Thiếu máu mạc treo cấp tính

Thiếu máu mạc treo cấp tính (Acute Mesenteric Ischemia)

Biên tập: Kristofor A. Olson MD, PhD and Pedro G. Teixeira MD; Trích sách “Current Surgical Therapy, 14th edition”, Trang 1160-1167
Biên dịch: Bs Lê Đình Sáng

A. TÓM TẮT

Những bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc bằng chứng X-quang về hoại tử ruột hoặc thủng ruột cần được phẫu thuật thăm dò ổ bụng và điều trị khẩn cấp

1. Những điểm chính

Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu đột ngột ở ruột non do tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo gây ra bởi nguyên nhân tắc mạch hoặc không tắc mạch
Tiền sử và khám lâm sàng thường có đau bụng không tương xứng với các dấu hiệu thực thể
Chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị sớm có liên quan đến cơ hội sống sót cao nhất
CT chụp mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính
Chỉ định phẫu thuật thăm dò và điều trị ở những bệnh nhân có nhồi máu ruột và viêm phúc mạc, và những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc X-quang về thuyên tắc động mạch hoặc huyết khối
Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bỏ ruột không còn sống và thủ thuật tái thông mạch máu
Điều trị nội mạch là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân thiếu máu mạc treo do tắc mạch mà không có bằng chứng hoại tử ruột
Nhồi máu ruột có tiên lượng kém

2. Những điểm cần lưu ý
Các xét nghiệm hình ảnh có thể không rõ ràng hoặc đánh giá thấp mức độ thiếu máu ruột; có thể cần phải thăm dò ổ bụng để chẩn đoán xác định

3. Thuật ngữ

3.1. Làm rõ về mặt lâm sàng
Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu đột ngột ở ruột non do tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo gây ra bởi nguyên nhân tắc mạch hoặc không tắc mạch

3.2. Phân loại

Thiếu máu mạc treo do tắc mạch
- Thuyên tắc động mạch mạc treo (50%)
- Huyết khối động mạch mạc treo (15%-25%)
- Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (5%-15%)
Thiếu máu mạc treo không do tắc mạch (20%)
- Thường do co thắt mạch máu trong tình trạng cung lượng tim thấp, giảm thể tích tuần hoàn, hoặc sử dụng thuốc co mạch

Hình ảnh:

Thiếu máu mạc treo cấp tính ở nữ 53 tuổi

Hình A và B: Hình ảnh CT cắt ngang và coronal (pha tĩnh mạch cửa). CT cho thấy huyết khối giảm tỷ trọng của tĩnh mạch mạc treo trên và các tĩnh mạch hỗng tràng (mũi tên nhỏ) và thành ruột dày lên do thiếu máu (mũi tên lớn) với dịch ổ bụng (dấu sao).

Thiếu máu mạc treo cấp tính ở nam 63 tuổi

Hình CT cắt dọc (pha động mạch) cho thấy không có cản quang ở phần gần của động mạch mạc treo trên, tương ứng với tắc động mạch (mũi tên nhỏ). Hình CT cắt ngang (pha cửa) cho thấy giảm ngấm thuốc của thành ruột (đầu mũi tên). Lưu ý sự ngấm thuốc bình thường của ruột không thiếu máu (mũi tên lớn).

Thiếu máu mạc treo cấp do tắc nghẽn cấp tính động mạch mạc treo trên do huyết khối

A, Chẩn đoán chụp mạch. B, Chẩn đoán chụp mạch (phóng to). C, Kết quả chụp mạch. D, Vật liệu huyết khối được lấy ra.

Thiếu máu mạc treo do nguyên nhân tĩnh mạch

A, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng dọc trong CT scan ổ bụng và chậu. B, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng coronal chếch trong CT scan ổ bụng và chậu, cả hai với thuốc cản quang tĩnh mạch ở pha cửa. Khuyết tín hiệu của tĩnh mạch mạc treo trên lan đến đầu gần của tĩnh mạch cửa (mũi tên đen). Thấy các quai ruột non có giảm ngấm thuốc thành (mũi tên trắng), giãn mạch mạc treo và tăng tỷ trọng hoặc sọc mỡ do phù nề (đầu mũi tên trắng). Cũng thấy dịch tự do ở rãnh đại tràng phải, khoang quanh gan và chậu (mũi tên trắng cong).

4. Chẩn đoán

4.1. Biểu hiện lâm sàng

A) Tiền sử
Tiền sử các bệnh lý sẵn có có thể cung cấp manh mối cho chẩn đoán

Thuyên tắc động mạch
- Thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi
- Tiền sử thường bao gồm rung nhĩ, nhồi máu cơ tim trước đó với phình thất hoặc bệnh van tim
Huyết khối động mạch
- Thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi
- Bệnh nhân có thể có nền xơ vữa động mạch mạc treo mạn tính và mẫu đau thắt ruột trước đó (đau sau ăn), sợ ăn và sụt cân
- Tình trạng giảm lưu lượng máu nặng thêm có thể thúc đẩy huyết khối tắc nghẽn và biểu hiện lâm sàng cấp tính
Thiếu máu mạc treo không do tắc mạch
- Thường xuất hiện trong bối cảnh một biến cố nghiêm trọng dẫn đến co mạch kéo dài và giảm lưu lượng máu mạc treo (ví dụ: sốc tim, sốc nhiễm trùng)
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
- Thường xảy ra trong tình trạng tăng đông liên quan đến một bệnh lý nội khoa tiềm ẩn (ví dụ: ung thư, rối loạn đông máu) hoặc giảm thể tích nội mạch (ví dụ: mất nước, tích tụ dịch khoang thứ 3), và có thể biểu hiện với diễn tiến từ từ hơn (vài ngày thay vì vài giờ)

Biểu hiện thay đổi tùy thuộc nguyên nhân; thiếu máu động mạch tắc nghẽn có khởi phát đột ngột hơn so với bệnh không do tắc nghẽn hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Bệnh nhân thiếu máu tắc nghẽn cấp tính biểu hiện đau bụng dữ dội đột ngột không tương xứng với các dấu hiệu thực thể ban đầu

Đau có thể ở quanh rốn hoặc chủ yếu ở bên trái
Buồn nôn, nôn và đột ngột muốn đi đại tiện thường xuyên là các triệu chứng ban đầu

Bệnh nhân thiếu máu không do tắc nghẽn có thể có khởi phát từ từ với buồn nôn, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng mơ hồ tăng dần cường độ

Có thể gặp đi ngoài phân đen hoặc phân có máu trong thiếu máu mạc treo do bất kỳ nguyên nhân nào

Sốt thường xuất hiện sau các triệu chứng bụng và tiêu hóa khu trú

Hơi thở hôi có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn

B) Khám thực thể
Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh nhân được khám và cơ chế thiếu máu, nhưng trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân có đau dữ dội, thường không tương xứng với các dấu hiệu thực thể ban đầu

Nhịp tim nhanh nhẹ
Hạ huyết áp; tuy nhiên, huyết áp có thể trong giới hạn bình thường hoặc cao ở giai đoạn sớm trong trường hợp tắc động mạch cấp tính
Thở nhanh
Sốt (có thể không có ở giai đoạn sớm)
Thay đổi ý thức xảy ra ở một số trường hợp, đặc biệt khi có sốc kèm theo
Ở giai đoạn sớm, bụng có thể hơi chướng nhưng mềm và không đau khi sờ nắn, có tiếng ruột; khi bệnh tiến triển, xuất hiện các dấu hiệu viêm phúc mạc, với đau lan tỏa, cảm ứng phúc mạc, cứng bụng và mất tiếng ruột

4.2. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

A) Nguyên nhân

Thuyên tắc

Nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu mạc treo cấp tính (50%)
Nguồn gốc từ tim
- Thuyên tắc huyết khối có thể xuất phát từ tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ, từ thất trái ở bệnh nhân suy tim, hoặc từ phình thất trái sau nhồi máu cơ tim
- Bệnh van tim cũng có thể tạo ra thuyên tắc huyết khối hoặc vôi hóa; thiếu máu mạc treo cấp tính có thể biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thông qua thuyên tắc các sùi ở van tim vào mạch máu mạc treo
Động mạch chủ
- Thuyên tắc xơ vữa có thể xuất phát từ động mạch chủ do vỡ mảng xơ vữa tự phát, bóc tách động mạch chủ, hoặc các thủ thuật phẫu thuật và can thiệp khác

Huyết khối động mạch

Nguyên nhân trong 20% trường hợp
Thường xảy ra trên nền hẹp động mạch sẵn có và được thúc đẩy bởi tình trạng giảm lưu lượng nặng thêm (ví dụ: mất nước, suy tim mất bù) tạo điều kiện cho huyết khối phát triển trong khoảng hẹp. Các nguyên nhân hẹp sẵn có bao gồm:
- Xơ vữa động mạch
- Viêm mạch
- Loạn sản xơ cơ
Đã được báo cáo ở bệnh nhân COVID-19 nặng, thứ phát sau huyết khối mạch nhỏ

Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn

Nguyên nhân trong 20% trường hợp
Kết quả của co mạch mạc treo dữ dội và kéo dài và giảm lưu lượng máu ruột, cả hai có thể xảy ra trong các tình trạng sau:
- Sốc nhiễm trùng
- Sốc tim
- Tuần hoàn ngoài cơ thể
- Dùng thuốc co mạch kéo dài
- Sử dụng cocain

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Nguyên nhân trong 10% trường hợp
Có thể liên quan đến tình trạng tăng đông do rối loạn đông máu nguyên phát hoặc thứ phát sau một bệnh lý nội khoa khác
Co thắt hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch do các yếu tố giải phẫu cũng có thể gây ứ trệ và huyết khối tĩnh mạch
Các nguyên nhân co thắt tĩnh mạch ngoài mạch máu:
- Thoát vị nghẹt
- Xoắn ruột
- Dây dính do sẹo từ phẫu thuật trước đó hoặc viêm
- Lồng ruột

B) Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

Tuổi

Thiếu máu mạc treo do tắc động mạch thường xảy ra ở người trên 80 tuổi
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường xảy ra ở người dưới 50 tuổi

Giới tính

Phổ biến ở nữ hơn nam

Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác

Hút thuốc
Tăng lipid máu
Đái tháo đường
Lối sống ít vận động

4.3. Thủ thuật chẩn đoán

4.3.1. Công cụ chẩn đoán chính

Nghi ngờ chẩn đoán dựa trên tiền sử và khám lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng không giúp chẩn đoán xác định nhưng có thể đóng góp vào bức tranh lâm sàng; tăng bạch cầu, nhiễm toan lactic, tăng D-dimer và tăng amylase là những phát hiện phổ biến nhưng không đặc hiệu
CT chụp mạch là xét nghiệm ban đầu được lựa chọn ở hầu hết các trung tâm và nên được thực hiện ngay ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính
- Đã phần lớn thay thế chụp mạch thông thường, vốn là tiêu chuẩn tham chiếu cho chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật trước cho thiếu máu mạc treo cấp tính
Các xét nghiệm hình ảnh có thể không rõ ràng hoặc đánh giá thấp mức độ thiếu máu ruột; có thể cần phải thăm dò ổ bụng để chẩn đoán xác định

4.3.2. Xét nghiệm

4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh

[Hình ảnh CT của thiếu máu mạc treo cấp tính ở nữ 53 tuổi]
Chú thích: Hình ảnh CT coronal (A) và axial (B) (pha tĩnh mạch cửa). CT cho thấy huyết khối giảm tỷ trọng của tĩnh mạch mạc treo trên và các tĩnh mạch hỗng tràng (mũi tên nhỏ) và thành ruột dày lên do thiếu máu (mũi tên lớn) với dịch ổ bụng (dấu sao).

[Hình ảnh CT của thiếu máu mạc treo cấp tính ở nam 63 tuổi]
Chú thích: Hình CT sagittal (pha động mạch) cho thấy không có cản quang ở phần gần của động mạch mạc treo trên, tương ứng với tắc động mạch (mũi tên nhỏ). Hình CT axial (pha cửa) cho thấy giảm ngấm thuốc của thành ruột (đầu mũi tên). Lưu ý sự ngấm thuốc bình thường của ruột không thiếu máu (mũi tên lớn).

[Hình ảnh chụp mạch của thiếu máu mạc treo cấp do tắc nghẽn cấp tính động mạch mạc treo trên]
Chú thích: A, Chẩn đoán chụp mạch. B, Chẩn đoán chụp mạch (phóng to). C, Kết quả chụp mạch. D, Vật liệu huyết khối được lấy ra.

[Hình ảnh CT của thiếu máu mạc treo do nguyên nhân tĩnh mạch]
Chú thích: A, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng sagittal trong CT scan ổ bụng và chậu. B, Tái tạo đa mặt phẳng trên mặt phẳng coronal chếch trong CT scan ổ bụng và chậu, cả hai với thuốc cản quang tĩnh mạch ở pha cửa. Khuyết tín hiệu của tĩnh mạch mạc treo trên lan đến đầu gần của tĩnh mạch cửa (mũi tên đen). Thấy các quai ruột non có giảm ngấm thuốc thành (mũi tên trắng), giãn mạch mạc treo và tăng tỷ trọng hoặc sọc mỡ do phù nề (đầu mũi tên trắng). Cũng thấy dịch tự do ở rãnh đại tràng phải, khoang quanh gan và chậu (mũi tên trắng cong).

4.4. Chẩn đoán phân biệt

4.4.1.Thường gặp nhất

A)Thủng tạng rỗng

Biểu hiện bao gồm đau bụng dữ dội lan tỏa khởi phát đột ngột, với dấu hiệu viêm phúc mạc xuất hiện nhanh chóng
Người hút thuốc, người cao tuổi và người có tiền sử lạm dụng rượu hoặc ma túy có nguy cơ cao hơn
Chụp X-quang bụng tư thế đứng sẽ hữu ích trong chẩn đoán ban đầu; phim X-quang cho thấy hơi tự do dưới cơ hoành

B)Bóc tách phình động mạch chủ bụng

Biểu hiện có thể bao gồm bất kỳ điều nào sau đây:
- Đau bụng dữ dội thường được mô tả là “xé rách”; có thể lan ra lưng, sườn hoặc vùng bẹn
- Khối đập trong bụng là đặc trưng, nhưng có thể khó nhận biết nếu bụng cứng
- Mạch ngoại vi có thể không bắt được hoặc không đều; chi dưới có thể lạnh, tím tái
- Sốc hạ huyết áp, hoặc phát triển ngay sau đó
Siêu âm tại giường có thể phát hiện bóc tách và thích hợp cho bệnh nhân không ổn định; CT cung cấp hình ảnh rõ nét hơn, đặc biệt là quanh động mạch thận, và được ưu tiên khi có thể thực hiện về mặt lâm sàng

C) Viêm ruột thừa cấp

Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng cấp tính. Các triệu chứng khác có thể bao gồm:
- Chán ăn
- Buồn nôn
- Nôn
- Phân lỏng
Đau có thể bắt đầu ở vùng quanh rốn, sau đó khu trú ở hố chậu phải; đau khi ấn và sau đó buông tay ở góc phần tư dưới bên phải là dấu hiệu kinh điển
CT được coi là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn cho nghi ngờ viêm ruột thừa

D) Viêm tụy

Biểu hiện có thể bao gồm:
- Khởi phát trong vài giờ của đau bụng vùng thượng vị hoặc lan tỏa ngày càng nặng, thường kèm theo buồn nôn và nôn
- Bụng chướng, im lặng hoặc đau, có hoặc không có dấu hiệu viêm phúc mạc
- Sốt (phổ biến)
- Bệnh nhân bị bệnh nặng phát triển hạ huyết áp và sốc trong vài giờ
Bệnh nhân có tiền sử sỏi mật hoặc lạm dụng rượu có nguy cơ cao hơn
Amylase và lipase tăng cao; CT scan là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn, và sẽ cho thấy tụy viêm có hoặc không có hoại tử

E) Viêm túi mật

Biểu hiện có thể bao gồm:
- Khởi phát đột ngột hoặc từ từ của cơn đau cơn và tập trung ở góc phần tư trên bên phải khi tiến triển
- Buồn nôn và nôn (phổ biến)
- Sốt
- Dấu hiệu Murphy (khi hít vào bị dừng lại bởi ấn sâu dưới xương sườn ở vị trí túi mật) gợi ý viêm túi mật
Tăng bạch cầu và tăng men gan (phổ biến)
Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh được lựa chọn khi nghi ngờ viêm túi mật

F) Viêm túi thừa

Biểu hiện có thể bao gồm:
- Đau bụng tiến triển, thường ở góc phần tư dưới bên trái
- Cảm giác mót đi ngoài (phổ biến)
- Bụng đau, có phản ứng thành bụng ở góc phần tư dưới bên trái; có thể không có dấu hiệu viêm phúc mạc
- Sốt và tăng bạch cầu (phổ biến)
CT bụng là xét nghiệm hình ảnh được lựa chọn khi nghi ngờ viêm túi thừa

5. Điều trị

5.1. Mục tiêu

Phục hồi lưu lượng máu càng nhanh càng tốt đến ruột bị thiếu máu trước khi xảy ra nhồi máu
Giảm thiểu tổn thương tái tưới máu

5.2. Xử trí

a)Tiêu chuẩn nhập viện

Nghi ngờ thiếu máu mạc treo tắc nghẽn cấp tính hoặc nhồi máu ruột

b)Tiêu chuẩn nhập ICU

Tình trạng huyết động không ổn định
Nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan

c)Khuyến nghị chuyển chuyên khoa

Chuyển ngay đến bác sĩ phẫu thuật khi nghi ngờ thiếu máu mạc treo, có hoặc không có dấu hiệu viêm phúc mạc
Chuyển đến bác sĩ can thiệp mạch máu để thực hiện các thủ thuật nội mạch trong huyết khối động mạch mạc treo tắc nghẽn
Chuyển đến bác sĩ phẫu thuật mạch máu để tái thông mạch máu phẫu thuật trong thiếu máu mạc treo tắc nghẽn/huyết khối

5.3. Các lựa chọn điều trị

Bắt đầu ngay hồi sức dịch bằng tinh thể và các sản phẩm máu; điều này cần được thực hiện trước khi chụp hình ảnh với chất cản quang
Theo dõi hồi sức dịch bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực mao mạch phổi bít
Điều chỉnh các rối loạn điện giải
Bắt đầu kháng sinh phổ rộng ngay lập tức vì có nguy cơ cao biến chứng nhiễm trùng
Dùng thuốc giảm đau, thường là opioid đường tiêm
Đặt ống thông dạ dày để giảm áp ổ bụng và nhịn ăn uống qua đường miệng

Việc xử trí tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính và tình trạng của bệnh nhân

Nhanh chóng bắt đầu chống đông toàn thân bằng heparin không phân đoạn ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo tắc nghẽn để ngăn ngừa huyết khối lan rộng thêm
Đối với bệnh nhân thuyên tắc huyết khối động mạch và không có bằng chứng nhồi máu ruột, có thể phục hồi lưu lượng máu bằng kỹ thuật phẫu thuật mở hoặc nội mạch
- Các phương pháp phẫu thuật mở bao gồm lấy huyết khối, tạo hình mạch bằng miếng vá, hoặc phẫu thuật bắc cầu
- Phẫu thuật mở cũng cho phép đánh giá trực tiếp khả năng sống của ruột, một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả
- Liệu pháp nội mạch (hút hoặc lấy huyết khối cơ học, tiêu sợi huyết trong động mạch, nong bóng có hoặc không có đặt stent) có thể thích hợp cho bệnh nhân bị tắc động mạch sớm hoặc một phần hoặc có nguy cơ cao biến chứng hoặc tử vong với phẫu thuật mở
  - Có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng ngắn hạn thấp hơn so với tái thông mạch máu phẫu thuật mở
  - Tuy nhiên, phương pháp này không cho phép đánh giá khả năng sống của ruột; cần theo dõi sát sự phát triển của viêm phúc mạc vì nhiều bệnh nhân cuối cùng sẽ cần cắt bỏ ruột
Đối với huyết khối tĩnh mạch mạc treo, chống đông toàn thân sau đó là chống đông đường uống lâu dài là phương pháp điển hình
- Tiêu sợi huyết toàn thân hoặc liệu pháp nội mạch (tiêu sợi huyết qua catheter hoặc hút huyết khối kết hợp với nong bóng và/hoặc đặt stent) là một lựa chọn thay thế
Ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn, điều trị tích cực nguyên nhân cơ bản (ví dụ: thuốc co mạch cho sốc tim, nhiễm trùng hoặc giảm thể tích) và cho ruột nghỉ ngơi
Can thiệp phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ nhồi máu ruột (tức là có dấu hiệu hoặc triệu chứng viêm phúc mạc)
- Mục tiêu của phẫu thuật là xác định nguyên nhân cơ bản nếu chưa được xác định, phục hồi lưu lượng máu, đánh giá khả năng sống của ruột và loại bỏ mô nhồi máu nếu có
- Các kỹ thuật tái thông mạch máu mở cho thiếu máu mạc treo tắc nghẽn bao gồm lấy huyết khối, tạo hình mạch bằng miếng vá và phẫu thuật bắc cầu
- Huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn thường không cần can thiệp mạch máu
- Phẫu thuật kiểm tra lại thường được thực hiện để đánh giá lại tình trạng toàn vẹn của ruột sau tái thông mạch máu và cắt bỏ ruột ban đầu

5.4. Liệu pháp thuốc

5.4.1. Kháng sinh

Chỉ định cho bệnh nhân có nhồi máu ruột và viêm phúc mạc; phác đồ thực nghiệm nên bao phủ vi khuẩn gram âm đường ruột và kỵ khí, và nên điều chỉnh khi có kết quả nuôi cấy từ phẫu thuật
Các phác đồ kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng mắc phải từ cộng đồng bao gồm ertapenem dùng đơn độc, hoặc metronidazole kết hợp với cephalosporin (ví dụ: ceftriaxone) hoặc quinolone (ví dụ: levofloxacin). Lựa chọn thực nghiệm từ các thuốc này nên phản ánh mô hình kháng kháng sinh đã biết ở bệnh viện và cộng đồng

Một số thuốc có sẵn bao gồm:

Cefoxitin
- Liều dùng: Người lớn: 1 đến 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 3 đến 7 ngày.
Ertapenem
- Liều dùng: Người lớn: 1 g tiêm tĩnh mạch một lần mỗi ngày trong 3 đến 7 ngày.
Ceftriaxone (sử dụng kết hợp với metronidazole)
- Liều dùng: Người lớn: 1 đến 2 g tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp mỗi 12 đến 24 giờ trong 3 đến 7 ngày.
Levofloxacin (sử dụng kết hợp với metronidazole)
- Liều dùng: Người lớn: 750 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 3 đến 7 ngày.
Metronidazole
- Liều dùng: Người lớn: 1 g tiêm tĩnh mạch liều nạp sau đó 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 đến 12 giờ hoặc 1.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 3 đến 7 ngày.

5.4.2. Thuốc chống đông

Chỉ định ở tất cả bệnh nhân để ngăn ngừa huyết khối tiếp tục khi chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính. Có thể ngừng trong phẫu thuật, nhưng thường được tiếp tục sau các thủ thuật phẫu thuật và sau liệu pháp tiêu sợi huyết
Heparin không phân đoạn
- Liều dùng: Người lớn: 60 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch bolus (Tối đa: 4,000 đơn vị) đồng thời với liều ban đầu của thuốc tiêu sợi huyết, sau đó heparin 12 đơn vị/kg/giờ (Tối đa: 1,000 đơn vị/giờ). Điều chỉnh liều để đạt mục tiêu thông số đông máu.

5.4.3. Thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định cho thuyên tắc huyết khối động mạch

Các thuốc:

Urokinase
- Liều dùng: Người lớn, Trẻ em và Trẻ sơ sinh: 4400 IU/kg tiêm tĩnh mạch truyền trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 4400 IU/kg/giờ trong 12-72 giờ.
Alteplase
- Liều dùng: Người lớn: 0.5 đến 2.5 mg/giờ hoặc 0.05 đến 0.1 mg/kg/giờ (Tối đa: 100 mg) qua đường động mạch theo catheter.
Reteplase
- Liều dùng: Người lớn: 0.125 đến 0.5 đơn vị/giờ cùng với heparin 400 đến 800 đơn vị đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm tìm liều. 0.25 đến 2 đơn vị/giờ (liều trung bình 0.61 đơn vị/giờ) qua động mạch kết hợp với heparin 30 đến 1200 đơn vị/giờ đã được báo cáo trong một đánh giá hồi cứu.

5.5. Điều trị không dùng thuốc và hỗ trợ

5.5.1.Thủ thuật

a) Lấy huyết khối mở

Giải thích chung
Sau khi mở bụng, một đường mở động mạch ngang được thực hiện ở phía gần điểm tắc nghẽn. Một catheter đầu bóng sau đó được đưa xuống phía xa và các cục máu đông được loại bỏ thủ công.

Chỉ định
Tắc nghẽn động mạch mạc treo cấp tính do thuyên tắc

Chống chỉ định
Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Biến chứng

Liệt ruột
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Suy thận cấp

b) Điều trị nội mạch

Giải thích chung
Các loại bao gồm:

Nong bóng qua catheter có hoặc không có đặt stent
Tiêu sợi huyết qua catheter
Hút hoặc lấy huyết khối cơ học

Chỉ định

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo không đáp ứng với điều trị chống đông
Tắc động mạch ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Chống chỉ định

Hoại tử ruột
Viêm phúc mạc

Biến chứng

Chảy máu
Tắc mạch ghép
Nhiễm trùng mạch ghép
Suy thận cấp
Nhồi máu cơ tim

c) Phẫu thuật bắc cầu mạch máu

Giải thích chung
Tạo một đường nối mạch máu bằng vật liệu tự nhiên hoặc nhân tạo để thay thế nguồn cung cấp mạch máu bị tắc nghẽn.

Chỉ định
Huyết khối động mạch không thể điều trị bằng các biện pháp khác

Chống chỉ định

Nguy cơ phẫu thuật cao
Nhiễm trùng máu

Biến chứng

Liệt ruột
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Suy thận cấp

d) Cắt bỏ ruột

Giải thích chung
Loại bỏ ruột bị nhồi máu, hoại tử; tạo hậu môn nhân tạo

Chỉ định
Có ruột bị nhồi máu, hoại tử

Chống chỉ định
Bệnh nhân hấp hối

Biến chứng

Liệt ruột
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Suy thận cấp

5.6. Bệnh đi kèm

Xơ vữa động mạch
Huyết khối động mạch mạc treo thường xảy ra liên quan đến xơ vữa động mạch hệ thống

5.7. Theo dõi

Theo dõi điện giải và tình trạng acid-base thường xuyên; các rối loạn chuyển hóa nặng có thể xảy ra khi nhồi máu ruột
Về lâu dài, theo dõi việc tuân thủ các biện pháp giảm bệnh xơ vữa động mạch, bao gồm cai thuốc lá và kiểm soát rối loạn lipid máu và tăng huyết áp

6. Biến chứng và Tiên lượng

6.1.Biến chứng

Nhồi máu ruột
Viêm phúc mạc
Tổn thương thận cấp
Tái tắc mạch
Đáp ứng viêm hệ thống/sốc
Suy đa cơ quan
Cắt ruột rộng rãi dẫn đến hội chứng ruột ngắn

6.2.Tiên lượng

Phát hiện sớm và can thiệp kịp thời liên quan đến cải thiện kết quả điều trị và tỷ lệ sống sót
Tỷ lệ tử vong tổng thể khoảng 50%; tuy nhiên, thiếu máu mạc treo cấp tính không được điều trị có tỷ lệ tử vong gần 100%
Tỷ lệ tử vong chu phẫu cao liên quan đến cắt đại tràng gần toàn bộ, suy thận cấp, suy tim cung lượng thấp, nồng độ lactate trên 2.5 mmol/L, và nhu cầu sử dụng catecholamine

7.Phòng ngừa

Phòng ngừa xoay quanh các biện pháp đã biết làm giảm nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch

Phòng ngừa thứ cấp

Aspirin hàng ngày lâu dài sau điều trị mở hoặc nội mạch; sau các liệu pháp nội mạch
Clopidogrel trong 1 đến 3 tháng sau liệu pháp nội mạch

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT (NGƯỜI DỊCH)

Acute mesenteric ischemia (ə-ˈkjuːt ˌmez-ən-ˈter-ik is-ˈkē-mē-ə): Thiếu máu mạc treo cấp tính
Peritoneal signs (ˌper-ə-tə-ˈnē-əl sīns): Dấu hiệu viêm phúc mạc
Bowel necrosis (ˈbau̇(-ə)l nə-ˈkrō-səs): Hoại tử ruột
Perforation (ˌpər-fə-ˈrā-shən): Thủng
Abdominal exploration (ab-ˈdäm-ə-nəl ˌek-splə-ˈrā-shən): Thăm dò ổ bụng
Intestinal hypoperfusion (in-ˈtes-tə-nəl ˌhī-pō-pər-ˈfyü-zhən): Giảm tưới máu ruột
Occlusive (ə-ˈklü-siv): Tắc nghẽn
Nonocclusive (ˌnän-ə-ˈklü-siv): Không tắc nghẽn
Mesenteric arteries (mez-ən-ˈter-ik ˈär-tə-rēz): Động mạch mạc treo
Mesenteric veins (mez-ən-ˈter-ik vāns): Tĩnh mạch mạc treo
CT angiography (ˌsē-ˈtē an-jē-ˈä-grə-fē): Chụp CT mạch máu
Intestinal infarction (in-ˈtes-tə-nəl in-ˈfärk-shən): Nhồi máu ruột
Peritonitis (ˌper-ə-tə-ˈnī-təs): Viêm phúc mạc
Arterial embolus (är-ˈtir-ē-əl ˈem-bə-ləs): Thuyên tắc động mạch
Arterial thrombosis (är-ˈtir-ē-əl thräm-ˈbō-səs): Huyết khối động mạch
Revascularization (rē-ˌvas-kyə-lə-rə-ˈzā-shən): Tái thông mạch máu
Endovascular treatment (ˌen-dō-ˈvas-kyə-lər ˈtrēt-mənt): Điều trị nội mạch
Mesenteric arterial embolism (mez-ən-ˈter-ik är-ˈtir-ē-əl ˈem-bə-ˌli-zəm): Thuyên tắc động mạch mạc treo
Mesenteric arterial thrombosis (mez-ən-ˈter-ik är-ˈtir-ē-əl thräm-ˈbō-səs): Huyết khối động mạch mạc treo
Mesenteric venous thrombosis (mez-ən-ˈter-ik ˈvē-nəs thräm-ˈbō-səs): Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
Nonocclusive mesenteric ischemia (ˌnän-ə-ˈklü-siv mez-ən-ˈter-ik is-ˈkē-mē-ə): Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn
Vasoconstriction (ˌvā-zō-kən-ˈstrik-shən): Co thắt mạch máu
Cardiac output (ˈkär-dē-ˌak ˈau̇t-ˌpu̇t): Cung lượng tim
Hypovolemia (ˌhī-pə-və-ˈlē-mē-ə): Giảm thể tích tuần hoàn
Vasopressors (ˌvā-zō-ˈpre-sərz): Thuốc co mạch
Atrial fibrillation (ˈā-trē-əl ˌfi-brə-ˈlā-shən): Rung nhĩ
Myocardial infarction (ˌmī-ə-ˈkär-dē-əl in-ˈfärk-shən): Nhồi máu cơ tim
Ventricular aneurysm (ven-ˈtri-kyə-lər ˈa-nyə-ˌri-zəm): Phình thất
Valvular disease (ˈval-vyə-lər di-ˈzēz): Bệnh van tim
Infective endocarditis (in-ˈfek-tiv ˌen-dō-kär-ˈdī-təs): Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Atheromatous emboli (ˌa-thə-ˈrō-mə-təs ˈem-bə-ˌlī): Thuyên tắc xơ vữa
Aortic dissection (ā-ˈȯr-tik di-ˈsek-shən): Bóc tách động mạch chủ
Atherosclerosis (ˌa-thə-rō-sklə-ˈrō-səs): Xơ vữa động mạch
Vasculitis (ˌvas-kyə-ˈlī-təs): Viêm mạch
Fibromuscular dysplasia (ˌfī-brō-ˈməs-kyə-lər dis-ˈplā-zhə): Loạn sản xơ cơ
COVID-19 (ˌkō-vəd-nīn-ˈtēn): COVID-19
Septic shock (ˈsep-tik ˈshäk): Sốc nhiễm trùng
Cardiogenic shock (ˌkär-dē-ə-ˈje-nik ˈshäk): Sốc tim
Cardiopulmonary bypass (ˌkär-dē-ō-ˈpəl-mə-ˌner-ē ˈbī-ˌpas): Tuần hoàn ngoài cơ thể
Cocaine ingestion (kō-ˈkān in-ˈjes-chən): Sử dụng cocain
Hypercoagulable state (ˌhī-pər-kō-ˈa-gyə-lə-bəl ˈstāt): Tình trạng tăng đông
Strangulated hernia (ˈstraŋ-gyə-ˌlā-təd ˈhər-nē-ə): Thoát vị nghẹt
Volvulus (ˈväl-vyə-ləs): Xoắn ruột
Intussusception (ˌin-tə-sə-ˈsep-shən): Lồng ruột
White blood cell count (ˈ(h)wīt ˈbləd ˈsel ˈkau̇nt): Số lượng bạch cầu
Lactic acidosis (ˈlak-tik ˌa-sə-ˈdō-səs): Nhiễm toan lactic
D-dimers (ˈdē-ˈdī-mərz): D-dimer
Amylase (ˈa-mə-ˌlās): Amylase
Perforated viscus (ˈpər-fə-ˌrā-təd ˈvi-skəs): Thủng tạng rỗng
Abdominal aortic aneurysm (ab-ˈdäm-ə-nəl ā-ˈȯr-tik ˈa-nyə-ˌri-zəm): Phình động mạch chủ bụng
Appendicitis (ə-ˌpen-də-ˈsī-təs): Viêm ruột thừa
Pancreatitis (ˌpan-krē-ə-ˈtī-təs): Viêm tụy
Cholecystitis (ˌkō-lə-si-ˈstī-təs): Viêm túi mật
Diverticulitis (ˌdī-və-ˌtik-yə-ˈlī-təs): Viêm túi thừa
Fluid resuscitation (ˈflü-əd rē-ˌsə-sə-ˈtā-shən): Hồi sức dịch
Crystalloids (ˈkris-tə-ˌlȯidz): Dung dịch tinh thể
Electrolyte abnormalities (i-ˈlek-trə-ˌlīt ab-ˌnȯr-ˈma-lə-tēz): Rối loạn điện giải
Broad-spectrum antibiotics (ˈbrȯd-ˈspek-trəm ˌan-tē-bī-ˈä-tiks): Kháng sinh phổ rộng
Analgesia (ˌa-nəl-ˈjē-zē-ə): Giảm đau
Parenteral opioids (pə-ˈren-tə-rəl ˈō-pē-ˌȯidz): Opioid đường tiêm
Nasogastric tube (ˌnā-zō-ˈga-strik ˈtüb): Ống thông dạ dày
Systemic anticoagulation (si-ˈste-mik ˌan-tē-kō-ˌa-gyə-ˈlā-shən): Chống đông toàn thân
Unfractionated heparin (ˌən-ˈfrak-shə-ˌnā-təd ˈhe-pə-rən): Heparin không phân đoạn
Thromboembolectomy (ˌthräm-bō-ˌem-bə-ˈlek-tə-mē): Lấy huyết khối
Patch angioplasty (ˈpach ˈan-jē-ə-ˌpla-stē): Tạo hình mạch bằng miếng vá
Bypass procedure (ˈbī-ˌpas prə-ˈsē-jər): Phẫu thuật bắc cầu
Aspiration thrombectomy (ˌa-spə-ˈrā-shən thräm-ˈbek-tə-mē): Hút huyết khối
Mechanical thrombectomy (mi-ˈka-ni-kəl thräm-ˈbek-tə-mē): Lấy huyết khối cơ học
Intraarterial thrombolysis (ˌin-trə-är-ˈtir-ē-əl thräm-ˈbä-lə-səs): Tiêu sợi huyết trong động mạch
Balloon angioplasty (bə-ˈlün ˈan-jē-ə-ˌpla-stē): Nong bóng mạch máu
Stent placement (ˈstent ˈplās-mənt): Đặt stent
Short bowel syndrome (ˈshȯrt ˈbau̇(-ə)l ˈsin-ˌdrōm): Hội chứng ruột ngắn
Cefoxitin (se-ˈfäk-sə-tən): Cefoxitin
Ertapenem (ər-ˈta-pə-ˌnem): Ertapenem
Ceftriaxone (ˌsef-trī-ˈak-ˌsōn): Ceftriaxone
Levofloxacin (ˌle-və-ˈfläk-sə-sən): Levofloxacin
Metronidazole (ˌme-trə-ˈnī-də-ˌzōl): Metronidazole
Urokinase (ˌyu̇r-ə-ˈkī-ˌnās): Urokinase
Alteplase (ˈal-tə-ˌplās): Alteplase
Reteplase (ˈre-tə-ˌplās): Reteplase
Embolectomy (ˌem-bə-ˈlek-tə-mē): Lấy thuyên tắc
Arteriotomy (ˌär-ˌtir-ē-ˈä-tə-mē): Mở động mạch
Ileus (ˈi-lē-əs): Liệt ruột
Acute renal insufficiency (ə-ˈkyüt ˈrē-nəl ˌin-sə-ˈfi-shən-sē): Suy thận cấp
Graft occlusion (ˈgraft ə-ˈklü-zhən): Tắc mạch ghép
Graft infection (ˈgraft in-ˈfek-shən): Nhiễm trùng mạch ghép
Vascular bypass grafting (ˈvas-kyə-lər ˈbī-ˌpas ˈgraf-tiŋ): Phẫu thuật bắc cầu mạch máu
Ostomy (ˈä-stə-mē): Hậu môn nhân tạo
Systemic inflammatory response (si-ˈste-mik in-ˈfla-mə-ˌtȯr-ē ri-ˈspäns): Đáp ứng viêm hệ thống
Multiorgan failure (ˌməl-tē-ˈȯr-gən ˈfā-lyər): Suy đa cơ quan
Catecholamine (ˌka-ti-ˈkō-lə-ˌmēn): Catecholamine
Dyslipidemia (ˌdis-ˌli-pə-ˈdē-mē-ə): Rối loạn lipid máu
Hypertension (ˌhī-pər-ˈten-shən): Tăng huyết áp
Aspirin (ˈa-sp(ə-)rən): Aspirin
Clopidogrel (klō-ˈpi-də-ˌgrel): Clopidogrel
Thrombolytic therapy (ˌthräm-bə-ˈli-tik ˈther-ə-pē): Liệu pháp tiêu sợi huyết
Central venous pressure (ˈsen-trəl ˈvē-nəs ˈpre-shər): Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Pulmonary wedge pressure (ˈpu̇l-mə-ˌner-ē ˈwej ˈpre-shər): Áp lực mao mạch phổi bít
Nil per mouth (ˈnil pər ˈmau̇th): Nhịn ăn uống qua đường miệng
Catheter-directed thrombolysis (ˈka-thə-tər də-ˈrek-təd thräm-ˈbä-lə-səs): Tiêu sợi huyết qua catheter

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Acosta S: Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg. 23(1):4-8, 2010
Acosta S, Björck M: Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg. 101(1):e100-8, 2014
Adaba F et al: Mortality after acute primary mesenteric infarction: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Colorectal Dis. 17(7):566-77, 2015
Aliosmanoglu I et al: Our results of surgical treatment of acute mesenteric ischemia and systematic review of the literature. Ann Vasc Surg. 28(3):686-96, 2014
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology. 118(5):951-3, 2000
Bala M et al: Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 12:38, 2017
Bellolio MF et al: External validation of the NOMI score in a contemporary cohort of patients with acute mesenteric ischemia. Ann Emerg Med. 74(5):629-37, 2019
Björck M et al: Editor’s choice – management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 53(4):460-510, 2017
Björnsson S et al: Diagnostics in acute mesenteric ischemia. J Gastrointest Surg. 24(1):198-208, 2020
Clair DG, Beach JM: Mesenteric ischemia. N Engl J Med. 374(10):959-68, 2016
Dhatt HS et al: Radiological evaluation of bowel ischemia. Radiol Clin North Am. 53(6):1241-54, 2015
Eslami MH et al: Acute mesenteric ischemia in young adults. J Vasc Surg. 62(6):1598-606, 2015
Esson M, Hartman E: Review of current management of acute mesenteric ischemia. Curr Gastroenterol Rep. 21(8):36, 2019
Gornick CC et al: Mesenteric ischemia. JAMA. 305(6):630, 2011
Harnik IG, Brandt LJ: Mesenteric venous thrombosis. Vasc Med. 15(5):407-18, 2010
Kärkkäinen JM et al: Acute mesenteric ischemia is a more common cause than expected of acute abdomen in the elderly. J Gastrointest Surg. 19(8):1407-14, 2015
Kärkkäinen JM et al: Treatment of superior mesenteric artery embolism with a rapid first-line endovascular approach. J Vasc Surg. 64(5):1352-9, 2016
Kärkkäinen JM, Acosta S: Acute mesenteric ischemia (part I) – incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 31(1):15-25, 2017
Kärkkäinen JM, Acosta S: Acute mesenteric ischemia (part II) – vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 31(1):27-38, 2017
Luther B et al: Acute mesenteric ischemia. Dtsch Arztebl Int. 115(17):290-6, 2018
Mazzei MA et al: Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery: a brief radiological commentary. World J Emerg Surg. 13:31, 2018
Schoots IG et al: Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg. 91(1):17-27, 2004
Tilsed JV et al: ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):253-70, 2016

Thiếu máu mạc treo cấp tính

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy