn dịch

Miền dịch đồng loại

Thiếu máu tan máu miễn dịch do kháng thể miễn dịch đồng loại, thường gặp trong một số các trường hợp sau:

Thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu hệ Rh giữa mẹ và con (mẹ Rh – mà con Rh+), hoặc hệ ABO mà thường là mẹ nhóm máu o, con nhóm máu A.

Do truyền nhóm máu “O nguy hiểm”, do anti A hoặc anti B hiệu giá cao bất thường.

Do truyền nhầm nhóm máu hệ ABO không phù hợp.

Do sự thành lập kháng thể miễn dịch bất thường trong trường hợp truyền máu không đồng nhóm máu phụ, không đồng hệ thông kháng nguyên bạch cầu, không đồng nhóm máu hệ tiểu cầu và không đồng nhóm máu hệ Rh.

Miễn dịch khác loại

Hậu quả của sự kích thích do một kháng nguyên động vật hay thực vật mà cấu trúc hoá học rất giống kháng nguyên của nhóm hồng cầu, thể hiện trong các trường hợp sau:

Tình trạng tăng miễn dịch bằng cách tiêm một thứ thuốc có mang kháng nguyên như: các vaccin có khống độc tố (chống bạch hầu, uốn ván…v.v…) vì trong các thành phần này có kháng nguyên A và B.

Hoặc dùng một số thuốc điều trị bào chế từ động vật (tinh chất dạ dày, gan, thành phần kháng hemophilie của lợn…)

Hoặc gây miễn dịch ỏ những người tình nguyện với chất Witebiky để điều chế huyết thanh mẫu.

Do mất chức năng ức chế bình thường của lympho T

Nhiều giả thuyết được nêu lên trong cơ chế tan máu tự miễn mà kháng thể tự sinh chỉ chông lại một cách đặc biệt các kháng nguyên nhóm hồng cầu, là một cơ chê thiếu máu tan máu tự miễn dịch rất phức tạp, nhưng có một điểm rất chung là: “Mất chức nàng ức chế bình thường của lympho T”, bởi một nguyên nhân nào đó làm cho lympho T không dung nạp được nữa thì lympho B sẽ tự do sinh sản ra kháng thể bất thường, được thể hiện trên một sô” các trường hợp sau đây:

Cơ chế phản ứng chéo: khi bị nhiễm liên cầu khuẩn (Streptococcus) sẽ gây nên kháng thể chống tim, chông thận vì Streptococcus có kháng nguyên chung với thận và tim. Lympho T đặc hiệu cho kháng nguyên Streptococcus thay chỗ của khống nguyên tim, thận và do đó lympho B không bị cản trở nữa sẽ sản xuất ra kháng thể tự sinh.

Cơ chế khống nguyên bị che lấp: trong quá trình phát triển bào thai có một sô” tổ chức không có huyết quản nên không tiếp xúc với các clon lympho tương ứng, do đó chúng “không bị cấm”, nếu vì một sự chấn thương mà tổ chức không có huyết quản đó đi vào tuần hoàn sẽ có phản ứng đặc hiệu chống lại, thí dụ tinh thể mắt, tinh hoàn v.v…

Vai trò của virus: cơ chế kháng nguyên riêng của virus có thể hiện trên

màng tế bào bị nhiễm và gây tổn thương lympho bằng cách virus sát nhập vào genom tế bào làm mất chức năng bình thường của lympho T và chuyển thành ác tính .Vì vậy thiếu máu tan máu miễn dịch cũng có gặp trong một sô bệnh ốc tính.

Phân biệt kháng thể tự nhiên và kháng thể miễn dịch

Sự phân biệt này rất cơ bản về nhận thức của thiếu máu tan máu miễn dịch. Kháng thể tự nhiên bản chất là kháng thể hoạt động tốt nhất ở 37°c (còn gọi là khống thể nóng). Hai loại kháng thể tự nhiên và khống thể miễn dịch được phân tích trên một khoảng chi tiết sau đây:

Kháng thể nóng và kháng thể lạnh

Bệnh lý thiếu máu tan máu miễn dịch có liên quan chặt chẽ đến kháng thể nóng và kháng thể lạnh.

Kháng thế nóng

Bản chất của nó là loại kháng thể thiếu.

Không hoạt động ả môi trường muối

Tiến hành phát hiện bằng cốc kỹ thuật sau:

Phản ứng trong môi trường albumin

Nghiệm pháp Coombs gián tiếp

Xử lý hồng cầu bằng men

Ở nhiệt độ 70°c/10 phút kháng thể không bị huỷ nên gọi là kháng thể chịu nhiệt.

Không bị trung hoà bởi chất Witebsky

Nếu có bổ thể có thể gây tan máu

Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.

Kháng thể nóng thường là loại IgG và chỉ phản ứng với hồng cầu ở nhiệt độ 37°C và còn hơn nữa.

Kháng thể lạnh

Kháng thể lạnh thuộc typ IgM gây ngưng kết hồng cầu ở nhiệt độ lạnh (< 37°C).

Kháng thể lạnh của bệnh nhân tan máu đều phản ứng với một kháng nguyên mang tên kháng nguyên I (kháng nguyên I này có mặt hầu hết ở những người bình thường, nhưng ở trẻ sơ sinh chưa có kháng nguyên I).

Kháng thể lạnh IgM gặp trong các trường hợp thiếu máu tan máu miễn dịch thứ phát.

Kháng thể lạnh hoạt động tốt nhất ở nhiệt độ 4°C có thể hoạt động được ở

nhiệt độ 22°C – 37°C

Tóm lại:

Thiếu máu tan máu miễn dịch có liên quan đến nhiều lĩnh vực tế bào, miễn dịch, sinh hoá…v…v…

Bệnh lý thiếu máu tan máu miễn dịch rất phức tạp vì gặp nhiều nguyên nhân bệnh gây nên nó.

Trong điều trị thiếu máu tan máu miễn dịch kháng thể nóng dùng corticoid liệu pháp và cắt bỏ lách có hiệu quả hơn trong thiếu máu tan máu miễn dịch kháng thế lạnh.

BỆNH LÝ THIẾU MÁU TAN MÁU MIÊN DỊCH DO KHÁNG THỂ  ĐỒNG LOẠI VÀ ĐIỂU TRỊ

Do yếu tố Rh

Gặp trong thiếu máu trẻ sơ sinh do bất thường hệ Rh giữa mẹ và con (mẹ Rh- và con Rh+).

Thiếu máu tan máu ở trẻ sơ sinh vẫn là một bệnh tan máu do mắc phải. Bệnh xảy ra do hồng cầu của thai nhi bị vỠ bởi kháng thổ đồng loại của mẹ tràn qua rau thai mà vào thai nhi.

Lâm sàng

Sự bất đồng nhóm máu mẹ và con, thường biểu hiện:

Mẹ tiền sử sẩy thai liên tiếp (thường sẩy thai vào tháng thứ tư)

Trẻ đẻ non, hoặc đẻ ra chết ngay vì có triệu chứng phù, thiếu máu nặng, gan to, lách to.

Nếu trẻ ra đời mà còn sống thì cũng có triệu chứng thiếu máu, vàng da, vàng niêm mạc, gan to, lách to, có thể có hội chứng xuất huyết và nếu có hội chứng vàng da nặng sẽ gây nên tổn thương hệ thần kinh không hồi phục.

Xét nghiệm

Số lượng hồng cầu giảm nặng

Hồng cầu lưới tăng

Hồng cầu non ra máu ngoại vi

Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin gián tiếp tăng cao (bilirubin bình thưòng toàn phần 17 μmol/lít, gián tiếp 12,7μmol/l, trực tiếp 4,3μmol/l).

Nghiệm pháp Coombs trực tiếp (+) ở máu, chứng tỏ hồng cầu còn đà bị cảm nhiễm bởi kháng thể của mẹ.

Nghiệm pháp Coombs gián tiếp với huyết thanh mẹ dương tính (+) chứng tỏ có hiện tượng kháng thể không bình thường ở mẹ.

Xác định nhóm máu hệ ABO và hệ Rh ở cả mẹ và con thì có sự bất đồng (có thể xét nghiệm ở người cha về nhóm máu).

Tìm đặc hiệu của kháng thể với Panel hồng cầu.

Nếu một người mẹ đã có tiền sử sẩy thai liên tiếp vào tháng thứ tư, khi mang thai lại thì phải làm hiệu giá kháng thể bất thường ở mẹ vào các tháng thứ 3, 6, 7 và tháng thứ 9.

Điều trị cho con

Cần thay máu khi trẻ mới ra đời:

Thay vào 3 giờ đầu thường có kết quả tốt. Thay máu vào 6 giờ đầu vẫn còn tốt. Nếu thay máu muộn khi đã có triệu chứng nhiễm độc thần kinh thì điều trị không có kết quả.

Lượng máu dùng để thay máu khoảng 300ml – 500ml (200ml/kg).

Sử dụng máu để thay:

Máu cùng nhóm hệ ABO và hệ Rh(+) (truyền vào sẽ hút bớt kháng thể tự do). Thực tế thay máu lần đầu vẫn dùng hệ Rh(-) sẽ tốt hơn Rh(+) (vì kháng thể miễn dịch của mẹ tràn vào máu con làm vỡ hồng cầu RS + mà có ở con). Không nên cho trẻ bú sữa mẹ.

Do truyền máu nhóm O nguy hiểm

Nhóm máu O có kháng thể kháng A tự nhiên và kháng thể kháng B tự nhiên.

Ví dụ: nếu đem truyền nhóm máu 0 cho người bệnh nhân có nhóm máu A (trên hồng cầu người có nhóm máu A thì có kháng nguyên A). Vì thế, nếu muốn truyền máu nhóm 0 cho người có nhóm máu khác cần tách phần plasma mà chỉ nên truyền khôi huyết cầu hoặc hồng cầu khối.

Lâm sàng: có hội chứng thiếu máu, hội chứng vàng da mắt.

Xét nghiệm

Làm hiệu giá kháng thể

Xác định lại hệ nhóm máu ABO.

Điều trị

Truyền hồng cầu rửa

Corticoid liệu pháp.

Dự phòng

Nên truyền máu cùng nhóm

Nếu truyền máu nhóm O thì chỉ truyền khối huyết cẩu hoặc hồng cầu và chỉ truyền khi thấy cần thiết

Do tai biến miễn dịch vì truyền máu không đống nhóm máu phụ

Thường là tan máu nội mạc, do sự thành lập kháng thể miễn dịch sau từ 4 đến 14 ngày sau truyền máu trong trường hợp truyền máu không đồng nhóm máu phụ (các hệ Kell, MNSs, Lewis, p, Lutheran, Duffy, Kidd…), có thể truyền máu không đồng nhóm hệ thống kháng nguyên bạch cầu người HLA (có mặt trên tất cả các mô trừ trên hồng cầu, nhưng nó cũng có can thiệp vào trong một số vấn đề truyền máu vì nó vẫn có mặt trên bạch cầu và tiểu cầu), nhóm máu hệ tiểu cầu và hệ Rh.

Hoặc do trong máu người nhận (người dược truyền máu nhiều lần đã xuất hiện khống thể chông lại bạch cầu, tiểu cầu…).

Lâm sàng

Hội chứng thiếu máu tan máu miễn dịch thường xảy ra rõ nhất sau 4 – 14 ngày truyền máu: vàng da, vàng niêm mạc.

Xét nghiệm

Số lượng hồng cầu giảm

Xốc định là nhóm máu hệ ABO, và hệ nhóm máu phụ bằng Panel hồng cầu.

Hiệu giá kháng thể

Bilirubin (toàn phần, gián tiếp).

Điều trị

Corticoid liệu pháp: liều dùng từ 1 – 3 mg/kg/ngày, điều trị 2 tuần liên tục, tuần thứ 3 giảm liều dần và hết tuần thứ 4.

Các biệt dược: Prednison 5 mg/ viên Depersolon 30 mg/ ống Solumedrol 40 mg/ ống

Kết hợp truyền hồng cầu rửa khi có thiêu máu nặng.

Biện pháp phòng ngừa: Chỉ truyền máu khi thật cần thiết.

BỆNH LÝ THIẾU MÁU TAN MÁU DO KHÁNG THỂ TỰ MIỄN DỊCH VÀ ĐIỂU TRỊ

(Thiếu máu tan máu miễn dịch do kháng thể khác loại)

Lâm sàng

Các triệu chúng chung: dù bất cứ nguyên nhân nào của thiếu máu tan máu tự miễn dịch thì cũng biểu hiện các triệu chung là: thiếu máu, vàng da, nước tiểu đỏ, sốt, gan lách có thể to hoặc không.

Bệnh cảnh lâm sàng trên,đồng thời có kèm theo triệu chúng của bệnh nguyên nhân gây nên tan máu tự miên.

Tiến triển lãm sàng và biến chúng của thiếu máu tan máu tự miễn sẽ dẫn đến là:

Hội chứng vàng da kép “biểu hiện thêm của tình trạng sỏi mật và tắc mật”.

Hồng cầu vỡ nặng có thể dẫn đến suy ống thận cấp – vô niệu.

Tăng sắt huyết thanh sẽ dẫn đến xơ gan và bệnh cơ tim.

Có thể có triệu chứng tắc mạch thường gặp ở lách và các chi.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm chung để xác định hội chứng thiếu máu tan máu

Các xét nghiệm về sinh hóa

Bilirubin máu:

Toàn phần tăng (bình thường 17μmol/lít)

Trực tiếp không tăng (bình thường 12,3μmol/lít)

Gián tiếp (bình thường 12.3μmol/lít)

Stercobilinogen ở phân tăng (bình thường 200 – 300mg/24giờ)

Urobilinogen niệu tăng (bình thường 200 – 300mg/24giờ)

Huyết sắc tố niệu tăng (bình thường 40mg/lít)

Sắt huyết thanh tăng: Nam 15 – 27μmol/lít Nữ 11 – 22μmol/lít

Tuy nhiên cũng có trường hợp sắt huyết thanh không tăng vì hồng cầu vỡ ít hoặc tuỷ xương vẫn còn hoạt động tốt.

Haptoglobin: là một α mucoprotein, haptoglobin giảm nặng khi vỡ hồng cầu trong huyết quản hoặc vỡ ngoài huyết quản. Haptoglobin là một protein làm nhiệm vụ vận chuyển HST tự do trong huyết tương – huyết thanh về gan, theo tỉ lệ 2 phần tử hemoglobin (Hb) cho một phần tử haptoglobin (bình thường haptoglobin trong máu là 128 mg/lít).

Có hemosiderin niệu (phát hiện được bằng nhuộm Derls và những chất lắng đọng của nước tiểu mà bình thường không có trong nước tiểu).

Tìm chất methé – albumin trong máu. Chất này còn tồn tại trong máu nhiêu giò sau cơn tan máu, trong khi Hb (hemoglobin) trong máu đâ trỏ lại bình thường.

Méthé – albumin trong máu là chất do hemoglobin phối hợp vôi albumin huyết tương tạo thành.

Tuy nhiên xét nghiệm để tìm chất methé – albumin trong máu rất khó xác định, nhưng đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán.

Các xét nghiệm về huyết đồ và tuỷ đố

Số lượng hồng cầu giảm.

Hồng cầu non tăng trong tuỷ xương và ra máu ngoại vi (loại hồng cầu non đa sắc và hồng cầu non ưa acid)

Hồng cầu lưới tăng trong tuỷ và máu.

Bạch cầu và tiểu cầu ít thay đổi (cơ thể tăng nhẹ hoặc giảm nhẹ)

Đời Sống hồng cầu và nơi phân huỷ hồng cầu bàng phóng xạ Cr⁵¹

Lách là nơi phân huỷ hồng cầu mạnh.

In vitro: bình thường T/2 = 30 ±3 ngày

In vi vo: bình thường 120 ngày.

Đời sống hồng cầu giảm

Các xét nghiệm đế chẩn đoán xác định thiếu máu tan máu tự miễn dịch

Các xét nghiệm để phát hiện kháng thể miễn dịch nóng và lạnh

Kháng thể nóng (1 pha):IgG

Kháng thể lạnh (2 pha): lgM va một số kỹ thuật mới về miễn dịch.

Nghiệm pháp Coombs (trực tiếp và gián tiếp).

Xác định các hệ nhóm máu:

Hệ ABO

Hệ Rh.

Hệ dưới nhóm (nhóm máu phụ theo Panel hồng cầu)

Hệ tiểu cầu

Hệ kháng nguyên bạch cầu người (HLA)

Các xét nghiệm vé bệnh nguyên gây nên thiếu máu tan máu tự miễn và các biến chứng bằng:

Siêu âm (các tạng cần thiết)

Điện tâm đồ

X quang (X.quang để chẩn đoán hình thái)

Vi khuẩn

Virus

Chức năng gan

Chức năng thận và xét nghiệm đặc trưng để chẩn đoán bệnh nguyên nhân gây nên thiếu máu tan máu tự miễn.

Chẩn đoán nguyên nhãn và phân loại thiếu máu tan máu tự miễn dịch

Dựa vào mối liên quan “tự kháng thể lạnh” lgM, thường gặp thiếu máu tan máu tự miền thứ phát trong các trường hợp sau:

Viêm phổi tiên phát không điển hình (do Myoplasma pneumonie).

Bệnh huyết cầu tố niệu lạnh kích phát (khống thê này phản ứng trong điều kiện lạnh với các hồng cầu của chính bệnh nhân hoặc với hồng cầu của người bình thường có kháng nguyên.

Nhóm máu hiếm thuộc hệ β, có kháng thể như Anti – PP, PK; gặp 2/3 số phụ nữ miền đông Australia bị doạ sẩy thai), hồng cầu vô trong huyết quản do đó có huyết cầu tố niệu tăng cao, vàng da, vàng niêm mạc, lách to và hội chứng Reynaud.

Bệnh giang mai

Bệnh thương hàn

Sau nhiễm virus: cúm, thuỷ đậu, quai bị, tăng bạch cầu đơn nhân

Gặp sau chấn thương (kháng nguyên được giải phóng từ tổ chức tổn thương mà kháng nguyên này có cả ở hồng cầu, tiểu cầu và các tổ chức khác), làm xuất hiện kháng thể lạnh chống kháng nguyên do tổ chức bị biến đổi.

Dựa vào mối liên quan tự kháng thế nóng IgG, thừơng gặp thiếu máu tan máu tự miễn trong các trường hợp sau:

Lơxêmi cấp dòng lympho, lơxêmi kinh dòng lympho, u lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin, bệnh Reticulose sarcom (sarcom lưới) hoặc Reticulose (Bệnh tăng võng). Bệnh này chỉ phản ứng với hồng cầu của một số ít ngưòi trưởng thành mà không có kháng nguyên I, bệnh u nang buồng trứng, bệnh hệ thống “lupus ban đỏ rải rác”, ung thư biểu mô, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, xơ gan, viêm gan, do kháng thể dị ứng thuốc.

Điểu trị thiếu máu tan máu tự miễn

Các phương pháp diếu trị chung

Corticoid liệu pháp

Phương pháp này có hiệu quả cho loại tự kháng thể nóng (IgG ),ít có hiệu quả cho loại tự kháng thể lạnh (IgM ).

Các biệt dược nên dùng:

Prednison 5 mg (viên)

Depersolon 30 mg (ống)

Solu-medrol 40 mg, 80 mg, 120 mg/ ống

Liều lượng có thể dùng: từ 1-3 mg/kg/ngày ,dùng từ 1 đến 2 tuần và tuỳ thuộc vào cơn tan máu có thể tăng liều từ 4 – 5 mg/kg/ngày, hoặc giảm liều dần khi hết triệu chứng tan máu, không được dùng corticoid trong các trường hợp cao huyết áp, đái tháo đường ,bệnh dạ dày -tá tràng và các trường hợp có chống chỉ định khác.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Chỉ nên dùng khi liệu pháp corticoid không có hiệu quả .

Cyclophosphamid 50 mg X 2 – 4 viên / ngày

Dùng trong 2 tuần, rồi theo dõi tiến triển của bệnh, nếu bệnh chưa đô có thể dùng tiếp 2 tuần và tiếp tục theo dõi tiến triển của bệnh nhân .

Hoặc dùng 6 MP 50 mg X 2- 4 viên /ngày.

Hoặc dùng azathioprin (Imuran, Imurel, Imurek)

Viên 50 mg ; ống 100 mg (tiêm T/m

1-1,5 mg/kg/ngày

(Theo dõi như dùng cyclophosphamid)

Truyền máu “ khối hổng cầu rửa”

Từ 1- 2 đơn vị /ngày . Đối với loại thiếu máu tan máu tự miễn kháng thể lạnh cần sưởi ấm chai máu truyền cho bệnh nhân

Không được dùng máu tươi toàn phần vì sẽ đưa thêm bổ thể vào sẽ tạo thuận lợi cho cơn tan máu nặng .

Phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ lách

Chỉ định cắt bỏ lách khi đã điều trị nội khoa sau một năm mà không có kết quả và bệnh nhân dưới 40 tuổi thì kết quả tốt hơn (nhưng cũng phải phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh, nếu nguyên nhân bệnh là ác tính không cần chỉ cắt lách ).

Kháng thể nóng IgG không cố định bổ thể sẽ tốt hơn kháng thể nóng IgG cố định bổ thể.

Kháng thể IgM “lạnh” thì cắt lách không có kết quả tốt.

Điều trị thiếu máu tan máu tự miễn theo nguyên nhân bệnh

Trong trường hợp do dị ứng thuốc phải ngừng ngay thuốc gây nên tan máu

Điều trị các biến chứng

Chống vô niệu – suy ống thận cấp

Lasix 20 mg X 2- 4 ống / tiêm tĩnh mạch/lần. Và cứ 6 giờ tiêm 1 lần trong ngày đầu, các ngày sau giảm liều dần nếu bệnh nhân có đáp ứng tốt (nếu sau 2 ngày diễn biến xấu có chỉ định chạy thận nhân tạo) .

Mannitol 20% – 200ml/nhỏ giọt tĩnh mạch/20 phút. Nếu bệnh nhân có đáp ứng tốt thì dùng thêm 200ml (nếu sau hai ngày diễn biến xấu có chỉ định lọc ngoài thận – thận nhân tạo).

Chống sốc – chống trụy tim mạch Thở oxy .

Isoproterenol (Isoprel) X 1- 2 mg/ngày/TM (có tác dụng hơn khi phối hợp dùng corticoid)

Depersolon 30 mg X 4- 6 ống/ngày/TM

Truyền khối hồng cầu rửa: 1- 2 đơn vị/ngày (trong khi truyền máu cần theo dõi phù phổi cấp vì tăng thể tích dịch và máu trong tuần hoàn)

Điểu trị thải sắt huyết thanh

Desferal X 25- 45 mg/kg/ngày (thuốc được pha vào dung dịch clorua natri 0,9%) truyền dưới da chậm, 1 lần truyền kéo dài từ 8-12 giò. Một tuần có thể truyền từ 3-5 lần (tuỳ theo lượng sắt huyết thanh)

Điều trị các biến chứng khác (nếu có)

Kết luận:

Bệnh lý thiếu máu tan máu miễn dịch rất phức tạp, chẩn đoán khó khăn, tiên lượng và điều trị còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.